Особенности лечебно-профилактической коррекции протезных стоматитов у лиц пожилого возраста

На кафедре общей химии ФГБОУ ВО Уральский государственный медицинский университет Минздрава России для лабораторного анализа состава и свойств исходной минеральной воды и водных растворов, содержащих минеральную воду использованы следующие методы: потенциометрический метод, кондуктометрический метод, криоскопический метод, тетриметрический, спектрофотометрический.
Потенциометрический метод для определения pH. Среднее значение рН определялось исходя из трех измерений. Метод основан на измерении электродвижущих сил (ЭДС) обратимого гальванического элемента (потенциометр «Иономер рХ-150»).
Кондуктометрический метод для определения содержания электропроводимости водных суспензий и фильтратов: чем больше электропроводимость, тем больше содержится ионных примесей (кондуктометр «Анион–7020».).
Криоскопическим методом определяли осмоляльность водных растворов (медицинский криоскопический осмометр ОСКР-1М (Санкт-Петербург, Россия).
Титриметрический анализ (комплексонометрия) использован для определения содержания в водных системах ионов кальция и магния до и после диффузии через мембранный фильтр. Методика определения – стандартная (ГОСТ 23268.5-78), основана на законе эквивалентов: все вещества взаимодействуют друг с другом равным числом моль-эквивалентов.
Спектрофотометрический метод использован для оценки свойств водных систем к образованию грубодисперсных частиц при нагревании раствора. Метод основан на рассеянии света в видимой области при образовании грубодисперсных частиц: чем меньше длина волны проходящего через раствор света, тем выше чувствительность метода. Экспериментальные данные получены на спектрофотометре «Leki» (Финляндия)
Скорость диффузии ионов кальция и магния оценивали на установке, схема которой представлена на рисунке 2 (Белоконова Н. А. с соавт., 2017).
Рис. 2. Схема установки для оценки скорости диффузии катионов кальция и магния: 1 – камера для образца; 2 – камера выявления; 3 – мембрана и лавсановый материал; 4 – хомутик

Установка состоит из камеры для образца и камеры выявления, которые разделены лецитиновой мембраной. В камеру для образца помещали различные растворы, приготовленные на рассольной минеральной воде хлоридной натриевой, йодо-бромной борной, рассольной группы, а в камере выявления находился 0,9 %-ный раствор хлорида натрия, в котором определяли содержание ионов кальция и магния через 30 минут после введения растворов в установку (рис. 3).
Рисунок 3а Рисунок 3б
Рис. 3а – Установки для экспериментальной оценки скорости диффузии через лецитиновый фильтр -3б
Объект наблюдения – жильцы КОГБУСО «Кировский дом-интернат для престарелых и инвалидов» г. Кирова за период с 2014 по 2015 г., обратившиеся в стоматологический кабинет с жалобами на дискомфорт в полости рта при пользовании съемным протезом. На начальном клиническом этапе в течение 3х лет после окончания ортопедического лечения с изготовлением съемных протезов осмотрено 300 человек пожилого (60–74 лет) возраста (классификация ВОЗ и МОТ) с основным диагнозом – Частичное отсутствие зубов (К08.1) (МКБ-10). Из них 158 пациентов с клиническими признаками протезного стоматита (Стоматит и родственные поражения (K12) (МКБ-10), среди которых выявили 60 пациентов (38%) с легкой степенью количественной обсемененности (до 3 КОЕ/мл) и 98 пациентов (62%) со средней степенью количественной обсемененности (3÷5 КОЕ/мл) слизистой оболочки протезного ложа дрожжеподобными грибами рода Candida и сопутствующим диагнозом – Стоматит и родственные поражения (K12) (МКБ-10). После проведения микробиологического исследования мазков с протезного ложа с целью определения удельного веса больных с кандида- ассоциированным стоматитом выявлено 98 пациентов (средний возраст 69 ± 2, 3 лет) с клиническими симптомами протезного стоматита (средняя степень обсемененности дрожжеподобными грибами рода Candida (3÷5КОЕ/мл). У 60 пациентов (средний возраст 69 ± 2, 3 лет) с клиническими симптомами протезного стоматита (обсемененность незначительная дрожжеподобными грибами рода Candida (менее 3 КОЕ/мл).
