Управление качеством организации оказания медицинской помощи по профилю “Психиатрия”

В первой главе «Организация управления качеством оказания медицинской помощи и
безопасности медицинской деятельности в психиатрической практике. Обзор литературы» на основе анализа источников литературы охарактеризованы организационные основы, современные цели и задачи при оказании специализированной медицинской помощи населению по профилю «психиатрия», организационно-методические подходы к управлению КМП и безопасности медицинской деятельности.
Во второй главе «Материалы и методы исследования» изложены методические подходы, использованные в ходе проведения исследования. Объект исследования – территориальное психиатрическое объединение. Предмет исследования – процесс управления качеством организации оказания медицинской помощи и безопасности медицинской деятельности по профилю «психиатрия», медицинская документация. Единицы наблюдения: пациенты, медицинский персонал, первичная медицинская документация, анкеты и карты ВКК.
Доля обслуживаемого в ГБУЗ «ПКБ No 4 ДЗМ» составляет 36,3% (4 591 091 чел.) официальных жителей г. Москвы, из которых ежегодно получают консультативно-лечебную помощь 34,7% лиц, страдающих психическими расстройствами (2020 г.). На момент начала исследования в г. Москве действовал приказ ДЗМ от 16.08.2013 No 820. К сожалению, он не учитывал особенности законченного случая психического заболевания и длительность сроков лечения, поэтому текущий ВКК и контроль качества законченных случаев являлись составной частью единого процесса. До вступления в силу Приказа Минздрава России от 16.09.2019 No 381н,
были не доступны общеприменимые критерии для ВКК и он осуществлялся в порядке, установленном руководителем каждой медицинской организации самостоятельно (ФЗ No 323- ФЗ). Для решения поставленных задач проведен анализ карт ВКК, сроков лечения и повторные госпитализации, социологический опрос пациентов и медицинских работников. Этапы, методы и объем проведения исследования, источники информации представлены в таблице 1.
В 2018 г. в ГБУЗ «ПКБ No 4 ДЗМ» был создан отдел контроля качества и безопасности медицинской деятельности (далее – отдел). Для продолжения мониторинга по локальному приказу до 31 декабря 2019 г. продолжалась работа с картами ВКК (по приказу ДЗМ от 16.08.2013 No 820) и в соответствие с вступившим в силу приказом Минздрава России от 07.06.2019 No 381н. Экспертиза проводилась по методике интегрированной оценки КМП с оценкой медицинской документации и карт ВКК у 1079 пациентов, пролеченных в условиях стационара – 282 человека (26,1%), ПНД – 797 человек (73,9%) с описанием выявленных дефектов на 2 уровнях контроля (заведующие структурными подразделениями и заместители руководителя медицинской организации): описание жалоб и анамнеза; объективный осмотр; диагностические мероприятия и оформление диагноза; лечебно-профилактические мероприятия, медицинская реабилитация и экспертиза, медицинское освидетельствование; сроки оказания медицинской помощи; госпитализация; преемственность, этапность; результат лечения; оформление медицинской документации; удовлетворенность пациентов (12 карт ВКК стационарного больного были исключены из анализа по причине дефектов заполнения).
Максимальная оценка по каждому пункту составляла 1 балл. По результатам рассчитывался коэффициент качества: от 0,8 до 1 балла (хорошо) – качественно оказанная медицинская помощь, от 0,6 до 0,7 (удовлетворительно) – качественно, но с единичными дефектами, не приведшими к ухудшению состояния здоровья пациента; от 0 до 0,5 (неудовлетворительно) – некачественно оказанная медицинская помощь. Далее вычислялось среднее арифметическое – общий коэффициент качества. Врачи-эксперты на 1 уровне контроля давали количественную оценку КМП, оказываемой по профилю «психиатрия», на 2 уровне – количественную оценку с описанием дефектов. Анализ выполнен в стационарных условиях за три периода – с 2015 по 2016 гг., с 2017 по 2018 гг. и 2019 г. (45 карт (16,0%) с 2015 по 2016 гг., 123 карты (43,6%) с 2017 по 2018 гг. и 114 карт (40,4%) в 2019 г.) и в амбулаторных условиях – с 2015 по 2016 гг., с 2017 по 2018 гг. и 2019 г. (375 карт (47,0%) с 2015 по 2016 гг., 301 карта (37,8%) с 2017 по 2018 гг. и 121 карта (15,2%) в 2019 г.). Медианный возраст пациентов, вошедших в исследование, составил 42,0 (31,0; 56,0) лет (мода составила 35 лет).
Таблица 1 – Этапы исследования, материалы и объем, объект исследования
No No
2
Этапы исследования
Методы исследования
Источники информации
Объем исследования
Анализ литературы, законодательно-правовых и организационно-методических документов.
Аналитический, контент-анализ.
Научные статьи, учебные пособия, монографии, диссертации, авторе- фераты, онлайн-сервисы «Консуль- тант Плюс», «Гарант», «Техэксперт».
Медицинская литература: 283 источника, включая нормативно- правовые документы: федеральные и региональные законы и подзаконные акты.
