Вагосимпатический баланс и маркеры электрической нестабильности миокарда при различных вариантах течения постинфарктного периода и в зависимости от эффективности аторвастатина

Одноцентровое, контролируемое, открытое, проспективное клиническое исследование проводили на базе ГБУЗ «Пензенская областная клиническая больница имени Н. Н. Бурденко», на кафедре «Терапия» ФГБОУ ВО «Пензенский государственный университет». Протокол исследования и образцы первичной документации были одобрены локальным этическим комитетом Пензенского государственного университета. Перед включением в исследование пациенты подписывали информированное согласие.
Всего включено 118 больных с ИМпST в рамках исследования «КОНТРАST», идентификационный номер клинического испытания – NCT02590653 (clinicaltrials.gov).
Критерии включения: возраст от 35 до 70 лет; 2–4-е сутки ИМпST; наличие стеноза одной коронарной артерии > 50%, подтвержденного результатами коронароангиографии.
Критерии исключения: повторные и рецидивирующие инфаркты миокарда; стенозы двух и более венечных артерий > 50 %, а ствола левой коронарной артерии > 30%; ХСН III–IV функциональных классов в анамнезе; врожденные и приобретенные пороки сердца; резистентная артериальная гипертензия; несинусовый ритм, установленный искусственный водитель ритма, продолжительность QRS > 100 мс; синоатриальные и атриовентрикулярные блокады II–III степени, блокады ножек пучка Гиса на момент включения в исследование; сахарный диабет 1-го или 2-го типа, требующий коррекции инсулинотерапией; острое нарушение мозгового кровообращения в течение 6 месяцев до участия в исследовании; заболевания печени в активной фазе или повышение уровня печеночных ферментов более чем в 3 раза, а билирубина – более чем в 1,5 раза относительно верхней границы нормы; хроническая болезнь почек выше 3-й стадии; хроническая обструктивная болезнь легких в анамнезе; индивидуальная непереносимость статинов.
Пациенты после подписания информированного согласия получали аторвастатин в дозе 40–80 мг/сут, к 4-й неделе наблюдения все больные принимали 80 мг/сут. Терапию начинали в первые 24–96 ч ИМпST, длительность лечения пациентов составила 48 недель, длительность наблюдения – 144 недели.
Мероприятия, проводимые в рамках визитов, представлены на рис. 1.
Рис. 1. Дизайн исследования
Средний возраст больных составил 52 (45; 58) года, в основном мужчины – 102 человека (86,4%). Среднее значение индекса массы тела – 27,3 (24,6; 29,3) кг/м2. У 97 человек (82,2%) ИМпSТ стал дебютом ишемической болезни сердца. Более половины больных имели в анамнезе гипертоническую болезнь – 53,4%, табакозависимость отмечена у 63,6%. Отягощенная наследственность выявлена у 51 пациента (43,2%). Сахарным диабетом 2-го типа болели 6 человек (5,1%). Комбинированной фармакоинвазивной реперфузии подверглись 69 человек (58,5%), первичному чрескожному коронарному вмешательству – 48 больных (40,7%), только тромболитической терапии – 1 (0,8%). Время «боль – игла» составило 2 (1,25; 4,5) часа, «боль – стент» – 6,5 (3,5; 12,4). У 69 человек (58,5%) зарегистрированы ЭКГ-признаки ИМпSТ передней стенки ЛЖ, у 49 лиц (41,5%) – ИМпSТ задней стенки ЛЖ. Лечение, получаемое пациентами в течение 48 недель, представлено в табл. 1.
Таблица 1
Основные группы препаратов, получаемые пациентами в течение 48 недель наблюдения
Группа препаратов
ß-адреноблокаторы Ингибиторы АПФ/БРА Аспирин + клопидогрел/тикагрелор Статины Антиаритмики
Больные ИМпST (n = 118) 7–9-е сут. 12 нед. 48 нед.
