Методы оценки гликемического контроля у пациентов с сахарным диабетом 1 типа

Исследование выполнено в два этапа. 1-й этап – открытое, многоцентровое, наблюдательное исследование комплексной оценки гликемического контроля у пациентов с СД 1 типа в реальной клинической практике. Набор материала осуществлялся по единому протоколу исследования и критериям включения/исключения в период с марта 2019 г. по март 2020 г. на базах следующих лечебных организаций: ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница No2» г. Тюмени, ГБУ «Курганская областная клиническая больница», ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница No 1», ГБУЗ ЧО «Челябинская областная клиническая больница», ГБУЗ КО «Кировская клиническая больница No 7», ГБУЗ НО «Государственная Новосибирская клиническая больница», БУЗ ОО «Областная клиническая больница» г. Омска, ГАУЗ Республики Коми «Консультативно-диагностический центр».
Критерии включения: добровольное информированное согласие на участие в исследовании, СД 1 типа, возраст старше 18 лет, длительность заболевания более одного года, терапия аналоговыми инсулинами (гларгин-100, гларгин-300, детемир, деглудек, аспарт, лизпро, глулизин). Критерии исключения: другие типы СД, возраст младше 18 лет, длительность заболевания менее 1 года, онкологические и психические заболевания. На всех пациентов заполнялась анкета, разработанная под цели и задачи исследования. Проводилось общеклиническое (сбор жалоб и анамнеза, объективный клинический осмотр) и антропометрическое исследование (измерение роста, веса, окружности талии и бедер, расчет ИМТ), лабораторное обследование (биохимический анализ крови, HbA1c, ФА, 1,5-АГ), ПНМГ с параллельным выполнением СГК, также пациенты заполняли дневники самоконтроля и питания, опросник КЖ SF-36. Сформирована группа из 224 участников исследования (основная группа) в возрасте 34 [27,0;43,0] лет, преимущественно женского пола (72,8%), с длительностью заболевания 14 [7,0;23,0] лет. ИМТ составил 23,7 [21,3;26,5] кг/м2 , из них 55,7% пациентов имели нормальную массу тела, 39,7% – избыточную массу тела и ожирение I степени. У пациентов с СД 1 типа регистрировались осложнения: периферическая нейропатия
(48,2%), диабетическая ретинопатия (34,4%), диабетическая нефропатия (24,1%) и автономная нейропатия (13,4%). Все пациенты получали ББ терапию аналоговыми инсулинами в дозе базальных инсулинов – 23 Ед/сут [16,0;29,0], болюсных – 24 Ед/сут [18,0;30,0]. Гипогликемические эпизоды интерпретировались в соответствии с классификацией, представленной в Алгоритмах специализированной медицинской помощи больным СД (Дедов И.И. и соавт., 2019).
С целью установления референсных значений, лабораторных и математических (по данным ПНМГ) показателей, сформирована группа контроля из добровольцев без нарушений углеводного обмена. Критерии включения в группу контроля: отсутствие анамнеза СД, артериальной гипертензии, цереброваскулярных заболеваний, уровень глюкозы в плазме натощак менее 6,1 ммоль/л и через 2 часа после проведения перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) менее 7,8 ммоль/л (ВОЗ, 1999 – 2013), уровень HbA1c менее 6,0% (DCCT). Критерии исключения: прием лекарственных препаратов, влияющих на метаболизм глюкозы, таких как глюкокортикостероиды, гормоны щитовидной железы и тиазидные диуретики. Группа контроля состояла из 30 добровольцев в возрасте 31,5 [28,0;38,0] лет, из них женщины составили 70%. В рамках проведения ПГТТ: глюкоза плазмы натощак составила 4,6 ммоль/л [4,2;5,2], значения глюкозы через 2 часа после нагрузки 75 г глюкозы – 5,2 ммоль/л [4,5;6,1]. Уровень HbA1c соответствовал 4,9% [4,6;5,3].
