Оптимизация диагностики, лечения и профилактики хронического рецидивирующего афтозного стоматита

Материалы и методы исследования
Было обследовано 123 человека в возрасте от 18 до 63 лет, у которых был
диагностирован хронический рецидивирующий афтозный стоматит (ХРАС)
(типичная форма – афты Микулича). Средний возраст пациентов составил
41,3±2,1 года.
Все пациенты были поделены на две основные группы: в первую группу
вошли 59 человек и 64 человека во вторую. Пациенты набирались не
одновременно, распределялись в группы методом чередования по порядку
обращения за медицинской помощью. Поэтому в двух группах с примерно
равным количеством человек не выдержано равное соотношение пациентов по
возрасту и полу. Основным критерием для отбора лиц для участия в
исследовании было наличие ХРАС легкой и средней степени тяжести в
анамнезе без сопутствующей тяжелой соматической патологии. Данные по
распределению пациентов в группах по гендерному и возрастному признакам
представлены в таблице 1.
Таблица 1 – Данные по распределению пациентов по гендерному и возрастному
признакам в группах сравнения
ВозрастВсего
ГруппыПол
18 – 3435 – 4647 – 63пациентов
Мужчины471021
I группа
Женщины11141338
Итого15212359
Мужчины613928
II группа
Женщины10141236
Итого16272164
Продолжение таблицы 1
Мужчины10201949
ИтогоЖенщины21282574
Итого314844123

•I группа получала общепринятое медикаментозное лечение:
− Лоратодин 1 таблетка 1 раз в день 14 дней;
− Тенотен 1 таблетка 3 раза в день в течение 14 дней, далее 1 таблетка 2
раза в день (14 дней), затем 1 таблетка 1 раз в день (14 дней);
− Галавит 100 мг в сутки (4 таблетки) 10 дней ежедневно, затем еще 10
дней по 100 мг через день;
− Компливит (11 витаминов и 8 минералов) 1 таблетка 1 раз в день 1 месяц;
− Стоматофит:10-15 мл раствора 3-4 раза в день. Полоскать 10-15 дней;
− Солкосерил: 3-5 раз в день до исчезновения симптомов.
• II группа получала предложенный нами комплекс лечения:
− Имудон 6 таблеток по 50 мг 20 дней;
− Компливит (11 витаминов и 8 минералов) 1 таблетка 1 раз в день 14 дней;
− Мирамистин:10-15 мл раствора 3-4 раза в день. Полоскать 7-10 дней;
− Диплен Дента С 2 раза в день 7 дней;
− Винилин: 2 раза в день 5 дней. Время экспозиции 20 минут;
− Низкоинтенсивное светодиодное излучение пораженных участков СОПР
при помощи аппарата «Светозар» с параметрами – длина волны – 624±6
нм, частота – 50 Гц. Курс состоял из 8 – 14 процедур по 1 минуте на
каждую афту.
Все пациенты, согласившиеся принять участие в исследовании, должны
были соответствовать критериям включения в исследование: возраст (18 – 63
лет), пол (мужской/женский), диагноз (хронический рецидивирующий афтозный
стоматит), длительность заболевания (1 мес. – 36 мес.), наличие письменного
информированного согласия на участие в диссертационном исследовании,
подписанного пациентом.
Критерии, которые не позволили включить в исследование всех
желающих пациентов, а также дали право исключить из исследования уже в
процессе участия при обнаружении новых данных (именно этим объясняется не
равное количество лиц в двух группах исследования): наличие в анамнезе
аллергических заболеваний, в том числе индивидуальную непереносимость
компонентов медикаментозных препаратов или повышенная чувствительность,
аллергические реакции на металлические элементы аппаратуры; исключение из
группы в связи с применением других видов лечения; параллельное участие
пациента в другом аналогичном исследовании в течение последних 3 месяцев;
выявлениевпроцессеисследованиянесоответствиякритериям
включения/исключения; отказ от участия в исследовании и отзыв письменного
информированногосогласия;решениеврача-исследователядляпользы
пациента прекратить его участие в исследовании (развитие серьезных
нежелательных явлений, непереносимость препарата, или другое); нарушение
пациентом процедур диссертационного исследования и/или режима лечебного
учреждения; наличие соматической патологии, влияющей на обмен веществ в
организме/иммунитетиспособнойисказитьрезультатыисследования;
заболевания пародонта средней и тяжелой степени тяжести.