Р Р 1–2 1–3
с/н с/н
с/н с/н
с/н с/н
с/н с/н
с/н с/н
91 (77,1%) 97 (82,2%)
118 (100%)
118 (100%) 6 (5,1%)
99 (83,9%) 86 (72,9%)
117 (99,2%)
118 (100%) 3 (2,5%)
98 (83,1%) 86 (72,9%)
117 (99,2%)
118 (100%) 4 (3,4%)
8

Суточное мониторирование ЭКГ проводили на 7–9-е сутки в условиях стационара, а также на 24 и 48-й неделях в условиях свободной активности пациента, используя систему холтеровского мониторирования Astroсard (ЗАО «Медитек», Россия, Москва) с применением 12-канальных регистраторов.
На основании суточных записей ЭКГ анализировались ППЖ, ТСР, длительность и дисперсия QT, взаимоотношения QT–RR, ВСР. В качестве критериев ППЖ использовали показатели: QRSf ≥ 120 мс, HFLA ≥ 39 мс, RMS ≤ 25 мкВ. При регистрации двух или трех из этих условий фиксировали наличие ППЖ. За нормальные значения для ТСР принимались: ТО более 0%, ТS менее 2,5 мс/RR. При отклонении от нормы хотя бы одного из указанных параметров делалось заключение о патологической ТСР. При оценке продолжительности QT использовались параметры: QTe, QTa и QTс. Исследование дисперсии QT заключалось в анализе следующих ее характеристик: QТe disp, QТa disp, sdQТe и sdQTa. Изучались критерии динамики QT–RR взаимодействий: r QT/RR и slope QT/RR. При анализе ВСР оценивали временные: MeanNN, SDNN, SDNNi, SDANN, rMSSD, pNN50, HRVti, TINN, и спектральные показатели: TotP, ULfP, VLfP, LfP, HfP, L/H.
С помощью оригинальной опции системы Astrocard определяли ХНМ, которая представляет собой продолжительность работы миокарда при повышенной ЧСС или процент сердечных сокращений, превышающих вводимые пороговые значения за выделенный период времени (50% в дневные часы, 80% – в ночные) согласно дневнику пациента. Хронотропная нагрузка выражалась двумя независимыми параметрами: Ta и Sa [Кулюцин А.В. и др., 2012].
Эхокардиография проводилась на ультразвуковом сканере MyLab (Esaote, Италия). В ходе исследования анализировали стандартные показатели эхокардиографии, особое внимание уделяли показателям, характеризующим систолическую функцию: биплановая ФВ ЛЖ по методу Simpson, конечный диастолический и систолический объемы и их индексируемые показатели в двухмерном режиме (иКДО, иКСО).
На протяжение 144 недель оценивали достижение больными конечных точек: жизнеугрожающие аритмии, госпитализации по поводу нестабильной стенокардии, острой сердечной недостаточности по Killip и дестабилизации ХСН, повторный инфаркт миокарда; чрескожное коронарное вмешательство по поводу рестеноза или стеноза другой коронарной артерии; проведение кардиохирургических операций (аорто- или маммарокоронарное шунтирование, операции по замене клапанного аппарата сердца); смерть.
Статистическая обработка результатов осуществлялась с помощью лицензионной версии программы Statistica 13.0 компании StatSoftInc (США). Метод однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA) с применением критерия Ньюмена – Кейлса использовался при изучении динамики значений параметров при большом количестве выборок (более двух). Значения указывались с 95% доверительным интервалом (ДИ). При сопоставлении непрерывных данных в несвязанных группах применяли критерий Стьюдента (для нормального распределения) и Манна – Уитни (для данных, распределенных не по нормальному закону). Для сравнения качественных признаков использовали критерий χ2 для независимых выборок и критерий МакНемара – для парных. Вероятность наступления конечных событий оценивали методом
Каплана – Мейера с указанием соотношения рисков (ОР) и соотношения шансов (ОШ). В качестве порогового значения статистической значимости принимали р < 0,05. Результаты проведенного исследования и их обсуждение. На 12 неделе ИМпST все включенные лица были разделены на группы в зависимости от наличия или отсутствия постинфарктного ремоделирования ЛЖ. Патологическим ремоделированием ЛЖ считали прирост иКДО > 20% и / или иКСО > 15% относительно исходных значений на 7–9-е сутки ИМпST [Bolognese L. et al, 2002; Van der Bijl P., 2020]. Группу больных без ремоделирования ЛЖ «БР» составили 79 человек (67%), в группу с признаками патологического ремоделирования ЛЖ «ПР» вошли пациентов (33%). Указанные группы были сопоставимы по возрасту, полу, антропометрическим характеристикам, срокам проведения реваскуляризации, наличию сопутствующих заболеваний и характеру медикаментозной терапии.
