Улучшение результатов неотложных лапароскопических холецистэктомии у больных с высоким операционным риском

Характеристика клинического материала и методов исследования
Диссертационная работа основана на анализе 120 пациентов с высоким
операционным риском, госпитализированные по поводу ОКХ в отделениях
хирургии ГУ «Городской центр скорой медицинской помощи» и ГУ
«Медицинский комплекс Истиклол» г. Душанбе за период 2008 по 2019 годы,
на базе кафедры хирургических болезней №1 Таджикского государственного
медицинского университета имени Абуали ибни Сино (зав. кафедрой д.м.н.,
проф. Назаров Ш.К.).
С учетом проведенных оперативных вмешательств пациенты были
разделены на 2 группы: в первую группу (n=70) входили пациенты которым
произведены ЛХЭ, а в контрольную (n=50) которым выполнялось ТХЭ (табл.
1). Закономерно, что основную часть (86,7%) пациентов с высоким
операционным риском составили лица старших возрастных групп.
Таблица 1. – Распределение больных по возрасту и полу, абс (%)
ОсновнаяКонтрольнаяВсего
Возраст, летгруппа (n=70)группа (n=50)(n=120)
Муж.Жен.Муж.Жен.Муж.Жен.
Пожилой возраст7 (10,0) 35 (50)7 (14)24 (48) 14 (11,7) 59 (49,2)
Ранний старческий2 (2,9) 13 (18,6) 3 (6,0) 8 (16,0) 5 (4,2) 21(17,5)
Глубокий старческий1 (1,4) 2 (2,9)1 (2,0)1 (2,0)2 (1,7)3 (2,5)
Лица до 60 лет2 (2,9) 8 (11,4) 2 (4,0)4 (8,0)4 (3,3) 12 (10)
Итого12(17,1) 58 (82,9) 13 (26,0) 37 (74,0) 25 (20,8) 95 (79,2)
Следует отметить, что тяжесть состояния больных с высоким
операционным риском, наряду с основной патологией было связано с
наличием той или иной тяжелой сопутствующей патологией. Более того
предоперационная подготовка было проведено только с учетом имеющейся
доминированной соматической патологии. В связи с чем характер
сопутствующих патологий и его тяжесть у пациентов с ОКХ было изучено
тщательным образом (табл. 2).
Таблица 2. – Частота сопутствующих патологий у пациентов высокого
операционного риска (%)
СопутствующаяОсновнаяКонтрольнаяВсего
патологиягруппа (n=70)группа (n=50)(n=120)
Муж.Жен.Муж.Жен.Муж.Жен.
Сердечно-сосудистая патология (%)
ИБС9 (12,9) 34 (48,6) 6 (12,0) 27 (54,0) 15 (12,5) 61 (50,8)
Хроническая СН5 (7,1) 23 (32,9) 3 (6,0) 13 (26,0) 8 (6,7) 36 (30,0)
Аритмия2 (2,9) 3 (4,3) 2 (4,0) 2 (4,0)4 (3,3)5 (4,2)
Гипертон. болезнь 10 (14,3) 31 (44,3) 11 (22) 23 (46) 21 (17,5) 54 (5,0)
Хр. вен. недост-сть 5 (7,1) 17 (24,3) 9 (18,0) 13 (26,0) 14 (11,7) 30 (25,0)
Патология дыхательной системы
ХОБЛ9 (12,9) 23 (32,9) 9 (18,0) 15 (30,0) 18 (15,0) 38 (23,3)
Бронхиальная астма 2 (2,9) 7 (10,0) 4 (8,0) 6 (12,0) 6 (5,0) 13 (10,8)
Пневмосклероз9 (12,9) 16 (22,9) 10 (20) 14 (28,0) 19 (15,8) 30 (25,0)
Патология эндокринной системы
Сахарный диабет5 (7,1) 23 (32,9) 7 (14,0) 18 (36,0) 12 (11,7) 41 (34,2)
Метабол. синдром 8 (11,4) 21 (30,0) 7 (14,0) 17 (34,0) 15 (12,5) 38 (31,7)
Патология желудочно-кишечного тракта
ЯБЖ и 12 п.к.6 (8,6) 20 (28,6) 6 (12,0) 17 (34,0) 12 (10,0) 37 (30,8)
Патология других систем
Геп В, С и ЦП2 (2,9) 3 (4,3) 4 (8,0) 2 (4,0)6 (5,0)5 (4,2)
Патология МВП1 (1,4) 2 (2,9) 1 (2,0) 2 (4,0)2 (1,7)4 (3,3)
Патология ОДА3 (4,3) 6 (8,6) 5 (10,0) 4 (8,0)8 (6,7) 10 (8,3)
Хроническая сердечная недостаточность было отмечено у 44 (36,7%), а
различные формы аритмии – у 9 (7,5%) пациентов. В частности, ХОБЛ в 32
(45,7%) наблюдениях и пневмосклероз – в 25 (35,7%) случаях основной
группы, что создавали определенные трудности в выборе ЛХЭ. Закономерно
пациентов с ЖКБ сопутствует ожирение, что в нашем исследовании
установлено у 53 (44,2%) больных. При этом ожирение I степени имелось в 17
(32,1%), II степени – в 22 (41,5%), III степени – 14 (26,4%).
Для интегральной объективизации физического статуса пациентов
нами применялась классификация ASA, что рекомендует себя как
объективный показатель исходов хирургической операции (табл.3).
Таблица 3. – Распределение больных в зависимости от степени
операционного риска (Классификация ASA, 2014)

