Выбор способа операции у больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, осложненной рефлюкс – эзофагитом. Отдаленные результаты

Работа основана на изучении отдаленных результатов хирургического лечения 172 пациентов с ГПОД, осложненной РЭ. Пациенты были оперированы в четырех стационарах г. Самары: в клинике факультетской хирургии Клиник ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России, СГКБ No 1 им. Н.И. Пирогова, ГБУЗ СГКБ No 8 и ГБУЗ СОКБ им. В.Д. Середавина в период с 1990 по 2010 год. У всех больных диагноз аксиальной ГПОД, осложненной РЭ, был подтвержден и являлся ведущим при определении показаний к выполнению операций. Пациенты поступали в стационары в плановом порядке.
Критерием включения пациентов в исследование было выполнение у них ранее операции терескардиогастропексии или фундопликация по R. Nissen по поводу ГПОД, осложненной РЭ. При этом основной причиной обращения за медицинской помощью перед операцией у всех больных была клиника РЭ. Все пациенты до операций получали консервативное лечение сроком от 6 месяцев до 7 лет. Операции выполняли только при отсутствии эффекта от консервативной терапии.
Критериями исключения пациентов из исследования были: отказ пациента от участия в исследовании, операции на пищеводе и желудке, выполненные у больных после операции по поводу ГПОД, онкологические заболевания.
Исследование было ретроспективно-проспективным, проходило с 2007 по 2017 годы. На ретроспективном этапе был проведен анализ историй болезни 197
пациентов, оперированных с 1990 по 2010 годы. На проспективном этапе исследования были оценены отдаленные результаты лечения этих больных. Ими считали результаты при сроке наблюдения 3 года и более после операции. Были выполнены анкетирование, опрос и обследование пациентов.
Ряд больных самостоятельно обращались за медицинской помощью в сроки менее трех лет после операции. Причиной их обращения был возврат клиники РЭ. Таких пациентов обследовали ранее. Если у больного отсутствовали признаки рецидива заболевания через 3 года после операции, то для подтверждения положительного результата их повторно анкетировали через 5 лет после операции. При этом, если у такого пациента за два последующих года наблюдения возникали клинические признаки РЭ, то его вызывали на повторное обследование, обращая внимание на сроки возврата клинических признаков РЭ.
При анкетировании от 25 больных информации получено не было – эти пациенты были исключены из дальнейшего исследования.
Все 172 человека, в итоге вошедшие в исследование, в зависимости от вида выполненной операции были разделены на две клинические группы. В I группу вошли 42 пациента, которым была выполнена операция фундопликации по R. Nissen. II группу составили 130 пациентов, которым была выполнена операция терескардиогастропексии.
Для разработки диагностических признаков рецидива ГПОД после операции R. Nissen I группа пациентов была разделена на подгруппы А и В. Подгруппу А составили 16 пациентов, у которых развился рецидив ГПОД. В подгруппу В вошли 26 пациентов, у которых признаков рецидива ГПОД выявлено не было. Рецидивом считали возврат клинических признаков РЭ в сочетании с рецидивом самой грыжи, как анатомического образования.
Для изучения эффективности задней крурорафии при пластике грыжевых ворот местными тканями изучены результаты лечения 42 пациентов, у которых была оценена площадь пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД) во время первичной операции. Эти больные были разделены на 2 категории. Категорию А составили 8 пациентов, у которых площадь ПОД составила более 20 см2. В категорию В вошли 34 пациента, у которых площадь ПОД составила менее 20 см2.