В группе «БР» изменились независимые показатели ППЖ – HFLA снизился на 12% (р = 0,004), а RMS возрос в 4 раза (р = 0,047). Также в этой группе достоверно снизилось число больных с нарушенной ТСР с 20 до 5% к окончанию наблюдения (р = 0,002). В группе «ПР» достоверной динамики ППЖ и ТСР не отмечено.
У больных группы «БР» получено снижение показателей дисперсии QT к 48-й неделе: disp QTa (р < 0,01), disp QTe (р < 0,05), sd QTa (р < 0,01) за сутки, день и ночь, sd QTe (р < 0,01) за сутки и день. В группе «ПР» восстановление дисперсии QT наблюдалось лишь в диапазоне от начала зубца Q до пика волны Т (р < 0,05). К 48-й неделе наблюдения при межгрупповом сравнении показатели дисперсии QT были выше в группе «ПР» за счет большего регресса дисперсии у больных группы «БР» (р < 0,01). В группе «БР» выявлены нормальные суточные значения slopе QT/RR к 48-й неделе – 0,19 (95% ДИ 0,18; 0,21) (р = 0,02) при увеличении силы связи до 0,89 (95% ДИ 0,88; 0,92) (р = 0,0001). В группе «ПР» в ночные часы наблюдалось снижение скорости адаптации с 0,2 (95% ДИ 0,17; 0,24) до 0,18 (95% ДИ 0,14; 0,23). У пациентов группы «БР» к 48-й неделе лечения наблюдалась благоприятная динамика временных параметров ВСР за сутки (р < 0,05). В группе «ПР» лишь два временных показателя претерпели значимые изменения (р < 0,001) (рис. 2). * – р < 0,01; ** – р < 0,001 – достоверные различия значений параметров на 7–9-е сутки и дальнейшими измерениями Рис. 2. Динамика показателей временного анализа ВСР в группах «БР» (n = 79) и «ПР» (n = 39) В обеих группах наблюдалось увеличение общей мощности спектра – на 49% (р = 0,0002) в группе «БР» и на 82% (р = 0,0001) в группе «ПР». Регистрировалась динамика индекса вагосимпатического баланса L/H: в группе «БР» к 48-й неделе он снизился на 20% (р = 0,0007), за счет увеличения волн очень низкой частоты (VLfP) на 17% (р = 0,02), а в группе «ПР» – на 20% за счет роста ультранизкочастотного компонента (ULfP) на 97% (р = 0,001). К 48-й неделе у пациентов группы «ПР» был выше низкочастотный компонент (LfP), и, напротив, наблюдалось снижение активности волн высокой частоты (HfP) (р < 0,05). При анализе ХНМ в группе «БР» выявлена положительная динамика параметров Та и Sa за сутки и ночные часы: параметр Та снизился за сутки на 18% (р = 0,006), в ночные часы – на 31% (р = 0,0001); Sa снизился за сутки на 33% (р = 0,006), в период сна – на 49% (р = 0,0002). В группе «ПР» подобной динамики не было установлено. Электрическая нестабильность миокарда отразилась на аритмической готовности сердечной мышцы: жизнеугрожающие аритмии чаще регистрировались у лиц группы «ПР», составив 30,8 против 10,1% у больных группы «БР» (р = 0,005) [ОШ = 3,94 (95% ДИ 1,45; 10,71); ОР = 3,03 (95% ДИ 1,35; 6,81)]. По данным Сиэтловского опросника установлено более высокое качество жизни у пациентов группы «БР» (р = 0,03). По данным Миннесотского опросника в группе «БР» качество жизни больных улучшилось к 96-й (р = 0,045), а в группе «ПР» – к 144-й неделе наблюдения (р = 0,02). По достижении конечных точек группы «БР» и «ПР» существенно различались, т.