Возможности эндоскопического гемостаза в лечении синдрома Маллори – Вейcса

Материалы и методы исследования
Диссертационное исследование основано на сравнительном анализе непосредственных результатов лечения больных с синдромом Маллори –Вейсса, госпитализированных в клинику за последние 10 лет (2007 – 2016 гг. включительно). За это время госпитализировано 420 больных с синдромом Маллори – Вейсса. Удельный вес пациентов с синдромом Маллори – Вейса в структуре всех больных с кровотечениями из верхних отделов желудочно- кишечного тракта в разные годы составил 16%. Пациенты в возрасте от 21 до 60 лет составили 93,1%, что делает проблему лечения пациентов с синдромом

Маллори – Вейсса особо актуальной и социально значимой. 91,4% (384) больных составили мужчины, 8,6% (36) – женщины.
Рентгенологические исследования выполнялись на оборудовании фирмы «Siemens», эндоскопические – фирмы «ЛОМО», «Pentax» и «Olympus» типа GIF4 с торцевым расположением оптики и диаметром инструментального канала 2,8 мм, аргоноплазменную и радиоволновую коагуляцию осуществляли оборудованием фирмы «Эфа», «Erbe)». В качестве клипатора использовали многозарядный клип–аппликатор фирмы «Olympus» HX5LR1 c титановыми эндоклипсами. Определение частоты сердечных сокращений проводили с помощью кардиологического монитора, ударный объем сердца вычисляли как отношение МОК/ЧСС. Процент насыщения кислородом крови определяли с помощью пульсоксиметра фирмы «Nonin», США. Центральное венозное давление (ЦВД) измеряли посредством стеклянного манометра, приставленного к системе для инфузий в центральную вену. Гематокрит (Ht) определяли центрифугированием крови при скорости 3000 0б/мин в течение 2 минут. Исследование клинических и биохимических параметров крови производили на оборудовании фирмы «Aeroset» США. Манометрия пищевода производилась с помощью аппарата «Гастроскан Д», водноперфузионного катетера производства Россия.
При оценке глубины разрывов использовали классификацию Bellman H. I степень – разрыв, ограниченный слизистой оболочкой; II степень – разрыв слизистого и подслизистого слоев; III степень – разрыв стенки органа вплоть до мышечно–серозного слоя. IV степень – полный разрыв стенки органа. При определении тяжести кровопотери придерживались трехступенчатой степени, предложенной А.И. Горбашко. Анализ клинических данных производился с помощью стандартных методов статистической обработки с использованием программного обеспечения для ПК: MO Excel и Statistica 6.0. Для представления итоговых данных использовались методы описательной статистики. В случае нормального распределения значений непрерывной переменной, последние были представлены в виде средних и стандартных квадратичных отклонений. При
ассиметричном распределении значений указывалась медиана с 25 и 75% квантилями. Для проверки гипотез относительно различий между группами были использованы следующие методы: критерий хи-квадрат, точный критерий Фишера, U–тест Манна – Уитни. Уровень значимости во всех тестах принимался равным 0,05.
Результаты исследования
Различные фоновые заболевания имелись у всех пациентов. Более трети больных имели 2 – 3 сопутствующих заболевания. В большинстве случаев эти заболевания являются причиной развития синдрома Маллори – Вейсса. Наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита способствуют развитию разрыва. Причиной развития синдрома Маллори – Вейсса является повышение внутрибрюшного и внутрижелудочного давления во время рвоты. Рвота может быть центрального генеза, при ишемии мозга, ишемической болезни сердца. Рвота при заболеваниях желудочно-кишечного тракта является рефлекторным или обусловленным механическим компонентом (пилородуоденальные стенозы, непроходимость двенадцатиперстной кишки, острая кишечная непроходимость). Ведущую роль в развитии синдром Маллори – Вейсса отводят злоупотреблению алкоголем или приему суррогатов алкоголя. Эти состояния как причина развития синдрома Маллори – Вейсса были отмечены у 84,8% больных.
