Совершенствование техники робот-ассистированной радикальной простатэктомии для улучшения послеоперационного удержания мочи

На базе отделения хирургических методов лечения онкологических больных ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» Минздрава России в период с 2011 по 2016 гг. нами было выполнено 279 робот-ассистированных радикальных простатэктомий (РАРП) у пациентов с локализованным РПЖ (стадия T1-T2N0M0). Диагноз РПЖ у всех больных был установлен на основании гистологического исследования препаратов, полученных путем выполнения трансректальной мультифокальной биопсии предстательной железы. Основанием для выполнения биопсии служило повышение уровня простат-специфического антигена (ПСА) крови выше 4 нг/мл и/или подозрение на наличие рака предстательной железы при пальцевом ректальном исследовании предстательной железы. Перед выполнением мультифокальной биопсии предстательной железы всем больным выполнялось МРТ органов малого таза с контрастированием. Также в стандарт обследования до хирургического вмешательства входило выполнение рентгенографии грудной клетки и остеосцинтиграфия.
Критериями исключения из исследования были первые 50 случаев РАРП (этот объем вмешательств был отнесен к периоду обучения и освоения методики хирургического вмешательства), выраженная сердечно-сосудистая патология (инфаркт миокарда, аорто- коронарное шунтирование или стентирование коронарных артерий в анамнезе), сахарный диабет, операции на предстательной железе в анамнезе (трансуретральная резекция простаты, брахитерапия), большой объем предстательной железы (более 100 см3), наличие вдающейся в просвет мочевого пузыря средней доли предстательной железы, предшествующие значительные хирургические вмешательства на брюшной полости, неоадъювантная гормональная терапия, недержание мочи до операции.
После применения критериев исключения для дальнейшего исследования были отобраны 142 пациента. Больные были разделены на 3 группы в соответствии с применяемой техникой РАРП: группу РАРП с сохранением сосудисто-нервных пучков полового члена (Н-РАРП), группу РАРП с сохранением анатомических структур малого таза, участвующих в механизме удержания мочи: произвольного сфинктера уретры, сосудисто-нервных пучков
полового члена, тазовой фасции, пубо-простатических связок и пубо-промежностной мышцы (РАРП-А) и группу РАРП с сохранением анатомических структур малого таза без сохранения сосудисто-нервных пучков полового члена (РАРП-Б).
Все хирургические вмешательства были выполнены одной хирургической бригадой, состоящей из опытного роботического хирурга и опытного хирурга-ассистента. Н-РАРП была выполнена 44 пациентам, РАРП-А – 64 пациентам, РАРП-Б – 34 пациентам.
Всем больным производили оценку следующих параметров: возраст, индекс массы тела, уровень простат-специфического антигена (ПСА), сумма баллов по шкале Глисона, стадия опухолевого процесса в соответствии с классификацией TNM (2016) до и после оперативного вмешательства, объем предстательной железы, продолжительность операции, объем кровопотери, койко-день в реанимации, общий койко-день, длительность дренирования мочевого пузыря уретральным катетером, частота ПХК. Частоту удержания мочи оценивали сразу после удаления уретрального катетера, через 1, 3 и 12 месяцев после операции. Сумму баллов по шкале IPSS (International Prostatic Symptom Score, международная шкала оценки простатических симптомов) и качество жизни оценивали до операции, сразу после удаления уретрального катетера и через 1, 3 и 12 месяцев после операции.
Удержанием мочи мы считали отсутствие в послеоперационном периоде необходимости у пациента в использовании даже одной страховочной прокладки на протяжении суток. Оценку этого параметра в условиях стационара осуществляли на основании устного опроса больных и визуального осмотра, а после выписки больных – на основании телефонного опроса.
Под ранним восстановлением функции удержания мочи мы понимали восстановление удержания мочи в течение 3 месяцев после операции.
Клинико-лабораторная характеристика больных
По среднему возрасту (р=0,59), индексу массы тела (р=0,32), объему предстательной железы (р=0,46), сумме баллов по шкале IPSS (p=0,33), показателю качества жизни (p=0,83) исследованные группы пациентов значимо не различались.
На рисунке 1 приведены данные о дооперационном уровне ПСА сыворотки крови в исследованных группах больных. Минимальный уровень ПСА сыворотки крови у пациентов в группах Н-РАРП, РАРП-А и РАРП-Б составил, соответственно, 3,7 нг/мл, 0,54 нг/мл и 8,8 нг/мл, а максимальный – 70 нг/мл, 48 нг/мл и 23 нг/мл. Медиана значений ПСА сыворотки крови в группах составила, соответственно, 9 (6,5;13) нг/мл, 8,4 (6,6;13,6) нг/мл и 13,24 (11,1;19) нг/мл.
Рисунок 1 – Уровень ПСА сыворотки крови в группах. Примечания: различия между группами статистически не значимы, p=0,08.
Сумма баллов по шкале Глисона в группах Н-РАРП, РАРП-А и РАРП-Б составила, соответственно, 6 (6;7) баллов, 6 (6;6) баллов и 7 (6;7) баллов (р=0,21). Минимальное значение показателя в группах составило, соответственно, 5 баллов, 2 балла и 5 баллов для Н-РАРП, РАРП-А и РАРП-Б, а максимальное значение во всех группах было 8 баллов.
В таблице 1 представлены данные по стадиям заболевания у пациентов в исследованных группах. Во всех группах у больных была диагностирована локализованная форма РПЖ (T1- T2N0M0). Стадия cT1 была установлена у 90 (63,38%) пациентов, сТ2 – у 52 (36,62%) пациентов. Стадирование осуществляли на основании данных гистологического исследования материала биопсии тканей предстательной железы, данных МРТ органов малого таза, остеосцинтиграфии и рентгенографии грудной клетки.
Таблица 1 – Распределение больных РПЖ по стадии болезни, Т (классификация TNM 2016)
Стадия РПЖ
T1 T2
Группа Н-РАРП (N=44)
37 (84,09%)
7 (15,91%)
Группа РАРП-А (N=64)
35 (54,69%) 29 (45,31%)
Группа РАРП-Б (N=34)
18 (52,94%) 16 (47,06%)
Статистический анализ результатов исследования
Для количественных данных выполнялась проверка нормальности данных с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Количественные переменные, распределение которых не отличается от нормального, описаны через среднее значение и стандартную ошибку среднего.
Количественные данные, распределение которых отличается от нормального, описаны при помощи медианы, 25 и 75 квартилей (пример записи: «средний возраст больных составил 63,5 (57;69) лет»).
Для описания разных значений категориальных данных считаются абсолютные частоты и проценты от общего количества наблюдений. Обработка категориальных данных проведена с использованием таблиц частот, таблиц сопряженности, критерия ХИ-квадрат или точного критерия Фишера (в случае малого числа наблюдений).
Для сравнения влияния методов лечения (в группах) по нормально распределенным данным использованы критерии ANOVA (однофакторный дисперсионный анализ), с апостериорным (post-hoc) анализом. Для данных, распределение которых отличаются от нормального, использовались критерий Манна-Уитни (в случае 2 групп) или критерий Краскела-Уоллиса (в случае 3 и более групп сравнения).
Для измерения степени связи между количественными переменными с распределением, отличным от нормального, вычислены ранговые коэффициенты корреляции Спирмена.
Динамика для нормально распределенных данных исследована при помощи критерия АNOVA Repeated. Для данных, распределение которых отличаются от нормального, применялся критерий Вилкоксона (по двум временным точкам), или критерий Фридмана (по семи временным точкам). Динамика исследовалась во всей совокупности больных и в каждой группе по отдельности.
Динамика данных по двум временным точкам для категориальных переменных, допускающих два варианта, оценена при помощи критерия Мак Нимара.
Робот-ассистированная радикальная простатэктомия с сохранением анатомических структур малого таза, участвующих в механизме удержания мочи – техника операции
РАРП с сохранением анатомических структур малого таза, участвующих в механизме удержания мочи (РАРП-А) выполнялась под эндотрахеальным наркозом трансперитонеальным доступом в крутом положении Тренделенбурга (35-40o). Для доступа использовались 3 рабочих 8-мм роботических троакаров, один оптический 12-мм роботический троакар и один ассистентский 12-мм троакар. Троакары устанавливались в брюшную полость по полуокружности, обращенной центром к малому тазу.
Этапы доступа к предпузырному пространству соответствовали началу стандартной нервосберегающей операции (Н-РАРП): в ходе оперативного приема производили высокое и широкое рассечение париетальной брюшины на передней брюшной стенке, разрез продолжали до проекции наружных отверстий паховых каналов; острым и тупым путем
выполняли диссекцию предпузырной жировой клетчатки, выделяли переднюю поверхность мочевого пузыря и предстательной железы, тазовую фасцию и пубо-простатические связки.