Изучение эффективности системы контроля оказания медицинской помощи по профилю «психиатрия» и обеспечения безопасности медицинской деятельности, существующей в ГБУЗ «ПКБ No 4 ДЗМ».
Аналитический, статистический, организационного моделирования.
Формы федерального статистического наблюдения NoNo 10, 30, 36. Первичная медицинская документация (учетные формы No 025-у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (Приказ Минздрава России от 15.12.2014 No 834н) и No 003/у «Медицинская карта стационарного больного» (Приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 No1030).
56 050 медицинских карт за период с 2015 по 2019 гг. (1050 медицинских карт стационарных больных и 55000 медицинских карт амбулаторных больных).
1079 пациентов, находившихся на лечении в ГБУЗ «ПКБ No 4 ДЗМ» в период с 2015 по 2019 гг., из них получивших медицинскую помощь в условиях стационара – 282 человека, в амбулаторных условиях (ПНД) – 797 человек.
Создан отдел контроля качества и безопасности медицинской помощи в ГБУЗ «ПКБ No 4 ДЗМ».
Изучение удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи по профилю «психиатрия» ГБУЗ «ПКБ No 4 ДЗМ».
Аналитический, статистический, социологический.
Анкеты для опроса пациентов.
Пациенты ГБУЗ «ПКБ No 4 ДЗМ» (N=288), получающие медицинскую помощь в амбулаторных (N=161) и стационарных (N=127) условиях в июне-июле 2019 г.
Изучение удовлетворенности медицинских работников качеством оказанной медицинской помощи по профилю «психиатрия» ГБУЗ «ПКБ No 4 ДЗМ».
Аналитический, статистический, социологический.
Анкеты для опроса медицинских работников.
Медицинские работники (врачи, медицинские сестры) ГБУЗ «ПКБ No 4 ДЗМ», работающие в амбулаторных (врачи N=84, медицинские сестры N=132) и стационарных (врачи N=53, медицинские сестры N=193) условиях в июне-июле 2019 г. (N=462).
Разработка комплекса мероприятий по управлению качеством организации оказания медицинской помощи и безопасности медицинской деятельности по профилю «психиатрия» в ГБУЗ «ПКБ
No 4 ДЗМ».
Аналитический, экспертных оценок.
Результаты собственного исследования.
Проверено 9 ПНД, 48 структурных подразделений в стационарах и ПНД.
Разработан комплекс мероприятий для амбулаторных и стационарных условий по профилю «психиатрия»: программа автоматизированной оценки показателей ВКК для мониторинга дефектов лечебно-диагностического процесса; 2 чек-листа для осуществления комплексных проверок ВКК; 94 СОПа для среднего и младшего медицинского персонала.
3
5

Изучена удовлетворенность пациентов и медицинских работников КМП, оказываемой по профилю «психиатрия». Анкеты были внедрены приказом главного врача ГБУЗ «ПКБ No 4 ДЗМ» с предварительным одобрением этического комитета ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России (протокол от 25.12.2019 No 7-5/1547) и содержали вопросы с единичными и множественными ответами. Оценка проведена по десятибалльной шкале. Валидность шкал обеспечивалась отбором индикаторов, используемых для оценки КМП (Кочубей А.В., 2017; Брескина Т.Н., 2018; Берсенева Е.А. и соавт., 2018). Анонимный опрос проведен в июне-июле 2019 г. среди 288 пациентов, пришедших на прием к врачу-психиатру или госпитализированных в стационар на протяжении 15 дней, после внедрения проверочных листов в соответствии с утвержденными СОПами, содержащие сведения: об учете и использовании лекарственных средств, ведении медицинской документации, работе медицинских сестер, эпидемиологическом режиме и реабилитационных мероприятиях. Критерии исключения: острый психоз, недееспособность, утрата когнитивных функций. Критерии включения: добровольное участие. Распределение пациентов по полу: 161 из ПНД (53,4% женщин и 46,6% мужчин); 127 из стационара (50,4% женщин и 49,6% мужчин). Возраст пациентов в ПНД составил 44,6±9,3 лет, в стационаре – 42,1±8,7 лет.
