Оптимизация лечения деструктивных форм хронического апикального периодонтита

Материал и методы исследования. В основу работы положен анализ
результатов лечения 92 пациентов в возрасте от 25 до 55 лет с деструктивными
формами ХАП, находившихся под нашим наблюдением с 2014 по 2019 годы на
базе кафедры стоматологии и ортодонтии в КММЦ им. Святителя Луки
(структурное подразделение КФУ ФГАОУВО «Крымский федеральный
университет имени В.И.Вернадского»). Пациентам проводили лечение одно- и
многокорневых зубов, за исключением зубов с облитерированными или
непроходимыми из-за анатомических особенностей каналами, а также после ранее
проведенногоэндодонтическоголечения,закончившегосяосложнением
(перфорацией корня, наличием отломков инструментов в канале, переломом
корня).Больные с сопутствующей общесоматической патологией и старше 55 лет
в данное исследование не включались. Все дополнительные методы обследования
и использование методик лечения, отличавшихся от существующего стандарта,
проводились с информированного согласия пациентов со строгим соблюдением
этических принципов.
В зависимости от проводимого лечения больныебыли распределены натри
группы. Данные по возрастному и гендерному составу пациентов представлены в
таблице1.
Таблица 1 – Распределение больных по полу и возрасту
КоличествоПолВозраст, (лет)
Группы
больныхмужчиныженщины25-3536-4546-55
1 группа3012188157
2 группа2612145138
3 группа36211581810
Всего924547214625
В 1 группе лечение проводилисогласно протоколу Европейского общества
эндодонтов: на первом этапе осуществляли инструментальную обработку
корневых каналов методом Crown Down под контролем апекс-локатора.
Медикаментознуюобработкуканалапроводили3%стабилизированным
раствором гипохлорита натрия и хелатом в течение 100 секунд с помощью
ультразвуковой ирригации, затем промывали каналы изотоническим раствором
натрия хлорида, высушивали и временно пломбировали каналы препаратом на
основе гидроокиси кальциясроком на 10-14 дней. На втором этапе после удаления
корневой повязки проводили повторную медикаментозную обработку каналов с
последующей обтурацией силлером и гуттаперчевыми штифтами (методом
латеральной конденсации). Заканчивали лечение восстановлением коронковой
части зуба по терапевтическим или ортопедическим показаниям.
Во2группенапервомэтапелеченияинструментальнуюи
медикаментозную обработку осуществляли аналогично 1 группе. На втором этапе
после удаления корневой повязки и медикаментозной обработки, высушивали
каналы, расширяли физиологическое сужение (не менее, чем до 30 размера по
шкале ISO), после чего заапикально, с помощью эндодонтической иглы без
бокового среза диаметром 0,1 мм, вводили PRP. Количество PRP составляло от
0,1 мл до 0,5 мл в зависимости от числа каналов и размера очага периапикальной
деструкции. Через 10 минут (время активации тромбоцитов) каналы высушивали,
обтурировали силлером и гуттаперчевыми штифтами, не выводя их за верхушку
корня. Заканчивали лечение восстановлением коронковой части зуба.
В 3 группе первый этап был проведен аналогично предыдущим двум
группам. На втором этапе,после удаления корневой повязки и медикаментозной
обработки, расширяли физиологическое сужение (не менее, чем до 30 размера по
шкале ISO), канал обрабатывали, высушивалии с помощью каналонаполнителя в
него на двое суток вводили 0,1 мл биоактивного геля «Коллапан-С». Зуб
закрывали временной повязкой. В следующее посещение после удаления повязки
ипорошкообразных остатков геля с помощью эндодонтической иглы заапикально
вводили PRP. Через 10 минут канал высушивали и обтурировали силлером и
гуттаперчевыми штифтами. Заканчивали лечение восстановлением коронковой
части зуба.
Обогащенную тромбоцитами плазму крови получали согласно методике
С.Г. Безрукова (2011):непосредственно перед проведением манипуляции у
пациента из вены забирали 9 мл крови в пробирки с гепарином (из расчета 0,05
ЕДна10млкрови).Кровьфракционировалипутемдвукратного
центрифугирования: первое проводили в течение 5 минут при скорости 3000
об/мин. Верхний слой бедной тромбоцитами плазмы с эритроцитами удаляли из
пробирки. Проводили повторное центрифугирование оставшейся массы в течение
10 минут со скоростью 6000 об/мин. Обогащенную тромбоцитами плазму крови
отбирали в шприц для дальнейшего использования.