После выделения передней поверхности мочевого пузыря и предстательной железы, тазовой фасции и пубо-простатических связок выполняли диссекцию боковых поверхностей предстательной железы от тазовой фасции тупым способом, без рассечения последней, что отличало операцию от Н-РАРП. Пубо-простатические связки на этом этапе также не пересекали и диссекцию дорсального сосудистого комплекса не проводили, а сразу выполняли диссекцию шейки мочевого пузыря.
Далее простату отсекали от мочевого пузыря, выделяли семенные пузырьки, заднюю поверхность и ножки предстательной железы. На этапе, когда задняя и боковые поверхности предстательной железы были полностью мобилизованы до уровня верхушки, производили выделение передней поверхности предстательной железы путем поступательного отсечения от нее дорсального сосудистого комплекса. Благодаря такому приему не требовалось пересекать пубо-простатические связки, как в ходе Н-РАРП, и тем самым сохранялся связочно-фасциальный аппарат малого таза. После отсечения дорсального сосудистого комплекса от предстательной железы на него в поперечном направлении накладывали непрерывный шов, что обеспечивало надежный гемостаз.
На рисунке 2 представлен этап выполнения диссекции в области верхушки предстательной железы.
Рисунок 2 – Диссекция верхушки предстательной железы при РАРП-А. Обозначения: 1 – предстательная железа, 2 – уретра, 3 – пубо-промежностная мышца, 4 – тазовая фасция, 5 – пубо-простатические связки, 6 – лонные кости.

Использование монополярной и биполярной энергии на всех этапах выделения предстательной железы было сведено к минимуму, а при выделении верхушки простаты коагуляцию не использовали вовсе. Это позволяло точно контролировать границы предстательной железы, обеспечить сохранение максимально возможной длины мочеиспускательного канала, сохранение пубо-промежностной мышцы, и минимизировать вероятность возникновения положительного края резекции в этой зоне.
После того как препарат помещался в мешок-эвакуатор, выполнялось наложение пузырно- уретрального анастомоза. Оперативный прием в малом тазу завершался реконструкцией тазовой фасции и фиксацией ее к стенке мочевого пузыря (рисунок 3).
Рисунок 3 – Выполнена реконструкция тазовой фасции при РАРП-А. Обозначения: 1 – мочевой пузырь, 2 – пубо-простатические связки, 3 – тазовая фасция, 4 – лонные кости.
Интраоперационные и ранние послеоперационные результаты
Общее время операции, т.е. время от первого разреза до времени наложения последнего кожного шва, различалось в группах Н-РАРП, РАРП-А и РАРП-Б. Медиана показателя составила, соответственно, 185 (160;220) мин, 170 (140;200) мин и 150 (135;165) мин (критерий Краскела-Уоллиса, p=0,002). При попарном сравнении была отмечена тенденция в разнице показателей между группами Н-РАРП и РАРП-А (p=0,061), а различие в общем времени операции между группами Н-РАРП и РАРП-Б было значимым (p=0,003). Группы РАРП-А и РАРП-Б по общему времени операции статистически значимо не различались (p=0,156).

Минимальное общее время операции в группах пациентов Н-РАРП, РАРП-А и РАРП-Б составило, соответственно, 125, 100 и 110 мин, максимальное – 345, 320 и 180 мин.
Консольное время, т.е. время выполнения оперативного приема хирургом за консолью робота, в группах Н-РАРП, РАРП-А и РАРП-Б значимо не различалось. Медиана значения составила, соответственно, 140 (115;190) мин, 140,5 (115;171) мин и 125 (111;136) мин (р=0,17). Минимальное консольное время составило в группах Н-РАРП, РАРП-А и РАРП-Б составило, соответственно, 85, 80 и 91 мин, максимальное – 295, 291 и 155 мин, соответственно.
По среднему объему кровопотери (р=0,77), длительности нахождения в реанимации (р=0,41), общей длительности госпитализации (р=0,41) исследованные группы значимо не различались.
Были получены различия в длительности нахождения дренажей в брюшной полости пациентов. Медиана этого показателя в группах Н-РАРП, РАРП-А и РАРП-Б составила, соответственно, 5 (5;6), 5 (3;5,5) и 4 (3;6) койко-дней (р=0,032). При попарном сравнении было выявлено значимое различие в длительности установки дренажей между группами Н-РАРП и РАРП-А (p=0,032), различий в парах Н-РАРП и РАРП-Б (p=1,000), РАРП-А и РАРП-Б (p=1,000) выявлено не было.
