Сурдопедагогическое сопровождение семьи ребенка раннего возраста до и после кохлеарной имплантации в условиях надомного визитирования

Во введении обосновывается актуальность темы исследования,
определяются предмет, цель, задачи и теоретико-методологическая основа
работы, формулируется гипотеза, указываются этапы и методы
исследования, его научная новизна и практическая значимость, положения,
выносимые на защиту.
В первой главе «Изучение проблемы надомного визитирования в
системе ранней помощи» изучается состояние ранней коррекционно-
педагогической помощи детям с нарушенным слухом, в том числе и после
кохлеарной имплантации.
В норме базой формирования понимания речи и собственной речевой
активности ребенка является усложнение эмоционального диалога ребенка
первого года жизни с близкими взрослыми, в ходе которого развивается
слуховое восприятие ребенка, появляются первые голосовые реакции
(Е.Л. Гончарова, О.И. Кукушкина, А.И. Сатаева). Установлено, что
усложняющееся эмоциональное взаимодействие родителей с ребенком
первого года влияет на речевое развитие ребенка (Е.Р. Баенская, А.Г. Рузская),
а успех ранней коррекционной работы определяется наличием эмоционально-
личностного, а позже ситуативно-делового общения с близкими взрослыми,
прежде всего с матерью, что отражено в трудах Л.М. Кобриной,
Б.Д. Корсунской, Э.И. Леонгард, Е.А. Мишиной, Т.В. Николаевой,
Т.В. Пелымской, Н.Д. Шматко. Постепенно ребенок овладевает речью,
которая со временем становится главным средством общения.
Успех реабилитации детей после кохлеарной имплантации зависит от
времени операции, сроков начала коррекционной работы, а также
адекватности настройки речевого процессора кохлеарного импланта.
Современные исследователи подчеркивают важность раннего
включения родителей детей с нарушенным слухом в коррекционно-
педагогический процесс, а также обучения их адекватным способам
взаимодействия с ребенком в каждодневной деятельности (И.В. Королева,
Э.И. Леонгард, Т.В. Пелымская, Н.Д. Шматко, R.A. McWilliam, M. Raab,
P. L. Trohanis, A. P. Turnbull и др.). Именно родители с помощью специалистов
становятся главными «учителями» ребенка в новом мире звуков, учат его
слушать и слышать, выделять звуки и ориентироваться в них, понимать речь и
говорить (Е.Л. Гончарова, О.И. Кукушкина, А.И. Сатаева, Н.Д. Шматко и др.),
закладывают предпосылки для формирования навыков и умений, которые
сами по себе у ребенка с ограниченными возможностями здоровья не
появляются, а для их возникновения требуется использовать специальные
упражнения, дидактические игры, а также индивидуальный подход,
педагогическую мудрость, терпение и настойчивость.
Надомное визитированиепризнано наиболее комфортным и
эффективным методом сопровождения семьи ребенка раннего возраста
(L. E. Josten, K. Savik, R.A. McWilliam, J. Korfmacher), поскольку главным
условием психического развития ребенка является его общение со взрослыми
(Л.С. Выготский, М.И. Лисина), особенно в условиях полноценной семьи,
которая обеспечивает ребенку ведущий для этого возраста вид деятельности:
на первом году жизни – возможность постоянного эмоционального общения,
на втором и третьем году – целенаправленное развитие предметно-
манипулятивной деятельности и постепенный переход к игровой
деятельности. Тем самым они создают комфортную «зону ближайшего
развития» в условиях домашней развивающей среды.
Анализируя состояние надомного визитирования в России, мы выявили,
что в настоящее время разрабатывается единый подход к формированию
системы ранней помощи и сопровождению детей и их семей, а также
определяютсямеханизмымежведомственноговзаимодействия на
федеральном и региональном уровнях. В перспективе в соответствии с
семейно-центрированным принципом сопровождения семьи, ребенок сможет
получать раннюю помощь в наиболее комфортных и естественных для него
условиях дома, но это требует разработки конкретных программ в
зависимости от вида ограниченных возможностей у ребенка, в том числе
отдельно для детей с нарушенным слухом.
Во второй главе «Диагностическое изучение семей с детьми до и
после кохлеарной имплантации» описываются цель, задачи, методы и ход
констатирующего этапа эксперимента.
В исследовании участвовало 44 семьи с 44 детьми, готовящимися и
перенесшими операцию кохлеарную имплантацию, из которых было 27
девочек и 17 мальчиков. 18 семей обратились к сурдопедагогу до операции
по кохлеарной имплантации, 26 семей – после операции и подключения
речевого процессора.)