В последние годы растет удельный вес пациентов с неконтролируемым приемом варфарина. У этих пациентов сгусток крови практически не формируется. На этом фоне развивается кровотечение из острых повреждений слизистой, приводящее к развитию рвоты и разрыву слизистой кардии. Эти кровотечения очень трудно остановить как консервативными, так и посредством эндоскопических процедур. Мы наблюдали 9 таких пациентов. Гестоз второй половины беременности, как причина синдрома Маллори – Вейсса, был выявлен у 11 больных.
У 97% больных клиническая картина заболевания была типичной, т.е., отмечались тошнота, рвота кофейной гущей, черный стул, тахикардия, бледность кожных покровов. Из них эпизоды гипотонии, в виде обморока, отмечались у 35% больных. Умеренные боли в области эпигастрия или за мечевидным отростком отмечали только 2% больных.
Основная роль в визуализации источника кровотечения принадлежит эндоскопическому исследованию. Установить источник кровотечения при первой эндоскопии удалось у 342 (81,4%).
Основными причинами неудач при первой эндоскопии являлись обильное количество крови или пищевых масс в желудке. При невозможности удаления содержимого из желудка больному внутривенно вводили в качестве мощного прокинетика эритромицин из расчета 3 мг на кг веса пациента. Повторная эндоскопия выполнялась через 60 – 90 мин. Источник кровотечения был визуализирован у всех оставшихся пациентов.
Легкая степень кровопотери была выявлена у 18,3% больных. У 62,4% наблюдалась средняя и 19,3% – тяжелая степень кровопотери. Удельный вес мужчин с легкой степенью кровопотери составил 17, %, тогда как среди женщин это показатель достигает 30,6%. У мужчин превалировала группа больных со средней и тяжелой степенью кровопотери. 37 мужчин, поступило в стационар в состоянии геморрагического шока, вследствие массивной кровопотери за короткий промежуток времени из-за разрыва сосудистого кольца кардии.
Источником кровотечения при синдроме Маллори-Вейсса могут служить артерии, вены и капилляры. Артериальное кровотечение продолжаются недолго и, при снижении давления до определенного уровня, наступает гипотонический гемостаз. На момент эндоскопического исследования капиллярное кровотечение отмечено у 3,3%, только артериальное – у 12,1%, венозное – у 10%. В остальных случаях источниками кровотечения явились как вены, так и артерии.
В подавляющем большинстве случаев выявлено артериальное и венозное кровотечение. (Таблица 1).

Таблица – 1. Характер кровотечения (n = 420)
Характер кровотечения Артериальное
Венозное
Артериальное и венозное Диффузно–капиллярное Всего
Количество 51 (12,1%) 43 (10,2%) 312 (74,3%) 14 (3,3%) 420
Тяжесть и интенсивность кровопотери зависят от глубины и протяженности разрыва желудочно-пищеводного перехода. Полученные данные представлены в таблице 2.
Таблица – 2. Степень разрыва по классификации Bellman H. и et al. (1974)
Степень разрыва I степень
II степень
III степень
IV степень Всего
М
40 (10,4%) 105 (27,3%) 238 (61,9%) 1(0,3%) 384 (100%)
Ж
23 (63,9%) 7 (19,4%) 6 (16,7%) –
Всего
63 (15%) 112 (26,7%) 245(58,3%)
Из данных таблицы видно, что у женщин чаще наблюдается первая степень (63,9%), у мужчин – третья степень тяжести разрывы (61,9%). Первая степень тяжести у мужчин выявлена только у 10% больных, третья степень тяжести у женщин диагностирована в 16,7% случаев. IV степень диагностирована у одного мужчины, который в последующим был успешно оперирован.
У мужчин в 80,5% случаях протяженность разрыва превышала 2 см, тогда как у женщин в основном преобладали разрывы протяженностью до 2 см (65,9%). (Таблица 3).