Анонимный опрос среди медицинского персонала стационара проводился в течение 2 календарных дней – 96,4% врачей-психиатров и 91,5% медицинских сестёр; в ПНД – 83,2% врачей-психиатров и 91,7% медицинских сестёр. В опросе среди врачей-психиатров ПНД приняли участие 70% мужчин и 30% женщин; в стационаре – 74% мужчин и 26% женщин (p=0,673). Среди медицинских сестер ПНД опрошены 18% мужчин и 82% женщин (p=0,224), в стационаре – 24% мужчин и 76% женщин. Средний возраст врачей-психиатров составил 37±4,2 лет в стационаре, ПНД – 48±5,3 лет (р<0,05); медицинских сестер стационара – 35±3,8 лет, ПНД – 39±4,3 лет (р>0,05). Стаж работы: врачи-психиатры ПНД – 9±3,1 лет и стационара – 4±1,4 года, медицинские сестры ПНД – 8±2,6 лет и стационара 5±1,5 лет (р<0,05). Отказов не было. Критерии включения: медицинские работники, трудоустроенные на штатную должность в ГБУЗ «ПКБ 4 ДЗМ»; фактическое присутствие в день опроса на рабочем месте. Критерии исключения: отсутствие сотрудника в дни проведения опроса, отказ от анкетирования. Анкеты включали 6 вопросов для медицинских сестер и 7 вопросов для врачей-психиатров. При создании в 2018 г. отдела контроля качества и безопасности медицинской деятельности в ГБУЗ «ПКБ No 4 ДЗМ» использован метод организационного моделирования при планировании работ на основе математических и аналитических моделей распределения задач, ставших базой для построения организационных структур на основе анализа взаимосвязей между переменными. Это позволило направить организационные выводы на решение конкретных целей, опираясь на разработанные критерии оценки КМП и безопасности пациентов. Проведен аудит организационной системы. Для наглядного представления распределения целей внутри команд использованы аналоговые схемы-модели. Алгоритм создания структуры: 1) разработка стратегии организации, 2) идея создания структуры, 3) аудит имеющейся системы (оценка степени централизации, наличия дублирующих структур, способов принятия управленческих решений, принципов руководства, хозяйственной деятельности), выявление ее недостатков и скрытых резервов; 4) разработка структуры организации; 5) оценка потребностей в ресурсах; 6) персонал и финансирование организации; 7) информационное обеспечение; 8) оценка взаимодействия с другими структурами. В третьей главе «Анализ дефектов лечебно-диагностического процесса при оказании медицинской помощи пациентам по профилю «психиатрия» представлен анализ эффективности ВКК в ГБУЗ «ПКБ No 4 ДЗМ» в 2015-2019 гг. В амбулаторных условиях (ПНД) медиана коэффициента качества на 1 уровне контроля (N=661) составила 0,9167 (0,86; 1,0), на 2 уровне (N=275) – 0,727 (0,625; 0,8). В стационаре – медиана на 1 уровне контроля (N=269) составила 0,955 (0,917; 0,958), на 2 уровне (N=112) – 0,864 (0,792; 0,909). При экспертизе карт ВКК в амбулаторных условиях (ПНД) врачи-эксперты на 2 уровне контроля выявили дефекты при заполнении разделов учетной формы No 025/у: «предъявляемые жалобы» и «анамнез» в виде ответа «описание не в полном объеме» (N=72, 9,03% ответов, 36,5% наблюдений); «объективного осмотра пациента» с ответом «неполный осмотр» (N=74, 9,28% ответов, 40,2% наблюдений); «диагностические мероприятия по основному и сопутствующему заболеваниям» – с ответом «диагностические мероприятия не в полном объеме» (N=51, 6,40% ответов, 37,2% наблюдений); «лечебно-профилактические мероприятия, медицинская реабилитация» с ответом «лечение проведено не в полном объеме и несвоевременно по причине отказа (уклонения) пациента от медицинского вмешательства» (N=57, 7,15% ответов, 27,9% наблюдений); «медицинская экспертиза и освидетельствование» с ответом «не в полном объеме; не проводилась» и «не проводилась по объективным причинам» (N=74, 9,28% ответов, 42,0% доля среди валидных ответов). В 56,2% картах ВВК врачами-экспертами отмечено, что диагноз пациентам ПНД установлен своевременно, обоснованно и в соответствии с клинико-функциональной характеристикой. В тоже время осталось непонятным, как при не полных диагностических мероприятиях мог быть выставлен обоснованный диагноз. Сроки оказания медицинской помощи были проставлены как «оптимальные» (N=74, 9,28% ответов, 59,2% наблюдений), при этом ответ «завышены или занижены, но не повлияли на ход лечения» встречался в почти четверти случаев (N=30, 3,76% ответов, 24,0% наблюдений). В половине карт ВВК дефектом раздела «госпитализация» был «порядок соблюден, но достаточных оснований для госпитализации не было» (N=194, 