Обоснование новых методов диагностики и лечения пациентов с повышенным стиранием зубов

В стоматологическом отделении клиники Институт Красоты «Галактика» (г. Санкт-Петербург) и отделении стоматологии клиники терапевтической стоматологии СамГМУ (г. Самара) в период с 2018 по 2021 гг. было обследовано 255 пациентов с повышенной стираемостью зубов. Из обследованных пациентов были выделены 104 человека (43 мужчины и 61 женщина) с декомпенсированной формой генерализованной повышенной стираемости зубов в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст 43,2±5,7 лет).
Критериями включения являлись: декомпенсированная форма генерализованной повышенной стираемости зубов II-III степени со снижением межальвеолярной высотой от 4 до 8 мм, глубокое резцовое перекрытие, интактные зубные ряды или дефекты зубных рядов I-IV классов по Кеннеди. Все исследуемые дали добровольное информированное согласие на участие в клиническом исследовании и использование персональных данных в научных целях. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от способа релаксации жевательных мышц: основную, в которой использовали сочетанное лечение с помощью эластичных лент и капп (патент РФ на изобретение No 2750014 от 21 июня 2021, научное открытие No 677 от 29 июля 2021) и группу сравнения, где использовались только каппы.
Критериями невключения в исследование являлись: хронический
генерализованный пародонтит средней и тяжелой степени тяжести, хирургическое вмешательство на ВНЧС в анамнезе, системные воспалительные заболевания ВНЧС, соматические заболевания в острой или в обострение хронической стадий заболевания, беременность и лактация. Контрольную группу составил 31 (17 мужчин, 14 женщин) практически здоровый человек в возрасте от 18 до 29 лет (средний возраст 24,2±2,9 лет) с интактными зубными рядами и ортогнатическим прикусом. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.
Рисунок 1 – Дизайн исследования
Постановка диагноза проводилась на основании клинических и
параклинических методов исследования. Согласно международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), основным диагнозом для всех пациентов являлось К03.0 Повышенное стирание зубов.
В исследовании были использованы клинические (опрос, осмотр, пальпация, анкетирование пациентов с помощью визуально-аналоговой шкалы боли – ВАШ) и параклинические (инструментальные и рентгенологические) методы исследования.
Среди инструментальных методов исследования необходимо отметить использование внутриротового регистрирующего устройства – гнатометра. Его создание проводилось с помощью компьютерной программы Exocad DentalCAD (Германия) и стереолитографического принтера FormLabs Form2 (США). Разработанный метод создания гнатометра был удостоен патента РФ на изобретение No 2756661 «Способ создания внутриротового регистрирующего устройства» (рисунок 2).
7
а1б
Рисунок 2 (а, б) – Внутриротовое регистрирующее устройство (гнатометр): а – виртуальный вид, б – готовое изделие (1 – модель верхней челюсти; 2 – аппаратный базис верхней челюсти; 3 – столик для регистрации движений нижней челюсти аппаратного базиса верхней челюсти; 4 – пишущий штифт с заостренным кончиком (винт с резьбой) на столике аппаратного базиса верхней челюсти; 5 – модель нижней челюсти; 6 – аппаратный базис нижней челюсти; 7 – столик для регистрации движений нижней челюсти)
3 24
13
С целью изучения функциональных нарушений собственно жевательных и
височных мышц была проведена игольчатая электромиография с помощью аппарата Nicolet Viking Quest (США).
Рентгенологическим ресурсом служила конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ), которая позволяла оценить топографию, симметричность расположения и морфологические изменения головок нижней челюсти в суставных ямках. Кроме того, КЛКТ была необходима для контроля и коррекции положения головок нижней челюсти на этапе определения межальвеолярной высоты и ЦСЧ. Для получения рентгеновских снимков использовался компьютерный томограф «KaVo 3D eXam» (Германия).