СтепеньОсновнаяКонтрольнаярВсего
операционногогруппагруппа(n=120)
риска(n=70)(n=50)
Абс.%Абс.%Абс.%
I2434,3 1326,0 >0,053730,8
II3347,1 2448,0 >0,055747,5
III1318,6 1122,0 >0,052420,0
IV– 24,021,7
V——
Примечание: р – статистическая значимость различия показателей
между группами (по критерию χ2)

Всего в обеих группах первые 6 часов от момента госпитализации
оперированы 18,3% (основная группа 13 (18,6%, контрольная – 9 (18,0%)). В
этой категории входили пациенты с осложнениями ОКХ, как перивезикальный
абсцесс (n=3), водянка желчного пузыря (n=13) и гангрена ЖП, с явлениями
местного перитонита (n=13). При установлении указанных осложнений,
пациентам проведена предоперационная подготовка совместно с
реаниматологами и кардиологами в течение 6 часов. В 68 (56,7%)
наблюдениях учитывая III-IV операционного риска, и отсутствие картины
перитонита, было решено дообследование и коррекция сопутствующих
патологий в течение от 12 до 24 часов.
Патоморфологические исследования удаленных ЖП в послеоперацион
ном периоде показало, что у 2 (2,8%) пациентов основной группы, одного
(2,0%) контрольной, которые оперированы в течение 12-24 часов от момента
госпитализации, оказалась гангрена ЖП, с явлениями местного перитонита.
Последнее наверняка была обусловлено особенностью клинического течения
ОКХ у пациентов старших возрастныхгрупп,ирасхождениями
инструментальных методов исследования.

Таблица 4. – Распределение больных основной группы по характеру
патоморфологических изменений желчного пузыря и нестандартных
анатомических расположений

Характер патоморфолог.Лапароскопическая холецистэктомия
изменений и
нестандартныхСтандарт-От днаСубтоталь-По
расположений ЖПнаянаяПрибраму
Абс%Абс%Абс.%Абс%
Катаральный10 14,3——
Флегмонозный710,01217,1—-
Гангренозный34,322,8—-
Паравезикальный абсцесс–22,8—-
Водянка ЖП811,4——
Рубцово-склерозированый45,734,334,3–
Частично интрапаренхим.
расположение ж/п-=22,822,834,3
Полностью интрапарен
хим. расположение ж/п—-22,822,8
Синдром Мириззи I типа11,411,4—-
Всего3347,12231,4710,057,1

В 3 (4,3%) наблюдениях осуществлен переход на конверсию. Во всех
случаях у пациентов с ОКХ применялись комплексные клинические и
лабораторно-инструментальные методы исследования.
Одно из частых послеоперационных осложнений ЛХЭ у пациентов с
высоким операционным риском остается тромбоэмболия легочной артерии.
Для прогнозирования и профилактики этого грозного послеоперационного
осложнения, у пациентов основной группы была изучена сосудисто-
тромбоцитарное и коагуляционное звенья системы гемостаза и
фибринолитическая активность крови до операции. Особо заслуживали
внимание пациенты с сопутствующей патологией – ожирение.
Исследования агрегационной активности тромбоцитов пациентов с
высоким операционным риском, после ЛХЭ, выявили увеличение основных
параметров тромбоцитарной активации (табл. 5).
Таблица 5. – Сравнительные показатели АДФ-иидуцироваиной агрегации
тромбоцитов у пациентов основной группы (n=53) (M+m)