Были выявлены различия в длительности установки уретрального катетера: в группах Н- РАРП, РАРП-А и РАРП-Б это время равнялось 8 (7;9), 7 (7;7) и 7 (7;8) койко-дней (р=0,003). При попарном анализе было выявлено значимое различие в длительности установки уретрального катетера в группах Н-РАРП и РАРП-А (p=0,010), а различий в парах Н-РАРП и РАРП-Б (p=0,951), РАРП-А и РАРП-Б (p=1,000) выявлено не было.
В таблице 2 представлена частота интраоперационных и послеоперационных осложнений. Таблица 2 – Интраоперационные и послеоперационные осложнения
Н-Р АРП (N=44)
Интраоперационные осложнения 1 (2,3%) Послеоперационные осложнения 9 (20,5%)
Р АРП-А (N=64)
1 (1,6%) 17 (26,6%)
Р АРП-Б (N=34)
р
0 (0%) >0,1 8 (23,5%) 0,64
По шкале Clavien-Dindo послеоперационные осложнения по всей выборке больных распределились следующим образом: Clavien I – 22 (15,5%) пациента, Clavien II – 8 (5,6%)
пациентов, Clavien III – 4 (2,8%) пациента. Жизнеопасных осложнений и случаев смерти пациетов во время и после операции (Clavien IV-V) зафиксировано не было.
Конверсий в лапароскопические и открытые операции за все время исследования не было. Задержку мочи после удаления уретрального катетера наблюдали у двоих больных из группы РАРП-А и одного – из группы РАРП-Б. Послеоперационной стриктуры уретры за весь период наблюдения у всех пациентов выявлено не было.
Было выполнено послеоперационное гистологическое исследование операционного материала. При исследовании препарата предстательной железы во всех группах больных средний показатель суммы баллов по шкале Глисона оказался выше дооперационных значений. Максимальные значения показателя после операции составили 10 баллов в группе Н-РАРП и 9 баллов в группах РАРП-А и РАРП-Б. Увеличение показателя суммы баллов по шкале Глисона было статистически значимо относительно исходных значений во всех исследованных группах (p<0,0001). При этом динамика изменения этого показателя между группами значимо не различалась (p= 0,74, рисунок 4). 9 8,5 8 7,5 7 6,5 6 5,5 5 Н-РАРП РАРП-А РАРП-Б До операции После операции Рисунок 4 – Динамика показателя суммы баллов по шкале Глисона. Примечания: различия в динамике группам статистически не значимы, p=0,74. Частота встречаемости положительного хирургического края в группах больных значимо не различалась и составила 14,29%, 17,19% и 14,71%, соответственно, для Н-РАРП, РАРП-А и РАРП-Б (p=0,82). Было отмечено различие в стадиях РПЖ до и после операции: у 20,42% пациентов была отмечена эскалация стадии заболевания до местно-распространенного процесса – стадии T3. Биохимический рецидив за весь период наблюдения был выявлен у 6% пациентов, при этом от прогрессии РПЖ за весь период наблюдения не умер ни один больной. Сумма баллов по шкале Глисона Динамика восстановления функции удержания мочи в послеоперационном периоде робот-ассистированной радикальной простатэктомии Результаты восстановления функции удержания мочи в послеоперационном периоде в группах Н-РАРП, РАРП-А, РАРП-Б представлены в таблице 3. Статистически значимая разница в показателе частоты восстановления функции удержания мочи в исследованных группах больных наблюдалась как сразу после удаления уретрального катетера (p=0,012), так и спустя один (p=0,005) и три (p<0,001) месяца после операции, но спустя 12 месяцев после хирургического вмешательства разницы в частоте удержания мочи у пациентов указанных групп не наблюдалась (p>0,1).