В зависимости от того дополняли ли операцию по поводу ГПОД операцией стволовой ваготомии, все 172 пациента, вошедшие в исследование, были разделены на 2 совокупности. Совокупность А составили 116 пациентов, которым стволовую ваготомию не выполняли. Совокупность В составили 56 пациентов, которым вместе с операцией по поводу ГПОД выполняли стволовую ваготомию. Решение о выполнении или не выполнении данной операции принимал оперирующий хирург. Характеристика пациентов и методы исследования
Все пациенты, вошедшие в исследование, были оперированы в плановом порядке. Среди пациентов, вошедших исследование, было 107 (62,8 %), мужчин и 65 (37,2 %) женщин. Возраст больных колебался от 20 до 72 лет (средний возраст составил 49,3 ± 7,2 лет). Больных трудоспособного возраста было 159 человек (92,4%). Время от появления клиники РЭ до обращения к врачу у пациентов было различно и находилось в пределах от 6 месяцев до 7 лет. Наиболее короткий период от начала клинических проявлений ГПОД до операции составил 1 год.
Группы больных были сопоставимы по основным показателям: возрасту, полу, длительности консервативного лечения до операции, жалобам, степени выраженности РЭ, характеру сопутствующей патологии билиопанкреатодуоденальной зоны, длительности наблюдения после операции (p > 0,05).
Алгоритм обследования всех пациентов был одинаковым и включал в себя: анкетирование с использованием опросника GerdQ; выполнение фиброгастроскопии (аппарат OLYMPUS GIF-H170, Япония); УЗИ органов брюшной полости (аппарат «Esaote», Италия); рН – метрию для определения кислотообразующей и кислотонейтрализующей функции желудка («Гастроскан-24», НПО «Исток», РФ); полипозиционное рентгенологическое исследование пищевода и желудка с взвесью сульфата бария (аппарат APOLLO PDF, Италия).
Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием программ Microsoft Office Excel 2017 и IBM SPSS Statistics 24 PS IMAGO 4.0. Рассчитывали показатели принятые в доказательной медицине, уровень значимости 95% или р<0,05. ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Выработка диагностических критериев рецидива грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у больных после операции по R. Nissen. Для выявления признаков несостоятельности фундопликационной манжеты (ФМ) после операции фундопликации по R. Nissen были проанализированы результаты обследования и лечения пациентов I группы, разделенных на подгруппы - 16 больных подгруппы А, у которых развился рецидив ГПОД и 26 пациентов подгруппы В, у которых признаков рецидива ГПОД выявлено не было. Сравнительный анализ жалоб, предъявляемых этими пациентами в отдаленный период после хирургического лечения представлен в Таблице 1. Таблица 1 - Жалобы, предъявляемые пациентами подгрупп сравнения в отдаленный период после выполнения фундопликации по R. Nissen Жалобы Нет жалоб Изжога Боли за грудиной Тяжесть в эпигастрии после приема пищи Дисфагия Затруднение отрыжки Икота и регургитация после приема пищи Подгруппа Подгруппа Сопоставимость А (n = 16) 16 (100%) 14 (88%) 9 (56%) 2 (13%) 3 (19%) 2 (13%) В (n = 26) 2 (8%) 15 (58%) 8 (31%) 16 (62%) 5 (19%) 6 (23%) р0,05 р0,05 р0,05 р0,05 р0,05 р0,05 р0,05 У пациентов подгруппы А статистически значимо чаще встречались жалобы на изжогу и боли за грудиной. Степень выраженности РЭ у пациентов подгрупп сравнения представлена в Таблице 2. Таблица 2 - Степень выраженности рефлюкс-эзофагита (по А.