Преждевременные роды (пр)

Актуальность темы исследования. Преждевременные роды (ПР) — одна из основных причин перинатальной заболеваемости, инвалидности и младенческой смертности [219]. Частота ПР в разных странах колеблется от 5% до 18% и не имеет тенденции к снижению, несмотря на многочисленные исследования в области репродуктивной физиологии и расширение спектра медикаментозных средств для профилактики и лечения угрозы прерывания беременности [22, 70, 74, 112, 113, 117, 245].
Существуют противоречивые мнения по вопросу патогенеза ПР [17, 18, 42, 123, 141, 146]. Общепризнано, что большая часть перинатальной заболеваемости и смертности вызвана ошибками в тактике ведения ПР. Остаются мало изученными аспекты прогноза ПР, а также способы эффективной профилактики и лечения. В связи с этим приобретает особый интерес углубленное изучение состояния репродуктивного здоровья у пациенток с угрозой ПР.
Факторами риска перинатальной заболеваемости и смертности при ПР являются срок гестации и масса плода, особенности течения ПР [13, 26, 32, 42, 204]. Одной из важнейших граней проблемы остаются вопросы состояния плода при ПР и новорожденного родившегося преждевременно в различные сроки гестации.
Ежегодно в мире рождается 15 млн недоношенных детей [111, 200, 201]. В Российской Федерации этот показатель составляет 5–6,5% от всех родов. За последние годы частота ПР возросла за счет перехода на новые стандарты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) определяющей ПР с 22 недель беременности [125].
Недоношенность сказывается не только на перинатальных показателях, но и на дальнейшем развитии новорожденных, что имеет отдаленные последствия в будущем: нарушение психомоторного развития, зрения, слуха, хронические заболевания легких, церебральные параличи [45, 71, 93, 179, 187].
Все вышеперечисленное указывает на актуальность и перспективность исследований, направленных на улучшение исходов лечения угрожающих ПР и акушерской тактики при них.
Степень разработанности темы. Несмотря на большой интерес к проблеме ПР многие вопросы этиологии, патогенеза и профилактики ПР остаются открытыми. В ходе различных исследований определено, что факторы риска ПР могут отличаться в разных регионах [87, 107, 139]. Следовательно, для успешной профилактики необходимо определить наиболее существенные региональные факторы риска ПР в Республике Крым, с учетом её климато-географических и социально-экономических особенностей.
По данным Савельевой Г. М. и соавт. (2014) при ПР очень высока вероятность гипердиагностики и необоснованного назначения глюкокортикоидов [133]. Для постановки точного диагноза необходимо получить более специфические, объективные признаки угрозы ПР, на основе данных ультразвукового исследования (УЗИ) с цервикометрией, кардиотокографии (КТГ), исследования биохимических маркеров [61, 134, 241].
Эффективным способом пролонгирования беременности при угрозе ПР и улучшения перинатальных показателей служит токолитическая терапия с параллельной профилактикой респираторного дистресс-синдрома (РДС) глюкокортикоидами [78, 95, 96]. Несмотря на существование большого количества различных токолитических препаратов, частота ПР в мире не уменьшается. Снижение неонатальной смертности происходит за счет улучшения технологий выхаживания недоношенных новорожденных [103, 117]. Важен индивидуальный выбор наиболее эффективного метода ведения гестационного периода и вида токолитической терапии при угрозе ПР для возможности пролонгирования беременности и повышения выживаемости новорожденных.
По данным исследований необходимо пролонгировать беременность минимум до 32 недель гестации. Вместе с тем максимально пролонгировать беременность при начавшихся ПР возможно только у 45-50% женщин до 48 часов для проведения профилактики РДС [133].
Согласно современным представлениям, при сроке беременности до 28 недель эффективнее использовать нифедипин, а в сроке 28–33 недель — сульфат магния или гексопреналин [118]. Но по действующим клиническим рекомендациям нифедипин не зарегистрирован в качестве препарата для токолиза, требуется информированное согласие женщины на его использование. Есть факты о возникновении побочных эффектов [120]. Сульфат магния может применяться только с целью профилактики детского церебрального паралича у недоношенных новорожденных [78, 95].
В литературе до сих пор можно встретить оригинальные исследования 2013–2014 года о применении токолитической терапии сернокислой магнезией или гексопреналина сульфатом, с последующим переходом на пролонгированный токолиз нифедипином в комбинации с интравагинальным прогестероном [20]. Однако на сегодняшний день доказано, что пролонгированный токолиз и комбинация токолитических препаратов не целесообразны в связи с неблагоприятными побочными эффектами [95]. Исследования Шишкина Е. А. (2013) показывают эффективность острого токолиза нифедипином, с последующим переходом на пролонгированный токолиз (у 71,4% женщин произошли роды в сроке свыше 36 недель), а также эффективность применения сочетанного токолиза (у 75% женщин – роды в сроке свыше 36 недель при использовании нифедипина и прогестерона) [140].