Клиническое обследование проводили по классической схеме: собирали
жалобы, анамнез, проводили стандартный стоматологический осмотр. Для оценки
гигиеныполостиртаиспользовалигигиеническийиндексФедорова–
Володкиной. Особое внимание уделяли рентгенологическому обследованию и
изучению характеристик хронического очага для описания формы и степени
деструктивного процесса. Использовали такие рентгенологические признаки, как
интенсивность тени очага деструкции, реактивные изменения окружающей
костной ткани (остеосклероз), контуры и размеры очага, характер и тип
изменений верхушки корня. Рентгенологическую оценку отдаленных результатов
лечения периодонтита проводили с применением периапикального индекса (PAI),
предложенного А.М.Соловьевой (1999г.), а для визуальной и количественной
оценки плотности структур в очаге поражения использовали шкалу ослабления
рентгеновского излучения (индекс Хаунсфилда). В качестве контроля показателей
здоровой костной ткани использовали показатели шкалы в тканях периодонта
интактных зубов исследуемых пациентов. Все исследования проводили при
одинаковых условиях получения цифрового рентгенологического снимка на
радиовизиографе «PlanmecaRomexis» (Франция) с включенным программным
обеспечением для определения минеральной плотности кости. Измерение
плотностных характеристик проводили в условных единицах (у.е.).
С помощью микробиологических методов исследовали содержимое каналов
перед проведением окончательного пломбирования. Изучали мазки-отпечатки и
мазки-соскобысодержимогосреднейинижнейтретиканала.
Бактериоскопическое исследование проводили с помощью микроскопа «Биолам»
с применением иммерсионного объектива (ув.90х10)после их окраски по Граму.
Для качественного описания микрофлоры использовали определитель Берджи.
Для бактериологического исследования материал подвергался накоплению в
жидких средах, затем пересевался на твердые среды. Выделенные чистые
культурыидентифицировалипоморфологическим,тинкториальными
биохимическим характеристикам (цветной ряд Гисса).
Кроме того, на аппарате Termo Multisckan FC было проведено изучение
воздействия препаратов «Коллапан-С» и PRP на музейные международные тест-
штаммы бактерий Staphylococcus aureus АТСС 25923 иCandida albicans ССМ885.
Биохимическиеметодыисследованияприменилиприизучении
протеолитических ферментов и их ингибиторов в плазме крови и ротовой
жидкости пациентов до лечения и через 30 суток после окончательного лечения.
Исследование проводили с использованием специфических субстратов на основе
энзиматических методов (Кубышкин А.В., Харченко В.З.,2010).Определяли
трипсиноподобную(ТПА),эластоподобную(ЭПА),антитриптическую
активность (АТА) и динамику концентрации кислотостабильных ингибиторов
(КСИ) изучаемых биологических жидкостей. В качестве контроля были изучены
биохимические параметры ротовой жидкости и плазмы крови 20 здоровых
добровольцев в возрасте от 20 до 45 лет, не страдающих хроническими
соматическими заболеваниями.