Ф. Черноусову, 1973) у пациентов подгрупп сравнения в отдаленный период после выполнения операции Степень тяжести рефлюкс-эзофагита Подгруппа А (n = 16) Подгруппа В (n =26) Сопоставимость Легкая Средней степени Тяжелая 0 11 11 15 5 0 p  0,05 p  0,05 p  0,05 Ни у кого из пациентов подгруппы А не был диагностирован РЭ легкой степени тяжести. В тоже время РЭ тяжелой степени был диагностирован только у больных подгруппы А. Чувствительность признака (Se) «РЭ тяжелой степени», как симптома рецидива ГПОД составила 31,3%, специфичность признака (Sp) составила 100%, а его точность (Ас) была равна 73,8%. Рентгенологические симптомы Наличие газового пузыря в дне желудка Гастроэзофагеальный рефлюкс Эзофагит Дуоденогастральный рефлюкс Расширение пищевода Замедление эвакуации из пищевода до 20 – 40 секунд Вторичные сокращения пищевода Деформация желудка Замедление эвакуации из желудка Подгруппа А (n = 16) 16 (100%) 16 (100%) 16 (100%) 2 (12,5%) 2 (12,5%) 2 (12,5%) 2 (12,5%) 2 (12,5%) 2 (12,5%) Подгруппа В (n = 26) 9 (34,6%) 17 (65,4%) 26 (100%) 9 (34,6%) 12 (46,2%) 13 (50,0%) 0 10 (38,5%) Сопоставимость р0,05 р0,05 р0,05 р0,05 р0,05 р0,05 р0,05 р0,05 р0,05 Данные рентгенологического исследования пациентов подгрупп сравнения представлены в Таблице 3. Таблица 3 – Данные рентгенологического исследования больных подгрупп сравнения в отдаленный период после выполнения фундопликации по R. Nissen Рентгенологически у всех пациентов подгруппы А были выявлены явления гастроэзофагеального рефлюкса и эзофагита. Кроме того, у всех 16 пациентов при обзорной рентгеноскопии брюшной полости был выявлен газовый пузырь желудка с обычным его расположением в левом поддиафрагмальном пространстве. Если явления гастроэзофагеального рефлюкса и эзофагита были выявлены у 35% и 65% больных подгруппы В соответственно, то газового пузыря желудка не было диагностировано ни у одного пациента этой подгруппы. В дальнейшем 7 пациентов из подгруппы А были повторно оперированы. У двух из них интраоперационно ФМ отсутствовала и имелась деформация пищеводно- желудочного перехода. У 5 пациентов ФМ была развернута не полностью, при этом она значительно деформировала пищеводно-желудочный переход, что вызывало помимо клиники РЭ клинику дисфагии. Поскольку признак «наличие газового пузыря желудка» не был выявлен ни у одного пациента подгруппы В, то чувствительность (Se), специфичность (Sp) и точность (Ас) данного признака составили 100%. На основании проведенного исследования был предложен способ рентгенологической диагностики несостоятельности ФМ после фундопликации по способу R. Nissen (Патент РФ на изобретение No 2513794). При выявлении газового пузыря желудка в типичном месте на обзорной рентгенографии в положении стоя органов брюшной полости у пациента, ранее оперированного по способу R. Nissen, делают заключение о несостоятельности ФМ (Рисунок 1). Рисунок 1 - Рентгенограмма пищеводно – желудочного перехода с бариевой взвесью у пациента К., 39 лет, спустя 2 года после операции по R. Nissen - несостоятельность фундопликационной манжеты, вызывающая деформацию пищевода и появление газового пузыря в типичном месте дна желудка. Таким образом, основной причиной возобновления клинических признаков РЭ у пациентов, перенесших ранее фундопликацию по R. Nissen по поводу ГПОД осложненной РЭ, является несостоятельность ФМ. При этом дно желудка смещается в сторону от пищевода и вновь формируется тупой угол Гиса с нарушением замыкательной функции кардии. Рентгенологически это проявляется появлением газового пузыря дна желудка в его обычном месте расположения. Оценка эффективности пластики пищеводного отверстия диафрагмы методом задней крурорафии в зависимости