Обоснование применения нового миофункционального тренажера в комплексном лечении зубочелюстных аномалий детей 9 – 12 лет

В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных
исследований, посвященных вопросам распространенности миофункциональных нарушений челюстно-лицевой области взрослых и детей, инструментальным методам выявления миофункциональных нарушений, разновидностям аппаратов, применяемым при коррекции миофункциональных нарушений, и их эффективности.
Вторая глава посвящена описанию объектов и методов исследования, используемых в диссертационной работе.
На подготовительном этапе исследования было проведено обследование 397 пациентов, обратившихся на консультацию в ООО «Стоматологическая поликлиника No9 Азино», с целью отбора пациентов, отвечающих критериям исследования. По итогам исследования были отобраны 187 человек.
Решение поставленных в работе задач потребовало выполнения трех этапов исследования. На подготовительном этапе проанализированы данные общей встречаемости зубочелюстных аномалий с оценкой определения вида прикрепления уздечек языка, наличием общесоматической патологии, наличием дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, определением стадии роста по ТРГ в боковой проекции, анализа наличия вредных привычек, результата измерения КДМ, анализа электромиографических данных.
Проведено рандоминизированное проспективное клиническое контролируемое открытое исследование.
Первым этапом исследования с началом поиска универсального
средства коррекции миофункциональных нарушений челюстно-лицевой
области было проведено изучение электромиографических данных 10
использования разработанной модели миофункционального тренажера и его сравнение с известным аппаратом для миогимнастики.
Согласно поставленной задаче по разработке модели миофункционального тренажера (Пат.187410 Российская Федерация, МПК А61С 7/00. Устройство для коррекции миофункциональных нарушений/ Хамитова Н.Х., Игнатьева Л.А.; заявитель и патентообладатель ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства Здравоохранения Российской Федерации. – No 2018144632, заявл. 14.12.2018, опубликовано 05.03.2019, Бюл. No7–1с.) для двухсторонней окклюзионной нагрузки были изучены параметры биоэлектрической активности 24 обследуемых.
Полученные данные показали положительное увеличение значений биоэлектрической активности левой жевательной мышцы 398–456 мкв и уменьшение значений левой височной мышцы 187–256 мкв относительно значений ДО применения тренажера при выполнении пробы «сжатие слева». При данной пробе показатели левой группы мышц оставались статистически более высокими относительно правой группы мышц (p=0,03).
Данные свидетельствуют о нормализации показателей активности височных и жевательных мышц. Параметры биоэлектрической активности круговой мышцы рта в процессе исследования были статистически не достоверны (p=0,232). Наиболее высокие значения отмечены до использования миофункционального тренажера при выполнении пробы «сжатие слева» и составили 602±16 мкв и 424±15 мкв слева и справа, соответственно. После использования миофункционального тренажера при данной пробе показатели составили 432±15 мкв и 333±61 мкв, соответственно.
Таким образом, можно говорить об эффективности использования тренажера с симметричной нагрузкой на правый и левой боковые и передний сегменты зубного ряда.
Кроме того, при использовании данного тренажера пациентам было рекомендовано касаться кончиком языка до прямоугольной пластины в переднем сегменте зубного ряда, что позволило в 56% случаев обучить ребенка удержанию языка в правильном положении и исключить его влияние на формирование размеров зубных рядов.
На втором этапе исследования был изучен алгоритм использования нового тренажера для коррекции миофункциональных нарушений. На данном этапе исследования пациенты были поделены на три группы по 20 человек. Каждой группе обследуемых был предложен определенный комплекс упражнений, которые выполнялись с использованием модели миофункционального тренажера в следующей последовательности:
группа контроля: сжатие тренажера в течении 1 минуты, отдых в течении 30с по принципу «работа: отдых= 2:1».
группа наблюдения No1: сжатие тренажера в течении 1 минуты без отдыха.
группа наблюдения No2: сжатие тренажера в течении 1 минуты и последующий отдых в течении 1 минуты.
Наибольшее изменение биоэлектрической активности жевательных и височных мышц отмечается в группе контроля (p<0,05). Отмечается снижение показателей биоэлектрической активности мышц челюстно- лицевой области. При проведении пробы «жевание общее» показатели мышечной активности после использования тренажера в группе контроля были следующие: m. temporalis sinistra 111±9 мкв, m. temporalis dextra 109±8 мкв, m. masseter dextra 159±9 мкв, m. masseter sinistra 167±8 мкв. Полученные данные говорят о восстановление баланса биоэлектрических потенциалов между группами височных и жевательных мышц. Также у всех пациентов с диагнозом «Вертикальная резцовая дизооклюзия», при выполнении упражнений с тренажером, было необходимо языком упираться в пластину. Проведено сравнение данных по подвижности уздечки языка до использования и после использования модели миофункционального тренажера. Полученные данные свидетельствуют об эффективности применения модели миофункционального тренажера при диагнозе «вертикальная резцовая дизооклюзия» для устранения влияния языка на формирование зубочелюстных аномалий и миофункциональных нарушений при наличии 1 вида короткой уздечки, не требующей хирургической коррекции. На третьем заключительном этапе исследования изучалась эффективность применения модели нового миофункционального тренажера в комплексном ортодонтическом лечении. В третьей главе приведены основные результаты и их обсуждение. При исследовании использования модели миофункционального тренажера в комбинированной коррекции зубочелюстных аномалий обследуемые разделены на две группы: 1 группа включала 53 пациента (25 мальчиков и 28 девочек), получавших лечение с применением только аппарата функционального действия, 2 группа – 50 пациентов (18 мальчиков и 32 девочки), у которых аппаратное лечение дополнялось использованием модели миофункционального тренажера. В соответствии с полученными результатами, при сжатии зубов слева средняя амплитуда потенциала, измеренного для правых височной и жевательной мышц, была статистически значимо ниже у пациентов после коррекции ЗЧА с применением тренажера. Значения биоэлектрической активности мышц: m. temporalis dextra 132 мкв, m.masseter dextra 213 мкв, m. temporalis sinistra 69 мкв, m.masseter sinistra 102 мкв – при проведении пробы «сжатие слева»; m. temporalis dextra 69 мкв, m.masseter dextra 132мкв, m. temporalis sinistra 128 мкв, m.masseter sinistra 286 мкв – при проведении пробы «сжатие справа». На рисунке 1 сопоставлены значения показателей 13 ЭМГ для правосторонних мышц. При использовании сьемных ортодонтических аппаратов средние значения m. temporalis dextra 170 мкв, m. masseter dextra 275 мкв. При использовании сьемного ортодонтического аппарата совместно с миотренажером показатели - 132 мкв и 213 мкв, соответственно. Значения потенциалов при сжатии зубов слева для мышц одноименной стороны были существенно ниже у пациентов, получавших коррекцию с использованием комбинации аппаратного метода лечения и тренажера, по сравнению с применением одного только аппарата (p<0,001). При использовании съёмных ортодонтических аппаратов средние значения m. temporalis sinistra 327 мкв, m. masseter sinistra 269 мкв. При использовании сьемного ортодонтического аппарата совместно с миотренажером показатели - 69 мкв и 102 мкв, соответственно. Рисунок 1 – Средние амплитуды потенциала на правых височной и жевательной мышцах при сжатии зубов слева после проведенного лечения в зависимости от способа коррекции При сжатии зубов справа амплитуда потенциалов, измеренных для мышц той же стороны, была также существенно ниже при использовании комбинации аппаратного метода коррекции и тренажера (p<0,001). Значения данных показателей сопоставлены на рисунке 2. При использовании съёмных ортодонтических аппаратов средние значения m. temporalis dextra 244 мкв, m. masseter dextra 259 мкв. При использовании сьемного ортодонтического аппарата совместно с миотренажером показатели были 69 мкв и 132 мкв, соответственно. Рисунок 2 – Средние амплитуды потенциала на правых височной и жевательной мышцах при сжатии зубов справа после лечения Значения ЭМГ-потенциала на m. masseter слева не имели статистически значимых различий в зависимости от способа коррекции (p=0,371). Амплитуда потенциала, измеренного на m. temporalis sinistra была существенно ниже у пациентов, получавших лечение с использованием тренажера, по сравнению с результатами изолированного применения аппаратного способа (p<0,001). Данные свидетельствуют о правильном распределении мышечной нагрузки при коррекции патологии окклюзии. Сравнение потенциалов при сжатии зубов справа на мышцах противоположной стороны показано также на рисунке 3. При использовании съёмных ортодонтических аппаратов средние значения m. temporalis sinistra 289 мкв, m. masseter dextra 254 мкв. При использовании съёмного ортодонтического аппарата совместно с миотренажером показатели были 128 мкв и 286 мкв, соответственно. При использовании комбинации аппарата и тренажера для коррекции ЗЧА ЭМГ –потенциалы принимали минимальные значения, а при использовании аппаратного способа лечения – были существенно выше. Рисунок 3. – Средние амплитуды потенциала на левых височной и жевательной мышцах при сжатии зубов справа после лечения При использовании сьемных ортодонтических аппаратов средние значения m. temporalis sinistra 331 мкв, m. masseter sinistra 243мкв. При использовании сьемного ортодонтического аппарата совместно с миотренажером показатели были 78 мкв и 155 мкв, соответственно. При оценке результатов проб как на жевание с правой стороны, так и на общее жевание отмечались характерные особенности величины ЭМГ – потенциалов в зависимости от вида мышц. Биоэлектрическая активность m. temporalis dextra и m. temporalis sinistra отличалась существенно более низкими значениями потенциалов среди пациентов, коррекция ЗЧА у которых проводилась комбинированным способом. При сравнении средней величины ЭМГ – потенциалов m. masseter с обеих сторон различия показателей были статистически не значимы (p>0,05).