Также в исследовании приняло участие 10 человек (контрольная группа)
безкакой-либосопутствующейсоматическойлибостоматологической
патологии – «условно здоровые».
Применяли следующие методы исследования:
• Клинические: опрос, осмотр полости рта, определение индексов КПУ и
Грина-Вермильона, оценка качества жизни пациентов с помощью опросника
SF-36 и уровня интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале.
• Лабораторные: исследование мазка-отпечатка, общий анализ крови,
исследования, направленные на обнаружение Helicobacter Pylori.
• Клинико-функциональные:фибродуаденогастроскопия,исследование
микроциркуляции крови методом лазерной допплеровской флоуметрии,
функциональные пробы – Роттера и Кавецкого.
Результаты исследований и их обсуждение
Интенсивность выраженности боли оценивалась трижды: до начала
исследования, на 5 день терапии и по завершении терапии. До начала терапии
уровень боли в обеих группах был одинаков и составлял 5,6 балла. На пятый
день терапии в I группе исследования все еще сохранялись болевые ощущения,
хотя и гораздо менее выраженные, тогда как во второй группе исследования,
где применялось низкоинтенсивное лазерное излучение, болевой симптом в
полости рта пациентами практически не отмечался (0,4 балла). Основным
критерием для завершения терапии являлось отсутствие жалоб пациентов на
болевой симптом, поэтому при третьей оценке уровня интенсивности боли
болевой симптом не отмечался и результаты исследования были равны 0
(Рисунок 1).

Рисунок 1. Интегрированные показатели изменения болевого симптома (по
ВАШ в баллах) в группах исследования до лечения, на 5 день лечения и по
завершении терапии
Основываясь на показателях ВАШ на 5 день, можно сделать вывод, что
метод лечения с применением низкоинтенсивного светодиодного излучения
эффективнее в 4,25 раз.
Согласно результатам проведенных исследований и в I и во II группах
отмечается тенденция к резкому улучшению состояния гигиены полости рта:
показатель хорошей гигиены полости рта вырос на 48,82% в I группе
исследования и на 50,3% во II группе исследования, тогда как показатель
плохой гигиены полости рта снизился на 57,98% в I группе исследования и на
61%. во II группе исследования) (Рисунок 2). Отмечаются не существенные
расхождениявпроцентныхизменениях,произошедшихвгруппах
исследования. Авторы объясняют это не равным количеством пациентов в
группах сравнения после исключения некоторых участников в связи с
критериями включения/исключения в исследование.

Рисунок 2. Анализ показателей уровня гигиены полости рта пациентов до
начала лечения и в группах сравнения после проведенной терапии

Из результатов, представленных на графике рисунка 2, видно, что после
лечения и в I и во II группах исследования относительно одинаковый уровень
гигиены полости рта. Это объясняется тем, что оценку уровня гигиены мы
проводили после завершения терапии при наступлении ремиссии. Сохранение
небольшого процента плохого уровня гигиены объясняется человеческим
фактором. Далеко не все люди, владеющие техникой правильной гигиены
полости рта, отводят нужное количество времени на уход за ротовой полостью.
Следует отметить, что после первого определения индекса гигиены была
проведена профессиональная гигиена полости рта (на 2-3 день, когда острота
процесса воспаления снижалась). C началом лечения болевой синдром в
полости рта начал уменьшаться, что позволило пациентам поддерживать
достойный уровень гигиены.