Общеклиническое обследование – пациенты проконсультированы терапевтом, гастроэнтерологом, эндокринологом, кардиологом по показаниям.

Второй клинический этап – на базе стоматологического факультета ФГБОУ ВО Кировский ГМУ Минздрава России проведено исследование стоматологического статуса группы 188 исследуемых, которое включало оценку показателей состояния полости рта и протезов, биохимическое исследование ротовой жидкости, бактериологическое исследование и микологическое исследование мазков с протезного ложа.
Использованные методы реабилитации
Разработана схема применения раствора рассольной минеральной воды хлоридной натриевой, йодо-бромной борной группы в качестве дополнения к комплексному лечению протезного стоматита: разведение минерального рассола дистиллированной водой 1:4, полоскание ротовой полости / ротовые ванночки 3 минуты по 15–20 мл 2–3 раза в день, курс 14 дней.
Для оценки её эффективности сформировали сопоставимые по полу и возрасту группы: основная группа (79 пациентов) и группа сравнения (79 пациентов) (табл. 1).
Всем пациентам проводили комплексное лечение, включающее профессиональную гигиену рта, по показаниям – терапевтическое, ортопедическое, хирургическое лечение.
Местно – аппликации на пораженные участки – гель «Холисал» 3–4 раза в день, масло облепихи, масло шиповника – 2–3 раза в день по 10–15 минут1.
У пациентов, имевших среднюю степень обсемененности дрожжеподобными грибами рода Candida (3÷5 КОЕ/мл) назначалась «Нистатиновая» мазь 100000 ЕД/г – нанесение тонким слоем на пораженные участки 1–2 раза в день2.
Пациенты основной группы дополнительно к традиционному протоколу лечения протезных стоматитов проводили орошение тканей протезного ложа и зубных протезов в описанном выше разведении минеральной водой.
В качестве контроля в исследование включили 30 пациентов с частичными съемными протезами, без признаков протезного стоматита, уровень ⩽2 КОЕ/мл, которым в качестве дополнения к ежедневным гигиеническим процедурам предложено использование минеральной воды по разработанной схеме.
Таким образом, проведено когортное, рандомизированное исследование 3 групп (10 подгрупп):
I группа исследования (основная), в которой при лечении протезных стоматитов различной этиологии дополнительно к традиционному протоколу лечения использовали орошение минеральной водой тканей протезного ложа и зубных протезов по предложенной нами методике
1 Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита) (утверждены Постановлением No 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года).
2 Клинические рекомендации «Дифференциальная диагностика и лечение грибкового поражения гортани». Москва – Санкт-Петербург, 2014.

I А – пациенты с протезным стоматитом, ассоциированным с Candida – инфекцией без патологии поджелудочной железы;
I АС – пациенты с протезным стоматитом, ассоциированным с Candida – инфекцией и с диагнозом сахарный диабет (СД) II типа;
I Б – пациенты с протезным стоматитом, вызванным механической травмой без патологии поджелудочной железы;
I БС – пациенты с протезным стоматитом, вызванным механической травмой с диагнозом сахарный диабет (СД) II типа
II группа исследования (сравнения) в которой при лечении протезных стоматитов различной этиологии использовали традиционный протокол лечения
II А – пациенты с протезным стоматитом, ассоциированным с Candida – инфекцией без патологии поджелудочной железы;
II АС – пациенты с протезным стоматитом, ассоциированным с Candida – инфекцией и с диагнозом сахарный диабет (СД) II типа;
II Б – пациенты с протезным стоматитом, вызванным механической травмой без патологии поджелудочной железы;
II БС – пациенты с протезным стоматитом, вызванным механической травмой с диагнозом сахарный диабет (СД) II типа
III группа исследования (контрольная), с частичными съемными протезами, без признаков протезного стоматита, уровень обсемененности грибом рода Candida ⩽2 КОЕ/мл, которым в качестве дополнения к ежедневным гигиеническим процедурам предложено использование минеральной воды по разработанной схеме в которой выделены подгруппа III без заболеваний поджелудочной железы и подгруппа III C, где выявлен сахарный диабет (СД) II типа (табл.1).