12 Таблица – 3. Протяженность разрыва (n = 420)
Протяженность До 1 см
1,1 – 2 см
2,1 – 3 см
3,1 – 4 см Более 4 см Всего
М
9 (2,3%) 51 (13,3%) 266 (69,3%) 43 (11,2%) 15 (3,9%) 384
Ж
6 (16,7%) 17 (47,2%) 11 (30,6%) 2 (5,6%) –
Всего 15 (3,6%) 68 (16,2%) 277 (66%) 45 (10,7%) 15 (3,6%) 420
Для изучения причин развития данного осложнения и подобной разницы нами изучена частота наличия рефлюкс-эзофагита и определена его взаимосвязь с развитием синдрома Маллори – Вейсса. Для этого были проанализированы результаты эзофагогастродуоденоскопии у пациентов с разными степенями разрыва. (Таблица 4).
У мужчин слизистая пищевода оказалась неизмененной только у 5,5%, тогда как у женщин патологические изменения не выявлены почти в половине случаев. При сравнительном анализе тяжести рефлюкс-эзофагита, степени тяжести и протяженности разрыва, определяется прямая связь между тяжестью РЭ и глубиной и протяженностью разрыва (p < 0,005). Таблица – 4. Состояние слизистой оболочки пищевода и желудка (n = 420) Эндоскопическая картина Слизистая не изменена Катаральный РЭ Эрозивный РЭ Эрозивно-язвенный РЭ Хронический атрофический гастрит Эрозивный гастрит Множественные острые язвы желудка М (n = 384) 21 (5,5%) 54 (14,1%) 235 (61,2%) 74 (19,3%) 41 (10,7%) 39 (10,2%) 21 (5,5%) Ж (n = 36) Всего 15 (41,7%) 36 8 (22,2%) 62 13 (36,1%) 248 – 74 5 (13,9%) 46 2 (5,6%) 41 – 21 Эрозивный и эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит определялся у 80,5% мужчин. У женщин эрозивно-язвенный эзофагит не был диагностирован. Наибольшие изменения отмечались при локализации разрывов по малой кривизне. Источник кровотечения в большинстве случаев локализовался ниже зубчатой линии (55,5%). Эти кровотечения протекали более агрессивно. Кровотечение из дефекта слизистой пищевода отмечено у 31,2%, из обеих частей разрыва – у 13,3% больных. В первой группе больных (за 2007 – 2009 г.г. - n= 103) лечение всегда начинали с консервативной терапии. Таблица – 5. Вид лечения и количество больных (2007 – 2009 г/ г. 103) Вид лечения Только консервативное лечение Оперативное лечение Количество Больных 103 (100%) 26 (25,2%) / 2 Рецидивы кровотечения (%) 26 (25,2%) – За косой чертой – умершие Лечение у этой группы больных начинали с консервативных мероприятий. Выбор лечебной тактики за этот временной отрезок основывался на существующих тактических подходах, выработанных в 70 – 80 г.г. двадцатого столетия, хотя возможности консервативной терапии были весьма ограничены. Ряд антисекреторных препаратов последнего поколения, такие как квамател, ингибиторы протонной помпы, особенно в виде их инфузионных форм, были малодоступны для пациентов и лечебных учреждений. Оперативная активность при синдроме Маллори-Вейсса составляла от 20% до 35%, а послеоперационная летальность оставалась стабильно высокой, достигающей 5% – 8%. Стартовой терапией у всех являлось консервативное лечение, заключающееся в восполнении ОЦК, коррекции печеночной, почечной недостаточности, нарушений свертывающей системы, детоксикационной терапии. Всем больным выполнялась катетеризация центральной вены, проводилась заместительные трансфузии компонентов крови, поддерживался водно-электролитный баланс. При уровне гемоглобина выше 75 и белка – 55 г/л переливание крови и ее компонентов не считали показанной. При отсутствии признаков рецидива кровотечения, начиная с 3 суток, больные переводились на энтеральное питание. Консервативное лечение оказалось эффективным у 77 (74,8%) больных. У большинства больных со средней и тяжелой степенью кровопотери имелись выраженные признаки хронической печеночной недостаточности, связанные с злоупотреблением алкоголя только кровопотерей. Кроме того, у 4 больных со средней и 5 – с тяжей степенью кровопотери наблюдали признаки острой почечной недостаточности. Наличие выраженных признаков