Комплексное лечение пациентов с локализованным пародонтитом травматической этиологии

Материалы и методы исследования
Работу вели согласно мeждународным этичeским трeбованиям ВОЗ и
Хeльсинской дeкларации Всeмирной мeдицинской ассоциации по провeдению
биомeдицинских исслeдований на человeке (2000). Исследование выполнено в
несколько этапов.
На первом этапе для выявления встречаемости локализованного пародонтита
травматической этиологии (ЛПТЭ) проведен ретроспективный анализ 850 историй
болезни пациентов стоматологического профиля (467 женщин и 383 мужчины) в
возрасте от 45 до 69 лет. Учитывали заболевания, кодируемые K06.2 согласно
классификации МКБ-10. У 356 пациентов (41,9%) был выявлен ЛПТЭ.
На втором этапе исследования было отобрано 169 пациентов (19,9%) с
ЛПТЭ для выявления факторов риска развития рассматриваемого заболевания, для
чего проведено углубленное стоматологическое и лабораторное обследование. С
учетом степени тяжести локализованного пародонтита травматической этиологии
были сформированы 2 группы пациентов: с легкой степенью тяжести (глубина
пародонтальных карманов до 4 мм) и средней степенью тяжести (глубина
пародонтальных карманов от 4 до 6 мм). Пациенты с тяжелой степенью ЛПТЭ не
были включены в исследование из-за отягощенного анамнеза. Возрастная
структура пациентов с ЛПТЭ легкой и средней степени тяжести представлена на
рисунке 1(А). Распределение пациентов с ЛПТЭ по полу представлено на рисунке
1(Б).
А)χ2 = 3,20; р = 0,074Б)χ²= 2,51; р = 0,11

100%100%
20,6
80%32,880%
61–75женщины
60%60%84,3
лет92,5
40%79,440%мужчины
67,2
20%20%
15,77,5
0%0%
легкаясредняялегкаясредняя
Степень тяжести ЛПТЭСтепень тяжести ЛПТЭ
Рис. 1 – Возрастная (А) и гендерная (Б) структура пациентов с легкой и средней
степенью тяжести ЛПТЭ
Анализ представленных данных показал, что обе группы сопоставимы по
возрастной структуре и половой принадлежности (p> 0,05). Обследование и
лечение проводили в амбулаторных условиях в клинике ГСП №1, кафедрах
терапевтической стоматологии и стоматологии обшей практики ФГБОУ ВО
СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России в период с 2005 по 2018 гг.
Все пациенты были обследованы по единому протоколу, включающей сбор
анамнеза, выписку данных из амбулаторных карт (сведения о соматической
патологии), проведен клинический и биохимический анализ крови.
Стоматологическое обследование включало:
• объективный осмотр с подробной оценкой раннее проведенного
ортопедического и терапевтического лечения;
• определение пародонтальных индексов: гигиенический индекс Грина-
Вермиллиона (ОHI-S), проба Шиллера-Писарева в локальном участке зубного
ряда, индекс Мюллемана (Mühlemann H., 1971) в модификации I. Cowell (1975),
индекс РМА;
• определение глубины зондирования пародонтальных карманов,
подвижности зубов и нарушения биологической ширины (Kois J.C., 1996);
• дополнительные методы исследования тканей пародонта:
– всем пациентам до лечения сделаны ортопантомограммы:
– прицельные контактные внутриротовые рентгенологические снимки зубов;
• оценку локальной микроциркуляции тканей пародонта в области
исследуемого участка с помощью лазерной допплеровской флоуметрии. В
исследовании был использован лазерный анализатор капиллярного кровотока
ЛАКК-01 (НПП «ЛАЗМА», Москва) для оценки гемомикроциркуляции в области
пародонтальных карманов.
Ретроспективный анализ и обследование пациентов позволили оценить
частоту обращаемости пациентов, виды ортопедических конструкций, объем и
локализацию реставраций зубов. При анализе рентгенограмм врачом-
рентгенологом отмечали наличие кариозных полостей на апроксимальных
поверхностях зубов, скрытых дефектов пломб, коронок и качество их
прилегания. Постановку диагноза осуществляли на основании выявления
воспалительной резорбции костной ткани, очагов разрежения кости челюстей,
наличию неровных контуров вершин межзубных перегородок, с зазубринами.
