Взаимосвязь нарушений феррокинетики и метаболических изменений при сахарном диабете

Исследование выполнено на базе эндокринологической клиники ФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава Российской Федерации, г. Томска (заведующий эндокринологической клиникой д.м.н. Саприна Татьяна Владимировна). Лабораторный блок обследования проводился на базе Централизованной клинико-диагностической лаборатории «Сибирского государственного медицинского университета» (заведующий лабораторией д.м.н. Зима Анастасия Павловна). В исследование включены 163 пациента, которые были разделены на 4 клинических группы: основную группу 1 составил 51 пациент с сахарным диабетом 1 типа, основную группу 2 – 84 пациентов с сахарным диабетом 2 типа, группу сравнения – 11 пациентов с ожирением без нарушений углеводного обмена (НУО), группу контроля – 17 здоровых добровольцев. Критерии включения и исключения представлены в соответствии с рисунком 1.
Рисунок 1 – Критерии включения и исключения
Дизайн исследования – одномоментное обсервационное одноцентровое исследование, сравнительное, контролируемое. Схематичное изображение дизайна исследования представлено в соответствии с рисунком 2.
Рисунок 2 – Дизайн исследования
Методы исследования
Методы исследования включали: сбор анамнеза, анализ данных историй болезни, клинический осмотр с антропометрией, лабораторные исследования. В рамках исследования проводилась антропометрия с измерением роста и массы тела пациентов, с последующим расчетом индекса массы тела (ИМТ) по стандартной формуле ИМТ = вес тела (кг) / рост2.
Лабораторное исследование. Материалом исследования являлись сыворотка и плазма венозной крови, взятые утром до приема пищи из локтевой вены в количестве 10 мл в вакуумные пробирки BD Vacutainer. Всем пациентам были проведены: общий анализ крови, биохимический анализ крови, исследование липидограммы, гликированного гемоглобина (HbA1c), исследование биохимических показателей обмена железа – концентрации сывороточного железа (мкмоль/л), ферритина (нг/мл),
Клинический блок (n = 163):
Сбор анамнеза, анализ данных историй болезни, антропометрия, расчет индекса массы тела по стандартной формуле ИМТ = вес тела (кг) / рост2, измерение окружности талии (ОТ, см), ПГТТ в группе пациентов, не страдающих сахарным диабетом.
Основная группа 1,
N = 51 СД 1 типа
Основная группа 2,
N = 84 СД 2 типа
Группа сравнения,
N = 11
ожирение без НУО
Группа контроля,
N = 17
без ожирения и НУО
Лабораторный блок: Материал исследования – сыворотка и плазма венозной крови, взятые натощак из локтевой вены в количестве 10 мл в вакуумные пробирки BD Vacutainer.
-ОАК, СОЭ – гематологическим анализатором XN1000 («Sysmex», Япония)
-БАК, липидограмма – анализатором ARCHITECT i2000SR («Abbott», США)
-HbA1c – анализатором D10 («BIO-RAD», США)
-железо и ферритин сыворотки – анализатором ARCHITECT i2000SR («Abbott», США) -трансферрин – анализатором ARCHITECT i2000SR («Abbott», США)
-рТФР – ИФА («Cloud Clone», США)
-hСРБ – ИФА («Вектор Бест», Россия) -ФНО-α – ИФА («Вектор Бест», Россия) -гепсидин – ИФА («Cloud Clone», США) -МАУ – анализатором Abbott Architect c4000
Установление наличия и типа нарушений феррокинетики:
-АХЗ
-ЖДА
-синдром дисметаболической перегрузки железом -нет нарушений феррокинетики
Статистическая обработка полученных данных:
SPSS Statistics 23 -частотный анализ -сравнение средних -корреляционный анализ -ROC-анализ
Обсуждение. Формирование выводов
трансферрина (мг/дл) и рТФР. Также было проведено исследование концентрации гепсидина (пг/мл) и содержания маркеров воспаления: СОЭ (мм/час), высокочувствительного СРБ (нг/мл) и ФНО-α (пг/мл). В основных группах 1 и 2 было проведено исследование МАУ (мг/л). Оценены расчетные параметры: индекс рТФР/logФерритин; скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD-EPI. По результатам расчета СКФ определялась стадия ХБП, согласно классификации, приведенной в Клинических рекомендациях «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», 2019 г. [Дедов И.И., 2019]. В группах сравнения и контроля был проведен ПГТТ с 75 г глюкозы.
Диагноз анемии устанавливался в соответствии с критериями ВОЗ, Федеральными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению железодефицитной анемии [Румянцев А.Г. и др., 2015] и Федеральными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению анемии хронических болезней [Румянцев А.Г. и др., 2014].