разрушения гепатоцитов, угнетение белковосинтезиующей функции печени свидетельствуют о наличии острого отравления суррогатами алкоголя или хронической алкогольной интоксикации. У 26 (25,2%) больных наступил рецидив кровотечения, с которым справиться не удалось и они были оперированы. Нами изучена зависимость частоты развития рецидива кровотечения от применяемых антисекреторных препаратов. В соответствии с проведенной антисекреторной терапией больные были разделены на 4 группы (выборка была случайной и зависела от доступности того или иного препарата либо его отсутствии в учреждении): – первая группа – пациенты, по разным причинам, не получали антисекреторных препаратов (23 больных); – вторая группа – пациентам назначался ранитидин или его инъекционная форма – ацелок (32 больных); – третья группа – больные получали квамател (фамотидин) (31 больной); – четвертая группа – принимала омепразол (лосек) (17 больных). Все препараты назначались в рекомендуемых производителем дозах. Пациенты третьей и четвертой групп квамател и омепразол в первые 72 часа получали в виде внутривенных инъекций. В остальном проводимая терапия у всех четырех групп больных была сопоставимой. По возрасту, полу, сопутствующим заболеваниям, локализации разрыва, степени и протяженности разрыва, темпа и тяжести кровопотери достоверно значимых различий во всех четырех группах пациентов не было (р < 0,05). Рецидив кровотечения в анализируемой группе в течение от 1 до 6 суток наступил у 26 (25,2%). Частота рецидива в первых трех группах пациентов была сопоставимой и довольно высокой (26 – 28%). При этом назначение кваматела даже в высоких дозах достоверно (р < 0,05) не снижало риска развития рецидива кровотечения. Рецидивов в 4 группе, которые получали ингибиторы протонной помпы, мы не наблюдали. Оперировано в связи с рецидивом кровотечения и невозможностью гемостаза 26 пациентов. Всем пациентам выполнялась лапаротомия, продольная гастротомия, ушивание разрывов в области желудочно-пищеводного перехода. Умерло в этой группе после операций 2 (7,7%) больных. Причиной летальных исходов в обоих случаях явилась сливная полисегментарная пневмония в обоих легких. Это осложнение развилось у каждого третьего оперированного больного. Все они страдали хроническим алкоголизмом, что вероятно явилось причиной угнетения иммунитета. Начиная с января 2010 года, при синдроме Маллори – Вейсса, методом выбора является эндоскопический гемостаз. (Таблица 6). Таблица – 6 Вид лечения и количество больных (2010 – 2016 г.г. n = 317) Количество Рецидивы Вид лечения Больных кровотечения) 1. Эндоскопический гемостаз в моноварианте 61 (19,2%) 4 (4,9%) Инъекционная терапия (ИТ) 7 3 Монополярная коагуляция (МК) 2 – Аргоноплазменная коагуляция (АПК) 31 1 Клипирование сосуда (КС) 19 – Лигирование разрыва (ЛР) 2 – 2. Комбинир. эндоскопический гемостаз 256 (80,8%) 1(0,4%) (ИТ) + (МК) 53 1 (ИТ) + (АПК) 148 (ИТ) + (КС) 55 Всего не оперировано 315(99,4%) 3. Хирургическое лечение 2 (0,6%) 4. Повторный КЭГ при рецидивах (из 1 и 2 групп) (n = 3) (ИТ) + (КС) 1 (ИТ) + (АПК) 2 В настоящее время эндоскопическая служба круглосуточно может выполнять эндоскопический гемостаз по следующим методикам: инъекционная терапия, монополярная коагуляция, аргоноплазменная, клипирование сосуда и лигирование разрыва. У 61 пациента был выполнен эндоскопический гемостаз в моноварианте с 4 (4,9%) рецидивами. В дальнейшим использовали только комбинированный эндоскопический гемостаз, обязательным составляющим которого является – инъекционная терапия. Она способствует снижению темпа кровотечения или прекращению поступление крови, что позволяет выбрать наиболее оптимальный для конкретного случая способ эндоскопического гемостаза. Инъекционная терапия выполняется посредством введения 20 – 30 мл физиологического раствора или раствора