На третьем этапе было проведено комплексное лечение 126 человек. Все
пациенты с ЛПТЭ на данном этапе исследования с учетом стоматологического
cтатуса разделены на 2 группы: основную и группу сравнения, с учётом
алгоритма проводимого лечения. Распределение пациентов с ЛПТЭ по группам с
учетом степени тяжести представлено на рисунке 2.
основная группар = 0,76группа сравнения
средняя
степеньсредняя
тяжестистепень
37,7%тяжести
35,1%

легкая
легкая
степень
степень
тяжести
тяжести
62,3%
64,9%

Рис. 2 – Распределение пациентов с ЛПТЭ по группам с учетом степени тяжести
Оценка результатов лечения выполнена с применением клинических
(осмотр, зондирование), индексных (гигиенический индекс Грина-Вермиллиона
(ОHI-S), индекс Мюллемана (локальный), индекс РМА, % (локальный)),
рентгенологических и функциональных методов исследования (ЛДФ).
Полученные данные в сроки до 1 месяца считали непосредственными
результатами лечения, через 6 месяцев – ближайшими и через 12 месяцев –
отдаленными результатами лечения. На заключительном этапе исследования
разработана прогностическая шкала отдаленных результатов лечения
локализованного пародонтита травматической этиологии в зависимости от
исходных характеристик и динамики стоматологического статуса пациентов.
В работе использованы следующие клинико-лабораторные и
инструментальные методы исследования:
Гигиеническое состояние полости рта на этапах планирования
хирургического лечения, в послеоперационном периоде и в отдаленные сроки
оценивали с помощью индекса гигиены OHI-S (Oral Hygiene Indices Simplified)
Грина – Вермиллиона (Green J., Vermillion J., 1964, Молоков В.Д. и др., 2019).
Определение интенсивности и распространенности воспаления в тканях
пародонта проведено с использованием индекса (РМА) (Shour I., Massier M.,
1948) в модификации Парма (Parma C., 1960, Молоков В.Д. и др., 2019). Степень
выраженности воспаления в тканях пародонта определяли методом зондовой
пробы кровоточивости десневой бороздки по индексу Мюллемана (Mühle-
mann H., 1971) в модификации I. Cowell (1975) (Молоков В.Д. и др., 2019).
Определение подвижности зубов оценивали по методу Миллера (Miller P.D.)
в модификации Флезара (Fleszar T.J. et al., 1980, Молоков В.Д. и др., 2019).
Для определения качества прилегания пломбы или ортопедической
конструкции к поверхности зуба, состояния костной ткани, оценки глубины
пародонтальных карманов при ЛПТЭ проводили ортопантомографию и
прицельную интерпроксимальную рентгенографию. Рентгенограммы были
выполнены на аппарате SIRONA (Германия). Внутриротовую рентгенографию
выполняли до лечения и через 12 месяцев после лечения. Оценку рентгенограмм
осуществлял врач-рентгенолог.
Определение размера биологической ширины зуба «трансгингивальное»
зондирование (Kois J.C., 1996).
Изучение микроциркуляции в тканях пародонта в области локальных
пародонтальных карманов проводили с помощью метода лазерной допплеровской
флоуметрии (ЛДФ).
Использовали лазерный анализатор капиллярного кровотока (ЛАКК-01,
НПП «ЛАЗМА», Москва) с последующей обработкой данных на ПК. Методика
подготовки к исследованию и проведения исследования стандартная (Крупат-
кин А.И., Сидоров В.В., 2005). Анализировали следующие показатели:
показатель микроциркуляции (ПМ) (пф. ед.), значение среднеквадратического
отклонения колебаний перфузии σ и коэффициент вариации (%) (Кv), показатели
миогенного и нейрогенного тонуса (МТ и НТ), показатель шунтирования (ПШ) в
обычном состоянии и с использованием холодовой пробы.
Общий анализ крови включал определение содержания гемоглобина.
эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, цветового показателя, лейкоцитарной
формулы. Проведен расчет энтропии лейкоцитарной формулы крови (ЭЛФК) как
критерия неопределенности системы адаптации(Тихончук и др., 1992).