При использовании съёмных ортодонтических аппаратов средние значения m. temporalis sinistra 212 мкв, m. masseter sinistra 320 мкв. При использовании сьемного ортодонтического аппарата совместно с миотренажером показатели были 108,5 мкв и 79 мкв, соответственно.
При использовании съёмных ортодонтических аппаратов средние значения m. temporalis dextra 209 мкв, m. masseter dextra 327 мкв. При использовании сьемного ортодонтического аппарата совместно с миотренажером показатели были 108 мкв и 78 мкв, соответственно.
Таким образом, по результатам оценки достигнутых после коррекции значений средней амплитуды ЭМГ – потенциалов было установлено, что наибольшим снижением отличались пациенты, получавшие комбинированное лечение с использованием как аппарата, так и тренажера. Полученные данные говорят об эффективности использования комбинированного подхода- ортодонтическое лечение на съемной технике с использованием тренажера.
Динамика ЭМГ – потенциалов в результате коррекции с применением аппаратного способа в большинстве случаев была несущественной, при пробе на сжатие справа m. temporalis dextra и m. masseter sinistra, при пробе на жевание слева – m. temporalis sinistra, а также при пробах на жевание справа или с обеих сторон – на m.masseter sinistra отмечался статистически значимый рост амплитуды потенциалов, что свидетельствовало об увеличении напряжения, что говорит о неравномерной мышечной нагрузке. При выполнении пробы «жевание общее» показатели биоэлектрической активности мышц менялись следующим образом: m. temporalis dextra не показало изменений, m.masseter dextra с 253 мкв до 263 мкв, m.temporalis sinistra с 331 мкв до 337 мкв, m. masseter sinistra с 257 мкв до 272 мкв. Полученные данные показывают, что ортодонтическое лечение с использование съёмной техники не оказывает значимого влияния на мышечную систему.
Таким образом, снижение ЭМГ – потенциалов было в наибольшей степени выражено при коррекции ЗЧА комбинацией аппаратного лечения и тренажера. При изолированном применении аппаратной коррекции изменения показателей практически отсутствовали.
Согласно представленным данным, в обеих исследуемых группах отмечалось статистически значимое увеличение анализируемых показателей в результате проводимого лечения (p <0,001 во всех случаях). При оценке расстояния между 14 и 24 зубами, до лечения – статистически значимые различия между группами, использующими комбинацию аппарата и тренажера и только аппарат, отсутствовали (p=0,075). После лечения показатель во второй группе принимал существенно более высокие значения, чем среди пациентов, не использующих тренажер при лечении (p=0,001). В обоих случаях данные свидетельствуют о расширении расстояния между премолярами и молярами, что подтверждает эффективность обоих способов лечения для коррекции формы зубных рядов. При использовании съемных ортодонтических аппаратов средние значения до лечения составили 31,5 мм, после лечения 32,3мм. При использовании съемного ортодонтического аппарата совместно с миотренажером составили 32 мм и 33,1 мм, соответственно. Расстояние между 16 и 26 зубами как на исходном этапе, так и после лечения не имело статистически значимых различий в сравниваемых группах (p=0,172 и p=0,532, соответственно). При использовании съемных ортодонтических аппаратов средние значения до лечения составили 44,4 мм, после лечения 45 мм. При использовании съемного ортодонтического аппарата совместно с миотренажером составили 44мм и 44,9 мм, соответственно. При сравнении расстояния между 34 и 44 зубами до лечения статистически значимые различия между группой пациентов, применявших комбинированное лечение, и группой пролеченных с использованием аппарата выявлены не были (p=0,094). После лечения показатели также оставались сопоставимыми (p=0,057). При использовании съемных ортодонтических аппаратов средние значения до лечения составили 31мм, после лечения 32 мм. При использовании съемного ортодонтического аппарата совместно с миотренажером составили 31мм и 32,3 мм, соответственно. Наконец, при оценке расстояния между 36 и 46 зубами были отмечены статистически значимые различия между группами пациентов, применявших комбинацию тренажера и аппаратного лечения, и применявших только аппарат после лечения (p=0,001) при сопоставимых исходных