от его площади Изучены результаты лечения 42 пациентов, у которых во время первичной операции были оценены размеры ПОД – 8 больных категории А, у которых площадь ПОД составила более 20 см2 и 34 пациентов категории В, у которых площадь ПОД составила менее 20 см2. У пациентов категории А при первоначальном рентгенологическом исследовании газовый пузырь желудка в типичном для него месте отсутствовал. При этом у 3 больных он находился по средней линии за пищеводом выше уровня диафрагмы в заднем средостении. А у оставшихся 5 пациентов категории А газовый пузырь желудка не определялся. У всех 34 пациентов категории В (площадь ПОД менее 20 см2) газовый пузырь желудка находился в типичном месте. Во время операции всем им была выполнена задняя крурорафия для коррекции размеров ПОД. У всех пациентов категории А в течение 1 – 4 лет развился рецидив ГПОД. При повторном рентгенологическом исследовании у этих пациентов были признаки расположения части желудка выше уровня диафрагмы, что косвенно свидетельствовало о несостоятельности пластики ПОД. Четверо из них были оперированы повторно - интраоперационно швы были несостоятельны. У 8 (23,5%) из 34 пациентов категории В, в течении 2 – 6 лет развился рецидив ГПОД. При повторном рентгенологическом исследовании только у 2 (5,9%) пациентов были признаки расположения части желудка выше уровня диафрагмы. Таким образом, лишь у 5,9% больных развилась несостоятельность швов при коррекции размеров ПОД при его площади менее 20 см2. (Х2 Пирсона= 26,65; р < 0,001). На основании проведенного исследования был разработан предоперационный способ прогнозирования эффективности пластики ПОД методом задней крурорафии при ГПОД (Патент РФ на изобретение No 2578098). Отсутствие газового пузыря желудка в типичном месте при обзорной рентгенографии брюшной полости у неоперированного больного, свидетельствует о площади ПОД более 20 см2. На основании этого еще до операции можно утверждать, что выполнение задней крурорафии у такого пациента будет неэффективно. Влияние стволовой ваготомии на отдаленные результаты лечения пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы Для изучения влияния операции стволовой ваготомии на отдаленные результаты лечения больных с ГПОД, осложненной РЭ, были изучены результаты обследования и лечения 116 больных совокупности А, которым изолированно выполняли коррекцию ГПОД и 56 больных совокупности В, которым коррекцию ГПОД дополняли выполнением стволовой ваготомии. Провели анализ жалоб больных, косвенно свидетельствующих о высокой кислотопродукции, у пациентов обеих совокупностей (Таблица 4). Таблица 4 - Жалобы пациентов совокупностей исследования, свидетельствующие о наличии у них высокой кислотопродукции Жалобы пациентов Нет жалоб, свидетельствующих о высокой кислотопродукции Изжога Боль за грудиной + изжога Боль за грудиной Всего Совокупность А 40 (34,5%) 5 (4,3%) 68 (58,6%) 3 (2,6%) 116 (100%) Совокупность В 55 (98,2%) 0 1 (1,8%) 56 (100%) Жалобы, свидетельствующие о высокой кислотопродукции, в обеих совокупностях предъявляли 77 человек. При этом в совокупности В подобные жалобы имел только 1 пациент (1,8%), а в совокупности А подобные жалобы предъявляли 76 пациентов (65,5%). Разница оказалась статистически значима. Х2 Пирсона составил 59,49 (р < 0,001). Поскольку появление жалоб, свидетельствующих о высокой кислотопродукции, является характерным как для рецидива гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), так и для рецидива ГПОД, 52 пациентам, имевших их, была выполнена суточная рН-метрия. Кроме того, на