Соответствующие значения для ЭЛФК: норма – от 56 до 67%, напряжение – от
67 до 75%, неудовлетворительная адаптация – более 75%.
Исследовали содержание С-реактивного белка в сыворотке крови.
Методы комплексного лечения
Предоперационная подготовка
Группам пациентов проводили коррекцию и контроль индивидуальной
гигиены ротовой полости; профессиональную гигиену ротовой полости с
помощью ручных, УЗ инструментов; санацию ротовой полости и восстановление
контактныхпунктовмеждузубами;медикаментознуюобработку
пародонтальных карманов; избирательное пришлифовывание окклюзионной
поверхности зубов. До консервативного этапа лечения были изготовлены
ортопедические конструкции из пластмассы, которые фиксировали на временный
цемент.
Хирургические методы лечения. Хирургическое лечение заключалось в
проведении по показаниям открытого кюретажа пародонтальных карманов с
последующим введением остеопластического материала «Коллапан-Л».
Ортопедическоелечение.Методикаизготовленияпостоянных
металлокерамических конструкций (мостовидного протеза и одиночной
коронки). В основной группе при неглубоких пародонтальных карманах до 4 мм
снятие силиконового оттиска и изготовление одиночных металлокерамических
коронок с реконструкцией контактного пункта осуществляли через 7–10 дней
после проведенного консервативного лечения. При пародонтальных карманах от
4 до 6 мм через 8 недель после кюретажа получали оттиски зубных рядов и
изготавливали постоянные металлокерамические мостовидные протезы. В случае
рецессии десны проводили повторное формирование уступа на расстоянии 3 мм
от альвеолярного гребня до апикальной границы реставрации, контактный пункт
формировали на расстоянии 5,5 мм от края альвеолярного гребня, осуществляли
перебазировку временного мостовидного протеза с использованием
быстротвердеющей пластмассы. Изготовление металлокерамических протезов
осуществляли по общепринятой методике (Трезубов В.Н., Арутюнов С.Д., 2015).
Статистическая обработка.
Работа проведена в форме простого открытого сравнительного
исследования в параллельных группах. После подписания информированного
согласия пациентов последовательно включали в исследование с присвоением им
соответствующего рандомизационного номера. При рандомизации использовали
метод компьютерной генерации случайных чисел.
Полученные при выполнении диссертационной работы результаты
клинических, инструментальных, функциональных методов исследования,
данные анамнеза обрабатывали с применением пакета пpогpамм “STATISTICA”
v 10 (StatSoft, лицензия № BXXR310F964808FA-V). В зависимости от типа
изучаемых показателей и вида их распределений при сравнительном анализе
использовали параметрические критерии (Стьюдента для независимых и
связанных групп) и непараметрические (Манна–Уитни и Вилкоксона), χ2, точный
критерий Фишера; с представлением результатов в виде M ± σ или Me [Q1; Q3].
Статистический анализ включал расчет коэффициентов корреляции (по
Пирсону и Спирмену – r и rs) и сопряженности (по Пирсону – С); вычисление
относительного риска (RR); оценку выраженности изменения показателей за
изучаемый период на основе их темпа прироста/убыли (∆%); выполнение ROC-
анализа, процедуры деревьев классификации; построение прогностической шкалы,
разделяющей пациентов с ЛПТЭ на 2 группы в соответствии с отдаленными
результатами лечения. При проверке статистических гипотез уровень р = 0,05
установлен в качестве критического уровня значимости.
В ходе первого этапа исследования была определена встречаемость
ЛПТЭ (41,9%).