В ходе исследования нами были выделены две группы испытуемых в
соответствии с выбором типа сопровождения: в условиях семьи в рамках
надомного визитирования (1 группа) и вне семьи (2 группа) (Рисунок 1).
При сопровождении семьи в условиях надомного визитирования
сурдопедагог посещал семью один раз в неделю. При выборе семьей формы
занятий вне семьи, ребенок приезжал на занятия 1-2 раза в неделю.

Группа 1Группа 2
(надомное визитирование)(контрольная группа)
• Группа 1.1 – Семьи, начавшие• Група 2.1 – Семьи, начавшие
реабилитацию до операции КИ вреабилитацию до операции КИ в
условиях надомногоиных условиях
визитирования• Группа 2.2 – Семьи, начавшие
• Группа 1.2 -Семьи, начавшиереабилитацию после КИ в иных
реабилитацию после операции КИусловиях
в условиях надомного
визитирования

• Всего 23 семьи:11 семей до• Всего 21 семья: 7 семей до
операции КИ, 12 семей послеоперации КИ, 14 семей после
операции КИоперации КИ

Рисунок 1. Группы испытуемых
Основным условием включения в эксперимент был возраст детей на
момент начала реабилитационных мероприятий – не более 18 месяцев.
Минимальный возраст детей на момент первичной диагностики и начала
реабилитационных мероприятий – семь месяцев, максимальный –
восемнадцать месяцев. Средний возраст составил 14,1 месяца.
Анализ медицинской документации детей показал наличие у них
исходно нейросенсорной тугоухости от IV степени до глухоты. 13 детям
(29,8%) был поставлен диагноз «тугоухость IV степени, пограничная с
глухотой», 17 (38,6%) – «глухота», 14 (31,8%) – «тугоухость IV степени». В
частности, у 4 детей стоял диагноз: «сенсоневральная тугоухость IV степени,
нарушение из спектра аудиторных нейропатий».
31 ребенок (70,4%) был биноурально слухопротезирован заушными
слуховыми аппаратами до кохлеарной имплантации.
У 5 семей русский язык не являлся родным языком родителей. Родители
прибыли в Москву из Киргизии, Азербайджана, Таджикистана. В 39 семьях
родители родились в России, русский язык являлся их родным языком. Все
родители, участвовавшие в исследовании, были слышащими.
В процессе исследования детей мы выделили семь навыков, которые
являются наиболее значимыми для реабилитации ребенка до и после
кохлеарной имплантации: экспрессивно-мимические средства общения,
слуховое восприятие, интерес ребенка к предметам и деятельности
взрослого, активность ребенка во взаимодействии со взрослым, понимание
речи, речевая активность ребенка.
Для оценки выделенных навыков в начале реабилитации были
разработаны диагностические ситуации, лист наблюдения, критерии оценки
на основании анализа перечисленных данных. Диагностические ситуации
были направлены на комплексный анализ выделенных показателей.
В ходе исследования взаимодействия родителей с детьми были
выделены следующие показатели: зрительный контакт с ребенком, опора на
слуховое восприятия при взаимодействии с ребенком, адекватность речевых
конструкций взрослого, озвучивание взрослым любых попыток
коммуникации со стороны ребенка, привлечение ребенка к совместной
деятельности, обучение действиям по подражанию, использование взрослым
игровых моментов во взаимодействии с ребенком.
В соответствии с проведенной диагностикой нами был проведен анализ
результатов констатирующего этапа эксперимента. Для исследования нами
были взяты дети из группы 1 и группы 2 и поделены на 2 подгруппы в
соответствии со временем начала реабилитации: до операции по кохлеарной
имплантации или после нее.
С 18 детьми работа велась до кохлеарной имплантации на протяжении
5-8 месяцев.
У всех детей отсутствовало понимание речи, собственная речевая
активность была представлена несоотнесенным лепетом, криком, отдельными
жестами. Реакция на звуки у 72,9% детей отсутствовала. У 55,5 % детей
наблюдалась средняя активность во взаимодействии со взрослым, у 50% детей
экспрессивно-мимические средства общения, интерес к предметам и
деятельности взрослого были представлены на низком уровне, у 50% – на
среднем уровне.
На момент начала коррекционной работы после операции по кохлеарной
имплантации у большинства детей (86,4%) отсутствовало понимание речи и
собственная речевая активность.
У всех детей наблюдался низкий уровень в развитии слухового
восприятия. У большинства детей (61,4%) отмечался низкий уровень интереса
к предметам и деятельности взрослого, а также сформированности
экспрессивно-мимических средств общения (56,8%).