выполнение суточной рН- метрии дали согласие 30 больных, не предъявлявших жалоб – у них показатели не превышали референтные значения. В Таблице 5 представлены показатели суточной рН-метрии 52 пациентов с жалобами, характерными для высокой кислотности. Таблица 5 - Основные показатели суточной рН-метрии больных с жалобами, характерными для высокой кислотности. Показатели суточной рН-метрии % времени с рН < 4, общее % времени с рН < 4, стоя % времени с рН < 4, лёжа Общее число рефлюксов Число патологических рефлюксов Самый длительный рефлюкс, мин Составной показатель (De Meester) Среднее значение рН кардии Среднее рН тела желудка n= 52 2,4±2,3 3,3±1,6 7,1±3,2 38±14,6 2,4±1,1 16,2±2,2 26,31±3,3 2,1±1,5 2,2±1,4 Норма 4,5 8,4 3,5 47 3,5 20 < 14,72 1,8 1,8 Показатели суточной рН-метрии пищевода были смещены в кислую сторону, что свидетельствовало о повышенной кислотопродуцирующей функции желудка. Наиболее выраженные различия касались составного показателя De Meester, основанного на суммировании основных показателей рН – метрии. Было проведено сопоставление динамики РЭ в каждой совокупности пациентов. При анализе отмечено, что в совокупности А после лечения ГПОД произошло статистически значимое уменьшение пациентов с РЭ легкой степени и статистически незначимое уменьшение пациентов с РЭ средней степени тяжести. При этом у 25% пациентов отсутствовали проявления РЭ, но произошло статистически незначимое увеличение числа пациентов с РЭ тяжелой степени (Таблица 6). Таблица 6 – Выраженность рефлюкс-эзофагита до и после операции в совокупности А у пациентов без выполнения стволовой ваготомии Тяжесть РЭ Легкая Средней степени Тяжелая Без РЭ Всего До операции 64 (55,2%) 48 (41,4%) 4 (3,4%) 0 116 После операции 33 (28,5%) 42 (36,2%) 12 (10,3%) 29 (25%) 116 Сопоставимость 17,03 (р < 0,001) 0,65 (р = 0,419) 3,29 (р = 0,070) 30,90 (р < 0,001) В совокупности В после коррекции ГПОД в сочетании со стволовой ваготомией, отсутствовали пациенты с РЭ тяжелой степени, и появились пациенты с отсутствием РЭ или РЭ легкой степени. Они составили более 70% больных. При этом статистически значимо снизилось число пациентов с РЭ средней степени тяжести (Таблица 7). Таблица 7 – Выраженность рефлюкс-эзофагита до и после операции в совокупности В у пациентов с выполнением стволовой ваготомии Тяжесть РЭ Легкая Средней степени Тяжелая Без РЭ Всего До операции 0 46 (82,1%) 10 (17,9%) 0 После операции 21 (37,5%) 16 (28,6%) 19 (33,9%) 56 Сопоставимость 23,44 (р < 0,001) 32,51 (р < 0,001) 8,89 (р = 0,003) 20,54 (р < 0,001) В Таблице 8 представлена оценка предиктора «выполнение стволовой ваготомии», как фактора риска развития рецидива ГПОД с позиций доказательной медицины. Было выявлено, что проведение операции коррекции ГПОД в сочетании со стволовой ваготомии статистически значимо снижает вероятность наступления рецидива ГПОД (ОР 0,067; ДИ 95%, p < 0,05). По данным анализа проведение операций коррекции ГПОД без выполнения стволовой ваготомии значимо повышают риск возникновения рецидива (ОР 14,87; ДИ 95%, p < 0,05). Таблица 8 - Оценка влияния выполнения операции стволовой ваготомии на риск развития рецидива грыжи пищеводного отверстия диафрагмы Предиктор в модели (фактор риска) Выполнение стволовой ваготомии Исход Рецидив ГПОД ваготомии снижает абсолютный риск отсутствия эффекта от лечения на 87,9%; относительный риск на 100%. Таким образом, выполнение стволовой ваготомии в сочетании с операцией коррекции ГПОД приводит к статистически значимому уменьшению количества рецидивов ГПОД с проявлениями РЭ. Анализ отдаленных результатов лечения пациентов Для изучения отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с ГПОД, осложненной РЭ, был проведен анализ клинических проявлений у 42 пациентов I группы, которым была выполнена операция фундопликации по R. Nissen и 130 пациентов II группы, которым была выполнена операция терескардиогастропексии. Были сопоставлены жалобы больных групп сравнения после операции в период наблюдения до 7 лет (Таблица 9). Таблица 9 - Жалобы у пациентов групп сравнения в отдаленном послеоперационном периоде ОР (95% ДИ) 0,067 (0,003-0,423) P <0,001 Без ваготомии Выполнение операции коррекции ГПОД в сочетании с операцией стволовой 14,87 (2,362-293,088) <0,001 Жалобы Нет жалоб Тяжесть в эпигастрии после приема пищи Изжога Боли за грудиной Затруднение отрыжки Икота и регургитация после приема пищи Дисфагия I группа (n=42) 2 (4,8%) 25 (59,5%) 31 (73,8%) 22 (52,4%) 9 (21,4%) 2 (4,8%) II группа (n=130) 78 (60,0%) 34 (26,2%) 42 (32,3%) 49 (37,7%) 0 Сопоставимость 36,75 (р < 0,001) 15,69 (р < 0,001) 22,38 (р < 0,001) 2,83 (р = 0,093) 25,23 (р < 0,001) 2,81 (р = 0,094) 7 (16,7%) При сопоставлении количества жалоб у этих больных до операции и в 3 (2,3%) 9,47 (р = 0,003) отдаленном послеоперационном периоде оказалось, что общее количество больных, избавившихся от клинических проявлений РЭ было всего 2 человека (4,8%) в I группе и 78 человек (60%) во II группе. Для оценки выраженности жалоб в обеих группах использовали опросник GerdQ (Таблица 10). В I группе статистически значимо было больше пациентов с суммой баллов 8 и более. Таблица 10 - Выраженность жалоб у пациентов групп сравнения по опроснику GerdQ в отдаленном послеоперационном периоде Баллы > 8 < 8 Количество пациентов I группы 14 Количество пациентов II группы 98 Уровень значимости (p) Х2 = 24,71 р < 0,001 Была изучена частота жалоб, характерных для РЭ, как основного признака несостоятельности клапанной функции пищеводно-желудочного перехода в отдалённом послеоперационном периоде. Жалобы на изжогу отмечали у 31 пациента (73,8%) Ι группы и у 42 пациентов (32,3%) ΙΙ группы. (Х2 Пирсона = 22,38; р > 0,001). Была изучена частота жалоб на дисфагию и затруднение отрыжки, которые свидетельствовали о гиперфункции пищеводно-желудочного перехода – в Ι группе такие жалобы были у 16 пациентов (38,1%); во ΙΙ группе у 3 пациентов (2,3%) -Х2 Пирсона = 37,81 (р > 0,001).
Таким образом у больных, которым выполняли фундопликационные методы коррекции ГПОД, в отдалённом послеоперационном периоде жалобы, характерные для рецидива РЭ и гиперфункции ФМ, были достоверно чаще.
Рентгенологические симптомы рецидива РЭ, патологии желудка и двенадцатиперстной кишки в различных сочетаниях были выявлены у 92 пациентов (53,5%). У остальных 80 больных (46,5%) рентгенологическая картина соответствовала норме. Симптомы рецидива РЭ в Ι группе больных были выявлены у 31 пациента (73,8 %), а рецидив ГПОД был выявлен у 16 больных (38,1%). Во ΙΙ группе больных РЭ был диагностирован у 49 пациентов (37,7%), а рецидив ГПОД был выявлен у 15 пациентов (11,5%).
Другие выявленные рентгенологические симптомы групп сравнения представлены в Таблице 11. Гастроэзофагеальный рефлюкс в отдаленном периоде встречался у пациентов в обеих группах, а затруднение прохождение пищевого комка через пищеводно-желудочный переход было выявлено только у пациентов I группы. Рентгенологические признаки эзофагита были как у пациентов с рефлюксом, так и у пациентов с замедленной эвакуацией пищевого комка из пищевода без рентгенологической картины рефлюкса.