Математическая обработка данных и создание графиков проводились с использованием компьютерной программы SPSS Statistics PS IMAGO 4.0 (IBM SPSS Statistics, США). В работе использовали критерий Колмогорова-Смирнова, ранговый дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса, критерий Манна-Уитни, парный критерий Уилкоксона, критерий χ2 Пирсона. Описательная статистика представлена вычислением средних величин и среднего квадратического отклонения (M±σ), процентом отличий от нормальных значений, а также медианами и квартилями. Количественную оценку эффективности лечения проводили согласно принципам доказательной медицины по показателям частоты исходов в основной и группе сравнения (ЧИЛ и ЧИК), снижения относительного и абсолютного риска (СОР и САР), отношения шансов (ОШ) и числа больных, которое необходимо лечить для того, чтобы помочь одному дополнительному больному (ЧБНЛ). Результаты считали статистически значимыми при p<0,05. Результаты исследования и их обсуждение Анализ частоты встречаемости жалоб у исследуемых пациентов позволил выявить облигатные симптомы функциональных расстройств ВНЧС и жевательной мускулатуры у пациентов с повышенной стираемостью зубов: боль в мышцах, ВНЧС в покое и при жевании, щелканье, хруст в ВНЧС, а также их сочетание. Причем с возрастом частота обращаемости исследуемых увеличивалась: в возрастной группе 36-45 лет и 46-65 лет она составила 42 (40,4%) и 44 (42,3%) человека, соответственно. У пациентов этих двух групп было отмечено наибольшее разнообразие жалоб. В результате углубленного обследования пациентов с повышенной стираемостью зубов было выявлено, что все 104 (100%) человека имели глубокое резцовое перекрытие. Анализ состояния зубных рядов показал, что у 15 (14,4%) человек встречались интактные зубные ряды, а у 89 (85,6%) пациентов имели место дефекты зубных рядов малой протяженности: двусторонний концевой – у 7 (7,9%) человек, односторонний концевой – у 19 (21,3%) исследуемых, включенный в боковых отделах – у 45 (50,6%) человек, включенный в переднем отделе – у 18 (20,2%) пациентов. Глубина поражения твердых тканей зубов была различной: наиболее часто, у 81 (77,9%) человека, встречалась II степень повышенной стираемости зубов, у 23 (22,1%) пациентов – III степень. На основании проведенного анализа результатов клинического обследования пациентов было выявлено, что предрасполагающими факторами повышенной стираемости являлась частичная потеря зубов, осложненная деформациями зубных рядов (97 человек, 93,2%), парафункции жевательных мышц (54 человека, 51,9%), ошибки предыдущего протезирования (12 человек, 11,5%); профессиональные вредности (1 человек, 0,9%). Ввиду того, что многие пациенты указывали несколько причин заболевания, суммарный результат данных превышал 100%. На момент первичного обследования у 29 (55,7%) пациентов основной и 30 (57,7%) исследуемых группы сравнения интенсивность боли в жевательных мышцах была сильной. Почти у трети пациентов (16 человек, 30,8% и 15 человек, 28,8% в основной и группе сравнения, соответственно) уровень боли по ВАШ находился в интервале умеренной интенсивности и лишь у 7 (13,5%) пациентов в обеих группах – в диапазоне слабого уровня. Результаты внутриротовой регистрации движений нижней челюсти у исследуемых контрольной группы позволили определить, что траектории имели ровную прямолинейную форму как в сагиттальной, так и трансверзальной плоскостях, а готический угол был равен 108,67°±2,04°. Для пациентов с повышенной стираемостью зубов характерной особенностью являлось нарушение как качественных, так и количественных параметров биомеханики нижней челюсти. Среди качественных нарушений были выявлены зубцы и зигзагообразные отклонения при сагиттальных и трансверзальных движениях нижней челюсти, отсутствие симметричности расположения траекторий, расхождение кривых, регистрирующих движение нижней челюсти в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, что свидетельствовало о записи траекторий вне точки ЦСЧ. При изучении количественных показателей было обнаружено, что уменьшение величины готического угла встречалось наиболее часто: у 43 (82,7%) человек основной и 45 (86,6%) исследуемых группы сравнения. В основной группе значения готического угла составили 93,51°±8,53° (Z=6,07, p<0,001), а в группе сравнения – 93,37°±8,50° (Z=6,86, p<0,001). Клинико-рентгенологическое исследование показало, что у