е. чаще они возникали у пациентов с патологическим ремоделированием миокарда: 82,1 против 27,8% (р < 0,01) [ОШ = 11,84 (95% ДИ 4,56; 30,76), ОР = 2,95 (95% ДИ 2,01; 4,33)]. Для детального изучения особенностей влияния аторвастатина на течение постинфарктного периода и динамику маркеров электрофизиологической негомогенности при наличии / отсутствии патологического ремоделирования ЛЖ на 12-й неделе пациенты в группах «БР» и «ПР» были поделены на подгруппы в зависимости от достижения / не достижения целевого уровня ХС ЛПНП (менее 1,5 ммоль/л и / или снижение на 50% и более от исходных значений). Выделили подгруппы высокоэффективной терапии аторвастатином («ВЭТ-БР» и «ВЭТ-ПР») и относительно эффективной статинотерапии («ОЭТ-БР» и «ОЭТ-ПР») (рис. 3). Подгруппы между собой не отличались по возрасту, полу, антропометрическим показателям, локализации инфарктной зоны, лечению и сопутствующей патологии. Рис. 3. Группировка больных в зависимости от достижения / не достижения целевого уровня ХС ЛПНП По результатам ХМ ЭКГ в подгруппе «ВЭТ-БР» независимый показатель начала турбулентности ТО к 48-й неделе наблюдения больше снизился, чем в подгруппе «ОЭТ-БР»: –3 (95% ДИ –4,5; –1,5) против –2,1% (95% ДИ –3,3; –0,9) (р = 0,01). Также у больных этой подгруппы выявлена положительная динамика независимого параметра ППЖ – HFLA, который к 48-й неделе снизился на 14% (р = 0,019). У больных подгрупп «ОЭТ-ПР» и «ВЭТ-ПР» оценка ТСР не показала достоверных изменений. Более выраженный регресс дисперсии QT и его стандартного отклонения к 48-й неделе наблюдался у больных подгруппы «ВЭТ-БР» за все временные интервалы: disp QTa (р < 0,001), disp QTe (р < 0,05), sd QTa (р < 0,05), sd QTe (р < 0,05), тогда как в подгруппе «ОЭТ-БР» показатели снижались преимущественно в часы бодрствования (р < 0,001). При межгрупповом анализе у больных подгруппы «ВЭТ-БР» в отличие от пациентов подгруппы «ОЭТ-БР» исходно дисперсия и стандартное отклонение QT были выше за все временные промежутки (р < 0,05), однако к 24-й и 48-й неделям наблюдения данные параметры в обеих подгруппах стали сопоставимы между собой. В подгруппах «ОЭТ-ПР» и «ВЭТ-ПР» дисперсия интервала QT не изменялась достоверно за все временные интервалы. Благоприятная тенденция наблюдалась в подгруппе «ВЭТ-БР» и по отдельным параметрам временного и спектрального анализа ВСР. Рост большинства временных показателей регистрировался уже к 24-й неделе и продолжался до 48-й недели наблюдения. Прирост SDNN составил 28% (р = 0,0001), SDNNi 17% (р = 0,001), SDANN 30% (р = 0,0001), RMSSD 40% (р = 0,0001), NN50 80% (р = 0,0002). Усиление общей мощности спектра TotP в подгруппе «ВЭТ-БР» (р = 0,0001) происходило за счет роста всех частотных показателей (рис. 4): ULfP, VLfP, LfP и HfP (р < 0,001), при этом индекс L/H снизился на 29% (р = 0,004). В подгруппе «ОЭТ-БР» также достоверно увеличивался показатель TotP на 41% (р = 0,0003), но без изменения отдельных частот. У больных с патологическим ремоделированием вне зависимости от достижения целевого уровня ХС ЛПНП достоверному изменению подверглись лишь несколько показателей: SDNN и SDANN, TotP и ULfP (р < 0,01). Однако в случае высокоэффективной статинотерапии у больных подгруппы «ВЭТ-ПР» наблюдался регресс L/H на 29% (р = 0,03) (рис. 4). * – р < 0,01; ** – р < 0,001 – достоверные различия значений параметров на 7–9-е сутки и дальнейшими измерениями Рис. 4. Динамика показателей частотного спектра ВСР в группах «ВЭТ-БР» (n = 40) и «ВЭТ-ПР» (n = 16) К 48-й неделе наблюдения у больных подгруппы «ВЭТ-БР» более значимо снизились показатели ХНМ в ночные часы по сравнению с параметрами у лиц подгруппы «ОЭТ-БР»: Та – 31 (95% ДИ 18; 45) против 53 (95% ДИ 39; 68) % (р = 0,02), Sa – 2,2 (95% ДИ 1,1; 3,4) против 4,9 (95% ДИ 2,9; 6,9) (р = 0,01). По данным Сиэтловского опросника, лишь больные подгруппы «ВЭТ-БР» отмечали изменение качества жизни в лучшую сторону (р = 0,008). На протяжении 144 недель наблюдения конечные точки чаще регистрировались у пациентов с патологическим ремоделирование миокарда вне зависимости от достижения целевых значений ХС ЛПНП, однако у больных