Для статистической обработки данных исследования был использован пакет
статистических программ STATISTICA 8.1 для оценки погрешностей и
достоверности полученных данных. Данные считались достоверными при р<0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Структура пролеченных форм ХАП представлена на рисунке 1. 14 (38,9%) 14 (38,9) 12 (40,0%) 12 (40,0%) 11 (42,3%) 10 (38,5) 8 (22,2%) Гранулирующий 6 (20,0%) 5 (19,2%) 10Гранулематозный Кистогранулема 0 1 группа (n=30)2 группа (n=26)3 группа (n=36) Рисунок 1 – Структурадеструктивных форм ХАП, выявленного у пациентов трех групп (n=92) Из представленных результатов видно, что наиболее часто встречалась гранулирующая форма ХАП – у37 (40,3%) пациентов, гранулематозная форма – у 36 (39,1%) пациентов, кистогранулема обнаружена у 19 (20,6%) пациентов. Основные клинические признаки, выявленные у пациентов трех групп до лечения,представлены на диаграмме (Рисунок 2). 9Увеличение регионарных 6лимфоузлов 3 группа6 4Гиперемия слизистой 7Болезненная пальпация в 2 группа6проекции верхушки корня 5Положительный симптом 6вазопареза 4Наличие свища или рубца 1 группа5 6от свища 4число пациентов Болезненная перкуссия 0246810 Рисунок 2 – Результатыобъективного обследования пациентов до лечения Все пациенты на первом этапе получали лечение согласно протоколу Европейского общества эндодонтов (механическая и медикаментозная обработка свременнойобтурациейканалакальцийсодержащимипастами).Чтобы уменьшить проявления воспаления, связанные с возможным обострением ХАП после эндодонтического вмешательства, в первые трое суток пациентам рекомендовали нестероидные противовоспалительные препараты из группы преимущественных ингибиторов циклооксигеназы-2. До и после выполнения первого этапа эндодонтического лечения у пациентов всех групп были взяты мазки-отпечатки и мазки-соскобы со стенок нижней трети корневого канала, которые подвергли бактериоскопическому и бактериологическому исследованию. На рисунке 3 представлены полученные результаты бактериоскопии. а)б) Рисунок 3 –Микрофотомазка-соскоба из апикальной части канала:а) до лечения, б) после окончания первого этапа эндодонтического лечения. Окраска по Граму. Ув.х 125. Вовсех случаях в каналах после выполнения первого этапа лечения обнаружены бактерии, хотя их количество существенно снизилось, а также изменился микробный пейзаж. Так, число грамположительной кокковой флоры мелких и средних размеров снизилось более, чем на 30%, диплококковой – в 4,3 раза, кокков, расположенных цепочками – в 4 раза, из грамотрицательных бактерий – число кокковой и диплококковой флоры снизилось в 1,5 раза, палочковидной – почти в 2раза. Менее всего проведенный эндодонтический этап оказал воздействие на кокки, расположенные гроздьями (что характерно для стафилококков)игрибковуюмикрофлору.Полученныеданныебыли подтверждены бактериологическими исследованиями. Затем, на аппарате Termo Multisckan FC было проведено изучение воздействия препаратов «Коллапан-С» и PRP, а также их совместное воздействие на музейные международные тест-штаммы бактерий: Staphylococcus aureus АТСС 25923 и Candida albicans ССМ885. Тесты с указанными культурами бактерий были проведены трижды. Полученные результаты доказали высокую бактерицидную активность препарата «Коллапан-С» по отношению к Staphylococcus aureus АТСС 25923 и Candida albicans ССМ885. При исследовании бактерицидной активности PRPбыло обнаружено, что только использование цельной плазмы имеет умеренный бактерицидный эффект, при разведении PRP даже в 2 раза – эффектисчезает. При использовании геля «Коллапан-С», обладающего бактерицидной активностью, в сочетании с PRP – бактерицидный эффект полностью нивелируется, то есть, использованиеэтихпрепаратоводновременнонепозволилодостигнуть желаемого результата. После этого нами был уточнен алгоритм лечения с использованием геля «Коллапан-С» и PRP (последовательное включение в схему этих препаратов), что и было нами применено на практике. Результаты клинических наблюдений в ранние сроки после выполнения второго этапа лечения приведены на рисунке 4. К критериям эффективности в ранние сроки наблюдения нами было отнесено клиническое благополучие, под которым мы понимали отсутствие жалоб и клинической симптоматики у пациентов после постоянного пломбирования. 