24,34% ответов, 50,4% наблюдений), следовательно, по мнению экспертов, у 37% пациентов госпитализация производилась без достаточных на то оснований. В трети изученных карт ВКК раздел «преемственность, этапность» содержал комментарий «соблюдается» (N=67, 8,41% ответов, 31,3% доля валидных ответов). В каждой пятой карте выявлен дефект «не соблюдены» (N=46, 5,77% ответов, 21,5% доля валидных ответов), в каждой четвертой – «соблюдены не в полном объеме, что не повлияло на исход заболевания» (N=34, 4,27% ответов, 15,9% доля валидных ответов), в каждой девятой – «соблюдены не в полном объеме, что повлияло на исход». Таким образом, более чем в 10% случаев преемственность и этапность были либо не соблюдены, либо соблюдены не в полном объеме, что могло повлиять на исход заболевания. Самыми частыми дефектами в разделе «результаты лечения» были определены у 40,9% пациентов – «результат лечения достигнут частично» и «результат неудовлетворительный»; в четверти случаев первичная медицинская документация – «оформлена не в полном объеме» (N=102, 12,80% ответов, 25,2% доля валидных ответов); «удовлетворенность пациентов оказанием медицинской помощи» с ответом «анкетирование проводилось не в полном объеме» и «удовлетворена частично» (N=82, 10,29% ответов, 48,8% доля валидных ответов). Частота обращений (жалоб) от пациентов ПНД составила 3,3%. В условиях стационара отмечен формальный подход при заполнении карт ВКК врачами- экспертами, при анализе выявлен частый дефект на 2 уровне контроля в виде «в анамнезе отсутствуют объективные сведения со слов родственников», что свидетельствует о недостаточном взаимодействии лечащих врачей с родственниками пациентов, хотя их вовлечение в процесс оказания медицинской помощи – основа общественно-ориентированного лечения в психиатрии. Медиана коэффициента качества (N=112) составила 0,864 (0,792; 0,909), мода – 0,909. Основной дефект в разделе «жалобы и анамнез» – «отсутствуют объективные сведения со слов родственников» (N=7, 2,59% ответов, 77,8% наблюдений). Выявлено 10 дефектов в 270 картах ВКК (3,70%). К объективному осмотру пациента замечаний практически не было, т.к. данный раздел в 99,3% случаев не был заполнен врачами-экспертами. Дефектом раздела «диагностические мероприятия по основному и сопутствующему заболеваниям» был «отсутствуют консультации отдельных «узких» специалистов» (N=10, 3,70% ответов, 34,5% наблюдений). В 17,2% карт ВКК не был проеден осмотр всеми специалистами. Обращает внимание отсутствие стандартизации дефектов – от «узкого» – «отсутствие контроля лития в крови» до «общего» – «не в полном объеме». Частым дефектом в разделе «оформление диагноза основного и сопутствующего заболеваний» был пункт – «не проведена врачебная комиссия с обоснованием» (N=12, 4,44% ответов, 60,0% доля валидных ответов). В 250 (92,6%) случаях дефектов медицинской помощи врачами-экспертами выявлено не было. В четверти случаев дефектов раздела «лечебно- профилактические мероприятия, медицинская реабилитация» были – «не соответствуют стандартам» (N=11, 4,07% ответов, 26,2% доля валидных ответов); «назначение нейролептиков без коррекции при выписке» и «реабилитационные мероприятия не в полном объеме» (N=9). У 15,6% (N=42) пациентов отмечены дефекты лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий. Дефектом раздела «медицинская экспертиза, медицинское освидетельствование» был пункт «отсутствует экспертный эпикриз» (N=9, 3,33% ответов, 64,3% доля валидных ответов), что, к сожалению, является основной причиной возврата документов, направленных в судебные инстанции. В четверти случаев (28,6%) отсутствовали рекомендации при выписке. «Сроки оказания медицинской помощи» были «превышены» (N=32, 11,85% ответов, 72,7% доля валидных ответов), что может указывать на недостаточно эффективную терапию. Тем не менее, в 27,3% случаев сроки оказания медицинской помощи в стационарных условиях оказались, наоборот, «занижены». Распространенными дефектами раздела «преемственность, этапность» выявлены пункты – «преемственность соблюдена не в полном объеме» (N=15, 5,65% ответов, 65,2% доля валидных ответов) и «преемственность не соблюдена» (34,8%); раздела «результаты лечения» – «результат лечения достигнут частично» (N=18, 6,67% ответов, 75,0% доля валидных ответов). В 16,7% случаев планируемый результат лечения не был достигнут, следовательно, пациент выписан недолеченным, что, возможно, приведет к повторной госпитализации. 