2-й этап – одноцентровое (г.Тюмень), проспективное, не контролируемое, не рандомизированное исследование, выполненное для изучения ассоциаций показателей оценки гликемического контроля с параметрами КЖ, у находящихся на терапии аналоговыми инсулинами пациентов с СД 1 типа, которые не достигли целевых значений контроля углеводного обмена в связи со сложностью подбора дозы из-за эпизодов гипогликемии в условиях реальной клинической практики. Исследование включало 3 визита с выполнением ПНМГ с параллельным СГК на период 6 дней при каждом посещении. 1-й визит предусматривал заполнение анкеты участников исследования (демографические данные, данные анамнеза, данные лабораторных исследований), проведение общеклинического (сбор жалоб, объективный клинический осмотр) и антропометрического исследований (измерение роста, веса, расчет ИМТ), исследование уровня HbA1c, заполнение опросника КЖ SF-36. После снятия сенсора ПНМГ и оценки полученных данных участники исследования переведены на терапию инсулином деглудек с последующей титрацией дозы. 2-й визит осуществлялся через 3 месяца, 3-й визит – через 6 месяцев, включая в себя динамическое наблюдение, контроль эпизодов гипогликемии, титрацию дозы инсулина. В исследование включены 26 пациентов в возрасте 35,0 лет [29,0;42,0], с длительностью заболевания 19,5 лет [11,0;25,0], 88,5% составили женщины. Исходно 42,3% пациентов имели избыточную массу тела (ИМТ>24,9 кг/м2) и ожирение I степени – 3,8% (ИМТ=30,0 кг/м2 и более). У обследованных пациентов имелись микрососудистые осложнения СД разной степени выраженности: диабетическая ретинопатия – в 53,8% случаях, ХБП 1-3 стадии – в 15,4%, периферическая нейропатия – в 50%. Все пациенты исходно получали ББ
терапию в режиме множественных инъекций инсулина, базальный – гларгин-100 или детемир, болюсный – аспарт, глулизин, лизпро.
Лабораторные методы. На 1-ом этапе исследования лабораторные обследования (HbA1с, глюкоза плазмы натощак и постпрандиально, биохимический анализ крови) осуществлялись в лабораториях медицинских организаций в соответствии с общепринятыми процедурами стандартизации и контроля качества. Расчет СКФ производился с использованием формулы CKD-EPI, с помощью онлайн-калькулятора (https://nefrosovet.ru/ru/main/948/scfcalc.html). Проведение ПГТТ у людей без нарушений углеводного обмена и специальные лабораторные исследования (HbA1c, ФА и 1,5-АГ) выполнялись на базе клинико-биохимической лаборатории Университетской многопрофильной клиники ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России. Измерение концентрации глюкозы проводилось на биохимическом анализаторе BS-380 Mindray (Китай). Определение уровня HbA1с основывалось на методе рефрактометрии на автоматическом анализаторе NicoCard Rider, Axis-Shield (Швеция). ФА определялся методом колориметрического химического анализа при использовании набора Fructosamine – FUN на биохимическом анализаторе BS-380 Mindray (Китай). 1,5-АГ определен методом конкурентного ИФА тест системой CEBO46GE в сыворотке крови на ИФА-анализаторе Sunrise, Tecan (Австрия).
Методы оценки гликемического контроля (СГК, ПНМГ). В исследовании проводился ПНМГ при использовании портативной системы iPro2 (Medtronic) с параллельным выполнением СГК с применением индивидуальных глюкометров, соответствующих ГОСТ Р ИСО 15197-2015 по аналитической и клинической точности, в течение 6 дней. Пациентам рекомендовано проведение СГК 6 раз и более в сутки (натощак, постпрандиально, ситуационно). Количество измерений за 6 дней исследования составило 26,0 с максимальным измерением – 60. Для введения данных об уровне глюкозы крови пациент использовал мобильное приложение iPro2 APP, которое автоматически передавало данные в программу Care Link. Далее осуществлялась выгрузка первичных данных и отчетов ПНМГ в формате pdf с последующей оценкой показателей – TIR, TBR, TAR, eA1c, стандартное отклонение (SD), глюкоза. Для расчета dTIR, dTAR, dTBR использовалась программа Microsoft Excel 2010 с внесением формул: dTAR=количество измерений глюкозы капиллярной крови >10,0 ммоль/л/количество