На втором этапе клинического исследования было установлено, что
основными местными предрасполагающими факторами, влияющими на течение
ЛПТЭ, являются внедрение реставрации и ортопедических конструкций
(RR =2,22 [1,20–4,12], р=0,011 и RR=3,56 [1,45–8,77], р=0,0057) в зону
биологической ширины, отсутствие клинически выраженного экватора
(RR=3,28 [1,69–6,36], р=0,004); широкие, объемные края коронки (RR=1,92 [1,04–
3,93], р=0,05); дефект межзубного контактного пункта (наличие контактного
пункта от 0,6 до 1,0 мм (RR=2,41 [1,56–3,73], р<0,001), наличие контактного пункта от 1,1 до 1,5 мм (RR=3,26 [1,87–5,68], р<0,001). Наличие кариозного дефекта коронковой части зуба достоверно влияло на степень тяжести ЛПТЭ (χ2 = 11,5; р <0,001; С = 0,36). Наличие дефекта коронковой части с внедрением в зону биологической ширины увеличивает риск развития средней степени тяжести в 1,74 раза (RR=1,74 [1,17–2,58], р=0,0066). На основании анализа предрасполагающих факторов, выделены наиболее часто встречающиеся типы локального стоматологического статуса. I тип локального стоматологического статуса (ЛСС) включает ситуации, когда пародонтальные карманы находятся в области одного запломбированного и одного интактного/запломбированного зуба. Удельный вес пациентов с I типом ЛСС при легкой степени тяжести составляет 79,4%, при средней степени тяжести – 67,2%; в том числе: – Iа подтип – ситуации без нарушения биологической ширины (доля пациентов при легкой степени тяжести составляет 50,0%, при средней степени тяжести 37,3%); – Iб подтип – с внедрением в зону биологической ширины (доля пациентов при легкой степени тяжести составляет 29,4%, при средней степени тяжести 29,9%). II тип ЛСС представлен ситуациями, когда пародонтальные карманы находятся в области одного интактного/запломбированного зуба и второго зуба с ортопедической конструкцией (коронкой). Удельный вес пациентов с II типом ЛСС при легкой степени тяжести составляет 10,8%, при средней степени тяжести – 23,9%; в том числе: – IIа подтип – без нарушения биологической ширины (пациенты со средней степенью тяжести 7,5%); – IIб подтип – с внедрением в зону биологической ширины (доля пациентов при легкой степени тяжести составляет 10,8%, при средней степени тяжести 16,4%). III тип ЛСС представлен ситуациями, когда пародонтальные карманы обнаруживаются в области зубов, покрытых коронками.Удельный вес пациентов с III типом ЛСС при легкой степени тяжести составляет 9,8%, при средней степени тяжести – 9,0%; в том числе: – IIIa подтип – без нарушения биологической ширины (пациенты при легкой степени тяжести – 3,9%); – IIIб подтип – с внедрением в зону биологической ширины (доля пациентов с IIIб подтипом при легкой степени тяжести составляет 5,9%, при средней степени тяжести – 9,0%). Соотношение ЛСС у пациентов с разной степенью тяжести заболевания представлено на рисунке 3. 0%20%40%60%80%100% легкая степень тяжести50,029,410,8 3,95,9 средняя степень тяжести37,329,97,516,4 9,0 1а1б2а2б3а3б Рис. 3 - Типы локального стоматологического статуса у пациентов с легкой и средней степенью тяжести ЛПТЭ Тип локального стоматологического статуса необходимо учитывать при планировании лечебно-профилактических мероприятий у пациентов с ЛПТЭ. Кроме того, проведенные исследования позволили уточнить значимость соматической патологии, при которой относительный риск более тяжелого течения ЛПТЭ наиболее высокий (рисунок 4). Наиболее высокий относительный риск развития ЛПТЭ с более тяжелым течением отмечается у пациентов при наличии следующих сопутствующих заболеваний: – системы кровообращения (RR=2,32[1,53–3,53], р<0,001), – анемии (RR=2,26 [1,56–3,27], р<0,001), – гастроэнтерологических проблем (RR=1,88 [1,20–2,93], р<0,01), – органов дыхания (RR=1,66 [1,16–2,75], р < 0,001), – мочеполовой системы (RR=1,61 [1,11–2,32], р = 0,013), – сахарного диабета 2 типа (RR=1,52 [1,04–2,29], р = 0,044), – болезней ЖКТ (RR=1,52 [1,04–2,29], р = 0,044), – аллергии (RR=1,41 [0,97–2,04], р = 0,075). 