Характеристика пациентов по возрасту и полу
Таблица 1
р n = 30 пациентов
Пол Критерии
Группы пациентов
сравнения (II) n = 79 пациентов
СД2+ СД2- (С)
основная (I)
n = 79 пациентов
СД2+ СД2- (С)
контроля (III)
СД2+ СД2- (С)
p≥0,05
Муж чины
ПС, ассоциирован ный с Сandida инфекцией(А)
9
I АС
6
IА
10
II АС
II А
0
0
p≥0,05
ПС, вызванный механической травмой (Б)
4
I БС
7 IБ
7 II БС
4 II Б
0
0
p≥0,05

Всего мужчин в группах
13
11`
III С
III
ПС, ассоциирован ный с Candida инфекцией(А)
22 I АС
10 IА
10 II АС
13 II А
0
p≥0,05
ПС, вызванный механической травмой (Б)
I БС
12 IБ
13 II БС
15 II Б
0
p≥0,05
Жен щины
Всего женщин в группах
31 22 23 28 6 15 125
III С III
Всего в группах (n) n=44
Примечание: n – количество пациентов, p – различия между группами
n=35 n=40 n=39 n=9 n=21 188
Жители КОГБУСО «Кировский дом-интернат для престарелых и инвалидов», в котором проведено наше исследование едино соблюдают распорядок дня, режим питания, по показаниям получают равноценную терапию.
Клинические методы исследования
1. Субъективные – выявление жалоб и сбор анамнеза;
2. Объективные – осмотр, оценка соматического состояния.
Дополнительные методы клинического исследования Макрогистохимическое исследование – проба Шиллера-Писарева
(математизированная, модифицированная) (Л.Д. Чулак, 1996), с целью выявления воспалительной реакции тканей протезного ложа.
Саливодиагностика – исследование объема нестимулированной смешанной слюны (методика М.М. Пожарицкой (1994) и вязкости смешанной слюны (стеклянный вискозиметр Оствальда), для определения степени ксеростомии. Измерение рН ротовой жидкости для определения кислотно-щелочного состояния в полости рта (pH-метр Cheker (Hanna Instruments).
Индексная оценка состояния околозубных мягких тканей (индекс РМА в модификации C.Parma).
Индексная оценка гигиенического состояния полости рта: индекс скорости формирования зубного налета Аксельссона (PFRI).
Индексная оценка гигиенического состояния съемных протезов при частичном отсутствии зубов (ГИ-СЗП) (HI-RPD)
Бактериологическое исследование (выполнено на базе кафедры микробиологии и вирусологии ФГБОУ ВО Кировский ГМУ Минздрава
России) для выявления бактериальной микробиоты (клинический материал – мазок, взятый со слизистой оболочки протезного ложа).
В бактериологическое исследование были включены следующие группы микроорганизмов – типичные представители микробиоты полости рта при протезных стоматитах: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus spp., Escherichia coli, Klebsiella spp., Bacteroides spp., Fusobacterinm spp., Candida spp., Campylobacter spp., Peptostreptococcus spp., Streptococcus pyogenes, Clostridium spp., Bifidobacterium spp.
Микологическое исследование
Микологическое исследование – выделение культур дрожжевых грибов, их последующая видовая идентификация, определение степени количественной обсемененности материала (клинический материал – мазок, взятый со слизистой оболочки протезного ложа). Исследовали выделенные клинические штаммы Candida albicans, Candida glabrata, Candida parapsilosis.
Культивирование и идентификация грибов рода Candida, являющихся основной целевой группой микроорганизмов данного исследования, является рутинной и не сопряженной с какими-либо трудностями задачей. Это позволило использовать культуральный метод для решения поставленных в исследовании задач. Кроме того, основным акцентом работы было определение эффективности комплексной схемы терапии. Для решения данной задачи культуральный метод, позволяющий выявлять лишь жизнеспособные микроорганизмы, является идеальным инструментом.