ПоказателиЗд. людиПосле ЛХЭ, суткир
(n=20)1-е сутки3 сутки5-е сутки
Средний размер
агрегатов, уел., ед. 10,0±1,6 13,9±1,1** 12,0±1,811,3±1,7 <0,01 Макс. скорость образования агрегатов, уел., ед. 19,7±2,324,8±3,225,2±3,4 29,1±2,9*** <0,05 Макс. амплитуда агрегации, %54,8±3,9 78,8±5,4*** 66,9±4,1** 60,8±4,2 <0,001 Макс. скорость агрегации, уел., ед. 39,7±2,345,3±3,741,9±3,1 48,2±3,8** <0,05 Латентный период, с 1,1±0,19,7±0,4*** 8,3±0,7*** 4,8±0,1*** <0,001 Примечание: р – статистическая значимость между показателями в динамике наблюдения после ЛХЭ (по критерию Фридмана); *р<0,05; ***р<0,001 - статистическая значимость различия показателей по сравнению с таковыми в группе здоровых лиц (по U-критерию Манна-Уитни) Следовательно, в первые сутки после ЛХЭ у больных ЖКБ происходит усиление функциональной активности тромбоцитов. Эти изменения различной степени выраженности сохранялись и в динамике на 3-е и 5-е сутки послеоперационного периода, частично или полностью нормализуясь при благоприятном послеоперационном течении к 5-м суткам после ЛХЭ. Эхокаридографическое исследование выполнялось у 70 (100%) больных основной группы с наличием сопутствующих патологий: ИБС, постинфарктный кардиосклероз, артериальная гипертензия. Во всех случаях клинические диагнозы подтверждались результатами комплексного клинико- инструментального исследования, которые сравнивались с показателями основных функциональных параметров и портретами сердца с использованием системы КардиоВизор. В 24 (34,3%) случаях диагноз у больных с сопутствую- щей ИБС был верифицирован. Для более глубокого изучения особенностей изменений Эхо КГ у пациентов ОКХ с высоким операционным риском, больные основной группы с учетом возраста, были распределены на 3 группы: 42 пациента пожилого возраста составили первую группу, 18 пациентов раннего и глубокого старческого возраста составили вторую группу, в третью группу вошли 10 пациентов в возрасте до 60 лет. По результатам Эхо КГ у больных с высоким операционным риском было установлено увеличение размеров левого желудочков в систолическом и диастолическом состоянии, а также повышение показателей КДО и КСО ЛЖ во второй группе больных. Немаловажное значение в выборе ЛХЭ у пациентов с высоким операционным риском, имеют изменения ФВД. По этой причине мы проводили спирографическое исследование больных с ОКХ с повышенной степенью риска для проведения операции с учетом возрастных особенностей. Таблица 6. - Результаты изучения функции внешнего дыхания у больных основной группы (n=70) ПоказательI группа II группа III группар (n=42)(n=18)(n=10) ФЖЕЛ, л3,70,33,80,23,60,3 >0,05
индекса Тиффно, %80,26,1 78,75,384,26,8 >0,05
ПОС7,270,37,10,17,380,62 >0,05
МОС257,310,297,20,47,390,41 >0,05
МОС504,40,64,30,74,50,1 >0,05
МОС752,120,12 2,00,082,30,11 >0,05
PaCO2 (кПа)6,710,3 5,90,1** 5,660,24* <0,01 PvCO27,310,32 7,820,386,90,1>0,05
PaO2 (кПа)11,640,16 11,40,311,71,3 >0,05
PvO25,10,135,00,45,20,17>0,05
Примечание: р – статистическая значимость различия показателей