пациентов обеих групп наблюдалось статистически значимое двустороннее расширение суставной щели в переднем и сужение в заднем отделах, а также уменьшение верхнего отдела суставной щели. Анализ КЛКТ височно-нижнечелюстного сустава во фронтальной плоскости показал, что до лечения в медиальном отделе наблюдалось двустороннее уменьшение суставной щели, а в латеральном – ее двустороннее увеличение. Кроме того, было выявлено, что у 6 (11,4%) человек основной и 5 (9,6%) исследуемых группы сравнения были выявлены различные проявления дегенеративно-дистрофических процессов в суставе, в частности, кратерообразные эрозии, изъеденный контур головки нижней челюсти, истончение ее передней поверхности, субхондральные кисты. Результаты электромиографии собственно жевательных и височных мышц показали, что у 42 (80,7%) пациентов основной и 43 (82,6%) исследуемых группы сравнения в состоянии покоя были определены спонтанные всплески биопотенциалов, что свидетельствует о преобладании процессов активности над покоем. Показатели биоэлектрической активности в состоянии функционального покоя были повышены на фоне их закономерного снижения при максимальном сжатии зубных рядов у исследуемых обеих групп. Статистическая обработка результатов клинических и параклинических методов исследования показала, что до лечения в обеих группах были обнаружены существенные отличия от нормы, однако между собой группы не отличались, что позволяет считать их сопоставимыми до начала лечения. Лечение пациентов с повышенной стираемостью зубов было комплексным. Подготовительный этап терапии начинался с релаксации жевательной мускулатуры. Для этого пациентам основной группы было рекомендовано сочетанное использование эластичных лент и капп (рисунок 3), а исследуемым группы сравнения – монотерапия с помощью капп. Были использованы эластичные ленты Kinexib Ultraviolet (Suzhou Sunmed Co, Ltd, Китай), одобренные Росздравнадзором (регистрационное удостоверение на медицинское изделие от 26 апреля 2019 No РЗН 2019/8334). Эластичные ленты Y-образной формы позволяют полностью покрыть область собственно жевательных мышц. абвг Рисунок 3 (а-г) – Этапы фиксации эластичной ленты: а – поиск триггерной точки в собственно жевательной мышце, б – фиксация начального участка эластичной ленты, в – фиксация верхней и нижней полосы ленты, г – фиксированная эластичная лента на область правой собственно жевательной мышцы Анализ купирования гипертонуса жевательной мускулатуры, проведенного с использованием эластичных лент и капп, показал его весьма высокий терапевтический эффект. Так, в основной группе переломный момент лечения, направленный на уменьшение уровня боли по ВАШ на 44%, был определен уже к концу второй недели с 8,18±2,13 до 4,54±1,17 (Z=6,2; p<0,001) баллов. В свою очередь, в группе сравнения достоверное снижение показателей уровня боли по ВАШ на 38% отмечалось только к концу 3-й недели с момента лечения с 8,25±2,19 до 5,09±0,69 (Z=6,1; p<0,001) баллов (рисунок 4). В связи с недостаточным эффектом монотерапии с помощью капп 69,1% пациентам со стойким гипертонусом жевательных мышц дополнительно была назначена лечебная физкультура и массаж, причем для половины из этих исследуемых (35,5%) она была усилена фармакотерапией. Рисунок 4 – Динамика изменения боли у пациентов обеих групп в зависимости от продолжительности лечения Стойкое снижение гипертонуса жевательных мышц с появлением свободного межокклюзионного промежутка у пациентов обеих групп позволило перейти к этапу определения ЦСЧ и межальвеолярной высоты с помощью разработанного способа коррекции положения головок нижней челюсти. Далее, по показаниям, было проведено предварительное и окончательное зубное протезирование. После комплексного лечения у пациентов основной группы было выявлено статистически значимое уменьшение интенсивности боли с 8,18±2,13 до 0,20±0,55 баллов, Z=6,3, p<0,001 (общее снижение уровня боли составило 97%). У большинства пациентов группы сравнения отмечалось снижение уровня боли с 8,25±2,19 до 0,82±1,57 баллов (Z=6,3, p<0,001), однако общее снижение интенсивности боли составило 90% относительно исходных показателей. Суммарное значение готического угла у пациентов основной группы после лечения стало равным 108,14°±1,44° (Z=1,30, p=0,194), что не имеет отличий от нормальных значений. В группе сравнения величина готического угла также приблизилась к показателям контрольной