25% дефектов раздела «оформление первичной медицинской документации» связаны с «не обосновано назначение лекарственных препаратов» (N=25, 9,26% ответов, 23,1% наблюдений). Для оценки КМП в стационарных условиях выполнено сравнение коэффициентов качества 2 уровня карт ВКК за исследуемые периоды (45 карт (16,0%) с 2015 по 2016 гг., 123 карты (43,6%) с 2017 по 2018 гг. и 114 карт (40,4%) в 2019 г.). В 2015-2016 гг. коэффициент не определялся в связи с отсутствием экспертного контроля. Медиана коэффициента качества за 2017-2018 гг. составила 1,0 (0,9; 1,0), в 2019 г. – 0,86 (0,79; 0,91). Коэффициент качества в 2017- 2018 гг. статистически значимо выше, чем в 2019 г. (р = 0,011), что свидетельствует об эффективности работы введенного в 2018 г. единого отдела контроля качества и безопасности медицинской деятельности. В разделах «предъявляемые жалобы» и «анамнез» у пациентов в стационарных условиях в 2017-2018 гг. дефекты не были выявлены ни в одной карте, в 2019 г. – в 7,9% (N=9) случаях. В разделе «объективный осмотр», в 2017-2018 гг. дефекты не были выявлены, в 2019 г. – в 2 картах (1,8%) с единичными замечания. Доля выявленных замечаний в обоих разделах за разные периоды статистически значимо не различалась. В разделе «диагностические мероприятия по основному и сопутствующему заболеваниям» в 2017-2018 гг. дефекты лечебно-диагностического процесса не выявлены, в 2019 г. – в 29 картах (25,4%). Доля дефектов значимо возросла в 2019 г. (р<0,001), что свидетельствует о более ответственном отношении врачей-экспертов к проводимой экспертизе. С 2017-2018 гг. и в 2019 г. возросло количество дефектов, выявленных врачами-экспертами на 2 уровне контроля в разделах: «оформление диагноза основного и сопутствующего заболеваний» (с 0 до 29 (25,4%), р<0,001); «лечебно-профилактические мероприятия, медицинская реабилитация» (с 0 до 42 (36,8%), р<0,001); «медицинская экспертиза, медицинское освидетельствование» (с 0 до 14 (12,3%), р<0,001); «сроки оказания медицинской помощи» (с 0 до 44 (38,6%), р<0,001); «преемственность, этапность» (с 0 до 23 (20,2%), р<0,001); «результат лечения» (с 0 до 24 (21,1%), р<0,001); «оформление медицинской документации» (с 1 (0,8%) до 107 (93,9%), р<0,001) (таблица 2). Доля замечаний в разделе «удовлетворенность пациента оказанием медицинской помощи» за 2017-2018 гг. и 2019 г. значимо не различалась (р>0,05). При контроле 2 уровня медиана коэффициента качества в 2017-2018 гг. была 1,0 (0,9; 1,0), в 2019 г. – 0,86 (0,79; 0,91), коэффициент качества в 2017-2018 гг. был статистически значимо выше, чем в 2019 г. (р = 0,011). Суммарная доля дефектов при анализе карт ВКК в стационаре в 2019 г. составила 39,0% (в 110 из 282 карт ВКК). В амбулаторных условиях выполнено сравнение коэффициентов качества карт ВКК 2 уровня контроля за исследуемые периоды (375 карт (47,0%) с 2015 по 2016 гг., 301 карта (37,8%) с 2017 по 2018 гг. и 121 карт (15,2%) в 2019 г.).
Таблица 2 – доля дефектов, зарегистрированных врачами-экспертами, при 2 уровне контроля у пациентов стационара в 2017-2018 гг. и в 2019 г. в абсолютных числах и процентах
Раздел в учетной форме No 003/у
диагностические мероприятия по основному и сопутствующему заболеваниям
оформление диагноза основного и сопутствующего заболеваний лечебно-профилактические мероприятия, медицинская реабилитация
медицинская экспертиза, медицинское освидетельствование
сроки оказания медицинской помощи преемственность, этапность
результат лечения
оформление медицинской документации
2017-2018 гг. 0(0%)
1(0,8±4,51%) 0(0%) 0(0%)
0(0%) 0(0%) 0(0%)
1(0,8±4,51%)
2019 г.
29 (25,4±3,4%)
19(16,7±4,42%)
42(36,8±4,7%)
14(12,3±2,96%)
44(38,6±4,12%) 23(20,2±2,43%) 24(21,1±1,73%) 107(93,9±4,96%)
Уровень значимости, р <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 Коэффициент качества в 2015-2016 гг. определен в 102 картах из 375 (27,2%), за период 2017-2018 гг. – у 173 из 301 (57,5%), за 2019 г. – у 15 из 121 (12,4%). Медиана коэффициента качества за 2015-2016 гг. составила 0,71 (0,63; 0,82), за 2017-2018 гг. – 0,75 (0,63; 0,79), в 2019 г. – 0,79 (0,75; 0,83). Коэффициент качества в 2019 г. был статистически значимо выше, чем в 2015- 2016 гг. и 2017-2018 гг. (р=0,013 и 0,015, соответственно), что свидетельствует об эффективности работы единого отдела контроля качества и безопасности медицинской деятельности, и, следовательно, улучшении качества оказания медицинской помощи по профилю «психиатрия». Сравнение количества дефектов, выявленных при 2 уровне контроля