100,0 100,0 100,0 96,0 96,0 94,0 % 86,0 86,0 73,0Клиническое благополучие Боль при накусывании 20,0 20,0 20,0 Гиперемия 13,0 13,0 13,0 слизистой 7.6 7.6 7.6 7,6 6.5 6.5 5.5 5.5 суткиИнфильтрат по переходной складке 131413141314 1 группа (n=30)2 группа (n=26)3 группа (n=36) Рисунок 4 – Динамика клинических симптомов у пациентов трех групп после второго этапа эндодонтического лечения в ранние сроки наблюдения Отдаленные результаты лечения ХАП оценивали через один, шесть месяцев, а затем через год на основании жалоб, клинической картины с рентгенологическим контролем и определениемоптической плотности костной ткани в периапикальной области с помощью индекса Хаунсфилда, расчета периапикального индекса PAI, а также изучения биохимических параметров ротовой жидкости и плазмы крови.Клиническая характеристика результатов лечения пациентов в отдаленные сроки наблюдений представлена на рисунке 5. Жалобы в течение %месяца 72.3 61.5 61.5 61.1 70Жалобы через 6 60месяцев 46.6 40,0 50Жалобы через год 33.3 30.7 27.3 26.6 25,0 23.3 16.6 15.4 Уменьшение очага по 20данным 7.7 7.7 7.7 5.5 рентгенографии до ½ 2.7 2.7 2.7 Стабилизация 1 группа (n=30)2 группа (n=26)3 группа (n=36) Рисунок 5 – Результатыклинических наблюдений пациентовв отдаленные сроки после лечения Критериями клинической эффективностичерез год после лечения считали: а) стабилизациюпроцесса–отсутствиежалобиизмененийна рентгенограмме через год после лечения; б) улучшение – отсутствие жалоб, уменьшение очага деструкции по данным рентгенологического исследования; в) прогрессирование – наличие жалоб и увеличение рентгенологических размеров очага деструкции. Объективные подтверждения эффективности лечения были получены с помощьюанализарентгенограмм.Восстановлениекостнойтканив периапикальнойобластиоценивалирентгенологическисиспользованием периапикального индекса PAI (Рисунок 6). баллы 3.53,37±0,24 1 группа (p<0,01) 32 группа (p<0,05) 2,93±0,27 2.53 группа (p<0,01) 2,07±0,28 1,61±0,14 1.5 до лечениячерез год после лечения Рисунок 6 – Динамика индекса PAI у пациентов разных групп до лечения и через 1 год наблюдения Анализ результатов наблюдений показал, что применение заапикальной терапии привело к улучшению отдаленных результатов лечения деструктивных форм ХАП, что сопровождается достоверным снижением индексаPAI (p<0,01) в группах с применением заапикальной терапии, по сравнению с 1 группой, и доказывает наилучшую динамику регенераторных процессов в 3 группе. Для количественной оценки результатов лечения ХАП использовали шкалу ослабления рентгеновского излучения (индекс Хаунсфилда).Вначале, в качестве контроля, были измерены показатели индекса Хаунсфилдаздоровой костной ткани в области периодонта интактных зубов фронтальной и жевательной группы у всех пациентов. Затем определяли индекс Хаунсфилда зубов, пораженных апикальным периодонтитом. Показателииндекса Хаунсфилда и его динамика через год у пациентов разных групп представлены на рисунке 7. до лечениячерез год наблюдения у.е. 2590.9 2384.6 2170.7 3000 2042.1 2015.9 2001.1 1976.2 1969.7 1948.1 1832.2 1712.9 1659.3 1520.8 1511.3 1499.2 1365.6 1326.2 1268.6 1207.8 1194.9 1158.3 1122.9 2000 1066.8 1045.3 1036.3 954.2 867.8 863.7 1000 интактные зубы интанктные зубы интанктные зубы интанктные зубы 3 группа 3 группа 1 группа 2 группа 3 группа 1 группа 2 группа 1 группа 2 группа 3 группа 1 группа 2 группа Жевательные, н.ч.Фронтальные, н. ч.Жевательные, в. ч.