группы (107,58°±3,79°, Z=4,28, p<0,001), однако у 5,8% исследуемых сохранились уменьшенные до 47,3°±1,52° показатели готического угла, а у 3,9% пациентов изучаемый угол так и остался увеличенным до 55,7°±1,83° (рисунок 5). Рисунок 5 – Сравнение эффективности лечения пациентов основной и группы сравнения по данным угловых значений движений нижней челюсти Терапевтическое положение нижней челюсти с гнатометром полностью соответствовало таковому после лечения. Топография головок нижней челюсти в сагиттальной и фронтальной плоскостях у пациентов основной группы после лечения не имела статистической разницы по сравнению с нормальными значениями. У исследуемых группы сравнения оставались статистически значимые отличия от показателей нормы, которые составили 4,9-9,8% в сагиттальной плоскости и 5,8-10,3% во фронтальной плоскости. Контрольная электромиография показала, что после лечения спонтанная электрическая активность жевательных мышц в состоянии функционального покоя была зарегистрирована у 2 (3,9%) исследуемых основной и 5 (9,6%) человек группы сравнения. У лиц основной группы в состоянии максимального сжатия зубных рядов было определено статистически значимое повышение залпов биопотенциалов жевательных мышц до показателей, неотличимых от значений лиц контрольной группы (отличие составило всего 1-2%). В свою очередь, у исследуемых группы сравнения оставались статистически значимые отличия от нормальных показателей, которые составили 2-5%. Анализ эффективности комплексного лечения показал, что рецидив гипертонуса жевательных мышц у пациентов основной группы был выявлен в 3 раза реже по сравнению с исследуемыми группы сравнения, что свидетельствует о высокой эффективности миотерапии с помощью эластичных лент и капп. В целом недостаточная эффективность лечения отмечена у 3,8% пациентов основной группы и у 19,2% пациентов группы сравнения. Использование предложенного способа лечения обеспечивает снижение относительного риска частичного излечения на 80%, а абсолютного риска – на 15,4%. Отношение шансов получения осложнений или частичного излечения при использовании предложенного способа по сравнению с традиционным составляет 0,17 (95% ДИ: 0,03–0,81). Отношение шансов меньше единицы характеризует разработанный алгоритм лечения как снижающий вероятность частичного излечения, при этом показатель ЧБНЛ равен 7 при 95% ДИ от 4 до 34 (таблица 1). Таблица 1 – Статистические показатели эффективности комплексного лечения Таким образом, полное купирование гипертонуса жевательных мышц и правильное позиционирование головок нижней челюсти в суставных ямках являлись факторами, обеспечивающими успех комплексного лечения пациентов с декомпенсированной формой генерализованной повышенной стираемости зубов. Группа пациентов ЧИЛ, % ЧИК, % СОР, % САР, % ЧБНЛ, % ОШ, % χ2 p Основная и сравнения 3,8 19,2 80 15,4 7 0,17 (1,1-13) (10,8-31,9) (13-95,4) (3-28,4) (4-34) (0,03-0,81) 4,62 0,032 ВЫВОДЫ 1. Обследование пациентов с генерализованной повышенной стираемостью зубов с использованием ВАШ позволило объективно определить интенсивность боли в жевательных мышцах: так у 56,7% человек был выявлен сильный уровень боли, у 29,8% исследуемых – средний и у 13,5% пациентов – слабый. 2. Изучение биомеханики нижней челюсти, определение межальвеолярной высоты и ЦСЧ следует проводить с использованием внутриротового регистрирующего устройства (гнатометра), созданного с помощью цифровых технологий. Для подтверждения найденного межальвеолярного расстояния и ЦСЧ необходимо осуществлять контроль топографии головок нижней челюсти с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии, что значительно уменьшает вероятность их смещения от физиологического положения. 3. Рентгенологическое исследование выявило, что у 54,8% исследуемых имело место заднее, у 37,5% – переднее и лишь у 7,7% – центральное положение головок нижней челюсти в суставных ямках. Как показали результаты обследования, превалирование заднего положения головки нижней челюсти в суставной ямке, является одной из особенностей, характерной для лиц с глубоким резцовым перекрытием, осложненным деформацией зубных рядов и повышенной стираемостью зубов. 