00,511,522,5 RR Заб-я сист.кров.2,32 [1,53–3,53] р<0,001 Анемии2,26 [1,56–3,27] р<0,001 Соматическая патология 1,88 [1,20–2,93] Гастроэнт. пробл. р<0,01 1,66 [1,16–2,75] Болезни органов дыхания р < 0,001 1,61 [1,11–2,32] Болезни мочеполовой системы р = 0,013 1,52 [1,04–2,29] Сахарный диабет 2 типа р = 0,044 1,52 [1,04–2,29] Болезни ЖКТ р = 0,044 1,41 [1,04–2,29] Аллергиир = 0,044 Рис. 4 – Относительный риск более тяжелого течения ЛПТЭ у пациентов при наличии сопутствующих заболеваний Установлена значимая сопряженность степени тяжести ЛПТЭ и коэффициента отягощенности соматической патологией (КОСП) при наличии различных сопутствующих заболеваний (χ2 = 11,49; р = 0,0032). Более 60% пациентов со средней степенью тяжести имеют КОСП=3, а при КОСП =1 доля пациентов со средней степенью в 4,7 раза меньше (таблица 1). Наличие 3-х и более соматических заболеваний ухудшает течение ЛПТЭ, повышает риск развития средней степени тяжести ЛПТЭ в 1,97 раза (RR=1,97 [1,09–3,58]; р = 0,025). Табл. 1 – Распределение обследуемых пациентов с ЛПТЭ различной степени тяжести с учетом наличия у них общесоматических заболеваний (%) Легкая степень тя- Средняя степень тя-RR и 95% Показательжестижестидоверительный Абс.%Абс.%интервал Референтная катего- КОСП 12423,5%913,4 рия 1,05 [0,52–2,10]; р = КОСП 24039,2%1623,9 0,89 1,97 [1,09–3,58]; р = КОСП 33635,3%4262,7 0,025 Итого10210067100 χ = 11,49; p = 0,0032; С = 0,31 Примечание. КОСП=1: нет соматических заболеваний; КОСП=2: 1 – 2 соматических заболевания; КОСП=3: 3 и более соматических заболеваний; RR – относительный риск; С – коэффициент взаимной сопряженности. При исследовании показателей периферической крови не выявлено статистически значимых различий. Выявлена значимая сопряженность концентрации С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови со степенью тяжести ЛПТЭ ( χ2 = 7,92; р = 0,0049).Так, при концентрации данного показателя в пределах доклинического интервала (3–10 мг/л), риск развития средней степени тяжести ЛПТЭ в 1,74 раза выше по сравнению с концентрацией ниже 3 мг/л (RR = 1,74 [1,22 – 2,49]; р = 0,0022) (таблица 2). Доклиническое повышение концентрации С-реактивного белка в сыворотке крови утяжеляет течение ЛПТЭ. Табл. 2 – Концентрации С-реактивного белка в сыворотке крови у пациентов с ЛПТЭ разной степени тяжести Легкая степеньСредняя степень Уровень СРБтяжеститяжестиRR и 95% ДИ Абс. %95% ДИ Абс. %95% ДИ До 3 мг/л86 84,3 76,0-90,1 44 65,7 53,7-75,9 1,74 [1,22 – 2,49]; 3-10 мг/л16 15,7 9,9-24,0 23 34,3 24,1-46,3р = 0,0022 Итого102 100,067 100,0 χ = 7,92; р = 0,0049; С = 0,30 Примечание. RR – относительный риск, ДИ – доверительный интервал; С – коэффициент взаимной сопряженности. По данным рентгенологического обследования до лечения выявлены локализованные изменения костной ткани альвеолярного отростка челюстей. При ЛПТЭ легкой степени тяжести наблюдали начальную степень деструкции кортикальных пластинок вершин межзубных перегородок (до ⅓ длины корня зуба) в 22,5% случаев, при средней степени тяжести доля пациентов с резорбцией до ⅓ длины корня зуба была в 2 раза выше, р=0,023 (таблица 3). Табл. 3 – Рентгенологические изменения у пациентов с ЛПТЭ разной степени тяжести Легкая степень тя- Средняя степень тя- Характер измененияжести