без патологического ремоделирования высокоэффективная терапия аторвастатином способствовала более благоприятному течению постинфарктного периода [ОШ = 2,14 (95% ДИ 1,04; 8,34), ОР = 1,62 (95% ДИ 1,07; 2,46)] (табл. 2). Таблица 2 Сравнительная характеристика достижения конечных точек в подгруппах «ВЭТ- «ОЭТ- «ВЭТ- «ОЭТ- БР» БР» ПР» ПР» Р1–2 Р3–4 Р1–3 Р2–4 1234 7 чел. 15 чел. 12 чел. 20 чел. (17,5%) (38,5%) (75%) (86,9%) 0,038 с/н 0,001 0,001 Примечание: Р 1–2, Р 3–4, Р 1–3, Р 2–4 – различия между соответствующими столбцами. Для оценки взаимосвязей между контрактильностью, хронотропной функцией и электрофизиологией миокарда через 12 недель от индексного события больные были разделены на три группы. Группу А составили пациенты с ФВ ЛЖ 50% и более – 66 человек (56%), группу В – лица с промежуточной ФВ ЛЖ 40–49% – 40 человек (34%) и группу С – больные с ФВ ЛЖ менее 40% – 12 человек (10%). У больных группы С на ЭКГ чаще регистрировался инфаркт миокарда передней стенки ЛЖ, чем в группах А и В: 92% против 55 и 53% соответственно (р = 0,02), а пациенты группы В чаще принимали антиаритмические препараты, чем в группе А: 20 против 2% (р = 0,001). В группе А количество пациентов с патологической ТСР к 48-й неделе снизилось на 31% (р = 0,005), в группе В – на 11% (р = 0,01). У больных группы С достоверной динамики не получено. Независимые показатели начала и наклона турбулентности во всех группах не претерпели достоверной трансформации. При межгрупповом анализе к 48-й неделе лечения количество пациентов с патологической ТСР в группе С значительно превышало таковых в группе В: 25 против 2,5% (р = 0,01). У лиц группы А была зафиксирована положительная эволюция параметра HFLA, который исходно составлял 28 мс (95% ДИ 26; 30), а к 48-й неделе наблюдения – 25 мс (95% ДИ 23; 28) (р = 0,008). В группе А зафиксировано снижение показателей дисперсии интервала QT: disp QTa (р < 0,01), sd QTa (р < 0,01), sd QTe (р < 0,01) за все временные интервалы. В группе В положительной динамики дисперсии и стандартного отклонения QT не выявлено. В группе С зафиксирована положительная динамика disp QTa (p < 0,05) за сутки, день и ночь, однако данные изменения связаны с тем, что исходно значения этого параметра были выше по сравнению с группами А и В. При анализе ВСР в группах А и В увеличились большинство временных параметров: SDNN, SDANN, RMSSD, pNN50 (р < 0,01). В группе С к 48-й неделе достоверно изменились лишь SDNN и SDANN (р < 0,01), при этом исходные значения данных параметров были ниже по сравнению с группой А (р = 0,03) и группой В (р = 0,04) (рис. 5). * – р < 0,01; ** – р < 0,001 – достоверные различия значений параметров на 7–9-е сутки и дальнейшими измерениями Рис. 5. Динамика временных показателей ВСР в группах А (n = 66), В (n = 40) и С (n = 12) По результатам спектрального анализа ВСР выявлено усиление TotP во всех анализируемых группах к 48-й неделе (р < 0,01), при этом исходный уровень TotP был выше у лиц группы А по сравнению с пациентами группы В (р = 0,046), а к окончанию активного лечения зарегистрированы межгрупповые отличия по уровню TotP в группах А и С, в группе А он также был выше (р = 0,04). У больных групп В и С заметно существенное увеличение ULfP (р < 0,01). У лиц группы А наблюдался регресс значений L/H к 48-й неделе наблюдения на 25% (р = 0,00003), несмотря на рост импульсаций VLfP (р = 0,04) (рис. 6). * – р < 0,01; ** – р < 0,001 – достоверные различия значений параметров на 7–9-е сутки и дальнейшими измерениями Рис. 6. Динамика показателей частотного спектра ВСР в группах А (n = 66), В (n = 40) и С (n = 