Статистический анализ. Статистическая обработка результатов осуществлялась с использованием пакета программ SPSS Statistics 23. Проверка нормальности распределения проводилась по критерию Колмагорова-Смирнова. Пороговый уровень значимости (р) был принят равным 0,05. С целью унификации представления данных, все результаты были представлены в виде медианы и интерквартильного размаха (Me, Q0,25– Q0,75). В целях установления значимости различий показателей между независимыми группами сравнения была проведена статистическая обработка с помощью критерия Манна–Уитни для двух или для четырех групп с использованием поправки Бонеферрони (пороговый уровень значимости был принят равным p ˂ 0,05 и p ˂ 0,013 соответственно). Для показателей, имевших нормальное распределение, проводилась статистическая обработка с помощью критерия Стьюдента. Корреляцию между признаками оценивали с помощью критерия Спирмена для непараметрических данных. Пороговый уровень значимости был принят равным 0,05. Статистическую значимость различий частоты встречаемости качественных признаков в анализируемых группах проверяли с помощью критерия χ2 Пирсона с критическим уровнем значимости p < 0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клиническая и лабораторная характеристика пациентов, включенных в исследование В исследование включено 135 человек с сахарным диабетом 1 и 2 типа, составившие соответственно основные группы 1 и 2. Из всех включенных в исследование пациентов с диабетом 51 человек (37,8 %) страдали сахарным диабетом 1 типа, 84 человека (62,2 %) – сахарным диабетом 2 типа. В группу сравнения были включены 11 пациентов с ожирением, но без НУО, в группу контроля – 17 здоровых добровольцев с нормальным ИМТ и без патологии углеводного обмена. Среди всех включенных в исследование лиц (n = 163) было 54 (33,1 %) мужчины и 109 (66,9 %) женщин. Внутри основных групп соотношение мужчин и женщин было сопоставимым (χ2=1,276; p = 0,259). Клиническая характеристика групп представлена в таблице 1. 9 Таблица 1 – Клиническая характеристика групп Показатель Сахарный диабет 1 типа n = 51 Сахарный диабет 2 типа n = 84 Ожирение без НУО n = 11 Группа контроля (здоровые) n = 17 Возраст, лет ИМТ, кг/м кв. ОТ, см HbA1c, % СКФ, мл/мин МАУ, мг/л АСТ, ЕД/л АЛТ, ЕД/л 34,00 [26,00–52,00] 23,67 [21,43–26,03] 86,34 60,00 [56,00–65,00]* 33,80 [29,55–38,82]* 106,64 37,00 [25,00–49,00]# 36,39 [30,80–38,35]* 108,72 40,00 [32,00–58,00]# 25,10 [23,10–27,65]#” 79,34 Длительность заболевания, лет 9,00 [3,00–17,00] 11,00 [8,00–15,00] – – [74,43–92,33] [96,68–114,54]* [99,11–118,24]* [71,22–86,43]#” 8,80 [6,95–10,30] 95,00 [71,75–112,75] 20,50 [9,25–39,25] 20,00 [16,60–27,00] 16,00 [12,00-24,00] 9,10 [7,97–11,03] 80,50 [63,00–93,00]* 13,55 [8,53–30,00] 19,40 [15,00–28,00] 20,00 [14,00–29,75]* 5,30 [4,93–5,80]*# 102,50 [97,50–115,25]# – 23,00 [14,00–29,00] 25,00 [16,00–42,00]* 5,20 [4,90–5,85]*# 96,50 [93,00–106,00]# – 20,00 [16,50–22,50] 18,00 [11,50–21,00] Примечание – * – достоверность различий по сравнению с аналогичными показателями в группе 1 (р ˂ 0,013); # – достоверность различий по сравнению с аналогичными показателями в группе 2; “ – достоверность различий по сравнению с аналогичными показателями в группе 3. Пациенты основных групп 1 и 2 были сопоставимы по длительности заболевания сахарным диабетом (р = 0,430), уровню HbA1c (р = 0,231) и МАУ (р = 0,112). СКФ у пациентов с сахарным диабетом 2 типа была ниже, чем у пациентов с сахарным диабетом 1 типа (p = 0,006). Структура ХБП в указанных группах была сопоставимой (χ2 = 6,675; p = 0,154) (таблица 2). Таблица 2 – Характеристика включенных в исследование пациентов с сахарным диабетом по стадии хронической болезни почек Стадия ХБП ХБП С1 ХБП С2 ХБП С3а ХБП С3б ХБП С4 Общая выборка (n = 135) 57 (42,2 %) 55 (40,7 %) 15 (11,1 %) 4 (3,0 %) 4 (3,0 %) Сахарный диабет 1 типа (n = 51) 28 (54,9 %) 16 (31,4 %) 3 (5,9 %) 2 (3,9 %) 2 (3,9 %) Сахарный диабет 2 типа (n = 84) 29 (34,5 %) 39 (46,4 %) 12 (14,3 %) 2 (2,4 %) 2 (2,4 %) Структура МАУ в группах пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа также не различалась (χ2 = 3,656; p = 0,161) (таблица 3). Таблица 3 – Характеристика включенных в исследование пациентов с сахарным диабетом по уровню микроальбуминурии Стадия МАУ ХБП А1 ХБП А2 ХБП А3 Общая выборка (n = 135) 96 (71,1 %) 28 (20,7 %) 11 (8,2 %) Сахарный диабет 1 типа (n = 51) 31 (60,7 %) 14 (27,5 %) 6 (11,8 %) Сахарный диабет 2 