4. Результаты электромиографии собственно жевательных и височных мышц показали, что у 81,7% пациентов с повышенной стираемостью зубов в состоянии покоя, были определены спонтанные всплески биопотенциалов жевательной мускулатуры, свидетельствующие о преобладании процессов активности над покоем. Показатели биоэлектрической активности в состоянии функционального покоя были повышены на фоне их закономерного снижения при максимальном сжатии зубных рядов, что мы объясняем снижением сократительной способности жевательных мышц, которая возрастает после лечения. 5. Релаксация жевательных мышц с использованием эластичных лент и капп показала высокую терапевтическую эффективность. Снижение уровня боли у пациентов основной группы было определено к концу второй недели с 8,18±2,13 до 4,54±1,17 (Z=6,2, p<0,001) баллов. Сопоставимые результаты у исследуемых группы сравнения были получены к концу третьей недели (с 8,25±2,19 до 5,09±0,69, Z=6,1, p<0,001). 6. Врачебная тактика у пациентов с декомпенсированной формой генерализованной повышенной стираемости зубов предполагает использование расширенного диагностического и терапевтического ресурсов, позволяющих достигнуть нормализации мышечного тонуса, снятия боли в жевательных и височных мышцах, устранения функциональной перегрузки ВНЧС и восстановления межокклюзионного пространства. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Объективную оценку эффективности лечения боли в жевательных мышцах у пациентов с повышенной стираемостью зубов следует проводить с помощью излагаемой в диссертации визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), являющейся простым и информативным диагностическим методом. Полученные цифровые значения рекомендовано интерпретировать с учетом разработанных характеристик для каждого уровня боли. 2. Определение межальвеолярной высоты, ЦСЧ и изучение биомеханики нижней челюсти у пациентов с повышенной стираемостью зубов целесообразно проводить анатомо-инструментальным методом (с помощью гнатометра) под контролем КЛКТ, что значительно уменьшает вероятность смещения головок нижней челюсти от их нормального положения в суставной ямке. 3. Для создания внутриротового регистрирующего устройства (гнатометра) рекомендовано использовать цифровые технологии: компьютерное моделирование и стереолитографическую печать. Преимуществами такого способа создания являются: отсутствие ошибок, возникающих при снятии оттиска, быстрая передача компьютерного файла в зуботехническую лабораторию посредством Wi- Fi соединения, прецизионность моделирования аппаратурных базисов и столиков гнатометра, высокая точность печати внутриротового регистрирующего устройства, точное прилегание базиса гнатометра к зубным рядам пациента, возможность создания компьютерных архивов для хранения и использования компьютерных файлов в будущем. 4. Для оценки характера электрофизиологических нарушений и эффективности купирования гипертонуса жевательных мышц рекомендуется проводить электромиографию, которая позволяет определить особенности работы мышц в фазе функционального покоя и при максимальном сжатии зубных рядов. 5. Лечение пациентов с повышенной стираемостью зубов, страдающих функциональными расстройствами ВНЧС и жевательной мускулатуры, предусматривает обязательный этап их релаксации с использованием эластичных лент, обеспечивающих функционирование мышц в щадящем режиме (срок пользования эластичными лентами на предварительном этапе лечения составляет около 42 дней). Получен диплом на научное открытие No 677 «Явление купирования гипертонии жевательной мускулатуры с помощью эластичных лент у пациентов с повышенным стиранием зубов». 6. Оптимальная схема комплекса реабилитации пациентов с декомпенсированной формой генерализованной повышенной стираемости зубов, осложненной функциональными расстройствами жевательно-речевого аппарата, должна включать использование эластичных лент, аппаратурное лечение, предварительное и окончательное протезирование зубных рядов. ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ Планируется продолжение научного исследования с целью повышения качества диагностики и лечения пациентов с повышенной стираемостью зубов. В частности, следует изучить особенности положения головок нижней челюсти в суставных ямках и биомеханики нижней челюсти не только у пациентов с глубоким резцовым перекрытием, но и с другими видами прикуса с помощью внутриротового регистрирующего устройства под контролем КЛКТ. Перспективной является разработка нового способа лечения пациентов с различными клиническими формами парафункций жевательных мышц с помощью эластичных лент.