Почти у половины пациентов – 53 человека из 123 – (43,09%)
обратившихся за стоматологической помощью по поводу лечения ХРАС в
мазке – отпечатке, взятом с поверхности СОПР с афтозными высыпаниями,
были обнаружены грибы рода Candida.
Стойкая ремиссия ХРАС была достигнута у таких пациентов лишь после
того, как к комплексному лечению ХРАС были добавлены местные
противогрибковыепрепараты.ПрименялипрепаратСтоматидин.Это
антисептический препарат, применяемый в ЛОР – практике и стоматологии,
обладающий антибактериальным и противогрибковым действиями. В связи с
этим было принято решение заменить этим препаратом Стоматофит в I группе
исследования и Мирамистин во II. Сделано это было не столько для лечения
кандидоза, сколько для восстановления естественного баланса микрофлоры
полости рта.
Всепациентыбылинаправленынаконсультациюкврачу–
гастроэнтерологу. 48 человек из 123 проходили процедуры определения
наличия Helicobacter Pylori в организме и у 35 из них (72,92% из обследованных
и 28,46 % от общего числа пациентов) подтвердилось наличие бактерии в
организме.
Среди обследованных пациентов самым частым гастроэнтерологическим
диагнозом являлся гастрит различной этиологии. Соответственно они получали
довольно серьезное дополнительное лечение.
Например, при Helicobacter Pylori ассоциированном гастрите обязательно
будет назначаться, наряду с гастропротекторами, антибактериальная терапия
(обычно амоксициллин, кларитромицин, метронидозол), которая лишь усугубит
дисбактериоз полости рта при ХРАС. Таким пациентам целесообразно
назначать средства, нормализующие микрофлору кишечника (бифиформ).
При исследовании микроциркуляции крови у пациентов II группы сразу
после лечения отмечалось достоверное (p<0,01) изменение индексов ЛДФ в сравнении с показателями этих же пациентов до лечения. По-прежнему было выявлено снижение показателя величины перфузии тканей кровью в нижней губе и СОПР щеки по сравнению с контрольной группой, но разница в показателях была уже не столь велика, что можно объяснить улучшением капиллярного кровотока. Застойные явления крови в венулах стали менее выраженными, снизилось число эритроцитов в крови на единицу объема, что привело к плавному снижению показателя ПМ. Несколько повысились значения средней амплитуды колебаний кровотока (СКО) и значения показателя коэффициента вариации (Kv), что объясняется постепенным восстановлением кровотока в микроциркуляторном русле. У пациентов I группы так же сразу после лечения отмечалось достоверное (p<0,01) изменение индексов ЛДФ в сравнении с показателями этих же пациентов до лечения (Таблица 2). Таблица 2 – Показатели индексов лазерной допплеровской флоуметрии у пациентов с хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом после лечения и в норме I группаI группаII группаII группа Контр.Контр. (ниж. губа)(щека)(ниж. губа)(щека) группагруппа Показательсразу послесразу послесразу послесразу после (ниж. губа)(щека) лечениялечениялечениялечения n= 5n= 5 n= 12n= 12n= 12n= 12 ПМ11,24±0,61*11,38±0,88*10,85±0,62*10,98±0,82*9,839±0,2810,512±0,36 (перф.ед.) СКО0,61±0,05*0,67±0,08*0,73±0,08*0,82±0,09*0,808±0,360,932±0,11 Кv (%)5,93±0,93*6,31±0,94*7,13±0,71*7,98±0,46*8,383±0,629,837±0,31 * - достоверность различий по сравнению с нормой (p <0,01) У пациентов II группы спустя полгода после завершения курса лечения отмечалось достоверное (p<0,01) изменение индексов ЛДФ в сравнении с показателями этих же пациентов до лечения и сразу после лечения (Таблица 3). Показатель величины перфузии тканей кровью в нижней губе и СОПР щеки по – прежнему продолжал снижаться и практически приблизился к уровню, отмеченномуугруппыконтроля.Этообъясняетсявосстановлением микроциркуляцииисследуемыхучастковСОПР.