12) Положительная эволюция показателей ХНМ зафиксирована у больных группы А за сутки (р < 0,05) и ночные часы (р < 0,01), в группе В – только в ночные часы (р < 0,05). У пациентов со сниженной ФВ ЛЖ параметры ХНМ не претерпели благоприятной трансформации. По данным Сиэтловского опросника, у больных группы А качество жизни росло на протяжении 144 недель наблюдения (р = 0,03) несмотря на снижение толерантности к физической нагрузке (р = 0,04). Пациенты группы В также отмечали ограничение физической активности с 96-й недели наблюдения (р = 0,03), а качество жизни значительно не изменилось. Больные группы С лишь к 48-й неделе изменили свое отношение к болезни в положительную сторону (р = 0,04), однако качество жизни оставалось низким. По данным Миннесотского опросника, положительная динамика качества жизни больных с ХСН выявлена лишь у пациентов группы А с 96-й недели наблюдения (р = 0,005). Конечных точек чаще достигали пациенты группы С (в 100% случаев), чем в группе А (в 15,2% случаев, р = 0,001). В группе В количество больных, достигших конечных точек, составило 80%. ВЫВОДЫ: 1. У 33% больных после инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST к 12-й неделе развивается раннее постинфарктное ремоделирование левого желудочка, сопровождающееся выраженными нарушениями электрической стабильности миокарда: смещением баланса вегетативной нервной системы в сторону симпатических влияний, высокими значениями дисперсии QT, гиперадаптацией QT к изменению частоты ритма и хронотропной нагрузкой миокарда в течение 48 недель постинфарктного периода; это отразилось на повышенном риске развития жизнеугрожающих нарушений ритма: 30,8 против 10,1% [ОШ = 3,94 (95% 1,45; 10,71); ОР = 3,03 (95% ДИ 1,35; 6,81)] и повторных сердечно-сосудистых событий: у 82,1 против 27,8% [ОШ = 11,84 (95% ДИ 4,56; 30,76), ОР = 2,95 (95% ДИ 2,01; 4,33)]. 2. Сохраненная и промежуточная фракция выброса левого желудочка ассоциировались со стабилизацией турбулентности и вариабельности сердечного ритма, что подтверждается снижением количества пациентов с патологической барорефлекторной чувствительностью и ростом временных параметров вариабельности ритма (SDNN, SDANN, RMSSD, pNN50). Промежуточная и низкая фракция выброса левого желудочка в постинфарктном периоде ассоциировались с замедленным восстановлением вегетативного баланса (рост параметра ULfP при отсутствии изменений индекса L/H), длительности фазы реполяризации в разных миокардиальных участках (disp QTa, disp QTe) и отсутствием снижения хронотропной нагрузки (Ta, Sa), что неблагоприятно сказывалось на частоте развития жизнеугрожающих аритмий: 16,7% при низкой фракции выброса, 32,5% при промежуточной фракции выброса, 7,6% при сохраненной фракции выброса левого желудочка. 3. Вне зависимости от отсутствия / наличия постинфарктного ремоделирования левого желудочка высокоэффективная гиполипидемическая терапия аторвастатином способствовала восстановлению вагосимпатического баланса (рост временных показателей SDNN, SDANN, RMSSD, NN50, снижение индекса L/H), фрагментированной активности миокарда (снижение показателя HFLA) и хронотропной нагрузки миокарда (снижение параметров Ta и Sa за сутки и ночные часы). 4. Отсутствие выраженных структурных изменений левого желудочка и высокоэффективная липидснижающая терапия аторвастатином ассоциировались с выравниванием фазы реполяризации в различных участках миокарда (рост параметров disp QTa, disp QTe, sd QTa, sd QTe за сутки, день и ночь), а при наличии признаков патологического ремоделирования – с нормализацией скорости адаптации QT к частоте сердечных сокращений (снижение показателя QR/RR за сутки и часы бодрствования). 