типа (n = 84) 65 (77,4 %) 14 (16,7 %) 5 (5,9 %) Оценка состояния липидного профиля проводилась в общей выборке включенных в исследование пациентов (n=157) и в каждой группе отдельно. Значимо чаще дислипидемия встречалась в основной группе 2 (χ2 = 78,604; p ˂ 0,0001) (таблица 4). Таблица 4 – Частота встречаемости дислипидемии в общей выборке и в отдельных группах пациентов Наличие дислипидемии Общая выборка (n = 157) Сахарный диабет 1 типа (n = 48) Сахарный диабет 2 типа (n = 81) Ожирение без НУО (n = 11) Группа контроля (здоровые) (n = 17) Дислипидемия Нет дислипидемии 124 (79,0 %) 33 (21,0 %) 40 (83,3 %) 8 (16,7 %) 77 (95,1 %) 4 (4,9 %) 7 (63,6 %) 4 (36,4 %) 0 (0,0 %) 17 (100,0 %) Сравнительная характеристика состояния обмена железа и параметров хронического воспаления в исследуемых группах Такие показатели обмена железа, как уровень гемоглобина, гематокрита, количество эритроцитов и ретикулоцитов, содержание железа и трансферрина сыворотки и НТЖ значимо не различались в исследуемых группах. Содержание ферритина было выше у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, чем у пациентов с сахарным диабетом 1 типа (р = 0,013). У пациентов с ожирением содержание ферритина было также значимо выше в сравнении с данным показателем в основной группе 1 (р = 0,013). Полученные средние значения концентрации рТФР, не превышали пороговый уровень для диагностики истинного дефицита железа (= 2,9 мкг/л = 2900нг/мл) ни в одной из групп. Значимых различий индекса рТФР/logФерритин в исследуемых группах выявлено не было, более того, полученные средние значения индекса также не превышали порогового уровня для диагностики истинного дефицита железа (= 2,0) ни в одной из исследуемых групп, а напротив, находились в диапазоне АХЗ – ниже 1,0 – у лиц основной 2ой группы, а также групп сравнения и контроля. В результате сравнительного анализа состояния воспалительного статуса в группах исследования было установлено, что содержание в крови ФНО-α было значимо выше у пациентов с сахарным диабетом 1 типа в сравнении как с пациентами с сахарным диабетом 2 типа (р ˂ 0,0001), так и с лицами групп сравнения (p = 0,003) и контроля (p = 0,004). При этом в группе пациентов с сахарным диабетом 2 типа имело место значимое повышение концентрации СРБ, в сравнении с аналогичным показателем в группе пациентов с сахарным диабетом 1 типа (р˂0,0001), группе пациентов с ожирением без НУО (р ˂ 0,0001) и группе здорового контроля (р ˂ 0,0001). СОЭ была также значимо выше у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, чем у лиц групп сравнения (р = 0,005) и контроля (р ˂ 0,0001), но статистически не отличалась от таковой в группе пациентов с сахарным диабетом 1 типа (р = 0,069). Результаты сравнительного анализа состояния обмена железа и параметров хронического воспаления представлены в таблице 5. Таблица 5 – Сравнительная характеристика параметров воспалительного статуса и обмена железа у пациентов основных групп, группы сравнения и контроля Показатель Сахарный диабет 1 типа (n = 51) Сахарный диабет 2 типа (n = 84) Ожирение без НУО (n = 11) Группа контроля (здоровые) (n = 17) ФНО-α, пг/мл СРБ, нг/мл СОЭ, мм/час Лейкоциты, ×109/л Эритроциты, ×1012/л Ретикулоциты, % Гематокрит, % Железо, мкмоль/л Ферритин, нг/мл НТЖ, % рТФР/logФерр итин-индекс 15,28 [12,41–24,41] 2,00 [1,05–4,05] 14,00 [5,00–21,25] 6,55 [5,30–7,83] 4,69 [4,38–5,09] 1,51 [1,12–1,75] 40,95 [38,40–43,65] 12,00 [8,00–17,00] 44,48 8,54 [6,27–11,60]* 7,00 [3,00–11,85]* 18,00 [9,00–27,00] 7,38 [6,08–8,74] 4,79 [4,39–5,19] 1,76 [1,54–1,91] 42,05 [38,00–44,55] 13,00 [11,00–18,25] 96,52 9,83 [5,89–14,58]* 3,29 [2,66–3,83]# 10,00 [5,00–17,00]# 7,59 [5,51–8,32] 5,24 [4,60–5,44] 1,53 [1,20–2,27] 43,95 [41,45–47,73] 19,00 [11,75–23,25] 97,60 9,68 [5,68–15,38]* 1,32 [1,00–1,65]# 7,00 [5,00–9,00]# 6,08 [5,25–7,53] 4,80 [4,49–5,02] 1,60 [1,40–1,66] 42,70 [40,70–44,85] 16,00 [11,00–20,50] 72,05 Гемоглобин, г/л 138,50 [122,50–151,00] 141,00 [125,25–151,00] 150,00 [138,00–159,00] 146,00 [135,00– 150,00] [18,35–148,50] [42,93–189,70]* [21,70–445,60]* [43,23–148,60] Трансферрин, мг/дл 284,00 [250,00–334,00] 293,00 [267,00–321,50] 270,00 [207,00–346,00] 267,50 [208,75– 306,50] 21,17 [17,84–23,34] 0,93 [0,60–1,05] 22,47 [18,34–22,78] 0,64 [0,59–0,84] 19,03 [17,92–22,05] 0,66 [0,45–0,86] 25,67 [21,98–29,74] 0,65 [0,53–0,80] рТФР, нг/мл 1367,20 [1198,50– 1570,90] 1210,10 [1137,40– 1419,60] 1175,20 [1093,80– 1216,00] 1163,60 [1070,50– 1198,50]* Гепсидин, пг/мл 9798,00 [3737,00– 12667,00] 7697,00 [3434,50– 11454,50] 6400,00 [3457,80– 8332,80] 3775,80 [2473,80– 5012,70]*# Продолжение таблицы 5 Примечание – * – достоверность различий по сравнению с аналогичными показателями в группе 1 (р ˂ 0,013); # – достоверность различий по сравнению с аналогичными показателями в группе 2. В результате сравнительного анализа параметров воспалительного ответа в зависимости от наличия и стадии диабетической нефропатии была выявлена явная тенденция к нарастанию концентраций гепсидина и ферритина сыворотки по мере утяжеления ХБП, что может свидетельствовать о развитии и прогрессировании анемии воспаления у пациентов с диабетической нефропатией. Однако, статистически значимые различия получены только в отношении СОЭ. У пациентов с сахарным диабетом уровень данного параметра воспаления повышался уже при ХБП С2 и превышал таковой у пациентов с нормальной СКФ (18,00 [10,00–26,00] мм/час и 10,50 [5,00–18,00] соответственно, р = 0,004). СОЭ нарастала с прогрессированием ХБП и при ХБП С4 была максимальной – значимо выше, чем при ХБП С1 (58,50[41,50–73,25] мм/час и 10,50[5,00–18,00] соответственно, р=0,001), ХБП С2 (58,50[41,50–73,25] мм/час и 18,00 [10,00–26,00] мм/час соответственно, р = 0,002) и ХБП С3 (58,50 [41,50–73,25] мм/час и 27,00 [9,00–36,00] соответственно, р = 0,006). Структура нарушений обмена железа среди обследованных пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа У пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа с частотой более 50 % (54,9 % и 51,2 % соответственно) встречались нарушения обмена железа, в структуре которых преобладал ЛДЖ (25,5 % и 29,8 % у лиц с сахарным диабетом 1 и 2 типа соответственно). У пациентов с ожирением нарушения обмена железа встречались с частотой 45,5 %, в их структуре также преобладал ЛДЖ (18,2 %). У лиц группы здорового контроля, как и в основных группах, ЛДЖ встречался с высокой частотой (29,4%), но других нарушений феррокинетики выявлено не было. Критерии синдрома дисметаболической перегрузки железом имели место в 5 случаях наблюдения (3,1 %): в 3 случаях у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и по 1 случаю у пациентов с сахарным диабетом 1 типа и в группе сравнения. Значимых различий в частоте развития нарушений обмена железа и в их структуре в группах исследования выявлено не было (χ2 = 10,027; p = 0,614) (таблица 6). Таблица 6 – Структура нарушений обмена железа в основных группах, группах сравнения и контроля Наличие и вид анемии Общая выборка пациентов (n = 163) Сахарный диабет 1 типа (n = 51) Сахарный диабет 2 типа (n = 84) Ожирени е (n = 11) Группа контроля (здоровы е) (n = 17) ЖДА, n (%) АХЗ, n (%) ЛДЖ, n (%) Отсутствие анемии, n (%) 16 (9,8 %) 15 (9,2 %) 45 (27,6 %) 82 (50,3 %) 8 (15,7 %) 6 (11,8 %) 13 (25,5 %) 23 (45,1 %) 7 (8,3 %) 8 (9,5 %) 25 (29,8 %) 41 (48,8 %) 1 (9,1 %) 0 (0,0 %) 1 (9,1 %) 0 (0,0 %) 25 (18,2 %) 6 (54,5 %) (29,4 %) 12 (70,6 %) Продолжение таблицы 6 Синдром дисметаболическо й перегрузки железом, n (%) 5 (3,1 %) 1 (1,9 %) 3 (3,6 %) 1 (9,1 %) 0 (0,0 %) Среди пациентов с сахарным диабетом (n = 135) установлены значимые различия в структуре нарушений обмена железа (χ2 = 23,061; p = 0,003) в зависимости от стадии МАУ. Частота развития АХЗ увеличивалась с выраженностью МАУ и достигала 45,5 % при протеинурии (ХБП А3) (таблица 7). Таблица 7 – Структура нарушений обмена железа у пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа в зависимости от стадии микроальбуминурии Наличие и вид анемии ЖДА, n (%) АХЗ, n (%) ЛДЖ, n (%) Отсутствие анемии, n (%) Синдром дисметаболической перегрузки железом, n (%) ХБП А1 (n = 96) 11 (11,5 %) 5 (5,2 %) 32 (33,3 %) 46 (47,9 %) 2 (2,1 %) ХБП А2 (n = 28) 4 (14,3 %) 4 (14,3 %) 5 (17,9 %) 13 (46,4 %) 2 (7,1 %) ХБП А3 (n = 11) 0 (0,0 %) 5 (45,5 %) 1 (9,0 %) 5 (45,5 %) 0 (0,0 %) Также показано, что частота анемического синдрома в целом, и АХЗ в частности нарастают по мере снижения СКФ (χ2 = 35,567; p = 0,003) (таблица 8). Таблица 8 – Структура нарушений обмена железа у пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа в зависимости от стадии хронической болезни почек Наличие и вид анемии ЖДА, n (%) АХЗ, n (%) ЛДЖ, n (%) Отсутствие анемии, n (%) ХБП С1 (n = 57) 9 (15,8 %) 3 (5,3 %) 12 (21,0 %) 31 (54,4 %) ХБП С2 (n = 55) 2 (3,6 %) 4 (7,3 %) 21 (38,2 %) 27 (49,1 %) ХБП С3а (n = 15) 3 (20,0 %) 3 (20,0 %) 4 (26,7 %) 4 (26,7 %) ХБП С3б (n = 4) 0 (0,0 %) 2 (25,0 %) 2 (25,0 %) 2 (50,0 %) ХБП С4 (n = 4) 1 (25,0 %) 3 (75,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) Синдром дисметаболиче ской перегрузки железом, n (%) 2 (3,5 %) 1 (1,8 %) 1 (6,7 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) Сравнительная характеристика параметров воспаления и гепсидина, а также параметров метаболического контроля у пациентов в зависимости от состояния обмена железа После разделения выборки пациентов с сахарным диабетом (n = 135) на группы по виду анемического синдрома - отсутствие анемии, ЛДЖ, АХЗ и ЖДА – был проведен сравнительный анализ средних значений маркеров воспаления, уровня гепсидина, и отдельных параметров феррокинетики в данных группах (таблица 9). Таблица 9 – Концентрация гепсидина, маркеров воспаления и отдельных параметров обмена железа в крови в зависимости от наличия и вида анемии у пациентов с сахарным диабетом Показатель ФНО-α, пг/мл СРБ, нг/мл СОЭ, мм/час Лейкоциты, × 109/л НТЖ, % рТФР/logФеррит ин-индекс АХЗ (n = 14) 13,99 [9,78–16,57] 1,92 [1,22–3,02] 40,00 [34,00–56,50] 8,96 [6,58–10,76] 18,44 [17,17–22,47] 0,81 [0,67–0,93] ЖДА (n = 15) 13,07 [10,90–15,28] 4,64 [3,40–12,06] 18,00 [7,00–26,00]* 7,58 [5,18–8,58] 16,98 [16,00–20,14] 2,20 [1,89–2,32] ЛДЖ (n = 38) 13,07 [7,69–24,02] 8,65 [3,59–16,46]* 15,50 [8,25–26,00]* 7,27 [6,22–8,38] 20,04 [18,13–23,78] 0,94 [0,78–1,05] Нет анемии (n = 64) 11,40 [7,49–17,26] 4,00 [2,00–10,20] 10,50 [5,00–20,00]* 6,74 [5,45–7,78]* 21,79 [18,84–25,02] 0,60 [0,53–0,87]” Ферритин, нг/мл 81,42 [41,93–251,38] 11,75 [6,39–15,39]* 103,20 [23,04–193,00]# 88,22 [39,25– 149,70]# Трансферрин, мг/дл 266,00 [233,00–322,00] 328,50 [313,50–347,00] 306,50 [262,50–337,25] 269,00 [247,75– 294,00]* Гепсидин, пг/мл 10050,00 [8082,00– 10980,00] 12368,50 [5196,25– 12889,75] 9278,00 [3199,79– 13548,00] 5498,00 [3154,50– 9285,50]* рТФР, нг/мл 1460,03 [1303,20– 1663,90] 1489,40 [1314,90– 1757,00] 1297,40 [1134,50– 1524,30] 1210,10 [1140,30– 1402,10]*# MCV, фл 80,04 [77,18–82,37] 77,62 [73,27–81,43] 88,31 [83,68–92,73] 91,15 [87,64–94,98]* # П р и м е ч а н и е – * – достоверность различий по сравнению с аналогичными показателями в группе 1 (АХЗ) (р ˂ 0,013); # – достоверность различий по сравнению с аналогичными показателями в группе 2 (ЖДА); “ – достоверность различий по сравнению с аналогичными показателями в группе 3 (ЛДЖ). Установлено, что пациенты с сахарным диабетом и АХЗ имеют в сравнении как с пациентами с ЖДА (р ˂ 0,0001) и ЛДЖ (р ˂ 0,0001), анемии (р˂0,0001). Статистически значимые различия в концентрации СРБ были выявлены только для группы пациентов с ЛДЖ, в которой уровень данного маркера воспаления был значимо выше, чем у пациентов с АХЗ (р˂0,0001). Количество лейкоцитов у пациентов с сахарным диабетом и АХЗ было значимо выше, чем у лиц без анемии (р = 0,002), но сопоставимо с таковым у пациентов с ЖДА (р = 0,123) и ЛДЖ (р = 0,070). В выборке пациентов с сахарным диабетом и АХЗ уровень гепсидина был наибольшую СОЭ так и с лицами без Показатель МАУ, мг/л АХЗ (n = 14) 68,50 [14,58–500,00] ЖДА (n = 15) 18,50 [9,88–31,25]* ЛДЖ (n = 38) 12,00 [8,40–22,20]* Нет анемии (n = 64) 16,00 [7,75–32,00]* достоверно выше, чем у пациентов без анемического синдрома (р = 0,009). У пациентов с сочетанием диабета и ЖДА, как и у лиц с ЛДЖ уровень гепсидина был также выше, чем у лиц без анемии (р = 0,036 и р = 0,052), но без статистической достоверности. Средний объем эритроцитов (MCV) в случаях ЖДА и АХЗ значимо не различался (р = 0,158), был сопоставим с таковым в группе лиц с ЛДЖ (р = 0,212 и р = 0,082 соответственно), но значимо ниже, чем в случае отсутствия анемии (р = 0,012 и р = 0,004 соответственно). Содержание ферритина у пациентов с сахарным диабетом и ЖДА было ожидаемо ниже, чем у пациентов с АХЗ (р ˂ 0,0001), пациентов с ЛДЖ (р ˂ 0,0001) и лиц без анемии (р ˂ 0,0001). Содержание рТФР у пациентов с сахарным диабетом и анемией, как ЖДА, так и АХЗ, было значимо выше, чем у лиц без анемии (р = 0,011 и р = 0,012 соответственно), однако значимых различий в концентрации данного параметра у пациентов в зависимости от типа анемии (ЖДА и АХЗ) не выявлено (р = 0,565). Таким образом, у пациентов с сахарным диабетом в случае наличия анемии имело место повышение значений маркеров воспаления, таких как количество лейкоцитов, гепсидина и СОЭ, наиболее значимое при АХЗ. Показано, что пациенты с сахарным диабетом и АХЗ имеют значимо более высокую МАУ и более низкую СКФ – как в сравнении с лицами без анемии (р = 0,008 и р = 0,004 соответственно), так и в сравнении с пациентами с ЛДЖ (р = 0,002 и р = 0,006 соответственно) и пациентами с ЖДА (р = 0,011 и р = 0,013 соответственно) (таблица 10). Таблица 10 – Параметры метаболического контроля в зависимости от наличия и вида дизрегуляции феррокинетики у пациентов с сахарным диабетом СКФ, мл/мин 61,50 [29,00–89,10] 91,00 [57,00–102,00]* 81,00 [65,75–96,00]* 88,00 [71,00– 103,00]* Примечание – * – достоверность различий по сравнению с аналогичными показателями в группе 1 (АХЗ) (р ˂ 0,013); # – достоверность различий по сравнению с аналогичными показателями в группе 2 (ЖДА); “ – достоверность различий по сравнению с аналогичными показателями в группе 3 (ЛДЖ). Сравнительная характеристика параметров воспалительного статуса и показателей обмена железа у пациентов с различным липидным профилем Проведен сравнительный анализ параметров хронического воспаления и показателей обмена железа у пациентов с сахарным диабетом в зависимости от наличия дислипидемии. Результаты данного анализа представлены в таблице 11. Таблица 11 – Сравнительная характеристика параметров воспалительного статуса и обмена железа в зависимости от наличия дислипидемии у пациентов с сахарным диабетом Показатель Есть дислипидемия (n = 117) Нет дислипидемии (n = 12) 14,26 [9,69–21,99] 1,54 [1,02–2,14]* ФНО-α, пг/мл 12,41 [7,80–15,64] СРБ, нг/мл 5,44 [2,18–10,82] Продолжение таблицы 11 СОЭ, мм/час Лейкоциты, × 109/л Ферритин, нг/мл Гепсидин, пг/мл 17,00 [7,00–27,00] 7,19 [6,02–8,48] 95,90 [36,42–185,70] 8692,00 [3464,00–11902,50] 11,50 [7,00–17,75]* 7,09 [4,30–8,08] 38,90 [12,25–95,85]* 6812,00 [4253,00–9062,50] Примечание – * – достоверность различий по сравнению с аналогичными показателями в группе 1 (есть дислипидемия) (р ˂ 0,05). В группе пациентов с сахарным диабетом значения таких маркеров воспаления, как СРБ (р = 0,037), СОЭ (р = 0,021) и ферритин (р = 0,037) были выше при дислипидемии, чем в случае ее отсутствия. Параметры обмена железа (гемоглобин, гематокрит, количество эритроцитов, трансферрин) у пациентов с сахарным диабетом в зависимости от наличия дислипидемии не различались. Уровни СРБ, СОЭ и ферритин были значимо выше при более атерогенной дислипидемии IIb, чем при менее атерогенной дислипидемии IIa. Содержание в крови ФНО-α и концентрация гепсидина, обычно повышенные в условиях воспаления, было выше у пациентов с дислипидемией IIa типа (таблица 12). Таблица 12 – Сравнительная характеристика параметров воспалительного статуса в зависимости от типа дислипидемии Показатель ФНО-α, пг/мл СРБ, нг/мл СОЭ, мм/час Лейкоциты, ×109/л Ферритин, нг/мл Гепсидин, пг/мл Дислипидемия IIa типа (n = 41) 13,21 [9,14–19,42] 3,00 [1,80–8,70] 14,00 [5,00–23,50] 6,96 [5,95–7,96] 52,11 [20,00–163,60] 11414,00 [5040,25–13404,00] Дислипидемия IIb типа (n = 50) 9,80 [6,93–13,45]* 6,90 [3,00–12,35]* 18,00 [10,00–29,75]* 7,50 [6,01–8,99] 112,90 [48,70–197,13]* 7414,00 [2929,50–10282,75]* Примечание – * – достоверность различий по сравнению с аналогичными показателями в группе 1 (у пациентов с дислипидемией IIa типа) (р ˂ 0,05). У пациентов с сахарным диабетом и АХЗ (n = 14) преобладал наиболее атерогенный тип дислипидемии (IIb по Фредриксону), тогда как у пациентов с диабетом и ЖДА (n = 15) чаще встречался IIa фенотип (χ2 = 4,033; p = 0,045) в соответствии с рисунком 3. Сахарный диабет+АХЗ Сахарный диабет+ЖДА 40,0% 78,6% (n=11) 21,4% (n=3) Дислипидемия IIa, % Дислипидемия IIb, % (n=6) 60,0% (n=9) Дислипидемия IIa, % Дислипидемия IIb, % Рисунок 3 – Структура дислипидемии у пациентов с сахарным диабетом и анемическим синдромом Анализ параметров липидного спектра в зависимости от наличия и вида анемического синдрома показал, что АХЗ характеризуется более высоким относительно ЖДА уровнем общего холестерина (р=0,012) и триглицеридов (р=0,009). Между другими группами значимых различий в показателях липидного профиля выявлено не было (таблица 13). Таблица 13 – Состояние липидного спектра у пациентов с сахарным диабетом в зависимости от наличия и вида анемии Показатель АХЗ (n = 14) ЖДА (n = 15) ЛДЖ (n = 38) Нет анемии (n = 64) Общий холестерин, ммоль/л 5,55 [4,98–7,03] 4,90 [4,38–5,30]* 5,48 [4,70–6,48] 5,30 [4,50–6,20] ЛПВП- холестерин, ммоль/л 1,11 [0,81–1,53] 1,34 [1,00–1,88] 1,25 [1,00–1,70] 1,20 [1,00–1,50] ЛПНП- холестерин, ммоль/л 3,45 [3,03–4,23] 2,67 [2,34–3,28] 2,95 [2,52–3,91] 3,14 [2,41–3,94] ЛПОНП- холестерин, ммоль/л 1,04 [0,54–1,73] 0,64 [0,48–0,94] 0,59 [0,41–1,26] 0,82 [0,60–1,18] Триглицериды, ммоль/л Коэффициент атерогенности 2,60 [1,58–3,33] 4,10 [2,50–5,00] 1,30 [0,95–2,20]* 2,54 [1,90–5,00] 1,80 [0,98–2,55] 3,00 [2,36–4,00] 1,80 [1,10–2,50] 3,50 [2,28–4,83] Примечание – * – достоверность различий по сравнению с аналогичными показателями в группе 1 (АХЗ) (р ˂ 0,013). Информативность классических диагностических параметров, а также маркеров хронического воспаления и гепсидина в диагностике нарушения феррокинетики при сахарном диабете ROC-анализ в общей выборке пациентов с сахарным диабетом показал, что в диагностике АХЗ классический диагностический параметр – ферритин – имеет хорошую чувствительность 93 %, но невысокую специфичность 34 % при диагностическом пороге 38,4 нг/мл (площадь под кривой 0,574; р = 0,375), при этом статистическая значимость результата не была достигнута. Содержание железа сыворотки у пациентов с сахарным диабетом также может быть расценено как неинформативный параметр в диагностике АХЗ: чувствительность 64 %, специфичность 21 % при диагностическом пороге 8,5 мкмоль/л (площадь под кривой 0,265; р = 0,004). В отношении АХЗ установлена высокая информативность таких параметров, как СОЭ – чувствительность 92 %, специфичность 85 % при диагностическом пороге 26,5 мм/час (площадь под кривой 0,943; р ˂ 0,0001), количество лейкоцитов – чувствительность 69 %, специфичность 64 % при диагностическом пороге 7,50х109/л (площадь под кривой 0,727; р = 0,007), а также уровень МАУ – чувствительность 71 %, специфичность 72 % при диагностическом пороге 29,5 мг/л (площадь под кривой 0,744; р = 0,003) в соответствии с рисунком 4. Рисунок 4 – Информативность определения ферритина, железа сыворотки, СОЭ, количества лейкоцитов и МАУ в диагностике АХЗ при сахарном диабете 1 и 2 типа В выборке пациентов с сахарным диабетом был также проведен ROC-анализ с целью уточнения информативности таких параметров обмена железа, как рТФР и индекс рТФР/logФерритин в диагностике ЖДА. Показано, что оба параметра обладают достаточной чувствительностью и специфичностью, но при диагностическом пороге, отличном от такового для общей популяции. Чувствительность рТФР составила 71 %, специфичность – 71% при диагностическом пороге 1419,55нг/мл (1,42 мкг/мл в сравнении с 2,9 мкг/мл для общей популяции) (площадь под кривой 0,765; р = 0,024). Чувствительность индекса рТФР/ logФерритин составила 100 %, специфичность – 97 % при диагностическом пороге 1,48 (в сравнении с 2,0 для общей популяции) (площадь под кривой 0,983; р = 0,024). Использование диагностического порога индекса рТФР/logФерритин, используемого в общей популяции, снижало чувствительность данного параметра у пациентов с сахарным диабетом до 50 % в соответствии с рисунком 5. Рисунок 5 – Информативность определения рТФР и индекса рТФР/logФерритин в диагностике ЖДА при сахарном диабете 1 и 2 типа На основании результатов ROC-анализа, с учетом установленных дополнительных маркеров, был разработан общий для пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа алгоритм дифференциальной диагностики ЖДА и АХЗ. С помощью традиционных маркеров (содержание гемоглобина, количество эритроцитов, уровень гематокрита) и их пороговых значений, принятых для общей популяции, устанавливается диагноз анемии. У пациентов с сахарным диабетом при содержании железа менее 12,5 мкмоль/л и концентрации ферритина сыворотки ниже 30нг/мл, как и в общей популяции, устанавливается диагноз ЖДА. В случаях нормального или повышенного содержания железа (≥ 12,5 мкмоль/л) в сочетании с нормальной или повышенной концентрацией ферритина сыворотки (≥30 нг/мл) может быть диагностирована АХЗ. В случаях снижения содержания железа в сыворотке менее 12,5 мкмоль/л в сочетании с нормальной или повышенной концентрацией ферритина (≥ 30 нг/мл) у пациентов с сахарным диабетом для дифференциальной диагностики ЖДА и АХЗ требуется использование дополнительных маркеров. В пользу АХЗ у пациентов с сахарным диабетом будут свидетельствовать повышение СОЭ ≥ 26,5 мм/час, повышение количества лейкоцитов крови ≥ 7,5х109/л, увеличение МАУ ≥ 29,5 мг/л. В пользу ЖДА при сахарном диабете будут свидетельствовать повышение концентрации рТФР≥1,42 мкг/мл и индекса рТФР/logФерритин ≥ 1,48. В случае диссоциации дополнительных маркеров и получения данных в пользу как АХЗ, так и ЖДА, целесообразно диагностировать анемию сложного