общих измерений глюкозы капиллярной крови*100%; dTBR=количество измерений глюкозы капиллярной крови <3,9 ммоль/л/количество общих измерений глюкозы капиллярной крови*100%; dTIR=100-%dTAR-%dTBR. Показатель управления глюкозой (GMI) рассчитан по формуле: 3,31+0,43104 х средний уровень глюкозы в ммоль/л. Коэффициент вариации (CV) определен по формуле: SD/средняя гликемия*100%. Для расчета показателей оценки гликемического контроля использовалась программа Easy GV версия 9.0 (Hill et al., 2011). Статистическая обработка данных. Материалы исследования статистически обработаны с применением пакета прикладных программ IBM SPSS statistics (26 версия, США), а также программы для работы с электронными таблицами Microsoft Office Excel 2010. При размере выборки более 60 человек проверка на нормальность распределения осуществлялась по методу Колмогорова-Смирнова, при размере выборки менее 60 человек – по методу Шапиро-Уилка. Для описания переменных при непараметрическом распределении данных использовались медиана (Me), интерквартильный размах (Q1;Q3), при параметрическом – среднее значение (М), стандартное отклонение (SD). Для расчета 5 и 95 процентилей использовался метод непараметрического bootstrap с коррекцией смещения и ускорением (B=1000). Также данные представлены в виде абсолютных чисел, % распределения. Для сравнительного анализа количественных показателей при непараметрическом распределении использовались – U-критерий Манна-Уитни, однофакторный дисперсионный анализ Краскала-Уоллиса, при параметрическом распределении – критерий t Стьюдента, однофакторный дисперсионный анализ ANOVA. Для сравнения связанных групп при непараметрическом распределении использовались критерий Уилкоксона и Фридмана. С целью оценки ассоциации количественных показателей выполнен корреляционный анализ при непараметрическом распределении с оценкой коэффициента Спирмена, при параметрическом – коэффициента Пирсона. Зависимость одного количественного показателя от другого/других количественных показателей оценивалась при использовании методов парной и множественной линейной регрессии. Результаты выполнены в виде таблиц и диаграмм. Критерием статистической достоверности получаемых результатов считали общепринятую в медицине величину р<0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Анализ частоты и тяжести гипогликемий у пациентов с сахарным диабетом 1 типа. За период проведения ПНМГ с параллельным выполнением СГК в течение 6 дней частота эпизодов гипогликемии по данным ПНМГ была в 1,6 раза выше, а по данным СГК – в 1,6 раза ниже частоты клинически значимых гипогликемических эпизодов (р1=0,001, р2=0,001). В исследовании выполнен множественный регрессионный анализ с целью уточнения зависимости расчетных показателей по данным СГК и ПНМГ от частоты эпизодов гипогликемии. По данным СГК: при увеличении числа гипогликемии на 1 эпизод установлено увеличение dTBR на 0,041%, LBGI на 0,044, SD на 0,181 ммоль/л, уменьшения M-value на 0,016. Полученная регрессионная модель характеризуется коэффициентом корреляции rxy = 0,853 (p<0,001). При расчете учитывалось 72,8% наблюдаемой дисперсии, определяющей частоту развития гипогликемии. По данным ПНМГ: при проведении множественного регрессионного анализа отмечалось, что при увеличении гипогликемии на 1 эпизод происходит увеличение TBR на 0,237%, LBGI – на 0,087, J-index – на 0,101. Полученная регрессионная модель характеризуется коэффициентом корреляции rxy=0,792 (p<0,001). При расчете учитывалось 62,7% наблюдаемой дисперсии, определяющей частоту развития гипогликемии. Лабораторные методы оценки состояния углеводного обмена (HbA1c, фруктозамин, 1,5-ангидроглюцитол) у пациентов с сахарным диабетом 1 типа. При обследовании пациентов с СД 1 типа концентрация HbA1с в венозной крови составила 8,5% [7,4;10,1], при этом у 16% исследуемых уровень HbA1c соответствовал значениям менее 7,0%, у 42% пациентов –7,0-9,0% и у 42% – более 9,0%. При сравнительном анализе уровня HbA1c в зависимости от возраста (р=0,243), значений ИМТ (р=0,973), длительности заболевания (р=0,056) статистически значимых различий не установлено. Значения HbA1c были выше у женщин (8,9% [7,6;10,2]), чем у мужчин (8,1% [7,0;9,8]), (р=0,049). В связи с отсутствием стандартизированных единых референсных интервалов ФА и 1,5-АГ определены целевые значения у людей без нарушений углеводного обмена. Референсные диапазоны ФА составили 213,8-270,8 мкмоль/л, 1,5-АГ – 43,0-128,7 мкг/л. В основной группе концентрация ФА составила 348,0 мкмоль/л [321,0;382,0], 1,5-АГ – 52,7 мкг/мл [45,3;77,3]. При сравнительном анализе значений ФА, 1,5-АГ основной группы и группы контроля отмечаются статистически значимые различия (р1=0,001, р2=0,001). При проведении сравнительной характеристики уровней ФА и 1,5-АГ у пациентов с СД 1 типа в зависимости от пола (р1=0,571, р2=0,387), возраста (р1=0,095, р2=0,305) и ИМТ (р1=0,462, р2=0,082) статистически значимых различий не выявлено. При увеличении длительности заболевания отмечалось повышение значений ФА до 350,0 мкмоль/л [330,0;382,0] (р=0,039). Статистически значимых различий уровня 1,5- АГ в зависимости от длительности заболевания не установлено (р=0,228). Уровень ФА имел статистически значимые, прямые, средней силы ассоциации с уровнем HbA1c (r=0,528, p=0,001), что свидетельствует о возможности использования показателя в ситуациях, когда измерения HbA1c являются сомнительными или недоступными (рисунок 1). Рисунок 1 - Взаимосвязь уровня HbA1c, % и фруктозамина, мкмоль/л у пациентов с сахарным диабетом 1 типа Уровень 1,5-АГ не показал статистически значимых ассоциаций со значениями HbA1c и ФА (р1=0,752, р2=0,386). Определены значимые ассоциации средней силы уровня ФА с показателями dTIR, dTAR (r1=-0,547, р1=0,001, r2=0,596, р2=0,001), TIR, TAR, TBR (r1=-0,483, р1=0,001, r2=586, р2=0,001, r3=-0,339, р3=0,002) и слабой силы с dTBR (r=-0,228, р=0,043). Также установлены значимые корреляции средней силы уровня HbA1c с показателями dTIR, dTAR, dTBR (r1=-0,323, р1=0,001, r2=0,458, р2=0,001, r3=-0,354, р3=0,001) и TIR, TAR, TBR (r1=-0,365, р1=0,001, r2=0,444, р2=0,001, r3=-0,318, р3=0,001). Сравнительный анализ лабораторно измеренного гликированного гемоглобина (HbA1c) с расчетным гликированным гемоглобином (eA1c) и показателей управления глюкозой (GMI) у пациентов с сахарным диабетом 1 типа. Для оценки качества гликемического контроля и возможности совместного использования HbA1c, eA1c, GMI у пациентов с СД 1 типа в реальной клинической практике выполнен сравнительный анализ (рисунок 2). Рисунок 2 - Сравнительный анализ уровня HbA1c, % с показателями GMI, eA1c при использовании данных ПНМГ Показатель GMI (ПНМГ) составил 6,8% [6,3;7,4], eA1c (ПНМГ) – 6,7% [6,0;7,7], при сравнении данных параметров статистически значимых различий не установлено (р=0,226), что свидетельствует об их сопоставимости. Уровень HbA1c составил 8,5% [7,4;10,1], eA1c (СГК) – 6,6% [5,9;7,6], при сравнительном анализе значений HbA1c с GMI (ПНМГ) и eA1c (СГК, ПНМГ) отмечаются статистически значимые различия (р=0,001). Полученные результаты свидетельствуют о невозможности сопоставления лабораторно измеренного HbA1c и расчетных показателей (GMI, eA1c) вне зависимости от метода мониторинга уровня глюкозы (СГК, ПНМГ). При проведении корреляционного анализа выявлены статистически значимые положительные корреляции показателей eA1c и GMI (ПНМГ) с уровнем HbA1c (r1=0,448, p1=0,001, r2=0,400, p2=0,001). Анализ математических показателей оценки состояния углеводного обмена по данным СГК и ПНМГ у пациентов с сахарным диабетом 1 типа в реальной клинической практике. Проведена оценка расчетных показателей времени нахождения в диапазонах гликемии по данным СГК (dTIR, dTAR, dTBR), показателей времени нахождения в диапазонах по данным ПНМГ (TIR, TAR, TBR) и индексов «риска» (LBGI, HBGI, ADRR), показателей качества гликемического контроля (J-index, GMI, eA1c, M-value) и показателей ВГ (SD, CV, MAGE, LI, MAG, MODD, CONGA) по данным СГК и ПНМГ. При проведении сравнительного анализа показателей оценки гликемического контроля в зависимости от пола, возраста и ИМТ статистически значимых различий не