Оценка качества жизни – опросник OHIP-14 RU (Oral Health Impact Profile). Установлено, что данный вид анкеты в большей степени раскрывает влияние заболевания на качество жизни пациента (Салеев Р.А. с соавт., 2014; Podgornii R., O.Gileva,2008 ). Опросник включает в себя 14 вопросов в укороченном варианте разделенных субшкалы в зависимости от изучаемого параметра.
Статистическая обработка результатов
Статистический анализ выполнен с применением методов описательной и аналитической статистики. Изучаемые в исследовании количественные признаки, имеющие распределение близкое к нормальному, проводили с оценкой статистической значимости различия количественных данных для связанных (зависимых) совокупностей выполнена с помощью парного критерия Стьюдента. О достоверности различий показателей, распеределенного по закону отличному от нормального в сравниваемых зависимых группах судили по критерию Вилкоксона.
Мощность представленных в исследовании статистических критериев соответствует объемам исследуемых совокупностей и выбранному значению критического уровня статистической значимости. При оценке динамики изучаемых данных применялся показатель темпа прироста, представленный в процентах (%).
Для оценки достоверности части данных использован критерий знаков Z, который применяется при оценке достоверности различия в связанных совокупностях.
Поскольку в ходе анализа сравнивалось более двух групп, то при проверке значимости различий использовалась поправка Бонферрони.
Статистическая обработка выполнена с помощью компьютерных программ Microsoft Excel и Statistica 10.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
В ходе лабораторного анализа состава и свойств водных растворов, содержащих минеральную воду, предложены и обоснованы критерии оценки состава и свойств растворов, содержащих минеральные воды, для использования в стоматологии: осмоляльность и рН раствора, так как целесообразно использовать разбавленные растворы с целью предотвращения негативного влияния воды на состояние водного обмена между внутри- и внеклеточной средой; значение ∆Т (∆Т = Тисх–Т40) при условиях измерения (кювета с длиной оптического пути 50 мм, длина волны 500 нм, величина светопропускания измеряется до (Тисх) и после нагрева до 40°С (Т40) с целью исключения осаждения солей из раствора; скорость диффузии ионов магния, который является жизненно важным структурным элементом (Болодурина И.П. с соавт., 2016), охватывающим примерно 80 % известных метаболических функций (Volpe S.L. et all., 2013; de Baaij JHF. et all., 2015).
На этапе исследования по изучению удельного веса кандида- ассоциированного стоматита среди 158 пациентов, обратившихся с клиническими признаками протезного стоматита в течение 3х лет после окончания ортопедического лечения с изготовлением съемных протезов, выявили 60 пациентов (38%) с легкой степенью количественной обсемененности (до 3 КОЕ/мл) и 98 пациентов (62%) со средней степенью количественной обсемененности (3÷5 КОЕ/мл) слизистой оболочки протезного ложа дрожжеподобными грибами рода Candida, что сопоставимо с литературными данными.
Данные саливодиагностики
В группах, проводивших терапию в соответствии с клиническими рекомендациями, показатель объема нестимулированной слюны до лечения в подруппах IIА, IIБ составил 2,8±0,6, после лечения увеличился до 3,1±0,5; в подруппах II АС, IIБС до 2,0± 0,6, после 2,6±0,4; показатель вязкости слюны снизился в подр.IIА, IIБ от 4,1±1,1 до 3,1±1,0, а в подгр.IIАС с 4,3±0,9 до 3,0±1,0; pH ротовой жидкости в группах IIА, II Б до лечения 6,2±0,06 после 6,8±0,3, в подгр.IIАС, II БС до 5,8±0,06 после 6,9±0,3 (рис.4). Было отмечено приближение или соответствие с нижней границей нормы.