Практическиисчезли застойные явления в венулах, восстановилось нормальное количество эритроцитов в крови на единицу объема, что привело к плавному снижению показателя ПМ практически до уровня условной нормы (контрольной группы). Значения средней амплитуды колебаний кровотока (СКО) и значения показателя коэффициента вариации (Kv) так же повысились, что объясняется постепенным восстановлением кровотока в микроциркуляторном русле. У пациентов I группы так же отмечается положительная динамика, но она недостаточно показательна, как в случае с пациентами из II группы. Таблица 3. – Показатели индексов лазерной допплеровской флоуметрии у пациентов с хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом через 6 месяцев после лечения и в норме I группаI группаII группаII группа (ниж. Губа)(щека)(ниж. Губа)(щека) Контр.Контр. через 6через 6через 6через 6 ГруппаГруппа Показательмесяцевмесяцевмесяцевмесяцев (ниж. Губа)(щека) послепослепослепосле n= 5n= 5 лечениялечениялечениялечения n= 12n= 12n= 12n= 12 ПМ10,74±0,62*10,97±0,82*10,09±0,61*10,69±0,88*9,839±0,2810,512±0,36 (перф.ед.) СКО0,72±0,08*0,83±0,09*0,79±0,05*0,91±0,08*0,808±0,360,932±0,11 Кv (%)7,45±0,71*8,67±0,46*8,13±0,93*9,68±0,94*8,383±0,629,837±0,31 * - достоверность различий по сравнению с нормой (p <0,01) Полученные данные позволяют сделать вывод, что метод терапии, применяемый во II группе исследования способствует более быстрому восстановлению микроциркуляции крови, что в свою очередь ускоряет местный обмен веществ и регенерацию тканей. ВкомплекснуютерапиюпациентовIIгруппыбыловключено низкоинтенсивное светодиодное излучение на пораженные участки СОПР с помощью аппарата «Светозар». Сеансы физиотерапии с применением аппарата «Светозар» проводили ежедневно 1 раз в день при показателях: длина волны – 624±6 нм, частота – 50 Гц. Курс состоял из 8 – 14 процедур по 1 минуте на каждую афту. Светодиод при этом нужно было располагать вплотную, прижимая к пораженному участку СОПР (Рисунок 4.3). Количество процедур зависело от степени тяжести течения заболевания на момент начала лечения. Курс проводили до полного исчезновения симптомов. Помимо воздействия непосредственно на пораженные участки СОПР проводили облучение низкоинтенсивным светодиодным излучением при помощи аппарата «Светозар» точек акупунктуры ушной раковины (Рисунок 3). Диаметр светового пятна при работе с аппаратом «Светозар» способен захватить несколько биологически активных точек сразу, что значительно повышает эффект от проводимой процедуры. Для аппарата «Светозар», согласно руководству пользователя, не существует точек, воздействуя на которые,онмогбыпричинитьвредорганизму(заисключением непосредственно противопоказаний к применению аппарата), ведь препарат предназначен не только для лечения, но и для профилактики. Рисунок 3. Биологически активные точки ушной раковины, применяемые в стоматологии При проведении процедуры воздействия аппаратом «Светозар» на биологически активные точки ушной раковины время экспозиции так же составляло 1 – 2 минуты на каждую точку (во время процедуры было видно, что одновременно стимулировалось несколько точек (они находились внутри светового пятна) – не нужно потом эти точки облучать повторно). Световод располагался вплотную к коже. Процедура проводилась одновременно с облучением пораженных участков СОПР ежедневно по 1 разу в день по 1 – 2 минуты на каждую точку. Низкоинтенсивное светодиодное излучение применяется в медицине не только с терапевтическими целями, но и профилактическими. С каждым пациентом были заранее обговорены сроки явки для повторного прохождения курса физиотерапии с профилактической целью. Сроки явки рассчитывались совместно с пациентом – первая явка состоялась спустя месяц относительно окончания курса лечения. Профилактическоевоздействиенизкоинтенсивнымсветодиодным излучением проводилось по следующей схеме: сеансы физиотерапии