Симптомы
Гастроэзофагеальный рефлюкс Дуоденогастральный рефлюкс Эзофагит
Расширение пищевода Замедление эвакуации из пищевода до 20 – 40 секунд Вторичные сокращения пищевода
Наличие газового пузыря в дне желудка
Деформация желудка Замедление эвакуации из желудка
Ι группа(n=42)
25 28 31 11
14 14 16
2 12 16
ΙΙ группа(n=130)
49 37 49 3
3
130 0 12 15
Сопоставимость (ꭕ2)
6,17 (р = 0,013) 19,71 (р < 0,001) 16,64 (р < 0,001) 21,12 (р < 0,001) 30,91 (р < 0,001) 30,91 (р < 0,001) 90,04 (р < 0,001) 2,81 (р = 0,094) 9,89 (р = 0,002) 15,15 (р < 0,001) Таблица 11 - Рентгенологические симптомы у больных групп сравнения в отдаленном послеоперационном периоде Рецидив ГПОД У 26 пациентов I группы газовый пузырь желудка отсутствовал, что является основным признаком сохранности ФМ. У 16 пациентов I группы определяли газовый пузырь желудка, что свидетельствовало о несостоятельности ФМ. У 3, из этих 16 пациентов, помимо газового пузыря желудка была выявлена деформация нижней трети пищевода в области ФМ, и задержка здесь бариевой смеси до 40 сек. Это свидетельствовало о том, что ФМ находится в стадии разворачивания, деформируя пищевод своей частью, которая еще остается фиксированной к пищеводу. У всех 130 пациентов ΙΙ группы газовый пузырь желудка имел нормальную форму и положение. У всех пациентов I группы, первоначально имевших дисфагию, газовый пузырь желудка отсутствовал, ФМ была состоятельна. У этих пациентов время эвакуации бария из пищевода в желудок составляло от 7 до 10 сек, желудочно – пищеводных рефлюксов не было. Эндоскопическое обследование было выполнено всем 172 пациентам (Таблица 12). По большинству эндоскопических признаков были выявлены значимые различия между пациентами групп сравнения. При ФГС признаки рецидива РЭ были выявлены у всех 42 пациентов Ι группы. Во ΙΙ группе у 48 пациентов (36,9%) эндоскопические признаки рецидива РЭ отсутствовали. Таблица 12 – Результаты эндоскопического обследования больных групп сравнения Выявленныепризнаки Уменьшение расстояния от резцов до кардии Зияние кардии или неполное её смыкание Пролапс слизистой оболочки желудка в пищевод Гастроэзофагеальный рефлюкс Отёк, гиперемия слизистой оболочки Утолщение складок слизистой оболочки Расширение пищевода Контактная кровоточивость слизистой оболочки Эрозии слизистой оболочки Ιгруппа(n=42) ΙΙгруппа(n=130) Достоверность (р) р < 0,001 р < 0,001 р = 0,003 р < 0,001 р = 0,482 р < 0,001 р < 0,001 р = 0,023 р = 0,275 28 (66,7%) 21 (50,0%) 8 (19,0%) 31 (73,8%) 13 (31,0%) 19 (45,2%) 9 (21,4%) 8 (19,0%) 5 (11,9%) 5 (3,8%) 10 (7,7%) 6 (4,6%) 48 (36,9%) 48 (36,9%) 9 (6,9%) 3 (2,3%) 9 (6,9%) 7 (5,4%) Высокое расположение или отсутствие дифференцированной зубчатой линии 16 (38,1%) 7 (5,4%) р < 0,001 Корреляции между степенью тяжести РЭ и рецидивом ГПОД в группах сравнения представлены в Таблицах 13 и 14. Таблицы 13 - Корреляция между степенью тяжести рефлюкс-эзофагита и рецидивом ГПОД у пациентов Ι группы после фундопликации по R. Nissen Тяжесть РЭ Лёгкая Средней степени Тяжелая Всего Таблица 14 - Корреляция между степенью тяжести рефлюкс-эзофагита и рецидивом ГПОД у пациентов ΙΙ группы после операции терескардиогастропексии Количество Рецидив ГПОД 11 1 26 10 Без рецидива ГПОД 10 0 5 5 42 16 26 Тяжесть РЭ Лёгкая Средней степени Тяжелая Количество Рецидив ГПОД 43 0 32 8 Без рецидива ГПОД 43 770 82 15 67 Всего В обеих группах РЭ тяжелой степени у всех больных сочетался с рецидивом ГПОД - у 16 пациентов (38,1%) Ι группы и 15 человек (11,5%) II группы (Х2 Пирсона составил 15,15; р < 0,001). Для определения времени, в какое с наибольшей вероятностью возникает рецидив заболевания у пациентов I и II групп были применены парные регрессионные модели (Рисунок 2) Рисунок 2 – Диаграмма динамики возникновения рецидивов заболевания у больных групп сравнения В I и II группе имелись пиковые значения рецидива заболевания. В I группе после фундопликации по R. Nissen высокая