Было выявлено, что у детей, которые начали заниматься в центре до
операции по кохлеарной имплантации по сравнению с группой детей, которые
начали занятия после операции, уровень развития понимания речи и
собственной речевой активности был выше (р=0,008). В группах 1.1 и 2.1, в
которых дети прошли подготовительный период до операции, отмечались
статистически значимые отличия (р<0,05) по сравнению с группами 1.2 и 2.2, в которых дети не получали реабилитационной помощи до операции, в активности ребенка во взаимодействии со взрослым, развитии экспрессивно- мимических средств общения, интереса ребенка к предметам и деятельности взрослого. Это отражает значение реабилитационной работы до операции, которая является существенной подготовительной базой для всей коррекционной работы после кохлеарной имплантации и влияет на ее темп, а также характер взаимодействия ребенка со взрослым. Таким образом, начальный уровень развития понимания речи, слухового восприятия и собственной речевой активности большинства детей был низким, интерес ребенка к предметам, действиям взрослого, его активность во взаимодействии со взрослым, развитие экспрессивно-мимических средств общения у большинства детей характеризовались как низкие. В начале подготовительного периода у большинства родителей отсутствовала опора на слуховое восприятие при взаимодействии с ребенком (61,1%); наблюдался низкий (50%) и средний (50,0%) уровень удерживания зрительного контакта с ребенком. У большей части исследуемых были оценены как низкие такие показатели как адекватность речевых конструкций взрослого (94,4%), озвучивание взрослым любых попыток коммуникации со стороны ребенка (83,3%), привлечение к совместной деятельности, обучения деятельности по подражанию (66,6%) и использование игровых моментов во взаимодействии с ребенком (66,6%). В начале адаптационного периода зрительный контакт большинства родителей с детьми был представлен на низком (50%) и среднем (50 %) уровнях; опора на слуховое восприятие при взаимодействии с ребенком у большинства (61,1%) родителей была на низком уровне. Адекватность речевых конструкций взрослых при взаимодействии с ребенком в подавляющем большинстве случаев была оценена как низкая (94,4%). Озвучивание взрослым любых попыток коммуникации у большинства родителей было оценено как низкое (83,3 %). Привлечение родителями детей к совместной деятельности осуществлялось на низком (66,6%) уровне. Игровые моменты во взаимодействии с детьми использовало больше половины родителей, однако у большинства из них уровень взаимодействия оценивался как низкий (66,6%). Общая оценка взаимодействия большинства родителей с детьми находилась на низком уровне. В ходе исследования были получены статистически достоверно более высокие показатели при анализе зрительного контакта родителей с ребенком в группе 1.2 (р=0,049) по сравнению с группой 2.2 и в группе 2.1 по сравнению с группой 2.2 (р=0,000). В группах, получавших сопровождение в условиях надомного визитирования, преобладала опора на слуховое восприятие (р=0,002) при взаимодействии с ребенком, которая отличалась и между данными группами с преобладанием более высоких показателей в группе, прошедшей подготовительный период (р=0,005). Также преобладала адекватность речевых конструкций взрослых в группе, участвовавшей в подготовительном периоде в условиях надомного визитирования (р=0,002), а также привлечение ребенка к совместной деятельности (р=0,007) и использование игровых моментов при взаимодействии с ребенком (р=0,002) по сравнению с группой, участвовавшей в программе надомного визитирования, но не прошедшей подготовительный период до операции. Были обнаружены статистически значимые отличия между группами, прошедшими подготовительный период (1.1 и 1.2) (Р=0,000), а также группами 2.1 и 2.2 (Р=0,000)), при анализе озвучивания взрослым любых попыток коммуникации со стороны ребенка. Таким образом, мы видим зависимость уровня включенности ребенка во взаимодействие со взрослым, его интереса к предметам и развития экспрессивно-мимических средств общения от взаимодействия родителей с детьми, а также статистически достоверно значимую зависимость включенности родителей во взаимодействие с ребенком от наличия подготовительного периода до операции по кохлеарной имплантации. В третьей главе «Надомное визитирование семей с детьми раннего возраста до и после кохлеарной имплантации» раскрывается организация, технология формирующего эксперимента и результаты проверки эффективности экспериментальной технологии. В основу технологии надомного визитирования был положен метод «3П-реабилитации», разработанный Е.Л. Гончаровой, О.И. Кукушкиной, А.