качества за исследуемые периоды представлено в таблице 3. Таблица 3 – дефекты, зарегистрированные врачами-экспертами при 2 уровне контроля у пациентов ПНД с 2015 по 2019 г. в абсолютных числах и процентах Раздел в учетной форме No 025/у 2015-2016 гг. «предъявляемые жалобы» и 38 «анамнез» (10,1±1,0%) объективный осмотр 28 (7,5±2,2%) диагностические мероприятия по 21 основному и сопутствующему (5,6±2,4%) заболеваниям оформление диагноза основного 21 и сопутствующего заболеваний (5,6±2,4%) лечебно-профилактические 59 мероприятия, медицинская (15,7±2,57%) реабилитация сроки оказания медицинской 21 помощи (5,6±2,4%) госпитализация 68 (18,1±1%) преемственность, этапность 57 (15,2±1,41%) результат лечения 66 (17,6±2,4%) оформление медицинской 70 документации (18,7±2,57%) удовлетворенность пациента 58 оказанием медицинской помощи (15,5±2,2%) 2017-2018 гг. 109 (36,2±1,58%) 109 (36,2±1,58%) 81 (26,9±3,22%) 80 (26,6±2,68%) 98 (32,6±2,68%) 76 (25,2±1,58%) 117 (38,9±3,22%) 107 (35,5±2,46%) 100 (33,2±1,58%) 144 (47,8±3,06%) 99 (32,9±3,22%) 2019 г. 51 (42,1±1,77%) 50 (41,3±3,04%) 30 (24,8±4,83%) 33 (27,3±3,04%) 52 (43,0±8,81%) 28 (23,1±1,77%) 32 (26,4±3,49%) 48 (39,7±4,54%) 69 (57,0±8,81%) 89 (73,6±4,23%) 11 (9,1±1,77%) Уровень значимости, р <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 На 2 уровне контроля системно пропущены примечания в целом в 396 из 797 карт ВКК (49,7%), из них: в 255 из 375 карт за 2015-2016 гг. (68,0%); в 131 из 301 карты за 2017-2018 (43,5%) гг. и в 10 из 121 карты за 2019 г. (8,3%), что явилось проявлением формального подхода врачей- экспертов при заполнении карт ВКК. Различия статистически значимы (р<0,001). В четвертой главе «Оценка безопасности и качества специализированной медицинской помощи, оказываемой населению по профилю «психиатрия» представлены результаты социологического опроса, изучающего удовлетворенность КМП пациентов и медицинских работников. Медицинские сестры оценили на 9 баллов из 10 уровень удовлетворенности своей работой (7,0; 10,0); степень возложенной ответственности на работе на 10 баллов из 10 (9,0; 10,0); уровень КМП до внедрения проверочных листов – на 3 балла из 10 (2,0; 4,0) (рис. 1А) и после – на 9 баллов из 10 (8,0; 10,0) (рис. 1Б); удовлетворенные потребности пациентов на 9 баллов из 10 (8,0; 10,0); упрощение выполнения повседневных манипуляций после внедрения СОПов на 9 баллов из 10 (8,0; 10,0). Медицинские сестры оценили на 7 баллов из 10 и выше уровень удовлетворенности своей работой 76,5% (244 из 319); уровень КМП до внедрения проверочных листов – 3,4% сестер (11 из 319) и после внедрения – 93,7% (299 из 319). Различия статистически значимы (р<0,001). Удовлетворенность пациентов в стационаре / ПНД на 7 баллов и выше оценили 91,5% медицинских сестер (292 из 319). Медицинские сестры оценивали на 7 баллов из 10 и выше: уровень удовлетворенности своей работой: в стационаре – 75,4% (141 из 187), в ПНД – 78% (103 из 132) (р=0,586); уровень КМП после внедрения проверочных листов: в стационаре – 95,7% (179 из 187), в ПНД – 90,9% (120 из 132) (р=0,081). Удовлетворенность пациентов на 7 баллов и выше оценили 89,8% медицинских сестер стационара (168 из 187) и 93,9% (124 из 132) ПНД (р=0,196). А Б Рис. 1. Уровень качества оказания медицинской помощи до (А) и после (Б) внедрения проверочных листов, по мнению медицинских сестер (баллы, %). Врачи-психиатры оценили на 10 баллов из 10: уровень удовлетворенности своей работой (8,0; 10,0); степень возложенной ответственности на работе (9,0; 10,0); уровень КМП до внедрения проверочных листов – в 2 балла из 10 (1,0; 3,0) (рис. 2А) и после внедрения – (9,0; 10,0) (рис. 2Б); удовлетворенные потребности пациентов (8,0; 10,0); упрощение заполнения медицинской документации после внедрения проверочных листов (8,0; 10,0). Оценка уровня оказания медицинской помощи до внедрения проверочных листов была статистически значимо ниже, чем после их внедрения (р<0,001). АБ Рис. 2. Уровень качества оказания медицинской помощи до (А) и после (Б) внедрения проверочных листов, по мнению врачей-психиатров (в баллах, %). Уровень удовлетворенности своей работой на 7 баллов из 10 и выше оценили 83,9% (115 из 137) врачей-психиатров, из них: 81,1% (43 из 53) стационара и 85,7% (72 из 84) ПНД (р=0,477). Уровень КМП до внедрения проверочных листов – на 7 баллов и выше – 0,7% врачей (1 из 137); после внедрения – 95,6% (131 из 137) (р<0,001). Удовлетворенность пациентов на 7 баллов и выше отметили 