Таблица 3 – Частота восстановления функции удержания мочи после операции
Н-Р АРП (N=44)
52,3 61,4 63,6 97,7
Р АРП-А Р АРП-Б (N=64) (N=34)
р
после удаления уретрального катетера, % через 1 мес, %
через 3 мес, %
через 12 мес, %
79,7 53,0 0,012 87,5 85,3 0,005 90,6 88,2 <0,001 100 100 >0,1
В группе РАРП-А сразу после удаления уретрального катетера удержание мочи отмечало 79,7% пациентов, что было значимо большим, чем в группах Н-РАРП и РАРП-Б (р=0,012). Уже спустя 1 месяц после вмешательства в группах РАРП-А и РАРП-Б этот показатель равнялся соответственно 87,5% и 84,6%, что было значимо большим, чем в группе Н-РАРП (р=0,005). Спустя 3 месяца после операции в группах РАРП-А и РАРП-Б удерживало мочу, соответственно, 91,1% и 90,0% пациентов. Показатель удержания мочи спустя 12 месяцев после РАРП по всей выборке не различался и составил 98,4%, 100% и 100% для групп Н- РАРП, РАРП-А и РАРП-Б (p>0,1).
Среднее время до полного восстановления функции удержания мочи значимо различалось в исследованных группах и составило 3,30±0,66 месяца, 0,77±0,30 месяца и 0,83±0,28 месяца для Н-РАРП, РАРП-А и РАРП-Б (р=0,0018).
Была установлена статистически значимая взаимосвязь сохранения произвольного сфинктера уретры, сосудисто-нервных пучков полового члена, тазовой фасции, пубо- простатических связок и пубо-промежностной мышцы с удержанием мочи сразу после
удаления уретрального катетера (p=0,019, рисунок 5) и через один месяц после операции (p=0,001, рисунок 6).
80 60 40 20
73 25
с сохранением структур удержание мочи
21 0
без сохранения структур недержание мочи
Рисунок 5 – Взаимосвязь РАРП-А с удержанием мочи сразу после удаления уретрального катетера (c2=5,535, p=0,019).
100 80 60
20 0
без сохранения структур с сохранением структур недержание мочи удержание мочи
27
40 17 15
Рисунок 6 – Взаимосвязь РАРП-А с удержанием мочи через 1 месяц после операции (c2=10,626, p=0,001).
Статистически значимой взаимосвязи сохранения сосудисто-нервных пучков полового члена и удержания мочи сразу после удаления уретрального катетера (р=0,35) и спустя 1 месяц после операции (р=0,73) установлено не было.
Динамика показателей IPSS и качества жизни пациентов в послеоперационном периоде
Оценивали динамику показателей IPSS после операции относительно исходных значений. Было отмечено значимое снижение суммы баллов по шкале IPSS в целом на протяжении
Пациенты
Пациенты
периода наблюдения за больными в послеоперационном периоде, причем максимум снижения показателя приходился на окончание первого месяца (р<0,0001). Между группами динамика показателя суммы баллов по шкале IPSS значимо не различалась, при этом спустя месяц после операции наблюдали тенденцию к максимальному снижению этого показателя в группе РАРП-А (критерий Фридмана p=0,247). Через 12 месяцев после операции снижение суммы баллов по шкале IPSS составила в группах 70-77%, что соответствовало легкой степени симптомов нижних мочевых путей. Медиана показателя «качество жизни» до операции не различалась в группах (p=0,83) и составила 3 (2;4) балла, что соответствовало смешанному чувству пациентов относительно имеющихся урологических проблем. Была выявлена статистически значимая динамика показателя «качество жизни» в целом относительно исходного значения: как и для показателя IPSS, максимальное снижение показателя наблюдали в течение первого месяца после операции (p<0,0001). Динамика показателя «качество жизни» в группах значимо не различалась (критерий Фридмана p=0,36), при этом отмечалась тенденция к более выраженному снижению в группах РАРП-А и РАРА-Б по сравнению с Н-РАРП, начиная с первого послеоперационного месяца. Заключение Благодаря совершенствованию методов диагностики, все чаще удается выявить РПЖ на ранней стадии, когда возможно радикальное лечение. Робот-ассистированные операции не уступают по онкологическим исходам открытым и лапароскопическим вмешательствам, при этом в большинстве исследований демонстрируют меньшую частоту осложнений всех видов, меньшую необходимость в повторной госпитализации и операции. Недержание мочи является одной из наиболее беспокоящий пациентов проблемой в послеоперационном периоде. Особенность методики робот-ассистированной радикальной простатэктомии, предложенной в настоящем исследовании, заключается в экономном выделении предстательной железы из окружающих ее анатотмических структур. Сохранение тазовой фасции латерально от предстательной железы и сохранение пубопростатических связок и дорзального сосудистого комплекса по передней поверхности путем тупой и острой диссекции позволило на заключительном этапе вмешательства реконструировать соединительно-тканный