Введение в комплекс лечения минеральной воды по авторской методике улучшило показатель объема нестимулированной слюны пациентов подгрупп IА,
IБ от 2,7±0,6 до 3,6±0,3, подгруппы I АС от 2,1±0,6 до 3,3±0,7; отмечено снижение вязкости слюны подгрупп IА, II Б с 3,7±1,2 до 2,1±0,5, подгруппы IАС с 4,0±1,1 до 2,1±0,5; pH ротовой жидкости подрупп IА, IБ до лечения 6,2±0,06 после 7,0±0,2, в подгруппе IАС, IБС до 5,7±0,06 после 7,0±0,3. Таким образом, отмечалась более положительная динамика показателей саливодиагностики у основной группы. После двухнедельного проведения лечебных и профилактических процедур отмечено увеличение объема нестимулированной слюны до показателей нормы у всех пациентов в подгруппах IA, IIA, III и у пациентов после курса малой бальнеотерапии подгруппы IБ, I БС.
аб
Рис. 4. а – объем нестимулированной слюны в группах до и после 2 недель курса лечения; б – вязкость слюны в группах до и после 2 недель курса лечения (различия, статистически значимые (р≤0,05)
Улучшение показателя вязкости слюны до нормальных показателей отмечено во всех группах: до пограничного с нормой уровня (3–3,1 сП) после традиционного лечения; до 2 СП у пациентов основной группы
После проведенного лечения отмечено достоверное увеличение pH как в основной группе (IA, IБ на 22,8 %, IАС на 12,9 %), так в группе сравнения (III на 17,2 %, III С на 11,3 %), что свидетельствует о существенном улучшении состояния ротовой полости пациентов и эффективности лечебных мероприятий (рис.5). Следует отметить лучшую динамику величины pH у обследуемых группы наблюдения. Подтверждением эффективности применения бальнеотерапии является тенденция к увеличению pH на 6,0 % у пациентов группы контроля (III и III С).
Рис. 5. Показатель рН ротовой жидкости в группах до и после 2 недель курса лечения
Динамика воспалительного процесса мягких тканей: индекс РМА; проба Шиллера-Писарева
Динамика индекса РМА: показатели индекса РМА у всех пациентов в контрольные сроки наблюдения после проведенного лечения также достоверно снизились по сравнению с исходными данными (рис.6).
Наиболее активное снижение интенсивности воспаления тканей пародонта отмечено в подгруппе I A – в 2,5 раза.
Рис. 6. Показатели индекса РМА в группах до и после 2 недель курса лечения (различия, статистически значимые (р≤0,05)
Анализируя результаты макрогистохимического исследования (проба Шиллера-Писарева) отмечено, что проведение лечебно-профилактических процедур привело к улучшению состояния слизистой оболочки и отсутствию высокой степени интенсивности воспалительного процесса слизистой оболочки протезного ложа у всех пациентов (рис.7).
Наблюдали нормализацию состояния слизистой оболочке протезного ложа пациентов группы контроля у 100%.

Рис.7. Результаты проведения пробы Шиллера-Писарева у пациентов всех обследуемых групп до и через две недели после проведения лечения
У всех исследуемых была зафиксирована положительная проба Шиллера Писарева, при этом интенсивное воспаление слизистой оболочки протезного ложа пациентов основной группы и группы сравнения. При оценке состояния мягких тканей десны у пациентов без СД 2 типа – средняя степень тяжести, у пациентов с СД 2 типа – тяжелая степень.
Таким образом, воспаление слизистой оболочки протезного ложа пациентов основной группы через 2 недели после лечения было выражено в меньшей мере.
Динамика показателей гигиенического состояния полости рта и протезов
Анализ индексов гигиены показал значительное улучшение гигиенического состояния после включения в лечебно-профилактические мероприятия минеральной воды.
PRFI в группах I A, IБ и IАС снизился до 2 степени, при которой снижен риск возникновения кариеса. В группах пациентов, проходивших традиционное лечение – II A, II Б и II С данный показатель улучшился и соответствует средней степени, когда вероятность возникновения кариеса повышена
В контрольных подгруппах – III и III С – показатель PRFI улучшился в 2 и 3 раза соответственно (рис. 8).