81,7% врачей-психиатров (112 из 137), из них: 81,1% (43 из 53) врачей- психиатров стационара и 82,2% (69 из 84) врачей ПНД (р=0,882). Пациенты стационара оценили на 5 баллов из 5: уровень удовлетворенности своим лечением (5,0 (4,0; 5,0)); улучшение самочувствия после лечения (5,0 (4,0; 5,0)); необходимость продолжить курс лечения после выписки (5,0 (3,0; 5,0)); время, уделенное врачом-психиатром (5,0 (4,0; 5,0)); внимательность медицинских сестер (5,0 (5,0; 5,0)); доброжелательность и вежливость санитаров (5,0 (4,0; 5,0)); условия пребывания (5,0 (4,0; 5,0)), питание (5,0 (3,0; 5,0)). На 4 и 5 баллов оценили: внимательность медицинских сестер – 92,9% (118 из 127); время, уделенное врачом-психиатром, и условия пребывания в стационаре на 89,8% (114 из 127); доброжелательность и вежливость санитаров – 86,6% (110 из 127); удовлетворенность лечением и улучшение самочувствия на 81,9% (104 из 127); питание – 70,9% (90 из 127). Пациенты ПНД в ходе опроса поставили 5 баллов из 5: за время ожидания приема врача (5,0 (3,0; 5,0)); время, уделенное врачом-психиатром (5,0 (4,0; 5,0)); самочувствие после лекарств, выписанных врачом (5,0 (4,0; 5,0)); работу медицинских сестер (5,0 (4,0; 5,0)); вежливость и внимательность сотрудников (5,0 (4,0; 5,0)); условия пребывания (5,0 (4,0; 5,0)), работу регистратуры (5,0 (4,0; 5,0)). На 4 и 5 баллов оценили: работу регистратуры – 95,0% пациентов (151 из 161); время, уделенное врачом – 90,1% (145 из 161); условия пребывания – 89,5% (144 из 161); самочувствие после приема лекарств, выписанных врачом-психиатром, – 88,8% (143 из 161); вежливость и внимательность сотрудников – 87,6% (141 из 161); работу медицинских сестер – 86,4% (139 из 161). Условия пребывания на 4 и 5 баллов оценили 89,5% пациентов ПНД (144 из 161), 89,8% пациентов в стационаре (114 из 127) (р= 0,930). Пятая глава «Управление качеством организации оказания медицинской помощи населению по профилю «психиатрия» посвящена взаимосвязи сроков лечения и повторных госпитализаций, как индикаторов КМП по профилю «психиатрия». Медианный срок лечения в амбулаторных условиях (N=797) составил 3492,0 (1652,5; 5918,5) дней или 9,0 (4,0; 16,0) лет. Сроки лечения в ПНД в зависимости от диагноза пациента представлены в таблице 4. Таблица 4 – сроки лечения в амбулаторных условиях (психоневрологический диспансер) в зависимости от диагноза пациента Код диагноза МКБ-10 Количество пациентов, чел. Срок лечения (медиана и межквартильный размах), дней Срок лечения (медиана и межквартильный размах), лет Срок лечения, дней F 00-09 129 F 20-29 581 F 30-39 32 F 40-49 11 F 50-59 2 F 60-69 1 F 70-79 34 F 80-89 7 2866,0 (805,25; 5010,25) 7,0 (2,0; 3693,5 (2017,0; 6215,5) 10,0 (5,0; 2675,0 (1661,75; 5792,0) 6,5 (4,25; 1922,0 (401,0; 3911,0) 5,0 (1,0; 1566,5 (270,0; -) 3,5 400,0 - 13,0) 59 16,75) 6164 15,25) 192 10,0) 151 - 400,0 12,0) 116 13,0) 355 2673,0 (1618,0; 4470,75) 1246,0 (502,0; 4819,0) 7,0 (3,5; 3,0 (1,0; Сроки повторной госпитализации пациентов, находящихся амбулаторных условиях (ПНД), составили 59,0 (23,0; 335,5) дней. Сроки повторной госпитализации в зависимости от диагноза пациента представлены в таблице 5. Таблица 5 – сроки повторной госпитализации пациентов в зависимости от диагноза* под наблюдением в Код диагноза по МКБ-10 F 00-09 F 20-29 F 30-39 F 40-49 F 60-69 F 70-79 F 80-89 Количество пациентов, чел. 23 4 1 1 Срок повторной госпитализации (медиана и межквартильный размах), дней 36,0 (27,0; 180,0) 78,0 (22,0; 349,0) 98,5 (24,75; 1549,25) 27,0 (13,0; -) 29,5 (10,75; 29,5) Примечание: *Различия между группами статистически незначимы (р = 0,594). Сроки лечения в стационарных условиях, в зависимости от диагноза пациента, представлены в таблице 6. Медианный срок лечения в стационарных условиях составил 44,0 (30,0; 54,0) дня (мода составила 51 день), что свидетельствует о превышении сроков, предусмотренных стандартами оказания специализированной медицинской помощи по профилю «психиатрия» и о необходимости дальнейшего улучшения КМП. Таблица 6 – сроки лечения в стационарных условиях в зависимости от диагноза пациента по F 00-09 F 10-19 F 20-29 F 30-39 F 40-49 F 60-69 F 70-79 F 80-89 МКБ-10 Код диагноза Количество пациентов, чел. 22 30 2 Срок лечения (медиана и межквартильный размах), дней 46,0 (27,0; 61,5) 50,0 (30,75; 55,25) 41,0 (30,0; 52,0) 49,5 (29,5; 56,0) 46,0 (44,0; -) 24,5 (12,0; -) 26,0 (13,0; -) 1 32 Примечание: *Различия между группами статистически незначимы (р > 0,05).