генеза (ЖДА + АХЗ) в соответствии с рисунком 6. Рисунок 6 – Модифицированный алгоритм дифференциальной диагностики ЖДА и АХЗ у пациентов с сахарным диабетом ВЫВОДЫ 1. У пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типов развитие нарушений обмена железа регистрируется с высокой сопоставимой частотой: в 54,9 % и 51,2 % случаев соответственно. Анемия (АХЗ + ЖДА) чаще развивается при сахарном диабете 1 типа: 27,5% в сравнении с 17,8% при сахарном диабете 2 типа, но данные различия статистически не значимы (χ2 = 10,027; p = 0,614). В структуре анемического синдрома у пациентов с сахарным диабетом АХЗ и ЖДА встречаются с практически равной частотой: при сахарном диабете 1 типа АХЗ диагностируется с частотой 11,8 %, ЖДА – 15,7 %, при сахарном диабете 2 типа – АХЗ выявляется в 9,5 % случаев, ЖДА – в 8,3 %. 2. Фенотип воспалительной реакции имеет особенности в зависимости от типа сахарного диабета и типа дислипидемии. Для пациентов с сахарным диабетом 1 типа, имеющих менее атерогенный липидный профиль (IIa тип) характерен фенотип аутоиммунного, генетически детерминированного воспалительного ответа с повышением концентрации ФНО-α в сыворотке крови. Для лиц с сахарным диабетом 2 типа и более атерогенным профилем дислипидемии (IIb тип) характерен фенотип локальной воспалительной мезенхимальной реакции печени, с повышением острофазных белков, имеющих преимущественно печеночное происхождение (СРБ, ферритин), а также повышение неспецифических параметров воспаления (СОЭ и количества лейкоцитов). 3. Состояние железодефицита характеризуется повышением таких параметров неспецифического воспаления, как СОЭ и количество лейкоцитов, а также повышением уровня гепсидина. При этом наиболее высокая СОЭ отмечается у пациентов с АХЗ – как в сравнении с лицами без анемии, так и с пациентами с ЛДЖ и с ЖДА. АХЗ также характеризуется увеличением количества лейкоцитов – относительно лиц без анемии и пациентов с ЛДЖ. Уровень гепсидина при ЛДЖ и анемии (ЖДА и АХЗ), выше, чем в отсутствии анемического синдрома, но не различается в зависимости от типа анемии. 4. Ведущими механизмами развития нарушений феррокинетики при сахарном диабете независимо от его типа являются диабетической нефропатия (микроальбуминурия, снижение СКФ) и состояние хронического субклинического воспаления, что подтверждается результатами сравнительного анализа, а также наличием отрицательной корреляционной связи между параметрами воспаления (СОЭ, количество лейкоцитов) и СКФ, уровнями гемоглобина, гематокрита и количеством эритроцитов крови. Сложный характер выявленных взаимосвязей затрудняет дифференциальную диагностику между АХЗ и ЖДА и требует использования дополнительных параметров. 5. Классические параметры дифференциальной диагностики анемического синдрома – содержание железа сыворотки и концентрация ферритина – обладают низкой информативностью у пациентов с сахарным диабетом. Такие параметры диагностики АХЗ и ЖДА, как содержание рТФР и индекс рТФР/logФерритин обладают высокой чувствительностью и специфичностью в когорте больных сахарным диабетом, но при условии использования диагностического порога, отличного от такового для общей популяции: рТФР 1,42 мкг/мл (в сравнении с 2,9 мкг/мл для общей популяции), индекс рТФР/logФерритин 1,48 (в сравнении с 2,0 для общей популяции). СОЭ, количество лейкоцитов и МАУ имеют высокую информативность в диагностике АХЗ при сахарном диабете 1 и 2 типа и могут предложены в качестве дополнительных параметров дифференциальной диагностики анемического синдрома при сахарном диабете. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Высокая частота нарушений обмена железа у пациентов с сахарным диабетом, сопоставимая частота АХЗ и ЖДА – требуют применения расширенной панели параметров для своевременной и точной дифференциальной диагностики между ними с целью выбора правильной терапевтической тактики в отношении анемического синдрома. 2. В когорте пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа высокую диагностическую точность в отношении ЖДА имеют рТФР и индекс рТФР/logФерритин, но при использовании диагностических порогов, отличных от таковых для общей популяции. В отношении АХЗ высокой диагностической информативностью обладают СОЭ, количество лейкоцитов и уровень МАУ. 3. Предложенный дифференциально-диагностический алгоритм (рисунок 6) можно использовать для диагностики АХЗ и ЖДА у пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типов.