показателях (p=0,219). При использовании съемных ортодонтических аппаратов средние значения до лечения составили 42 мм, после лечения 42,4 мм. При использовании съемного ортодонтического аппарата совместно с миотренажером. Таким образом, нами определено увеличение расстояния между 14 и 24 зубами, 16 и 26, 34 и 44, 36 и 46 зубами, в результате использования комбинированного лечения ЗЧА, в сравнении с изолированным применением аппаратного лечения. Более значимое увеличение отмечалось в области между 14 и 24 зубами, что составило 1,1±0,03 мм при применении комбинированное лечения и 0,8±0,05 мм при изолированном лечении на съемном ортодонтическом аппарате. ВЫВОДЫ. 1. Наличие миофункциональных нарушений при зубочелюстных аномалиях выявлено в 90% случаев. У пациентов с патологией окклюзии отмечается активное включение m. temporalis при выполнении специфических функций, низкая активность m. circularis oris. Наибольшие нарушения в биоэлектрической активности мышц выявлены у пациентов с сужением 2 и 3 степени. Наиболее часто встречаемые миофункциональные нарушения- асимметричная и асинхронная работа мышц. 2.Разработана модель миофункционального тренажера и доказана его эффективность применения на m. masseter и m. temporalis. При использовании модели миофункционального тренажера повышение значений биоэлектрических потенциалов при выполнении пробы “жевание общее” с более равномерным распределением нагрузки на жевательные и височные мышцы правой и левой стороны: m. temporalis dextra 87,5–238 мкв, m. temporalis sinistra 72–204 мкв, m.masseter dextra 225,5–642 мкв, m.masseter sinistra 204–639 мкв. 3. В процессе сравнения модели миофункционального тренажера с аналогами оптимальная толщина тренажера для коррекции мышечных дисфункций составила 2,5 мм. При данной толщине выявлено снижение показателей биоэлектрической актиности височных мышц по сравнению с жевательными мышцами. Присутствует восстановление симметричности потенциалов мышц синергистов более, чем в 80% случаев. 4. Разработан алгоритм применения миофункционального тренажера. При использовании модели миофункционального тренажера отмечается восстановление баланса биоэлектрических потенциалов между группами височных и жевательных мышц. При проведении пробы «жевание общее» показатели мышечной активности после использования тренажера: m. temporalis sinistra 111±9 мкв, m. temporalis dextra 109±8 мкв, m. masseter dextra 159±9 мкв, m. masseter sinistra 167±8 мкв. 5. Выявлена высокая эффективность при применении миофункционального тренажера в комплексной коррекции зубочелюстных аномалий. При сопоставлении значений средней амплитуды ЭМГ- потенциала на правосторонних мышцах при жевании с левой стороны были получены данные: при использовании съемных ортодонтических аппаратов средние значения m. temporalis dextra 217 мкв, m. masseter dextra 219 мкв; при использовании съемного ортодонтического аппарата совместно с миотренажером показатели были 93 мкв и 146 мкв, соответственно. Изменялась ширина зубного ряда при комбинированном лечении. Более значимое увеличение отмечалось в области между 14 и 24 зубами, что составило 1,1±0,03 мм.(p<0,05) ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. В протокол ортодонтического лечения детей 9 – 12 лет рекомендовано использование миофункционального тренажера для коррекции миофункциональных нарушений челюстно-лицевой области. 2. Рекомендуется использовать алгоритм применения миофункционального тренажера по принципу «работа: отдых = 2:1» в течении месяца длительностью по 5 минут 2 раза в день. 3. Миофункциональный тренажер предлагается использоваться при следующих патологиях окклюзии:  При дистальной окклюзии миофункциональный тренажер устанавливается на нижний зубной ряд, дуга располагается кпереди фронтальных зубов.  При вертикальной резцовой дизооклюзии миофункциональный тренажер устанавливается на нижний зубной ряд, дуга располагается спереди фронтальных зубов, прямоугольная пластина расположена за зубами, при этом язык упирается в пластину.  При глубокой резцовой окклюзии и дизокклюзии миофункциональный тренажер устанавливается на нижний зубной ряд, дуга распологается спереди фронтальных зубов, прямоугольная пластина расположена в горизонтальном положении, при этом пациент накусывает пластину зубами.