И. Сатаевой, заключающийся в создании сурдопедагогом и, с его помощью, родителями условий для проживания ребенком на новой сенсорной основе тех этапов раннего онтогенеза, которые были прожиты ребенком в условиях глухоты. Точкой запуска развития слухового восприятия и, как следствие, формирования собственной речевой активности ребенка, является становление и усложнение эмоционального взаимодействия ребенка с близкими взрослыми. Надомное визитирование семьи с имплантированным ребенком предполагало решение целого комплекса задач: эмоциональная поддержка родителей во время подготовки к операции, в период самой операции, а также после подключения речевого процессора кохлеарного импланта; повышение уровня родительской компетенции в вопросах развития и воспитания ребенка, развитие адекватной и активной позиции по отношению к собственному ребенку; перестройка взаимодействия в семье с учетом изменяющихся слуховых возможностей ребенка; помощь в выстраивании режимных моментов семьи с учетом необходимости формирования естественного понимания речи, развития слухового восприятия, которые являются базой для становления собственной речи ребенка в соответствии с этапами раннего речевого онтогенеза; развитие у родителей навыка организации совместной деятельности с ребенком в течение дня; обучение родителей включению занятий с ребенком в режимные моменты, их планированию и проведению; максимальное включение всех членов семьи в процесс реабилитации ребенка с учетом особенностей и ресурсов семьи; своевременная адекватная социализация ребенка; контроль за адекватностью настроек речевого процессора,необходимостьюслухопротезированиянавторое (неоперированное) ухо, а также консультирование о необходимости проведения кохлеарной имплантации на второе ухо. В ходе работы с семьями с детьми раннего возраста до и после кохлеарной имплантациибыларазработанатехнологиясурдопедагогического сопровождения семьи ребенка раннего возраста до и после кохлеарной имплантации в условиях надомного визитирования. Разработанная технология базировалась на режимных моментах, свободной деятельности и занятиях. Для реализации технологии надомного визитирования было выделено пять основных периодов, каждый из которых имел свою задачу и формы её реализации: подготовительный, адаптационный, основной, переходный, завершающий. 1. В течение подготовительного периода происходило знакомство с семьей, осуществлялся сбор необходимых данных о ребенке, определялись пути наиболее эффективного и продуктивного взаимодействия до операции по кохлеарной имплантации. Сурдопедагог помогал родителям подготовиться к операции и подключению речевого процессора кохлеарного импланта. В процессе встреч с семьей сурдопедагог наблюдал за взаимодействием родителей с ребенком в процессе режимных моментов и игровой деятельности, включаясь в этот процесс и давая рекомендации по более продуктивному взаимодействию. Сурдопедагог демонстрировал игры, направленные на формирование эмоционального контакта между взрослым и ребенком, развитие слухового восприятия на зрительно-слуховой основе, тактильно-вибрационных ощущений, познавательное развитие в процессе предметно-игровых действий и изобразительной деятельности, а также развитие двигательной активности. В течение подготовительного периода работа с семьей велась на основе системы обучения детей с нарушенным слухом младенческого и раннего возраста, разработанной Н.Д. Шматко и Т.В. Пелымской. Во все игры сурдопедагог включал родителей, постепенно передавая им ведущую роль во взаимодействии с ребенком в соответствии с поставленными задачами. В течение месяца после операции и до подключения речевого процессора продолжалась работа с ребенком и его семьей в игровой форме, подразумевающая развитие эмоционального взаимодействия между ребенком и членами его семьи, слухового восприятия на зрительно-слуховой основе, вибрационной чувствительности, зрительного восприятия, предметных действий, мелкой и общей моторики. 2. Адаптационный период длился от 0,5 до 4 месяцев и был направлен на выбор оптимальной настройки речевого процессора КИ, а также формирование эмоционального взаимодействия родителей с ребенком на новой сенсорной основе. В течение данного периода сурдопедагог опирался на ориентировочную сессию и сессию 1 – запуск эмоционального взаимодействия ребенка с близкими на новой сенсорной основе, входящие в «3П»-реабилитацию. Семьи, включенные в эксперимент до операции по кохлеарной имплантации, проходили ориентировочную сессию за 1-2 занятия после подключения речевого процессора. Показателями завершения ориентировочной сессии в рамках адаптационного периода был длительный эмоциональный контакт между взрослым и ребенком, а также появление активных попыток родителей в процессе занятий и режимных моментов наладить взаимодействие с ребенком. В связи с тем, что 47,8% семей сурдопедагог начал посещать в рамках надомного визитирования до кохлеарной имплантации и на 2-3 посещении семьи перевел родителей и ребенка на сессию 1 - запуск эмоционального диалога с ребенком на новой сенсорной основе, эти сессии были объединены в адаптационный период и стали его подэтапами. Показателями эмоционального включения ребенка служили смех, улыбка, голосовые реакции в ответ на обращение взрослого, а также понимание и использование ребенком интонации, которая являлась естественной базой различения смысла предложенного взрослым контекста. В течение данного периода родители обучались использованию режимных