установлено. Стандартное отклонение (SD) по данным СГК увеличивалось пропорционально возрасту пациентов: в группе до 29 лет – 2,9 ммоль/л, 30 – 59 лет – 3,1 ммоль/л, более 60 лет – 3,5 ммоль/л (р=0,012). Параметры LI, MAG (ПНМГ), являющиеся предикторами гипогликемии, имели статистически значимые различия в зависимости от пола (р1=0,029, р2=0,017): у женщин значения LI – 5,0 [3,4;7,2], MAG – 1,9 [1,6;2,3] выше чем у мужчин: 4,0 [2,5;6,0], 1,7 [1,4;2,0] соответственно. При увеличении возраста пациентов отмечался рост показателей SD, CONGA, MODD, ADRR (ПНМГ), что имело статистически значимые различия (р1=0,033, р2=0,048, р3=0,021, р4=0,040). Показатели оценки гликемического контроля (ПНМГ, СГК) в зависимости от длительности заболевания продемонстрировали ухудшение гликемического контроля, увеличение рисков развития гипо- и гипергликемии, снижение качества гликемического контроля и рост ВГ. Для установления ассоциаций расчетных показателей времени нахождения в диапазонах гликемии, показателей времени нахождения в диапазонах, показателей качества гликемического контроля, индексов «риска», показателей ВГ выполнен корреляционный анализ (таблица 1). Таблица 1 - Корреляционный анализ показателей оценки гликемического контроля по данным СГК и ПНМГ у пациентов с сахарным диабетом 1 типа СГК ПНМГ dTIR dTAR dTBR TIR TAR TBR Коэффициент корреляции, r Показатели J-Index М-value GMI - - - eA1c --- -0,273* -0,071 0,785* р=0,001 р=0,311 р=0,001 -0,814* 0,875* -0,167* р=0,001 р=0,001 р=0,016 - -- -0,678* 0,667* 0,132 р=0,001 р=0,001 р=0,058 -0,336* 0,093 0,651* р=0,001 р=0,185 р=0,001 -0,606* 0,598* 0,097 р=0,001 р=0,001 р=0,165 -0,748* 0,916* -0,333* р=0,001 р=0,001 р=0,001 -0,821* 0,620* 0,220* р=0,001 р=0,001 р=0,001 -0,798* 0,933* -0,395* р=0,001 р=0,001 р=0,001 -0,832* 0,621* 0,196* р=0,001 р=0,001 р=0,001 -0,697* 0,909* -0,600* р=0,001 р=0,001 р=0,001 -0,704* 0,916* -0,601* р=0,001 р=0,001 р=0,001 -0,228* -0,119 0,876* р=0,001 р=0,081 р=0,001 -0,850* 0,896* -0,242* р=0,001 р=0,001 р=0,001 -0,787* 0,869* -0,273* р=0,001 р=0,001 р=0,001 -0,731* 0,685* 0,105 р=0,001 р=0,001 р=0,125 -0,303* 0,035 0,724* р=0,001 р=0,001 р=0,001 --- -0,675* 0,671* 0,063 р=0,001 р=0,001 р=0,105 -0,680* 0,895* -0,601* р=0,001 р=0,001 р=0,001 -0,631* 0,573* 0,167* р=0,001 р=0,001 р=0,001 -0,539* 0,501* 0,147* р=0,001 р=0,001 р=0,031 LBGI HBGI ADRR SD CV MAGE MODD - -- CONGA - - - LI -0,546* р=0,001 0,596* 0,083 р=0,001 р=0,268 -0,486* 0,430* 0,197* MAG Примечание: * различия показателей статистически значимы (p<0,05). р=0,001 р=0,001 р=0,010 Индексы Показатели качества Показатели вариабельности гликемии «риска» гликемического контроля При увеличении dTIR, TIR, снижении dTAR, TAR происходило улучшение качества гликемического контроля, снижение риска развития гипо-, гипергликемии и снижение ВГ. При увеличении dTBR, TBR отмечалось увеличение индекса риска развития гипогликемии (LBGI), снижение индекса риска развития гипергликемии (HBGI), снижение показателей качества гликемического контроля (J-index, M-value). Также при увеличении TBR происходило снижение среднего значения риска (ADRR), снижение значений показателя управления глюкозой (GMI) и расчетного гликированного гемоглобина (eA1c), увеличение ВГ за счет коэффициента вариации (CV), индекса длительного повышения гликемии (CONGA). Показатель снижения скорости изменений уровня глюкозы (MAG) и индекс лабильности гликемии (LI) имели значимые, но слабые связи с TBR, dTBR. Возможность оценки показателей гликемического контроля на основе данных СГК важна ввиду повсеместного использования методики в рутинной практике. Показатели времени нахождения в диапазонах по данным ПНМГ могут использоваться как альтернатива другим показателям оценки гликемического контроля. Однако анализ полученных данных ограничивается отсутствием общепринятых референсных значений параметров гликемического контроля. В результате исследования получены следующие референсные диапазоны: показатели времени нахождения в диапазонах гликемии (TIR – 73,6,0-99,9%, TAR – 0,0-1,9%, TBR – 0,0-3,0%), индексы «риска» (HBGI –0,03-1,1, LBGI –1,1-5,7, ADRR – 0,03-2,9), показатели качества гликемического контроля (J-index – 7,6- 14,6, M-value – 1,1-9,5, eA1c – 4,3-5,3%, GMI – 5,2-5,8%), показатели ВГ (CV – 9,7-18,5%, SD –0,5-0,9 ммоль/л, MAG – 0,5-1,0 ммоль/л/час, CONGA – 4,0-5,4 ммоль/л, MODD – 0,4-1,0 ммоль/л, LI – 0,2-0,9 (ммоль/л)2/час). В перспективе возможно использование полученных значений для усиления базы отработки референсных диапазонов у людей без нарушений углеводного обмена в российской популяции. Соотношение расчетных показателей времени нахождения в диапазонах гликемии (СГК) с показателями времени нахождения в диапазонах (ПНМГ) у пациентов с сахарным диабетом 1 типа. Выполнен сравнительный анализ расчетных показателей времени нахождения в диапазонах гликемии (dTIR, dTAR, dTBR) по данным СГК и показателей времени нахождения в диапазонах (TIR, TAR, TBR) по данным ПНМГ (таблица 2). Таблица 2 - Анализ расчетных показателей времени нахождения в диапазонах гликемии по данным СГК и показателей времени нахождения в диапазонах по данным ПНМГ у пациентов с сахарным диабетом 1 типа Показатели, ЕД измерения TIR, % TAR, % TBR, % ПНМГ, n=224 Ме [Q1;Q3] 60,2 [46,0;71,8] 28,0 [14,0;47,9] 7,1 [2,0;14,8] Показатели, ЕД измерения dTIR, % dTAR, % dTBR, % СГК, n=224 Ме 60,0 26,0 8,9 [Q1;Q3] [48,0;71,4] [13,3;42,4] [3,3;17,4] р 0,725 0,228 0,332 Значения TIR и dTIR не имели различий (р=0,725), TAR был несколько выше, чем dTAR (р=0,228), при этом dTBR незначительно выше TBR (р=0,332). Для уточнения взаимосвязи показателей времени нахождения в диапазонах и расчетных показателей времени нахождения в диапазонах гликемии выполнен корреляционный анализ. Получены статистически значимые высокой силы корреляции TIR c dTIR, dTAR (r1=0,773, р1=0,001, r2=-0,718, р2=0,001), корреляции высокой силы TAR c показателями dTIR (r=-0,740, р=0,001) и dTAR (r=0,856, р=0,001) и средней силы с dTBR (r=-0,303, р=0,001), а также показатель TBR имел корреляции разной силы с dTAR и dTBR (r1=-0,444, р1=0,001, r2=0,735, р2=0,001). С целью уточнения зависимости расчетных показателей времени нахождения в диапазонах гликемии и показателей времени нахождения в диапазонах выполнена линейная регрессия. Значения коэффициента регрессии свидетельствовали об увеличении dTIR на 1%, что сопровождалось увеличением на 0,81% TIR, увеличение dTBR на 1% сопровождалось увеличением на 0,62% TBR, увеличение dTAR на 1% сочеталось с увеличением на 0,9% TAR. Согласно полученным результатам коэффициента детерминации R2, в полученной модели учтены 64,5%, 47,5%, 74,8% факторов соответственно, которые представляют изменения показателей времени нахождения в диапазонах (рисунок 3 – 5). Рисунок 3 - График регрессионной функции, характеризующий зависимость % dTIR от % TIR Рисунок 4 - График регрессионной функции, характеризующий зависимость % dTBR от % TBR Рисунок 5 - График регрессионной функции, характеризующий зависимость % dTAR от %TAR Проанализированные показатели TIR, TAR, TBR и dTIR, dTAR, dTBR продемонстрировали положительные корреляционные взаимосвязи и линейную зависимость. С целью улучшения контроля заболевания выполнен сравнительный анализ индексов «риска» (HBGI, LBGI), показателей качества гликемического контроля (J-index, M-value) и показателей ВГ (SD, CV) в зависимости от метода оценки уровня глюкозы (СГК и ПНМГ). Индексы «риска» (LBGI, HBGI), показатели качества гликемического контроля (J-index, M-value) и показатели ВГ (SD, CV) не имели статистически значимых различий в зависимости от метода оценки уровня глюкозы. Результаты сравнительного анализа свидетельствуют о сопоставимости методов оценки гликемического контроля, полученных на основании данных СГК и ПНМГ. Взаимосвязь качества жизни пациентов с сахарным диабетом 1 типа с показателями контроля углеводного обмена. Через 3 месяца после перевода пациентов на инсулин сверхдлительного действия (деглудек) отмечалось статистически значимое снижение общей дозы базального инсулина в сутки с учетом (р=0,035) и без учета массы тела (р=0,028) с прежней общей дозой болюсного инсулина. Снижение