N=102жести N=67p Абс. % 95% ДИ Абс. % 95% ДИ Резорбция костной ткани в 15,5-33,5- пределах до ⅓ длины корня 23 22,530 45,60,023 31,656,6 зуба Резорбция костной ткани в 15,3- пределах до 1/2 длины корня 00,0 0,0-3,6 16 24,5< 0,001 35,3 зуба Остеопороз межальвеоляр-53,1-72,9- 64 62,756 83,60,0035 ной перегородки71,590,6 Нечеткие контуры вершины 45,2-74,7- межзубной перегородки, не- 56 54,957 85,1< 0,001 64,291,7 ровные, с зазубринами Для установления характера влияния ЛПТЭ разной степени тяжести на кро- вообращение в тканях пародонта на диагностическом этапе исследования прове- дена оценка локальной микроциркуляции в маргинальной десне в области пато- логического процесса (таблица 4). Табл. 4 – Показатели микроциркуляции в тканях пародонта у пациентов при ЛПТЭ разной степени тяжести (М±σ) Степень тяжести Показа- Легкая степень тяжести N=102 Средняя степень тяжести N=67 тель пф. ед. Зона па-Т-зонар Зона пато- Т-зонар тологиилогии 10,40±2,0 ПМ15,28±1,16 <0,001 7,01±0,97 13,98±0,83 <0,001 Kv12,16±2,2 13,56±5,00 0,010 10,32±1,63 15,54±3,8<0,001 СКО1,38±0,32 1,59±0,65 0,038 1,35±0,17 1,65±0,44< 0,001 НТ2,45±0,58 2,42±1,350,842,4±0,94 2,31±0,450,48 МТ2,97±1,74 2,07±0,54 < 0,001 2,56±0,9 2,17±0,720,0064 ПШ1,20±0,08 0,84±0,15 < 0,001 1,09±0,09 0,91±0,12< 0,001 Примечание.пф.ед.-перфузионныеединицы,ПМ-показатель микроциркуляции, Kv-коэффициент вариации, СКО-среднеквадратическое отклонение, НТ-нейрогенный тонус, МТ-миогенный тонус, ПШ-показатель шунтирования. Количество функционирующих капилляров (показатель микроциркуляции) у пациентов с легкой степенью тяжести ЛПТЭ в зоне патологического очага уменьшается на 32%, у пациентов со средней степенью тяжести на 50,1% по сравнению с тестовой зоной (р <0,001) (табл. 4). Вариабельность кровотока по СКО в зоне патологического очага значимо снижалась по сравнению с тестовой зоной при обеих степенях тяжести (на 14,5% при легкой степени тяжести и на 22,2% при средней степени тяжести). Снижение коэффициента вариации отмечено при средней степени тяжести на 50,5%, при легкой степени тяжести отмечается снижение данного показателя на 11,5% (р <0,001). Отмечено повышение миогенного тонуса при обеих степенях тяжести (с 2,07±0,54 до 2,97±1,74, р <0,001 и с 2,17±0,72 до 2,56±0,9, р=0,0064).Заметно повышалось количество функционирующих артериоло-венулярных шунтов (на 42,8% при легкой степени тяжести и на 19,8% при средней степени тяжести, р <0,001). Независимо от степени тяжести ЛПТЭ выявлено снижение показателя микроциркуляции в зоне патологии. Уменьшение количества функционирующих капилляров в патологическом очаге сопровождается уменьшением СКО и Кv. Для установления характера влияния адаптационных возможностей организма на кровообращение в тканях пародонта изучено состояние механизмов регуляции микроциркуляции в тканях маргинальной десны в зоне патологического очага и тестовой зоне в состоянии покоя и при функциональной нагрузке (холодовая проба) у лиц с ЛПТЭ разной степени тяжести и разными адаптационными возможностями организма. Нагрузочный тест при легкой степени тяжести ЛПТЭ выявил более низкие значения показателя микроциркуляции (ПМ) в зоне патологии. Достоверное снижение данного показателя при нормальной адаптационной реакции организма фиксировали в зоне воспаления на 2-й минуте пробы, но к 3-й минуте пробы происходил возврат данного показателя к норме. При напряжении адаптации достоверное снижение данного показателя отмечено на 2-й и 3-й минутах пробы в зоне патологического очага. Достоверных отличий в значениях данного показателя в тестовой зоне не выявлено при обеих адаптационных реакциях