вероятность рецидива заболевания у пациентов приходилась на первый и второй годы после операции с последующим плавным снижением риска рецидива. Во II группе после выполнения терескардиогастропексии пик рецидива приходил на 4 год после операции. Были построены кривые Каплана-Мейера для определения длительности безрецидивного течения заболевания в зависимости от вида операции (Рисунок 3). Рисунок 3 - Длительность безрецидивного периода у пациентов в зависимости от вида выполненной операции Оказалось, что среднее время без возникновения рецидива ГПОД после фундопликации по R. Nissen составляет 2,5 ± 1,11 лет, а после операции терескардиогастропексии 3,8 ± 1,22 лет. ВЫВОДЫ 1. Наличие газового пузыря желудка в типичном месте у пациентов после операции фундопликации по R. Nissen является патогномоничным признаком несостоятельности фундопликационной манжеты (чувствительность (Se), специфичность (Sp) и точность (Ас) данного признака составили 100%). 2. Отсутствие газового пузыря дна желудка в типичном месте у неоперированных пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы указывает на площадь пищеводного отверстия диафрагмы более 20 см2 и свидетельствует о неэффективности задней крурорафии при пластике пищеводного отверстия диафрагмы. 3. Выполнение операции стволовой ваготомии в сочетании с коррекцией грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у пациентов со среднетяжелым или тяжелым рефлюкс - эзофагитом приводит к отсутствию рефлюкс – эзофагита тяжелой степени и уменьшению на 53,5% частоты возникновения рефлюкс – эзофагита средней степени тяжести в отдаленном послеоперационном периоде. 4. В отдаленном периоде количество рецидивов при пластике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы составляет 11,5% - 38,1%, при этом, после операции терескардиогастропексии, рецидивы возникают статистически значимо реже на 26,6% (р < 0,001), чем после фундопликации по R. Nissen. Кроме того, рецидив заболевания у пациентов, оперированных по способу терескардиогастропексии, развивается позднее в среднем на 1,3 года, а рефлюкс- эзофагит тяжелой степени развивается реже на 7,8%. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Неоперированным пациентам с клиникой рефлюкс-эзофагита показано выполнение обзорной рентгенографии органов брюшной полости. Отсутствие газового пузыря дна желудка в типичном месте свидетельствует о грыже пищеводного отверстия диафрагмы с площадью пищеводного отверстия более 20 см2, в такой ситуации задняя крурорафия для пластики пищеводного отверстия диафрагмы не эффективна. 2. Привозникновениижалоб,характерныхдлярефлюкс-эзофагита,упациентапосле операции R. Nissen по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, показано выполнение обзорной рентгенографии органов брюшной полости. Выявление газового пузыря желудка свидетельствует о рецидиве грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. 3. У пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, осложненной средней степени тяжести или тяжелым рефлюкс-эзофагитом, хирургическое лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы следует дополнять выполнением операции стволовой ваготомии с пилоропластикой. 4. Приоритетным способом хирургического лечения пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы с рефлюкс-эзофагитом является операция терескардиогастропексия, которая позволяет воссоздать острый угол Гиса, сохранить подвижность дна желудка и удержать пищеводно – желудочный переход в брюшной полости. ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Предполагается изучение факторов, способствующих возникновению рецидива рефлюкс-эзофагита и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у больных после ранее выполненных операций с уточнением показаний к реконструктивным операциям при рецидиве заболевания и разработкой эффективного варианта пластики пищеводного отверстия диафрагмы при его площади более 20 см2.