между группами (по Н-критерию Краскела-Уоллиса); *р<0,05, **р<0,01 - статистическая значимость различия показателей по сравнению с таковыми в I группе (по U-критерию Манна-Уитни) Таким образом, у больных второй группы было обнаружено уменьше- ние многих показателей в отличие от таковых значений в третьей группе пациентов более молодого возраста. Наблюдались значительные сдвиги показателей ФВД среди больных первой и второй группы, установлено относительное уменьшение показателей ЖЕЛ, ФЖЕЛ, индекса Тиффно, МОС50, МОС75. Кроме того, в данных группах было выявлено уменьшение показателей PaCO2 и PaO2. При оценке общего статуса физической способности у пациентов с ОКХ считали целесообразным применение бальной шкалы, разработанной А.М. Алексеевым и соавт. (2002), включающее 46 факторов. Согласно шкале, в зависимости от суммы баллов выделены 5 категорий тяжести физического состояния больных. Таким образом, в нашем исследовании было 44,3% пациентов с ОКХ I и II категории тяжести, у которых длительность проведения дооперационной подготовки не превышала 6-12 часов. Пациенты с ОКХ III категории тяжести, у которых возникала необходимость в более продолжительном использовании дооперационной подготовки (в течение 12-24 часов) – составили 55,7%. У всех пациентов данных групп отсутствовали противопоказания к проведению ЛХЭ. Пациентов IV и V категории тяжести не было. Этап холецистэктомии выбирали с учетом таких критериев, как морфологическое состояние стенок ЖП, наличия перивезикальных процессов, аномалии ЖП и треугольника Кало. Стандартные ЛХЭ были применены в 47,1%, нестандартные (от дна, субтотальная холецистэктомия и ЛХЭ по Прибраму) – в 52,9% наблюдениях. Наши исследования показали, что при деструктивных изменениях стенок ЖП (катаральное, флегмонозное и гангренозное) в 28,6% (n=20) наблюдениях удалось без технических трудностей произвести стандартную ЛХЭ. Тогда как в 20% (n=14) случаев приходилось применить нестандартные способы холецистэктомии. Во всех 8 (11,4%) наблюдениях с осложненной формой ОКХ, как водянка ЖП и в 1 (1,4%) с синдромом Мириззи I, удалось произвести стандартную ЛХЭ. Одно из сложных групп пациентов составили ЖП, которые располагались частично- и полностью интрапаренхиматозно (n=11). При этом не в одном случае не удалось произвести стандартную ЛХЭ. При индивидуальном подходе в 2,8% случаев произведено холецистэктомия от дна, в 9,7% - субтотальная ЛХЭ, и в 7,1% - ЛХЭ по Прибраму. Каждый из способов были выбраны индивидуально, на операционном столе. Стоит подчеркнуть, что в 3 (4,3%) случаях, из-за технических сложностей операции и продолжении этапа дифференциации секреторно- сосудистых структур ЖП и ЖВП более 60 минут, операция завершена конверсией. Таблица 7. - Сравнительная эффективность стандартной ЛХЭ и нестандартной ЛХЭ ПоказательСЛХЭНеСЛХЭр (n=33)(n=34) Продолжительность операции, мин.66,2±4,871,9±5,1>0,05
Общие койко-дни10,0±1,110,1±1,2>0,05
Послеоперационные койко-дни6,6±0,46,8±0,5>0,05
Сроки активизации больных, ч.26,4±1,626,5±1,8>0,05
Субоперационные ослож-я, абс (%)1 (3,0)2 (5,9)>0,05*
Послеоперационная летальность–
Примечание: р – статистическая значимость различия показателей между
группами (по U-критерию Манна-Уитни, *по точному критерию Фишера)
Как выше упомянули частые флегмонозные (n=12), гангренозные (n=2)
изменения стенок ЖП, перивезикальные абсцессы (n=2), частично и
полностью расположенный внутри печеночной паренхимы желчный пузырь
(n=11), а также рубцово-склерозированый желчный пузырь (n=6), которые
дополняли свои сложности при проведении холецистэктомии лапароскопичес-
кими методами, требовали поиска новых технологий, позволяющих умень-
шить длительность хирургического вмешательства, снизить число случаев
необходимости конверсии, а также сократить частоту развития интра и после-
операционных осложнений у больных с повышенным для операции риском.