с применением аппарата «Светозар» проводили ежедневно 1 раз в день при показателях: длина волны – 624±6 нм, частота – 50 Гц. Курс состоял из 5 процедур по 1 -2 минутам на каждую биологически активную точку ушной раковины. Световод располагался вплотную к коже. У пациентов, которые отмечали постоянство локализаций афт, к воздействию на биологически активные точки ушной раковины добавляли воздействие на гипотетически возможные места локализаций афт с теми же показателями аппарата: длина волны – 624±6 нм, частота – 50 Гц – время экспозиции 1 – 2 минуты. Следующие профилактические курсы воздействия низкоинтенсивным светодиодным излучением проводили раз в полгода. Итого срок наблюдения за пациентами после лечения составил два года (4 профилактических воздействия) (Таблица 4). Таблица 4. – Учет количества случаев рецидивирования хронического рецидивирующего афтозного стоматита до лечения и после Частота рецидивов Реже 1 раза в год /1 раз в2 раза в3 раза в4 раза в ни разу за годгодгодгодгод Временной отрезок Частота рецидивов до 01239702 лечения согласно (0%)9,75%31,71%56,91%1,63% анкете здоровья 34225530 1 год после лечения (2,43%)(34,15%)(20,33%)(43,09%)(0%) 85919370 2 год после лечения (6,5%)(47,97%)(15,45%)(30,08%)(0%) У 2 пациентов (3,39%) рецидивы ХРАС происходили 4 раза в год до участия в исследовании. Оба пациента были жителями города Санкт- Петербург. В выборке пациентов из Воронежа, принявших участие в исследовании, такой частоты рецидивирования не встречалось. В период проведения профилактики – как в первый год, так и во второй – таких частых рецидивов не происходило. Среди пациентов трехкратное рецидивирование за год встречалось в 58,54% случаев до участия в исследовании. Спустя год после лечения у 53 человек произошло 3 рецидива за год – показатели снизились на 15,45%. Еще через год 3 рецидива произошло у 37 человек – снижение показателей на 28,46% относительно начала исследования. Среди пациентов двукратное рецидивирование за год встречалось в 31,71% случаев до участия в исследовании. Спустя год после лечения у 25 человек произошло 2 рецидива за год – показатели снизились на 11,38%. Еще через год 2 рецидива произошло у 19 человек – снижение показателей на 16,26% относительно начала исследования. Среди пациентов однократное рецидивирование за год встречалось в 9,75% случаев до участия в исследовании. Спустя год после лечения у 42 человек произошел 1 рецидив за год – показатели выросли на 24,4%. Еще через год 1 рецидив за год произошел у 59 человек – показатели выросли на 38,22% относительно начала исследования. Среди пациентов, принявших участие в исследовании, не встречалось случаев рецидивирования реже 1 раза в год. Спустя год после лечения не произошло рецидива у 3 человек (2,43% случаев за тот год). Еще через год у 8 человек не было случаев рецидивирования (6,5% случаев за тот год) – на 4,07% больше, чем за предыдущий год. За два года динамического наблюдения выявилась положительная динамика: увеличилась продолжительность ремиссии ХРАС (Таблица 5). Пациенты, у которых произошли рецидивы – 115 человек – спустя два года профилактики ХРАС заполнили анкету, где указали свое субъективное мнение, на сколько продлились сроки ремиссии относительно течения заболевания до начала исследования. Обработав все полученные данные, вычислили среднее значение, на сколько увеличился срок ремиссии – 45,61±0.63 дней. Таблица 5. – Анализ данных анкетирования пациентов с рецидивами хронического рецидивирующего афтозного стоматита Срок ремиссии увеличился на 1-30 дней31-60 дней61-90 дней 115 человек 26 человек37 человек44 человека Хср=14,79±0,22 днейХср=46,51±0,16 днейХср=75,52±0,58 дней Хср=45,61±0.63 дней * Хср-среднее арифметическое значение * - достоверность различий по сравнению с нормой (p <0,01) По окончании исследования все пациенты получили индивидуальные рекомендациипопланудальнейшейпрофилактикиХРАС.