адреналина (в разведении 1: 10000) в ткани рядом с разрывом. При диффузном кровотечении из разрыва выполняли аргоноплазменную коагуляцию. Клипирование выполняется при визуализации кровоточащих сосудов в зоне разрыва. При небольших размерах разрыва (менее 1 см), отсутствии выраженного воспалительного вала вокруг разрыва и ригидности тканей, методом выбора является лигирование. Лигирование разрыва является окончательным и надежным методом гемостаза. Контрольное эндоскопическое исследование после успешного первичного эндоскопического гемостаза, при отсутствии признаков рецидива кровотечения, не выполняется Метод эндоскопического гемостаза, как основной вид лечения, был применен у 317 пациентов. Рецидив кровотечения был у 1 больного, хирургические лечение выполнено - у 2 (в одном случае полный разрыв стенки пищевода и невозможность достижения гемостаза -в одном) Всего рецидивов кровотечения было у 5 пациентов, в том числе у 4 (4,9%) после моноварианта эндоскопического гемостаза и у 1 (0,4%) – после комбинированного гемостаза. У 2 из них эффективным оказался повторный комбинированный эндоскопический гемостаз. 2 (0,6%) больных с рецидивом кровотечения были оперированы. Для изучения взаимосвязи несостоятельности замыкательной функции кардии и разрывно-геморрагического синдрома было изучено функциональное состояние замыкательной функции кардии. У 76 больных на 9 – 12 сутки после эндоскопического гемостаза выполнялась водно-перфузионная манометрия. Перед исследованием за 24 часа пациентам отменяли медикаменты, способные изменить моторику пищевода и тонус НПС (нитраты, блокаторы кальциевых каналов, антихолинергические препараты, агонисты b- адренорецепторов, теофиллин, прокинетики, седативные средства, а также, при необходимости, блокаторы протонной помпы и H2-блокаторы). Исследуемая группа из 76 пациентов, была разделена на подгруппы: 1 – с характерными эндоскопическими признаками слизистой оболочки пищевода, пищеводе свойственными для ГЭРБ; 2 – с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы с пищеводными и внепищеводными жалобами. К эндоскопическим признакам ГЭРБ относили катаральные изменения (гиперемия, отек слизистой пищевода без образования эрозий). Для определения степени тяжести рефлюкс-эзофагита была использована Лос-анджелесская классификация (1997 год). Согласно этой классификации, рефлюкс-эзофагит имеет 4 степени тяжести. А степень – повреждения слизистой оболочки, ограниченные ее одной складкой; длина каждого не превышает 5 мм. B степень – повреждения слизистой оболочки, ограниченные ее одной складкой; длина как минимум одного превышает 5 мм. С степень – повреждения слизистой оболочки, распространяющиеся на две и более складки; охватывают менее, чем 75% окружности пищевода. D степень – повреждения слизистой оболочки охватывают как минимум 75% окружности пищевода. Признаки рефлюкс-эзофагита по степени тяжести и взаимосвязь с градиентом давления представлены в (таблице 7). Таблица 7 – Показатель градиента давления покоя НПС у пациентов с выявленными эндоскопическими признаками ГЭРБ (n = 76) Эндоскопические признаки ГЭРБ Количество Градиент давления НПС больных 1. Катаральные изменения. Гиперемия 0 Отек слизистой пищевода без 0 образования эрозий – – 3 мм.рт.ст. 3 мм.рт.ст. 2 мм.рт.ст. – А-степень оболочки B-степень оболочки С-степень оболочки Признаки Рефлюкс эзофагита повреждения слизистой 3(3,9%) повреждения слизистой 15(19,7%) повреждения слизистой 21(27,6%) D-степень повреждения слизистой оболочки охватывают как минимум 75% окружности пищевода 37(48,6%) 2 мм.рт.ст. 3. Вариант нормы 0 У всех пациентов с выявленными эндоскопическими признаками ГЭРБ мы наблюдали показатель градиента давления покоя НПС ниже 10 мм.рт.