Разработка способа лапароскопической холецистэктомии у больных
с высоким операционно-анестезиологическим риском
Закономерно, что традиционная холецистэктомия является достаточно
травматичным вмешательством, особенно для пациентов с высоким
операционным риском, и часто наблюдается усугубление послеоперационного
течения у больных с декомпенсированными формами сопутствующей
патологии. С этой целью нами разработан способ лапароскопической
холецистэктомии при низких цифрах карбоксиперитонеума у больных с
высоким операционно-анестезиологическом риском. Оценка эффективности
ЛХЭ при низких цифрах карбоксиперитонеума проведены у 24 (34,3%)
больных основной группы с повышенным операционно-анестезиологическим
риском.
Способ осуществляется следующим образом: Проколы в передней
брюшной стенки делаются в стандартных точках, но предполагается три
прокола. После незначительного карбоксиперитонеума (5-6 мм вод.ст.)
дополнительно в 4-х точках передней брюшной стенки с помощью толстой
капроновой нитью с охватом апоневроза, ставятся фиксаторы, при помощи
которых поднимается передняя брюшная стенка (рис. 1).

абв

Рис.1. – Разработанный способ ЛХЭ у больных с высоким операционно-
анестезиологическим риском.
Применение данного способа позволяет малоинвазивно с наименьшим
риском интра- и послеоперационных осложнений выполнить ЛХЭ, что
благоприятно отражается на качестве жизни пациентов данной категории.
Разработка варианта лапароскопической модификации операции
Прибрама и обработки ложа желчного пузыря
При ЛХЭ сложности в основном связаны с осложненными формами
ОКХ, как гангрена ЖП, перивезикальные абсцессы и водянка ЖП. В подобных
случаях зачастую стандартная холецистэктомия практически не представляет-
ся возможным. Касательно указанного нами разработан вариант лапароскопи-
ческой модификации операции Прибрама, суть которой заключается в следую-
щем:
После формирования пневмоперитонеума через установленный в
эпигастральной точке брюшной полости 10,0 мм троакар проводится
диссектор, с помощью которого производят ревизию абдоминальных органов,
а также производится механическое рассечение имеющихся “рыхлых” спаек в
области ЖП. Спайки более плотного характера рассекаются с помощью
эндокрючка посредством монополярной электрокоагуляции, устанавливая на
аппарате режим “резания”, при этом рассечение целесообразнее производить
“на протяжении”, то есть на расстоянии от полых органов, непосредственно
возле желчного пузыря. Выделение ЖП выполняется с разреза брюшины с
помощью эндокрючка в области средней из условных трех частей медиальной
переходной складки. После над гартмановским карманом производится U-
образный разрез с продолжением его на латеральную стенку. Производится
полная ревизия участков кармана Гартмана с целью контроля полного
выделения всех стенок ЖП от инфильтративиых участков. Далее тупым путем
с помощью того же диссектора либо отдельной “пяточки” эндокрючка в
проксимальном направлении к области печеночно-двенадцатиперстной связке
отодвигаются брюшина пузырной шейки и локальные жировые структуры,
образуя, таким образом, своеобразный “хобот слона”.
В случае безуспешности и данного способа выделения анатомических
структур, следует использовать следующий способ: производится выделение
желчного пузыря от печеночной паренхимы до неидентифицированной зоны,
затем производится рассечение пузыря по периметру, установление его в
контейнер, после чего выполняется электрокоагуляция слизистой оставшихся
участков ЖП, таким образом, производится лапароскопический способ
хирургического вмешательста по Прибраму.
Так как у 3 (4,3%) больных основной группы интраоперационно был
диагностирован мелкоочаговый цирроз печени, и закономерно после
холецистэктомии отмечалось паренхиматозное кровотечение из ложа ЖП,
которые не удавалось остановить с помощью электрокоагулятора. В этих
случаях мы эффективно применили разработанный нами способ обработки
ложа ЖП (Патент РТ № TJ 372 от 09.2014 г.).
Принцип данного метода заключается в следующем. При холецистэк-
томии, проводимой лапароскопическим способом, у пациентов с цирротичес-
ким поражением печени, нередко наблюдаются массивные паренхиматозные
кровотечения. До проведения аппликации определяются предполагаемые
размеры ран, края ТахоКомба должны переходить на здоровые участки в
пределах на 1,5-2 см. Далее с помощью пинцета из упаковки извлекают 1-2
пластины данного препарата размерами 2,5-3,0 см и накладываются на
пузырное ложе через установленный 10,0 мм порт. Длительность экспозиции
ТахоКомба составляет около 3-5 мин, что считается вполне достаточным для
создания гемостаза. В случае более интенсивных кровотечений препарат
следует выдерживать в течение 4 мин и более.
Таким образом, при неполной холецистэктомии с оставлением
некоторых его структур говорили о субтотальной холецистэктомии. Данный
метод ЛХЭ считается одним из способов предотвращения развития серьезных
осложнений и позволяет значительно уменьшить число случаев конверсии.
Немаловажное значение имеет корреляционная зависимость сложнос-
ти ЛХЭ от времени начала приступа печеночной колики у больных с высоким
операционным риском. Результаты нашего исследования показали, что общее
число «сложных» ЛХЭ прямо коррелирует с продолжительностью течения
заболевания от момента начала приступа и может доходить до 100% случаев
при проведении лапароскопической холецистэктомии спустя 12-21 суток от
начала приступа.
При ЛХЭ до 5 суток от момента приступа печеночной колики состави-
ли 3 (4,3%) больных с первой степенью сложности ЛХЭ, 31 (44,3%) – со
второй степенью и 5 (7,1%) – с третьей степенью сложности. Среди этих
пациентов конверсий не было. В период от 5 до 12 суток после приступа I-я
степень отсутствовало, со II и III степени сложности, соответственно состави-
ли 11 (15,7%) и 5 (7,1%) больных. У одной пациентки имелась IV степень
сложности ЛХЭ, при котором был переход на конверсию.
Сложную группу составили больные, оперированные на 12-21 сутки
после начала приступа печеночной колики, что в 12 (17,2%) оказались II и III
степени сложности ЛХЭ и 2 (2,8%) – IV степени сложности ЛХЭ. Холецист-
эктомии у двое последних завершились переходом на конверсию.
Таким образом, у больных с ОКХ и повышенным для проведения
операции риском, общее число «сложных» ЛХЭ и случаев конверсии повы-
шается по мере удлинения продолжительности течения болезни от момента
начала приступа. На основании изложенного можно заключить, что более
безопасным и эффективным периодом ЛХЭ у пациентов с ОКХ высокого
операционного риска, считается до 5 суток от острого приступа.
С целью проведения сравнительного анализа результатов хирургичес-
кого лечения у больных основной группы, были оценены результаты проведе-
ния традиционной холецистэктомии у 50 пациентов. На основании
проведенного исследования нами разработан алгоритм выбора способа ЛХЭ у
пациентов с высоким операционным риском, что позволило улучшить
непосредственные результаты лечения (рис. 2).