Необходима разработка и внедрение алгоритма профилактики ПР зарегистрированными и разрешенными к использованию в Российской Федерации препаратами, обладающими высокой эффективностью и в то же время наименьшими побочными эффектами. К их числу можно отнести блокатор окситоциновых рецепторов атозибан, который во многих европейских странах включен в клинические протоколы в качестве препарата первой линии для токолиза [182]. В Российской Федерации атозибан зарегистрирован в 2012 году, но в настоящее время отсутствует достаточный опыт использования препарата в связи с его высокой стоимостью [90, 157, 243].
По данным Савельевой Г. М. и соавт. (2014), атозибан использовали только у 5 беременных в сроке 27–28 недель при угрожающих ПР [133]. В исследовании Курцера М. А. и соавт. (2014) опыт применения атозибана ограничен 19 наблюдениями, причем отмечена его эффективность у 89,5% женщин, у которых произошли срочные роды [77].
По данным Тетруашвили Н. К., Агаджанова А. А. и Милушева А. К. (2015) имеется опыт эффективного токолиза атозибаном в сочетании с хирургической коррекцией истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) при пролабировании плодных оболочек в цервикальный канал и влагалище при беременности на сроках 24-25 недель. Токолиз атозибаном позволяет добиться расслабления матки, заправить плодные оболочки за область внутреннего зева и повысить эффективность хирургической коррекции ИЦН. В результате стало возможным пролонгирование беременности до срока у 85,7% женщин [130].
Радзинским В. Е. и соавт. (2014) обобщены данные ведущих российских специалистов из лучших перинатальных центров страны по применению атозибана у 35 женщин. Подтверждена эффективность и безопасность препарата по сравнению с гексопреналином [108]. Аналогичные результаты получены Серовой О. Ф. и соавт. (2015) при использовании атозибана у 38 женщин [144].
Все вышеизложенное послужило основанием для выбора темы настоящего исследования. А также свидетельствует о необходимости разработки алгоритма для правильного и обоснованного назначения эффективной и безопасной токолитической терапии при угрозе ПР, основываясь на объективных методах обследования беременных.
Цель исследования: улучшить перинатальные исходы у женщин с преждевременными родами.
Задачи исследования:
1. Провести клинико-статистический анализ преждевременных родов и выявить их частоту в учреждениях III уровня в различные сроки гестации в климато-географических и социально-экономических условиях Республики Крым.
2. Выявить наиболее значимые факторы риска преждевременных родов в различные сроки гестации.
3. Установить наиболее частые осложнения у матери и плода при недонашивании и ПР.
4. Изучить перинатальные показатели и выявить особенности неонатальной адаптации недоношенных новорожденных при преждевременных родах на разных сроках гестации.
5. Разработать и внедрить акушерскую тактику при преждевременных родах в различные сроки беременности и оценить её эффективность.
6. Создать эффективный алгоритм ведения беременных с угрозой преждевременных родов.
Научная новизна. Расширены представления о патогенезе ПР, выделены наиболее существенные факторы риска и уточнены причины ПР. Разработана научная идея, обогащающая современную концепцию профилактики ПР.
Впервые предложен и обоснован дифференцированный подход к ведению беременных женщин с угрожающими ПР с применением блокатора окситоциновых рецепторов в сочетании с динамической ультразвуковой цервикометрией.
Теоретическая и практическая значимость работы. Дополнены сведения об эффективности и целесообразности применения блокатора окситоциновых рецепторов с целью токолитической терапии и его влияния на контрактильную способность миометрия, плод и новорожденного.
Обосновано преимущество применения блокатора окситоциновых рецепторов в сравнении с применением β2-адреномиметиков во время беременности с токолитической целью для уменьшения частоты побочных эффектов и нежелательных реакций у беременных.
Доказана эффективность применения блокатора окситоциновых рецепторов в сочетании с динамической цервикометрией для динамического наблюдения за течением угрожающих ПР и улучшения перинатальных показателей.
Разработан дифференцированный подход к купированию угрозы ПР, определены показания и схемы применения блокатора окситоциновых рецепторов при угрозе ПР. Оценены особенности течения беременности, родов, послеродового периода, состояния плода и новорожденного после применения у беременных различных медикаментозных схем токолитической терапии.
Доказано положительное влияние применения блокатора окситоциновых рецепторов с токолитической целью на состояние плода и новорожденного, в частности, уменьшение частоты респираторного дистресс-синдрома и перинатальных потерь. Определены показания и схемы применения блокатора окситоциновых рецепторов для лечения угрозы ПР.
Внедрение предложенного алгоритма позволило пролонгировать беременность более чем на 7 суток от начала монотерапии (p