ст. Так же выявлена прямая взаимосвязь градиента давления покоя НПС и степени повреждения слизистой оболочки. У пациентов с охватом окружности более 75 % показатели градиента давления были значительно ниже. К эндоскопическим признакам грыжи пищеводного отверстия диафрагмы относили: расположение Z-линии выше 2 см над хиатусом, неплотное смыкание кардии, гастроэзофагеальный пролапс (таблица 8). Таблица 8– Показатель градиента давления покоя НПС у пациентов с выявленными эндоскопическими признаками грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (n = 76) Эндоскопические признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы Расположение Z-линии выше 2 см над хиатусом Неплотное смыкание кардии Гастроэзофагеальной пролапс Количество больных 45(59,2%) 76(100%) 5(6,5%) Градиента давления НПС 2 мм.рт.ст. 2 мм.рт.ст. 3 мм.рт.ст. У пациентов с выявленными эндоскопическим признаками грыжи пищеводного отверстия диафрагмы мы наблюдали снижение показателей градиента давления. Таблица 9 – Корреляция пищеводных жалоб с выявленными показателями Виды жалоб Количество больных Градиент давления НПС Изжога Отрыжка воздухом Регургитация Трудности при глотании Рвота градиента давления НПС (n = 76) 30(39,4%) 20(26,3%) 8(10,5%) 3(3,9%) 5(6,5 %) 2 мм.рт.ст. 2 мм.рт.ст. 3 мм.рт.ст. 3мм.рт.ст. 3 мм.рт.ст. Таблица 10 – Корреляция вне пищеводных жалоб с выявленными показателями градиента давления НПС (n = 76) Виды жалоб Боли за грудиной Сердцебиения Затруднения дыхания Приступы удушья Количество больных 30 (39,4%) 25 (32,8%) 12 (15 ,7%) 9 (11,8%) Градиент давления НПС 2 мм.рт.ст. 2мм.рт.ст. 3 мм.рт.ст. 3 мм.рт.ст. У всех обследованных пациентов, с наличием пищеводных и вне пищеводных жалоб, выявлено снижение давления покоя ниже 10 мм.рт. ст. Выводы 1.Эндоскопические способы гемостаза являются методом выбора при лечении больных с синдромом Маллори – Вейсса. Комбинированный эндоскопический гемостаз явился окончательным способом остановки кровотечения у 99,4% больных с синдромом Маллори – Вейсса. Инъекционная терапия эффективна при любой степени активности кровотечения; рецидив при ее применении наблюдается у 10,2% больных. 2. Монополярная коагуляция при локализации источника кровотечения в пищеводе не показана. Аргоноплазменная коагуляция должна применяться при диффузном кровотечении из стенок и дна разрыва, независимо от протяженности, места локализации и степени тяжести разрыва. Окончательный гемостаз после АПК достигается у 100% больных. Клипирование следует выполнять при кровотечении из «пенька» сосуда, независимо от места локализации и степени тяжести разрыва при условии тангенциальности угла не менее 600. Лигирование разрыва показано при ее протяженности до 1 см, независимо от глубины разрыва и локализации. Гемостаз при обеих методиках достигается у 100% больных. 3. Применение комбинированных методик эндоскопического гемостаза позволяет снизить частоту рецидивов до 0,4%. Наиболее эффективной из них является комбинация инъекционной терапии с неконтактной электрокоагуляцией или клипированием сосуда. Окончательный гемостаз при таком при сочетании достигается у 100% больных. 4. Использование всего арсенала эндоскопических методик гемостаза при лечении больных с синдромом Маллори – Вейсса позволяет снизить оперативную активность до 0,6%, без летальных исходов. Основными факторами риска развития рецидива кровотечения являются кровопотеря тяжелой степени, печеночная недостаточность и неадекватная антисекреторная терапия, наличия таких провоцирующих сопутствующих заболеваний как скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточность кардии с пищеводными и внепищеводными проявлениями ГЭРБ. 5. Предрасполагающим фактором развития разрывно-геморрагического синдрома является недостаточность замыкательной функции кардии со снижением давления области кардии ниже 10 мм.рт.ст., что отмечается у всех больных с синдромом Маллори – Вейсса.