Рис. 8. Индекс скорости образования мягкого зубного налета в группах до и после 2 недель курса лечения
Значения показателей индекса ГИ-СЗП после лечения у пациентов значительно улучшились от исходных данных, полученных до лечения в основной группе: через 2 недели результаты подгрупп I A, Б и I С не отличались от группы контроля и соответствовали отличному уровню гигиены. В подгруппах

балл
II A,Б и II С гигиеническое состояние протезов улучшилось незначительно и сохранилось на уровне неудовлетворительно (рис. 9).
балл
а
б
Рис. 9. Индекс гигиенического состояния протезов (ГИ-СЗП) вч (а), н/ч (б) в группах до и после 2 недель курса лечения
Результаты микробиологического исследования
При анализе результатов лечения (табл. 2) установлено, что для всех видов микроорганизмов в основной группе выявлены статистически значимые различия по количеству содержания бактерий до и после обработки. Отмечалось снижение количества указанных микробов после комплексного лечения с раствором минеральной воды (p<0,001) на фоне резкого повышения уровня бифидобактерий. В группе сравнения также наблюдается статистически значимое снижение количества Staphylococcus aureus, Enterococcus spp., Klebsiella spp. Вместе с тем, отмечается увеличение количества Staphylococcus epidermidis, Escherichia coli и Streptococcus pyogenes. Таблица 2 Частота выявления микроорганизмов в полости рта в группах основной и сравнения до и через 2 недели после курса проведенного лечения (CI 95 %) Микроорганизмы, Группа Число микроорганизмов p вид До После 12345 Staphylococcus Aureus Staphylococcus основная сравнения основная 5597,35–7179,42 2757,68–3689,30 9100,44–11750,63 67,24–94,58 1921,83–2480,40 2786,26–3563,1 < 0,001 <0,001 < 0,001 Pidermidis Enterococcus spp. Escherichia coli Klebsiella spp. Bacteroides spp. Fusobacterinm spp. Candida spp. Peptostreptococcus spp. Streptococcus Pyogenes Bifidobacte- riumspp. Как видно тенденция к отрицательному приросту (убыли) количества микроорганизмов после лечения. В среднем, в основной группе темп прироста составил -88 %, прослеживается картина неустойчивой динамики: у части микроорганизмов отмечается положительная динамика (количества Staphilococcus epidermidis, Escherichia coli и St00reptococcus pyogenes). В группе сравнения среднее значение темпа прироста равно -19,28, что в 4,6 раз ниже по сравнению с показателем основной группы. Таблица 3 сравнения основная сравнения основная сравнения основная сравнения основная сравнения основная сравнения основная сравнения основная сравнения основная сравнения основная сравнения 4559,87–5778,26 8398,82–11175,08 <0,001 955,35–1210,83 96,83–123,63 1454,38–1808,43 994,40–1237,35 < 0,001 <0,001 < 0,001 <0,001 < 0,001 <0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 – < 0,001 0,170 < 0,001 < 0,001 < 0,001 0,16 < 0,001 <0,001 282,38–263,08 88,51–111,99 22110,02–27869,39 3250,58–4018,72 12538,36–15572,92 99,70–124,52 80,88–107,66 98,57–134,35 144,94–184,15 938,11–1153,51 896,99–1135,67 90,09–115,88 0 –– 7249,13–9308,07 94,01–117,22 2993,49–3874,21 2818,33–3668,89 1974,41–2465,36 179,59–231,69 121,69–156,99 791,91–1070,52 287,51–378,19 0 86,19–111,46 0 332,14–416,29 284,19–372,32 0 из таблицы 2 в основной группе происходит выраженная Показатель динамики числа микроорганизмов в исследуемых группах Микроорганизм Staphylococcus Aureus Staphylococcus epidermidis Enterococcus spp. Escherichia coli Klebsiella spp. Bacteroides spp. Fusobacterium spp. Candida spp. Campylobacter spp. Peptostreptococcus spp. Streptococcus pyogenes Clostridium spp. Bifidobacterium spp. Общее число Темп прироста, % Группа основная -98,68 -69,68 -89,79 -48,93 -95,86 -99,26 -100,00 -98,74 – -90,60 -100,00 – – -88,02 Группа сравнения -32,77 93,40 -31,58 64,43 -71,74 -100,00 - -5,30 – -100,00 10,07 – -100,00 -19,28 Результаты микологического исследования При сравнительной оценке количества Candida albicans в группах до начала лечения и через 2 недели курса лечения (рис. 10 – графическое представление количественных данных (квартильная диаграмма) показано достоверное различие между группами без эндокринной патологии поджелудочной железы и пациентами с СД 2 типа (р<0,05). Это ещё раз подтверждает целесообразность разделения групп на подгруппы. Рис. 10. Динамика количества Candida albicans на тканях протезного ложа в подгруппах через 2 недели после курса лечения На рисунке 11 представлены данные о количестве пациентов (%), у которых отмечалась тенденция к снижению количества обнаруженных грибов C. albicans, C. кrusei, C. Glabrata до уровня нормы. 100 80 60 40 20 0 1А IAC IIA IIAС Рис. 11. Число случаев уменьшения количества Candida spp. в подгруппах до уровня нормы (%) через 2 недели после курса лечения (достоверность р≤0,05 согласно критерию Вилкокосона) 100 93,5 9 6,8 9 6,8 93,8 65 90 90 80 C. albicans C. krusei С. Glabrfuta Во всех группах отмечается снижение количества грибов до состояния нормы. При этом наибольший процент в группах использующих минеральную воду: C. albicans от 65% до 93,8 %; C. Krusei от 80% до 100%; C. glabrata от 70 % до 100%. Таким образом, применение в комплексной терапии больных с протезным стоматитом, ассоциированным с Candida-инфекцией минеральной воды хлоридной натриевой, йодо-бромной борной, рассольной группы, приводит к снижению уровня грибов рода Candida и дает основание утверждать об эффективности проводимой терапии (рисунок 12). аб Рис. 12. – Клиническая ситуация в полости рта у пациентки А., 63 года. а –– реакция непереносимости при пользовании съемным пластиночным протезом; б – вид тканей протезного ложа после проведения процедур малой бальнеотерапии в комплексном лечении Указанные результаты исследований демонстрируют положительные стороны введения в схему лечения минеральной воды. Данные опроса были зафиксированы в анкетах до проведения процедур. Затем было проведено повторное анкетирование пациентов после двухнедельного курса лечения, через 1 месяц, 6 месяцев и 1 год от начала лечения. В результате опроса получены показатели качества жизни для 188 пациентов: групп основной – 79, сравнения – 79 и контроля – 30. Таким образом, был сформирован массив данных из 940 анкет. При оценке качества жизни пациентов с помощью опросника у всех пациентов, включенных в исследуемые группы до лечения, отмечалось снижение уровня качества жизни, обусловленного стоматологическим здоровьем. В исследуемой группе показатель OHIP-14 RU достигал 57,8±1,1. Изменения показателей индекса качества жизни в течение времени для каждой из групп пациентов в отражены на рисунке 13. Динамика показателя качества жизни демонстрирует улучшение его уровня после процедур во всех группах: низкие показатели (следовательно, качество жизни выше) в течение двухмесячного периода после лечения, также по прошествии периода наблюдения показатель качества жизни в остался низким (следовательно, качество жизни высокое). Однако, согласно результатам самооценки, более стойкий положительный эффект отмечен в группе с проведением процедур с минеральной водой. Рис. 13. – Динамика показателей OHIP-14 RU в группах исследования в периоды анкетирования Введение минеральной воды в комплексное лечение в нашем исследовании являлось основным фактором воздействия на состояние гигиены, реологические свойства слюны и элиминацию микроорганизмов состава биопленки и, как следствие, усиление местного лечебного действия лекарственных препаратов ВЫВОДЫ 1. У лиц пожилого возраста, пользующихся съемными пластиночными протезами, существенно ухудшаются показатели стоматологического здоровья, увеличивается содержания микробиоты тканей протезного