моментов как базы построения всего реабилитационного процесса. В привычные для ребенка каждодневные ситуации включались простые, эмоционально насыщенные потешки и игровые ситуации. Ребенок воспринимал речь слухо-зрительно, ориентируясь на ритмико-интонационные характеристики речи. Сурдопедагог помогал родителям выстраивать игры с ребенком в рамках свободной деятельности. Ребенок постепенно начинал озвучивать свои игры отдельными вокализациями. Таким образом, адаптационный период считался завершенным по отношению к семье, когда ребенок эмоционально включался во взаимодействие со взрослым в процессе игровой деятельности и режимных моментов, проявлял интерес к окружающим звукам, различал интонацию взрослого, происходила активизация его голосовых реакций, а родители начинали применять полученные навыки эмоционального взаимодействия с ребенком не только во время посещения сурдопедагога, но и в каждодневной бытовой деятельности, а также специально организованных игровых занятиях с ребенком. 3. Основной период ставил своей задачей формирование у ребенка инициативы в эмоциональном взаимодействии со взрослым, понимания речи в процессе режимных моментов и специально организованной деятельности в течение дня. Основным ориентиром данного периода была Сессия 2 – запуск понимания речи, разработанная А.И. Сатаевой, которая постепенно переходила в Сессию 3 - запуск спонтанного освоения речи в естественной коммуникации. Продолжительность этого периода составила от 6 до 12 месяцев. В течение данного периода родители обучались формированию у ребенка понимания речи на слуховой основе, ориентируясь на эмоционально насыщенные игры. Эмоционально-насыщенное развивающее взаимодействие естественно включалось в режимные моменты, к которым относились каждодневные занятия дома с родителями и/или сурдопедагогом. Ребенок начинал ориентироваться и включаться в игру, выполнять поручения сурдопедагога, действовать в соответствии со словами простых стихов и потешек, которые родители использовали в течение дня. В речи ребенка появлялись простые звукоподражания, лепетные и полные слова, простая фраза. В свободной деятельности родители учили ребенка использовать простые сюжетные игры. Данный период считался завершенным, когда у ребенка было сформировано бытовое понимание речи, он начинал спонтанно осваивать речь в естественной ситуации взаимодействия с окружающими людьми. Речь ребенка была представлена звукоподражаниями, лепетными и полными словами, простой фразой. Родители были включены в эмоциональное взаимодействие с ребенком на протяжении всего посещения сурдопедагога, а также в течение дня. 4. Основной задачей переходного периода (постепенный переход на занятия в центр, уменьшение поддержки родителей со стороны сурдопедагога в рамках надомного визитирования) являлось расширение понимания речи ребенком, а также его речевой инициативы. Данный период длился от 3 до 6 месяцев и по логике был продолжением сессии 3 работы сурдопедагога в рамках «3П-реабилитации», которая началась в основном периоде. В течение данного периода постепенно происходило комфортное вхождение ребенка в детский коллектив. Ребенок начинал посещать музыкальные занятия, групповые развивающие занятия, группу кратковременного пребывания в детском саду. Количество визитов специалиста постепенно сокращалось до 1 раза в квартал в рамках надомного визитирования. Занятия в центре проходили 1-2 раза в неделю. Основными критериями перехода семьи на завершающий период являлись естественное, в соответствии со слуховыми и возрастными возможностями, взаимодействие родителей с детьми, а также спонтанное формирование понимания речи и собственной речи ребенка при взаимодействии с окружающими людьми. 5.Для завершающего периода надомного визитирования (занятия в центре) основной задачей работы с родителями являлась их информационная поддержка. Коррекционно-развивающие занятия, при их необходимости, происходили на базе центров социальной адаптации детей «Говорун» или детского центра «Слухон» 1-2 раза в неделю. Поскольку каждый ребенок был включен в эксперименте на два года, то диагностическое обследование детей в рамках завершающего периода проводилось через два года. В рамках диагностики оценивался уровень развития детей по заданным показателям, особенности взаимодействия родителей с детьми, а также факт прохождения всех периодов эксперимента после кохлеарной имплантации. У всех исследуемых детей присутствовал высокий показатель реакции на звуки, а также понимания речи (82,6%) и собственной речевой активности (78,3%). У всех детей удалось достичь высокого показателя по таким параметрам как: активность ребенка во взаимодействии со взрослым, развитие экспрессивно-мимических средств общении, интереса ребенка к предметам и деятельности взрослого. У всех родителей наблюдался высокий показатель взаимодействия с ребенком по таким параметрам как зрительный контакт с ребенком, опора на слуховое восприятие при взаимодействии с ребенком, адекватность речевых конструкций взрослого при взаимодействии с ребенком, озвучивание взрослым любых попыток коммуникации со стороны ребенка, привлечение ребенка к совместной деятельности, обучение деятельности по образцу, использование игровых моментов во взаимодействии с ребенком. Таким образом, сопоставляя полученные данные с показателями завершения запускающего этапа «ЗП»-реабилитации, можно сделать вывод о том, что у всех детей наблюдался высокий уровень развития слухового восприятия, что проявлялось в поведении, характерном для слышащего ребенка раннего возраста. Также для детей был характерен средний и высокий уровень развития понимания речи, т.