Фронтальные, в. ч. Рисунок 7 – Динамика индекса Хаунсфилда у пациентов с деструктивными формами хронического апикального периодонтита до лечения и через 1 год наблюдения Из полученных результатов видно, что через год после лечения наиболее приближены к здоровой кости показатели плотности периапикальных тканей у пациентов 3 группы: в 1 группе пациентов показатель соответствовал среднему значению нормы в 40,0% случаев (12 человек), во 2 группе – в 60,0% (16 человек), а в 3 группе – в 66,7% (20 человек). Отсутствие восстановления костной ткани наблюдали в 1 группе в 27,0% случаев (8 пациентов), во 2 группе – в 8,0% (2 пациента), а в 3 группе – в 3,0% (1 пациент). Следовательно, применение предложенных методов заапикальной терапии в лечении деструктивных форм ХАП приводит к выраженному клиническому эффекту. Полученные данные свидетельствуют, что данная методика повышает клиническую эффективность эндодонтического лечения, быстрее останавливая воспалительныйпроцессвпериапикальныхтканях.Динамика рентгенологических изменений очагов деструкции, которая служит объективным критерием эффективности лечения периодонтита, доказывает факт лучшей регенерации заапикальных структур при введении в традиционный протокол лечения каналов заапикальной терапии с использованием PRP, а еще эффективнее – в сочетании PRP с гелем «Коллапан-С», содержащим коллоидное серебро. Для объективной оценки клинических результатов нами была изучена динамика биохимических параметров ротовой жидкости и плазмы крови до лечения ичерез месяц после окончания эндодонтического лечения. В результате проведенных исследований было установлено, что наличие деструктивных форм ХАП, а также метод лечения больных, в значительной степени отражаются на состоянии протеиназ–ингибиторной системы организма. На рисунке 8 представлена динамика изученных параметров протеиназ– ингибиторной системы ротовой жидкости. 127,34±27,14 132,15±8,65 104,31±22,62 М±м 88,89±23,04 68,49±22,66 65,51±17,40 62,59±18,48 54,24±18,09 59,63±5,00 49,00±6,91 45,13±3,27 44,74±5,30 33,91±4,48 33,81±4,94 31,30±2,71 25,17±3,88 21,68±1,68 20,60±1,78 16,48±1,35 15,45±1,42 40 до лечения до лечения до лечения до лечения 2 группа 2 группа 3 группа 2 группа 3 группа 2 группа 3 группа 3 группа контроль контроль контроль контроль 1 группа 1 группа 1 группа 1 группа через 1 мес. послечерез 1 мес. послечерез 1 мес. послечерез 1 мес. после лечениялечениялечениялечения ТПА (мкМ/мгмин)ЭПА (мкМ/мгмин)АТА (мИЕ/мг)КСИ (мИЕ/мг) Рисунок 8 – Изменение протеиназ-ингибиторной активности ротовой жидкости у пациентов трех групп на фоне санации одонтогенных очагов инфекции Изменения показателей протеиназ-ингибиторной системы при развитии деструктивных форм ХАП наблюдалось и на системном уровне – в сыворотке крови. Результаты изучения динамики уровня протеиназ в плазме крови представлены на рисунках 9 и 10. 0,43±0,07 мкМ/млмин 0.5 0,27±0,03 0,27±0,05 0,26±0,02 0,26±0,02 0,24±0,04 0,21±0,02 0,18±0,03 0,18±0,03 0.4 0,17±0,01 0.3 0.2 0.1 контрольдо лечения1 группа2 группа3 группаконтрольдо лечения1 группа2 группа3 группа через 1 мес. после лечениячерез 1 мес. после лечения ТПАЭПА Рисунок 9 – Динамика ТПА и ЭПА в плазме крови на фоне лечения хронического апикального периодонтита 39,53±3,45 39,07±6,19 ИЕ/мг 22,35±2,35 22,07±3,26 15,41±1,62 4,51±0,27 4,41±0,57 3,66±0,36 3,50±0,31 3,27±0,62 20 контрольдо лечения1 группа2 группа3 группаконтрольдо лечения1 группа2 группа3 группа через 1 мес. после лечениячерез 1 мес. после лечения АТАКСИ Рисунок 10 – Динамика АТА и КСИ в плазме крови на фоне леченияхронического апикального периодонтита ЗАКЛЮЧЕНИЕ Суммируя изложенные результаты исследования, можно заключить, что полученныеданныепозволяютответитьнарядактуальныхвопросов современной эндодонтии. Развитие деструктивных форм ХАП сопровождается изменениями состояния протеиназ-ингибиторного гомеостаза как локально – в ротовой жидкости, так и на системном уровне – в плазме крови. После эндодонтического лечения изменения показателей протеиназ-ингибиторной системы в РЖ характеризовались признаками активации лейкоцитарных саногенетических механизмов содновременнымповышениемлокального ингибиторного потенциала, играющего ингибиторную роль при воспалительно- деструктивныхпроцессах.