дозы инсулина деглудек отмечалось у 70,8% (без учета массы тела) и у 66,7% (с учетом массы тела) участников исследования. Исходно на 1-ом визите все пациенты отмечали эпизоды легких гипогликемий в течение месяца: до 10 – 8 (30,8%), 11–20 – 6 (23,0%), 21–30 – 8 (30,8%), более 30 – 4 (15,4%), что являлось одним из критериев для назначения инсулина деглудек. Исходно о тяжелых гипогликемиях сообщили 3 (11,5%) пациента, о вызовах бригады скорой медицинской помощи – 2 (7,7%), неотложных госпитализаций не было. За период исследования 6 дней предшествующих 2-му визиту эпизоды гипогликемии регистрировались с частотой: 0 – 1 (5,9%), 1–10 – 7 (41,2%), 11– 20 – 7 (41,2%), 21–30 – 2 (11,8%), более 30 – 0 (0%). На 3-ем визите частота эпизодов гипогликемии за 6 дней, предшествующих визиту, составила: 0 – 1 (3,8%), 1–10 – 21 (80,8%), 11–20 – 4 (15,4%), 21–30 – 0 (0%), более 30 – 0 (0%). После перевода пациентов на терапию инсулином деглудек случаев тяжелых гипогликемий не зарегистрировано. Уровень HbA1c исходно составил 8,2% [7,5;9,2], через 3 месяца проводимой терапии – 7,2% [6,9;8,4], через 6 месяцев – 7,4 % [6,8;8,4] (р=0,189). При рассмотрении структуры HbA1c в динамике отмечалось увеличение доли пациентов с HbA1c менее 7,0% с 11,5% до 30,8%, за счёт уменьшения в диапазонах 7,0–9,0% и более 9,0% (с 43,3% до 38,4% и с 46,2% до 30,8% соответственно). Исходно показатель TIR составил 45,5% [37,0;61,0], TAR – 25,5% [16,0;45,0], TВR – 11,5% [5,0;15,0], dTIR составил 55,9% [42,9;66,7], dTAR – 20,8% [17,2;41,4], dTВR – 11,1% [4,5;24,1]. В динамике на фоне проводимой терапии отмечалось: увеличение TIR до 67%, dTIR до 66,7%, снижение TAR до 15,0 %, dTAR до 16,8%, снижение TBR до 10%. Исходно по данным ПНМГ GMI составил 6,8%, eA1c – 6,7%, на фоне терапии инсулином деглудек отмечается тенденция снижения уровня GMI до 6,4%, eA1c до 6,1% (р1=0,080, р2=0,091). Физический компонент здоровья (PH) соответствовал 45,4±10,1 баллам, психологический компонент здоровья (MnH) – 38,9±8,7 баллам при 1-ом визите. Выявлено, что на фоне введения инсулина деглудек улучшились: психологический компонент здоровья (MnH) при 2-ом (р=0,032) и 3-ем визите (р=0,048), параметры ролевого эмоционального функционирования (RE) (р1=0,005, р2=0,006), физического функционирования (RP) (р=0,033) и психического здоровья (MH) (р=0,023). Исходно установлено, что при увеличении dTBR и TBR отмечалось ухудшение параметра психического здоровья (МН) (r1=-0,431, р1=0,028; r2=-0,507, p2=0,008), также продемонстрировано улучшение параметра психического здоровья (МН) при росте показателя dTIR (r=0,416, р=0,035). Другие показатели времени нахождения в диапазонах, расчетные показатели времени нахождения в диапазонах гликемии, а также показатели качества гликемического контроля (GMI, eA1c) по данным СГК и ПНМГ не продемонстрировали статистически значимых различий с параметрами КЖ при 1-ом визите. При 2-ом визите показатели GMI и eA1c (ПНМГ) имели статистически значимые корреляции высокой силы с ролевым функционированием, обусловленным физическим состоянием RP (r1=-0,940, p1=0,001; r2=-0,941, p2=0,001). Через 6 месяцев наблюдения пациентов: TIR имел средней силы связь с параметром психического здоровья (МН) (r=0,541, p=0,031), TBR – средней силы ассоциацию с жизненной активностью (VT) (r=- 0,540, p=0,031). Таким образом, мы установили улучшение КЖ у пациентов с СД 1 типа с длительным течением заболевания и наличием сосудистых осложнений при переводе с аналоговых инсулинов длительного действия на инсулин деглудек в условиях реальной клинической практики за счет психологического компонента здоровья MnH (р=0,048). ВЫВОДЫ 1. Частота эпизодов гипогликемии, регистрируемых клинически, в 1,6 раза реже, чем выявленная вследствие профессионального непрерывного мониторирования уровня глюкозы у пациентов с сахарным диабетом 1 типа, находящихся на базис-болюсной терапии аналоговыми инсулинами в реальной клинической практике. При увеличении количества гипогликемии на 1 эпизод по данным СГК установлено увеличение dTBR на 0,041%, LBGI – на 0,044, SD – на 