Особо подчеркивалось, что отсутствие рецидивов у 8 человек, это не избавление от патологии, а стойкая ремиссия, которая требует дальнейшей работы пациента, а именно профилактических мероприятий, куда входят не только физиотерапия, но и здоровый образ жизни – правильная гигиена полости рта, здоровое питание, спорт, борьба с вредными привычками. Таким образом, курсовое лечение хронического рецидивирующего афтозногостоматитасприменениеммедикаментознойтерапиии модулированного светодиодного излучения позволяет снизить показатели болевого симптома по ВАШ на 5,2 балла, а также уменьшить сроки эпителизацииэлементовпоражениядо4-5дней.Профилактическое применение модулированного светодиодного излучения позволяет увеличить срок ремиссии на 45,61±0.63 дней. Выводы 1.В Санкт-Петербурге патология протекает тяжелее, чем в Воронеже: превышает на 14,41% трехкратное рецидивирование за год ХРАС, имеются случаи четырехкратного рецидивирования, а процесс эпителизации в среднем длитсядольшена3,22±0,23дня.Достоверныхразличиймежду стоматологическим статусом пациентов в Воронежской и Ленинградской областях на момент начала исследования выявлено не было (у 70,32% в Воронежской и 71,2% в Ленинградской областях – выявлен плохой уровень гигиены полости рта). 2.Разработанный способ лечения хронического рецидивирующего афтозногостоматита,включающийкомплексныйкурслечения– низкоинтенсивное светодиодное воздействие на пораженные участки слизистой оболочки полости рта и медикаметозную терапию препаратами Компливит, Мирамистин,Диплен–ДентаС,Имудон,Винилин)даетстойкий терапевтический эффект, интенсифицирует сроки эпителизации на 3,4 дня и снижает уровень болевого синдрома на 5,2 балла по визуальной аналоговой шкале уже на 5 день терапии. 3.Упациентов,страдающиххроническимрецидивирующим афтозным стоматитом, снижены показатели качества жизни: физический компонент здоровья (59,47%) и психический компонент (68,01%). 4.Использованиевпрофилактическихцеляхмодулированного светодиодного излучения на постоянные места локализации элементов поражения при хроническом афтозном стоматите и биологически активные точки ушной раковины удлиняет сроки ремиссии на 45- 50 дней. Практические рекомендации 1.Для достижения стойкой ремиссии хронического рецидивирующего афтозного стоматита необходимо не только устранить симптомы проявления патологии в полости рта, но и выявить соматическое заболевание, которое послужило причиной возникновения патологии. Для выявления причинного фактора нужно направить пациента на консультации к специалистам – интернистам. 2.При постановке на учет пациента с хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом и выборе плана лечения, необходимо учитывать, что комплексное лечение хронического рецидивирующего афтозного стоматита должно включать в себя медикаментозную терапию и воздействие на пораженные участки слизистой оболочки полости рта модулированным светодиодным излучением. Это способствует быстрому снижению болевого синдрома полости рта и эпителизации афт. 3.В целях профилактики рецидивов хронического рецидивирующего афтозного стоматита рекомендуется проведение курса лазеротерапии на биологически активные (акупунктурные) точки ушной раковины, что позволит увеличить сроки ремиссии заболевания, снизить интенсивность клинических проявлений последующего рецидива. Перспективы дальнейшей разработки темы Перспективой дальнейшей разработки темы диссертации является изучениевлияниякомбинациймедикаментознойтерапииидругих высокоэффективныхфизическихфакторов натечениепатологического процесса,разработкаметодовпрофилактикирецидивовхронического рецидивирующего афтозного стоматита и других заболеваний слизистой оболочки полости рта.