е. дети осваивали речь в естественной ситуации взаимодействия с окружающими людьми. У родителей отмечался высокий уровень взаимодействия с ребенком, что проявлялось в естественном взаимодействии родителей с ребенком в течение дня, как это происходит у родителей слышащих детей. Критерием завершения сурдопедагогической поддержки в условиях надомного визитирования являлось отсутствие у ребенка сложностей в формировании понимания речи вне ситуации наглядного выбора в соответствии с возрастом, спонтанное освоение новых слов в ситуации естественного взаимодействия с окружающими людьми. Результаты реабилитации семей, участвовавших в программе надомного визитирования, сравнивались с контрольной группой семей, дети в которой не получали сопровождение в условиях семьи. В контрольной группе большинство детей в конце реабилитации имели высокий показатель по уровню сформированности слухового восприятия и понимания речи; в сформированности собственной речевой активности преобладал средний показатель; высокий показатель наблюдался по таким параметрам как: активность во взаимодействии со взрослым, развитие экспрессивно-мимических средств общения, интересе к предметам и деятельности взрослого. Сравнительный анализ данных показывал, что дети, получавшие помощь в условиях надомного визитирования продемонстрировали более высокие показатели в уровне развития понимания речи и собственной речевой активности. В ходе анализа результатов исследования были получены статистически значимые отличия (р<0,05) между группой детей, участвовавших в программе надомного визитирования, и контрольной группой с преобладанием высокого показателя в группе, участвовавшей в программе надомного визитирования по следующим параметрам: активности во взаимодействии со взрослым (р=0,028), экспрессивно-мимических средств общения (р=0,0480), интереса к предметам (р=0,028), интереса к деятельности взрослого (р=0,028) (Таблица 1). Таблица 1. Сравнительные данные результатов детей после завершения реабилитации в условиях надомного визитирования и контрольной группой. АнализируемыСредний уровеньВысокий уровеньИтого е параметрыn%n%N%n%n% Надомное КонтрольнаяНадомное Контрольная визитиров группавизитиров группа аниеание Реакциина 000023 52,3 2147,744100 звуки Понимание49,1818,21943,21329,544100 речи Собственная511,41022,71840,9112544100 речевая активность Активность0049,12352,31738,644100 ребенкаво взаимодействи и со взрослым Экспрессивно-0036,82352,31840,944100 мимические средства общения Интерес0049,12352,31738,644100 ребенкак предметам Интерес0049,12352,31738,644100 ребенкак деятельности взрослого У родителей из контрольной группы (Таблица 2) преобладал высокий показатель во всех ситуациях взаимодействия с ребенком. При анализе результатов взаимодействия родителей с детьми, получавших сопровождение после кохлеарной имплантации в условиях надомного визитирования и контрольной группой, были получены статистически значимые показатели между группами с преобладанием высокого показателя в группе, участвовавшей в программе надомного визитирования по следующим параметрам: привлечение ребенка к совместной деятельности (р=0,028) и использование игровых моментов во взаимодействии с ребенком (р=0, 032). Таблица 2. Сравнительные данные анализа взаимодействия родителей с детьми после завершения реабилитации в условиях надомного визитирования и контрольной группы АнализируемыеСредний уровеньВысокий уровеньИтого параметрыn%n%n%n%n% Надомное КонтрольнаяНадомное Контрольная визитиров группавизитиров группа аниеание Зрительный контакт 000023 52,3 2147,7 44100 с ребенком Опора на слуховое 0024,52352,31943,144100 восприятиепри взаимодействии с ребенком Адекватность0024,52352,31943,144100 речевых конструкций взрослогопри взаимодействии с ребенком Озвучивание0049,12352,31738,644100 взрослымлюбых попыток коммуникации со стороны ребенка Привлечение0049,12352,31738,644100 ребенкак совместной деятельности Использование00613,62352,31534,144100 игровых моментов при взаимодействии с ребенком В соответствии с диагностическим обследованием уровня развития детей и качества взаимодействия родителей с ребенком был сделан вывод о переходе детей на путь естественного развития, а также завершенности или незавершенности реабилитации. Результаты диагностики детей, принимавших участие надомном визитировании и контрольной группы, были сопоставлены с фактами, доказывающими переход ребенка на путь естественного развития, которые были разработаны А.