0,181 ммоль/л, уменьшения M- value на 0,016, а по данным ПНМГ увеличения TBR на 0,237%, LBGI – на 0,087, J- index – на 0,101 ммоль/л. 2. Референсный диапазон уровня фруктозамина сыворотки крови у людей без нарушений углеводного обмена составил 213,8-270,8 мкмоль/л, 1,5-ангидроглюцитол – 43,0-128,7 мкг/л. 3. Поданнымсамоконтроляуровняглюкозыкровиупациентовссахарнымдиабетом1 типа показатель dTIR демонстрирует высокой силы ассоциации с показателями качества гликемического контроля (J-index, M-value) (r1=-0,748, r2=-0,821, р1=0,001, р2=0,001), индексом HBGI (r=-0,814, р=0,001). Показатель dTAR имел высокие ассоциации с показателем качества гликемического контроля J-index (r=0,916, p=0,001), индексом HBGI (r=0,875, р=0,001). 4. На основании данных профессионального непрерывного мониторирования уровня глюкозы установлено, что показатель TIR имеет корреляции высокой силы с показателями качества гликемического контроля (J-index, eA1c, M-value) (r1=-0,798, r2=-0,704, r3=-0,832, р1=0,001, р2=0,001, р3=0,001), индексом HBGI (r=-0,850, р=0,001), индексом ADRR (r=-0,787, p=0,001). Продемонстрированы положительные ассоциации высокой силы показателя TAR с показателями качества гликемического контроля (J-index, GMI, eA1c) (r1=0,933, r2=0,909, r3=0,916, р1=0,001, р2=0,001, р3=0,001). 5. Не установлены различия в оценке показателей времени нахождения в диапазонах (TIR, TAR, TBR), расчетных показателей времени нахождения в диапазонах гликемии (dTIR, dTAR, dTBR), индексов «риска» (HBGI, LBGI), показателей качества гликемического контроля (J-index, M-value) и показателей вариабельности гликемии (SD, CV) по данным профессионального непрерывного мониторирования уровня глюкозы и самоконтроля уровня глюкозы крови у пациентов с сахарным диабетом 1 типа. Продемонстрированы положительные корреляционные взаимосвязи и линейная зависимость между показателями TIR, TAR, TBR и dTIR, dTAR, dTBR, что свидетельствует о сопоставимости параметров вне зависимости от метода измерения. 6. ВыявленызначимыеассоциацииTBR,dTBR(r1=-0,431,р1=0,028;r2=-0,507,p2=0,008) и dTIR, TIR (r1=0,416, r2=0,541, р1=0,035, p2=0,031) с параметром психического здоровья (МН), dTBR (r=-0,540, p=0,031) с жизненной активностью (VT), показателей GMI, eA1c (r1=-0,940, p1=0,001; r2=-0,941, p2=0,001) по данным профессионального непрерывного мониторирования уровня глюкозы с ролевым функционированием, обусловленным физическим состоянием RP у пациентов с сахарным диабетом 1 типа при переводе с аналоговых инсулинов длительного действия на аналоговый инсулин сверхдлительного действия в условиях реальной клинической практики. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Установленные референсные интервалы уровней фруктозамина и 1,5- ангидроглюцитола могут использоваться в качестве нормативных значений для оптимизации гликемического контроля у пациентов с сахарным диабетом в условиях реальной клинической практики. 2. Полученные референсные значения показателей времени нахождения в диапазонах гликемии (TIR, TAR, TBR), показателей качества гликемического контроля (J-index, M-value, eA1c, GMI), индексов «риска» (LBGI, HBGI, ADRR) и показателей вариабельности гликемии (SD, CV, CONGA, MODD, LI, MAG), рассчитанные на основании данных профессионального непрерывного мониторирования уровня глюкозы, могут использоваться для усиления базы для отработки референсных диапазонов у людей без нарушений углеводного обмена в российской популяции. 3. В связи с сопоставимостью результатов показателей времени нахождения в диапазонах (TIR, TAR, TBR) с расчетными показателями времени нахождения в диапазонах гликемии (dTIR, dTAR, dTBR) показатели dTIR, dTAR, dTBR могут быть использованы в условиях реальной клинической практики ввиду повсеместного использования самоконтроля уровня глюкозы крови. 4. Уровень HbA1c в венозной крови не должен оцениваться наравне с расчетными показателями (еA1c, GMI) в связи со статистически значимыми различиями в их уровнях. Уровни еA1c и GMI могут использоваться в качестве дополнительных критериев оптимального гликемического контроля.