Согласно Концепции развития психиатрической службы столицы, средняя длительность лечения в круглосуточном стационаре не должна превышать 30 дней и только при условии угрозы для себя и окружающих, а далее – в условиях дневного стационара или в амбулаторных условиях (ПНД).
Разработанный комплекс мероприятий по управлению качеством организации медицинской помощи и безопасности медицинской деятельности по профилю «психиатрия» позволил выявить ряд повторяющихся дефектов оказания медицинской помощи по профилю «психиатрия». Предложено совершенствование системы ВКК в виде стандартизации заполнения карт ВКК, использования проверочных листов для комплексных проверок, внедренных в практике с 2019 г. Оценочные листы содержат вопросы ведения медицинской документации, аспекты сестринской деятельности, соблюдение санитарно- эпидемиологического режима; учет и хранение лекарственных средств; реабилитационные мероприятия и др. с оценкой по каждому направлению ряда показателей, одновременно служащих целевыми показателями для обеспечения КМП и безопасности медицинской деятельности. Внедрение проверочных листов в работу ВКК уменьшило количество выявленных дефектов и нарушений со стороны ведомственного контроля качества.
ВЫВОДЫ
1. Ретроспективный анализ состояния и эффективности сложившейся системы управления качеством организации оказания медицинской помощи и безопасности медицинской деятельности за 2015-2017 гг. выявил, что дефекты лечебно-диагностического процесса при оценке врачами-экспертами были трудновоспроизводимы и не сопоставимы, что связано с отсутствием конкретных рекомендаций по заполнению карт внутреннего контроля качества в Приказе No 820 ДЗМ для применения их по профилю «психиатрия».
2. Показано, что критериями оценки качества медицинской помощи для обеспечения безопасности пациентов по профилю «психиатрия» являются: качество заполнения первичной медицинской документации; соответствие объемов лабораторного исследования существующим стандартам; преемственность, этапность, полнота объема лечебно- диагностических и реабилитационных мероприятий и их результативность; удовлетворенность пациентов и их родственников, сроки и частота повторных госпитализаций; соблюдение санитарно-эпидемиологического режима, учета и хранения лекарственных средств, контроль деятельности среднего медицинского персонала.
3. При проведении оценки качества оказания медицинской помощи установлено, что среди выявленных в стационарных условиях по профилю «психиатрия» дефектов лечебно- диагностического процесса в 2017-2018 гг. было значимо меньшее количество карт ВКК с описанием дефектов в сравнении с 2019 г. (2 карты из 123 (1,6%) в 2017-2018 гг. против 108 карт из 114 (94,7%) в 2019 г., р<0,001). Сопоставление количества зарегистрированных дефектов в амбулаторных условиях за те же периоды свидетельствует об улучшении регистрации дефектов лечебно-диагностического процесса, что необходимо для принятия своевременных административно-управленческих решений. 4. Выявлено, что оценка качества оказания медицинской помощи в стационарных и амбулаторных условиях до внедрения проверочных листов была неудовлетворительной и статистически значимо не различалась. Анализ результатов анкетирования после внедрения проверочных листов показал возросшую удовлетворенность медицинского персонала их работой – 9 баллов из 10 для медицинских сестер и 10 баллов из 10 для врачей-психиатров. Удовлетворенность качеством оказанной медицинской помощи на 7 баллов и выше оценили 81,1% врачей стационара, 82,2% врачей ПНД, 89,8% медицинских сестер стационара и 93,9% сестер ПНД. Удовлетворенность потребностей пациентов при оказании им медицинской помощи на 7 баллов и выше (из 10) оценили более 90% медицинских сестер и 81,7% врачей. Пациенты стационара при анкетировании оценили на 5 баллов из 5 (100%): уровень удовлетворенности своим лечением; улучшение самочувствия после лечения; необходимость продолжить курс лечения после выписки; время, уделенное врачом; внимательность медицинских сестер; доброжелательность и вежливость санитаров; условия пребывания, питание. Пациенты ПНД в ходе опроса поставили 5 баллов из 5 (100%): оценка времени ожидания приема врача; время, уделенное врачом; самочувствие после приема лекарственных средств, выписанных врачом; работу медицинских сестер; вежливость и внимательность сотрудников; условия пребывания, работу регистратуры. 5. Разработан комплекс мероприятий по управлению качеством организации оказания медицинской помощи и безопасности медицинской деятельности по профилю «психиатрия», который включает: создание единого отдела контроля качества и безопасности медицинской деятельности для территориального психиатрического объединения, проведение внутреннего контроля качества с использованием чек-листов, стандартизацию заполнения контрольной документации и непрерывный мониторинг качества оказания медицинской помощи. Все вышеуказанное обеспечивает возможность своевременного выявления дефектов лечебно- диагностического процесса для принятия организационно-управленческих решений.