ложа, что способствует возникновению и прогрессированию протезных стоматитов. Еще более негативные показатели выявляются при наличии СД 2 типа. 2. Нами, в экспериментальных условиях установлено, что для нормализации состояния тканей протезного ложа у лиц пожилого возраста необходимо использовать растворы, содержащих минеральные воды, с такими показателями как: – осмоляльность–неболее400ммоль/кграстворителя; – величинарН–винтервале6,5–7,2; – ∆Т (∆Т = Тисх–Т40) – не должно иметь положительное значение при условиях измерения: кювета с длиной оптического пути 50 мм, длина волны 500 нм, величина светопропускания измеряется до (Тисх) и после нагрева до 40°С (Т40); – скорость диффузии магния через лецитиновый фильтр – не менее 4 мг/мин. 3. Эффективность лечения у пожилых пациентов протезных стоматитов, вызванных механическим повреждением или ассоциированных с Candida- инфекцией при использовании традиционного протокола повышается, если в комплексном лечении дополнительно применяется воздействие хлоридной натриевой, йодо-бромной борной минеральной водой рассольной группы с общей минерализацией 50–60 г/дм3 в течение 14 дней. (Патент РФ No 2674671). 4. После комплексного курсового применения минеральной воды хлоридной натриевой, йодо-бромной борной, рассольной группы при протезных стоматитах отмечено: – увеличение объема нестимулированной слюны до показателей нормы, улучшение показателя вязкости слюны до 2 СП; – снижениеинтенсивностивоспалениядеснына26,3%(упациентовсСД2 типа на 24,9 %), воспаления слизистой оболочки протезного ложа в 1,9 раз (у пациентов с СД 2 типа в 1,2 раза); – показатель индекса гигиены съемных зубных протезов соответствовал отличному уровню гигиены; – среднее значение динамики числа микроорганизмов в 4,6 раз лучше показателей группы, прошедшей курс традиционного лечения. При этом, выявлено снижение доли Candida spp. в 6 раз. 5. При изучении уровня качества жизни с помощью опросника – OHIP-14 RU после комплексного лечения, дополненного процедурами с минеральной водой, выявлено увеличение самооценки «хорошо» на 91,1 %, «удовлетворительно» на 11,4 % при полном отсутствии самооценки «неудовлетворительно». Сохранение показателей, характерных для здоровых пациентов, прослежено после 2 месяцев, 6 месяцев и 1 года повторного анкетирования. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Пожилым пациентам, с установленным диагнозом протезный стоматит, необходимо проводить санацию полости рта и обучению правилам гигиены полости рта и съемного протеза с использованием минеральной воды хлоридной натриевой, йодо-бромной борной, рассольной группы. 2. При лечении у лиц пожилого возраста протезного стоматита раствор для полоскания полости рта целесообразно приготавливать следующим способом: минеральной воды хлоридной натриевой, йодо-бромной борной, рассольной группы разбавлять дистиллированной водой 1:4. 3. Для лечения и профилактики протезного стоматита рекомендуется проведение малой бальнеотерапии в течение 14 дней. Полоскания и ротовые ванночки в объеме 200 мл полученного раствора по 15–20 мл 3 минуты 2–3 раза в день, 14 дней. 4. Для оценки эффективности проводимого лечения пациентов рекомендуется, помимо клинических признаков, оценивать динамику параметров ротовой жидкости и индексов воспаления мягких тканей. 5. С целью минимизации возможных побочных эффектов у лиц пожилого и старческого возраста с сопутствующей соматической патологией следует отдавать предпочтение растворам на основе природной минеральной воды минеральной воды хлоридной натриевой, йодо-бромной борной, рассольной группы. 6. Для профилактики рецидива протезного стоматита рекомендуется регулярно проводить курсы полоскания минеральной водой минеральной воды хлоридной натриевой, йодо-бромной борной, рассольной группы по разработанной схеме.