Рис. 2. – Алгоритм выбора способа ЛХЭ у пациентов с высоким
операционным риском
Примечание: ТК – треугольник Кало, ЛО – лапароскопические
осложнения, ИХЛ – интраоперационная холангиография, КТФС – категория
тяжести физического состояния

Как и при ЛХЭ, во время традиционной холецистэктомии не всегда
удалось произвести стандартные вмешательства. Причиной этого были те
факторы, которые мы выше указали, это деструкция стенок ЖП (n=14), пери-
везикальные абсцессы (n=3), частично- и полностью интрапаренхиматозно
расположенный ЖП (n=9) и рубцово-склерозированый ЖП (n=7), которые
создавали особые трудности и при открытых вмешательствах.
В связи с этим пациентам контрольной группы также были произведе-
ны нестандартные холецистэктомии, как холецистэктомия от дна в 4,0%,
субтотальная холецистэктомия – в 22,0%, операция Прибрама – в 32,0% и
метод кускования – в 8,0%. Среди больных контрольной группы доля нестан-
дартных холецистэктомии составило 66,0% (n=33), напротив 34,0% стандарт-
ных холецистэктомий.
Таблица 8. – Сравнительная эффективность лапароскопической и
традиционной холецистэктомии
ПоказательЛХЭТХЭр
(n=70)(n=50)
Продолжительность операции, мин. 68,2±5,8 75,9±7,1>0,05
Общие койко-дни11,8±1,2 15,6±1,4 <0,001 Послеоперационные койко-дни7,2±0,611,8±1,7 <0,001 Сроки активизации больных, ч.26,1±1,4 36,8±2,2 <0,001 Субоперационные ослож-я, абс (%)3 (4,3)3 (6,0) >0,05*
Примечание: р – статистическая значимость различия показателей
между группами (по U-критерию Манна-Уитни, *по точному критерию Фишера)