И. Сатаевой: 1) Дети обоих групп эмоционально включались во взаимодействие со взрослым в течение занятий, режимных моментов и свободной деятельности, могли длительное время поддерживать с ним эмоциональный контакт, что проявлялось в высоком уровне активности ребенка во взаимодействии со взрослым, его эмоциональной включенности и интересе к действиям взрослого. У 9,1% исследуемых семей из контрольной группы удалось достичь среднего уровня эмоционального взаимодействия со взрослым, что проявлялось в непродолжительном эмоциональном контакте. 2) У всех детей был достигнут высокий уровень сформированности слухового восприятия: дети различали бытовые звуки и звуки окружающего мира, наблюдались эмоциональные реакции на звуки, разные по частоте, громкости, высоте, долготе, темпу, а также расположениюисточниказвучания.Детямнравилось экспериментировать со звуками. Появились естественные реакции на звуки, характерные для слышащих детей раннего возраста. В процессе подготовки к настройке речевого процессора у детей удавалось сформировать условную двигательную реакцию на звук как на музыкальные игрушки, так и на речь разговорной громкости и шепот на расстоянии 5-6 метров. 3) У детей наблюдался средний и высокий уровень понимания развернутой устной речи взрослого, что выражалось в естественном поведении в соответствии с услышанным: выполнении поручений, ответе на вопрос. При среднем уровне понимания речи дети действовали в рамках ситуации, в которой происходило взаимодействие. При высоком уровне развития понимания речи у детей отмечалось понимание речи вне ситуации наглядного выбора, характерное для слышащих сверстников. 4) По истечении двух лет с начала занятий после кохлеарной имплантации у детей, получавших помощь в условиях надомного визитирования и контрольной группы, начали появляться первые спонтанно освоенные слова, над формированием которых ни сурдопедагог, ни родители специально не работали в рамках занятий и режимных моментов. Например, это были слова: «Да-ну!», «Елки- палки», «Забыла!». 5) У всех детей наблюдалось естественное для слышащих детей поведение в социуме. Однако, у 9,1% детей, получавших помощь в рамках надомного визитирования, и 18,2 % детей контрольной группы понимание речи было на среднем уровне, что проявлялось в сложностях понимания инструкций и вопросов взрослых вне ситуации наглядного выбора. У 9,1 % детей из контрольной группы удалось достичь среднего уровня взаимодействия со взрослым, что проявлялось в сложности удержания длительного эмоционального и игрового контакта между родителем и ребенком. Таким образом, 78,2 % детей, помощь которым оказывалась в условиях надомного визитирования, и 52,4 % детей из контрольной группы завершили запускающий этап реабилитации, что проявлялось в естественном, в соответствии с возрастом, поведении в социуме, а также спонтанном освоении речи при взаимодействии со взрослыми и сверстниками. Между группой, принимавшей участие в программе надомного визитрования, и контрольной группой были обнаружены статистически значимые различия с преобладанием завершенности запускающего этапа реабилитации в группе, получавшей сопровождение в условиях надомного визитирования, что говорит об эффективности технологии надомного визитирования. При завершенности запускающего этапа реабилитации был достигнут высокий уровень взаимодействия взрослого и ребенка, при котором наблюдалась эмоциональная включенность взрослого и ребенка в совместную деятельность; у ребенка было сформировано слуховое восприятие в соответствии с возрастом: ребенок различал музыкальные инструменты, бытовые шумы, голоса животных и близких взрослых, тихие речевые и неречевые звучания, у ребенка была сформирована условно-двигательная реакция на звуки. Дети проявляли интерес к игрушкам, совместным действиям и игре со взрослым, выполняли поручения взрослых в различных ситуациях взаимодействия, сопровождали свою игру фразой из 2-3 слов. Речь детей соответствовала возрасту. Родители были включены в реабилитационный процесс, общались с ребенком в соответствии с его слуховыми и возрастными особенностями. Показателями завершенности запускающего этапа реабилитации явились высокий уровень развития экспрессивно-мимических средств общения взрослого с ребенком, эмоциональная включенность ребенка во взаимодействие со взрослым. В силу того, что не у всех детей удалось достичь высокого уровня развития понимания речи, 21,8 %, которые прошли все периоды надомного визитирования, продолжили занятия в центре с сурдопедагогом. В контрольной группе работу с сурдопедагогом продолжило 47, 6% семей. К моменту завершения эксперимента у детей было сформировано бытовое понимание речи, в речи наблюдались отдельные звукоподражания, лепетные и полные слова, простая фраза из 2 слов (Например: «Мама, на!», «Дай ляля»). Через 2 года после кохлеарной имплантации 84% детей посещало группу общеразвивающей направленности, 16% – группу комбинированной направленности, из них 6,8 % получало помощь в условиях надомного визитирования в первоначальный период реабилитации, 9, 2% - вне дома. Таким образом, все