каркас тазового дна: выполнить внутреннюю фиксацию стенки мочевого пузыря к тазовой фасции, что являлось надежной хирургической профилактикой пролапса мочевого пузыря, а, следовательно, и стрессового недержания мочи. Применение данной методики оперирования позволило нам добиться значимо лучшей по сравнению с традиционной техникой частоты восстановления удержания мочи сразу после удаления уретрального катетера и в течение первого месяца после операции. Значительной проблемой диагностики и лечения РПЖ являются недооценка стадии опухолевого процесса. Зачастую мы оперируем больных с более агрессивной опухолью и/или местно-распространенным процессом: недостадирование стадии pT3 в нашей работе составило более 20%. В этой связи нам представляется необходимым и закономерным применять активную хирургическую тактику у больных с клинически локализованным РПЖ. Таким больным не всегда показано сохранение сосудисто-нервных пучков. В настоящей работе мы показали, что отсутствует значимая связь между сохранением сосудисто-нервных пучков и восстановлением континенции в первые месяцы после операции. Это позволяет рекомендовать выполнение РАРП по предложенной нами методике всем группам пациентов: тем, кому показана нервосберегающая техника выполнения оперативного вмешательства, и тем, кому она не показана. Таким образом, оптимизированная нами техника выполнения РАРП позволила решить важную проблему раннего восстановления функции удержания мочи в послеоперационном периоде, что было обосновано в настоящем исследовании. Выводы 1. Структурная целостность произвольного сфинктера уретры, сосудисто-нервных пучков полового члена, тазовой фасции, пубо-простатических связок и пубо-промежностной мышцы определяют возможность раннего восстановления функции удержания мочи у пациентов, перенесших радикальную простатэктомию. 2. Разработанная методика робот-ассистированной радикальной простатэктомии позволяет сохранить структурную и функциональную целостность произвольного сфинктера уретры, сосудисто-нервных пучков полового члена, тазовой фасции, пубо-простатических связок и пубо-промежностной мышцы. 3. Разработанная методика робот-ассистированной радикальной простатэктомии не уступает по основным результатам стандартной нервосберегающей робот-ассистированной радикальной простатэктомии, обеспечивая при этом значимо более высокую частоту восстановления функции удержания мочи сразу после удаления уретрального катетера (79,7% и 54,6%, соответственно) и через 1 месяц после операции (87,5% и 61,4%, соответственно), а также меньшее время до восстановления функции удержания мочи (3,30±0,66 месяца и 0,77±0,30 месяца, соответственно). 4. Частота восстановления функции удержания мочи у больных после робот- ассистированной радикальной простатэктомии, выполненной по разработанной методике без сохранения сосудисто-нервных пучков полового члена, не уступает результатам стандартной нервосберегающей радикальной простатэктомии сразу после удаления уретрального катетера (53,0% и 52,3%, соответственно) и спустя 12 месяцев после операции (100% и 97,7%, соответственно). Практические рекомендации 1. Для раннего восстановления функции удержания мочи после радикальной простатэктомии рекомендовано в ходе оперативного приема сохранять структурную целостность произвольного сфинктера уретры, сосудисто-нервных пучков полового члена, тазовой фасции, пубо-простатических связок и пубо-промежностной мышцы. 2. Для сохранения структурной целостности произвольного сфинктера уретры, сосудисто-нервных пучков полового члена, тазовой фасции, пубо-простатических связок и пубо-промежностной мышцы рекомендовано выполнять робот-ассистированную радикальную простатэктомии по разработанной методике. 3. При выполнении робот-ассистированной радикальной простатэктомии у пациентов, страдающих раком предстательной железы в локализованной форме, предпочтение следует отдавать разработанной методике операции, а не стандартной нервосберегающей технике вмешательства. 4. Робот-ассистированную радикальную простатэктомию по разработанной методике без сохранения сосудисто-нервных пучков рекомендовано выполнять у тех пациентов, кому не показано сохранение этих анатомических структур, для обеспечения раннего восстановления у них функции удержания мочи. 5. Робот-ассистированную радикальную простатэктомию можно рекомендовать пациентам, страдающим локализованным раком предстательной железы с сопутствующей доброкачественной ее гиперплазией, поскольку в послеоперационном периоде значимо снижается выраженность связанных с доброкачественной гиперплазией симптомов и улучшается качество жизни пациентов