5. Патологическое ремоделирование левого желудочка вне зависимости от достижения целевых значений холестерина липопротеидов низкой плотности сопровождалось высокой частотой неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в отличие от больных без постинфарктного ремоделирования миокарда: при относительно эффективной терапии аторвастатином – 86,9 против 38,5% (р < 0,001), при высокоэффективной – 75 против 17,5% (р < 0,001), при этом у пациентов без признаков ремоделирования успешная коррекция дислипидемии способствовала более благоприятному течению постинфарктного периода: 17,5 против 38,5% [ОШ = 2,14 (95% ДИ 1,04; 8,34), ОР = 1,62 (95% ДИ 1,07; 2,46)]. 6. Сохраненная фракция выброса левого желудочка после инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST характеризовалась высоким качеством жизни по данным опросников, в отличие от промежуточной и низкой фракции выброса, которые ассоциировались с ограничением физической нагрузки и низким качеством жизни; также различия отмечались в достижении конечных точек (жизнеопасные аритмии, внеплановые госпитализации, коронарная реваскуляризация): при сохраненной фракции выброса левого желудочка – в 15,2% случаев, при промежуточной – в 80%, при низкой фракции выброса – в 100% случаев (р < 0,01). ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: 1. Ранняя диагностика патологического ремоделирования левого желудочка на 12-й неделе инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST по данным прироста индексов конечного диастолического объема более 20% и / или конечного систолического объема более 15%, установленном с помощью эхокардиографии, позволяет персонифицировать терапию, так как больные существенно различаются по электрической нестабильности миокарда, вагосимпатическому балансу и хронотропной нагрузке миокарда. 2. Важнейшим условием липидснижающей терапии при вторичной профилактике является достижение целевого уровня холестерина липопротеидов низкой плотности, что обеспечивает восстановление вегетативного баланса при патологическом ремоделировании миокарда и устраняет один их основных факторов аритмогенеза в постинфарктном периоде. 3. Использование в постинфарктном периоде дополнительных методик холтеровского мониторирования электрокардиографии для оценки электрической нестабильности миокарда в сочетании с анализом динамики объемных показателей с помощью эхокардиографии способствует персонализированному подходу к лечению, вследствие совокупного углубленного анализа вагосимпатического баланса, электрофизиологии и контрактильности миокарда. ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ После перенесенного ИМпST часто развиваются ремоделирование миокарда и жизнеопасные аритмии, которые могут приводить к ВКС. В связи с этим необходимо разрабатывать высокоинформативные критерии прогнозирования этих осложнений в раннем постинфарктном периоде. Основываясь на ХМ ЭКГ с анализом электрической нестабильности миокарда в сочетании со стандартными эхокардиографическими параметрами и лабораторными показателями, целесообразно проводить дальнейший поиск интегральных биомаркеров, которые позволят уже в остром периоде ИМпST оценить риск развития ВКС с целью персонифицированного ведения и лечения данной когорты пациентов. Планируется изучение влияния реабилитационных программ на развитие постинфарктного патологического ремоделирования ЛЖ и аритмогенез. Необходим дальнейший поиск методов фармакологической коррекции, воздействующих на механизмы развития постинфарктного ремоделирования ЛЖ.