дети, начавшие реабилитацию до кохлеарной имплантации завершили запускающий этап через два года после операции. В рамках надомного визитирования за 2 года запускающий этап реабилитации завершило 78,2% семей, в контрольной группе – 52, 4% семей. Все дети оказались в среде слышащих: в группах общеразвивающей и комбинированной направленности. С детьми, с которыми не удалось достичь высокого уровня развития понимания речи, сурдопедагог продолжил работу после завершения эксперимента. На результаты завершения реабилитации повлияли такие факторы, как двуязычие в семье (в семье было два устных языка), нерегулярность занятий, невыполнение всех инструкций сурдопедагога, ранний выход на работу отдельных матерей, психологически нестабильное состояние мамы на момент начала реабилитации, инфантилизация ребенка, присутствие на занятии взрослого, который не проводил основное время с ребенком. Данные факторы указывают на огромную роль подготовки родителей к кохлеарной имплантации, а также о необходимости комплексного подхода к работе с семьей с ребенком до и после кохлеарной имплантации. Необходима не только сурдопедагогическая, но и психологическая поддержка родителей. Некоторым родителям необходима медикаментозная поддержка со стороны невролога и врача-психиатра, так как видимая готовность родителей участвовать в реабилитации ребенка не всегда проявляется в эмоциональной готовности родителей включаться в процесс реабилитации. В рамках надомного визитирования сурдопедагогу удавалось понять быт и особенности семьи, помочь наладить режимные моменты через непосредственное включение и наблюдение за такими бытовыми ситуациями как умывание, прием пищи ребенком, сборы на прогулку, прогулка и т.д. Поддержка родителей в выстраивании режимных моментов влияет на качество взаимодействие родителей с детьми в течение всего дня, а также помогает матерям преодолеть стресс, связанный с необходимостью каждодневных занятий с ребенком до и после кохлеарной имплантации. Грамотное использование режимных моментов, постепенное усложнение эмоционального взаимодействия на новой сенсорной основе между взрослым и ребенком в течение дня позволяет настроить родителей на качественную коммуникацию с ребенком в течение всего периода его бодрствования. В заключении подведены итоги и обобщены результаты проведенного исследования, что позволило сделать следующие выводы: 1. Анализ научно-методической литературы по проблеме оказания ранней сурдопедагогической помощи семьям с детьми с кохлеарным имплантом показал, что в России не разработана технология надомного визитирования для детей данной категории, что связано с недостаточным количеством кадров, особенно в регионах Российской Федерации, а также отсутствием практического опыта подобной работы. 2. Подготовленный и апробированный диагностический инструментарий оценки взаимодействия родителей с детьми, а также слухоречевого развития детей до и после кохлеарной имплантации позволил оценить динамику перехода семьи ребенка на новый период, реализуемый в условиях технологии надомного визитирования, а также выявить количественныепоказателииоценитьуровеньразвития взаимодействия родителей с детьми и слухоречевого развития детей в начале и при завершении экспериментальной работы. 3. Реабилитационная работа с ребенком с тяжелым нарушением слуха и его семьей до операции кохлеарной имплантации является существенной подготовительной базой для всей коррекционной работы после кохлеарной имплантации и влияет на ее темп, а также на характер взаимодействия ребенка со взрослым. 4. Сурдопедагогическое сопровождение семьи ребенка после кохлеарной имплантации в условиях надомного визитирования позволяет максимально использовать ресурсы семьи и полноценно включить родителей в развивающую работу с ребенком, что способствует ускорению процесса реабилитации. 5. Двуязычие в семье, где родители при ребенке и с ребенком общаются на втором для них устном языке, нерегулярность занятий, невыполнение всех инструкций сурдопедагога, ранний выход близкого взрослого на работу, его психологически нестабильное состояние на момент начала реабилитации, инфантилизация ребенка, присутствие на занятии взрослого, который не проводил основное время с ребенком, негативно влияют на темп и успех реабилитации. Материалы выполненного исследования могут быть использованы: при реализации сурдопедагогического сопровождения семей с детьми до и после кохлеарной имплантации в условиях надомного визитирования; в научно- исследовательской деятельности; при организации сопровождения семей, воспитывающих детей раннего возраста с нарушенным слухом; при составлении специальных образовательных маршрутов для детей, готовящихся и перенесших кохлеарную имплантацию; в процессе подготовкииповышенияквалификацииучителей-дефектологов (сурдопедагогов); в системе высшего образования при реализации основной образовательной программы бакалавров и магистров. Перспективойдальнейшегоизучениятемывкачестве диссертационногоисследованиястанетсовершенствование методологических и методических аспектов данного исследования.