Наиболее значимые различия между группами больных с ЛХЭ и ТХЭ
наблюдались по показателям продолжительности койко-дней после проведен-
ного хирургического вмешательства (7,2±0,6 и 11,8±1,7, соответственно),
период активизации пациентов после хирургического вмешательства (26,1±1,4
часов и 36,8±2,2, соответственно) и субоперационные осложнения (4,3% и
6,0%, соответственно).
Таблица9.-Сравнительнаяхарактеристикаближайших
послеоперационных осложнений у больных ОКХ с высоким
операционным риском (n=120)
Осложнения в ближайшем ЛХЭ (n=70) ТХЭ (n=50)р
послеоперационномАбс.%Абс. %
периоде
Желчеистечение34,3 12,0>0,05
Желчный перитонит11,4 12,0>0,05
Инфильтрат послеопер. раны–24,0
Нагноение раны11,4 24,0>0,05
Поддиафрагмальный абсцесс11,4 12,0>0,05
Кровотечение11,4 —
Осложнения, %710,0 714,0>0,05
Летальность11,4 24,0>0,05
Примечание: р – статистическая значимость различияпоказателей
между группами (по точному критерию Фишера)

Гладкое послеоперационное течение наблюдалось у 63 (90,0%)
пациентов основной группы, и они были выписаны в сроки от 4 до 7 сутки
после ЛХЭ. Осложнения развились у 7 (10,0%) пациентов. Наиболее частым
(n=3) осложнением являлось желчеистечение, которое продолжалась в течение
4-8 суток. В контрольной группе самым частым послеоперационным осложне-
нием являлось нагноение послеоперационной раны, что составило 4,0%
случаев.
После ЛХЭ умер один (1,4%) больной, который также перенес
холецистэктомию, посредством конверсии. Из-за массы тяжелых сопутствую-
щих патологий, послеоперационный период у больного протекал тяжело. На 5-
е сутки наступила внезапная смерть от тромбоэмболических осложнений. В
контрольной группе послеоперационные осложнения отмечены также у 7
(14,0%), а летальность – у 4,0%.
Подводя итог, можно заключить, что при проведении ЛХЭ у больных
данной категории существуют некоторые значимые особенности на каждом из
этапов лечения – начиная от момента дооперационной подготовки,
определения показаний к проведению данного хирургического вмешательства,
до момента выписки пациента домой. Немаловажным моментом при этом
является своевременный переход на конверсию, что зачастую считается
узловым моментом в снижении показателей интра- и послеоперационных
осложнений, а также летальности этого тяжелого контингента больных.

ВЫВОДЫ
1. При тщательной и полноценной диагностике и проведении патогенети-
чески обоснованной предоперационной подготовки, до 95,7% расширяет-
ся возможность применения неотложных лапароскопических холецистэк-
томий у больных с высоким операционным риском.
2. Лапароскопическая холецистэктомия при остром калькулезном холецисти
те у больных с высоким операционным риском, при применении нестан-
дартных вмешательств, является выполнимым и относительно безопас-
ным.
3. Основными критериями выбора лапароскопической холецистэктомии у
больных с высоким операционным риском считаются морфологические
изменения стенок желчного пузыря, воспалительно-инфильтративные
процессы и абсцессы перивезикальной области, а также аномалии
расположения желчного пузыря и треугольника Кало.
4. Разработанные и усовершенствованные методы неотложной лапароскопи-
ческой холецистэктомии у больных с высоким операционным риском,
позволяют расширить показания к малоинвазивным вмешательствам, и в
значительной степени снизить частоту интра- и послеоперационных
осложнений этого тяжелого контингента больных.
5. При сравнительном изучении ближайших результатов операций острого
калькулезного холецистита у лиц с высоким операционным риском,
установлено, что послеоперационные осложнения снизились от 14,0% до
10,0%, а летальность от 4,0% до 1,4%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.Для снижения частоты возникновения интра- и послеоперационных
осложнений, а также летальности больных с высоким операционным
риском, наряду с общепринятыми методами, рекомендуется проведение
ЭхоКГ и изучение функции внешнего дыхания.
2.Применение в клинической практике разработанного алгоритма выбора
способа лапароскопической холецистэктомии, позволяет адекватно и с
наименьшим риском выполнить оперативные вмешательства.
3.С целью профилактики недостаточности жизненно-важных систем у
больных с высоким операционным риском, следует придерживаться
разработанной схеме, в частности применение умеренного показателя
карбоксиперитонеума.
4.В случаях выявления морфологических изменений стенок желчного
пузыря, воспалительно-инфильтративных процессов и абсцесса
перивезикальной области, а также аномалии расположения желчного
пузыря и треугольника Кало, рекомендуется произвести нестандартные
лапароскопические холецистэктомии.