Усовершенствованиеобщепринятогопротокола эндодонтического лечениядеструктивных формХАП сиспользованием препаратов, обладающих не только антибактериальным, противовоспалительным эффектом,нотакжевысокимрегенераторнымпотенциалом,позволяет существенно повысить результативность стоматологической санации и снизить риск развития осложнений одонтогенных процессов. ВЫВОДЫ 1. Установлено,чтоналичиедеструктивныхформхронического апикальногопериодонтитасопровождаетсяповышениемпротеиназ- ингибиторного потенциала как в ротовой жидкости: рост ЭПА на 31,55% (р<0,01), ТПА – на 33,09% (р<0,01), АТА – на 94,68% (р<0,01), КСИ – более, чем в 2 раза(р<0,01), так и в сыворотке крови: ЭПА – на 23,81% (р<0,05), АТА – на 45,04 % (р<0,01), КСИ – на 23,22% % (р<0,01), ТПА – на 41,18%, что доказывает существенное влияние заболевания на состояние гомеостаза пациентов. 2. Доказано, что у больных с деструктивными формами хронического апикального периодонтита после выполнения основных этапов стандартного эндодонтического протокола лечения к 10 суткам в области верхушки корня в канале и заапикальных тканях обнаружены ассоциации микроорганизмов, состоящиеизграмположительныхиграмотрицательныхкокковидных, палочковидных, извитых форм, а также грибковая микрофлора, преимущественно Сandida albicans. 3. При исследовании антибактериальных свойств PRP и «Коллапана-С» определено, что PRP в чистом виде оказывает слабое бактерицидное действие, «Коллапан-С» – обладает выраженным бактерицидным действием, но совместное применениеэтих препаратов неимеет антибактериального эффектапо отношению к международным тест-штаммам бактерий Staphylococcus aureus АТСС 25923 и Candida albicans ССМ885, что послужило основой для разработки схемы последовательного включения этих препаратов при эндодонтическом лечении с целью оптимизации существующего стандартного протокола. 4. Включение в схему эндодонтического лечения PRP и «Коллапан-С» оказываетпротективноедействиенапоказателипротеиназ-ингибиторной системы гомеостаза, что проявлялось в ротовой жидкости снижением уровня ЭПА на 28,74% (р<0,01), ТПА – на 30,64% (р<0,01), КСИ – на 58,96% (р<0,01), приближаясь к показателям контроля, а уровень АТА вырос на 81,41%; в сыворотке крови уровень ЭПА вырос на 65,38% (р<0,01), ТПА – на 12,50%, АТА – на 74,81 %, а КСИ снизился на 22,39% (р<0,01). 5. Эффективностьпримененияпредложеннойсхемылеченияс использованием препаратов «Коллапан-С» и PRP для заапикальной терапии доказана полученным положительный эффектом как в ранние сроки – отсутствием или быстрым стиханием симптомов воспаления, нормализацией дисбаланса в протеиназ-ингибиторной системе, так и в отдаленные – состояние стабилизации и улучшения зарегистрированы в 98,5% случаев, что подтверждено снижением индекса PAI с 3,37±0,24 до 1,61±0,14 (р<0,01) и увеличением плотности периапикальных тканей с уменьшением границ очага и приближением к норме индекса Хаунсфилда. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для повышения эффективности эндодонтического лечения пациентов с деструктивными формами хронического апикального периодонтита после выполнения стандартного протокола рекомендовано провести расширение апикального отверстия с последующим заапикальным введением на трое суток геля «Коллапан-С», а перед окончательным пломбированием – введением аутоплазмы крови, обогащенной тромбоцитами. 2. Использованиевклиникетерапевтическойстоматологии биохимических маркеров протеазно–антипротеазного состояния локального и системного гомеостаза позволяет до эндодонтического лечения, а также на ранних этапах после него получить информацию о характере течения патологического процесса. 3. Проведениерентгенологическогоисследованиядоипосле эндодонтического лечения с измерением индекса РАИ и индекса Хаунсфилда, позволяет оценить репаративные процессы в тканях периодонта и объективно оценить его отдаленные результаты.