организма (таблица 5). Табл. 5 – Показатель микроциркуляции в маргинальной десне у лиц с ЛПТЭ легкой степени тяжести в зоне патологического очага и тестовой зоне при холодовой пробе по данным ЛДФ (M±σ) Легкая степень тяжести ЛПТЭ ПоказательЭЛФ = 2 Напряжение адаптации ЭЛФ = 1 Норма (N = 75) ПМ(N = 27) Зона патологииТ-зонаЗона патологииТ-зона В покое10,40±1,8315,40±1,1910,37±2,2015,16±3,38 1 мин10,36±1,2415,81±5,029,32±2,9115,21±2,49 2 мин9,62±2,77 *15,74±4,689,26±2,75 *14,79±2,65 3 мин9,94±3,5515,52±1,549,18±1,02 *14,02±3,69 Примечание. * – значимые различия при сравнении с показателем в состоянии покоя (р <0,05; критерий Стьюдента для зависимых выборок). При средней степени тяжести ЛПТЭ также отмечены более низкие значения ПМ. Значимое снижение данного показателя при нормальной адаптационной реакции организма отмечали в зоне воспаления на 2-й и 3-й минутах пробы. Достоверных отличий в значениях данного показателя в тестовой зоне не получено. При напряжении адаптации значимое снижение ПМ в зоне патологического очага было зафиксировано уже на 1-й минуте пробы, оно продолжалось и на 2-й, и на 3-й минутах пробы. В тестовой зоне достоверное снижение данного показателя выявлено на 2-й и 3-й минутах пробы. При неудовлетворительной адаптационной реакции наблюдаются аналогичные снижения данного показателя как в патологической зоне, так и в тестовой зоне, однако в связи с малым объемом группы статистические сравнения не проводили. Данные представлены в таблице 6. Аналогичные тенденции выявлены при анализекоэффициентавариации,среднеквадратического отклонения, нейрогенного тонуса, миогенного тонуса, показателя шунтирования. Таким образом, при функциональных нагрузочных вазоконстрикторных тестах реакция носит длительный и выраженный характер, причем отмечена корреляционная зависимость от адаптационных возможностей организма (r=0,46; р <0,01). При напряжении и неудовлетворительной адаптации восстановление показателей микроциркуляции не происходит и к 3-й минуте после пробы не только в зоне патологического очага, но и в тестовой зоне. Табл. 6 – Показатель микроциркуляции в маргинальной десне у лиц с ЛПТЭ средней степени тяжести в зоне патологического очага и тестовой зоне при холодовой пробе по данным ЛДФ ((M±σ)/ (Me [Q1; Q3]) Средняя степень тяжести ЛПТЭ ЭЛФ = 3 Показа-ЭЛФ = 1ЭЛФ = 2 Неудовлетворительная адапта- тельНормаНапряжение адаптации ция (n = 24)(n = 39) ПМ(n = 4) # Зона па-Зона пато-Зона патоло- Т-зонаТ-зонаТ-зона тологиилогиигии 5,86 [5,36; В покое 7,98±1,25 15,22±3,14 7,32±0,92 13,98±1,307,89 [6,98; 8,15] 6,61] 4,48±2,695,37 [4,76; 1 мин 7,61±3,09 15,62±5,9313,71±1,437,24 [6,45; 7,87] *5,91] 7,01±1,864,01±2,37 13,04±1,265,18 [5,04; 2 мин15,54±6,816,21 [6,01; 7,96] ***6,17] 7,52±0,933,93±1,81 12,61±1,385,01 [4,93; 3 мин15,24±4,416,12 [5,96; 6,43] ***5,76] Примечание. * – значимые различия при сравнении с показателем в состоянии покоя при р <0,05 (критерий Стьюдента для зависимых выборок); # – в связи с малым объемом группы статистические сравнения не проводились. Особенности течения локализованных воспалительных процессов в тканях пародонта в зависимости от общесоматического статуса пациента Высокий уровень соматической патологии (при ведущей роли сердечно- сосудистой системы) характеризуется нарушениями основных гомеостатических параметров и снижением адаптационных возможностей организма, для их оценки можно использовать энтропийные методы анализа биосистем. Нормальной лейкоцитарной формуле крови соответствует диапазон относительной энтропии лейкоцитарной формулы крови (ЭЛФК) от 56 до 67%. Обратимым реакциям адаптации к важным условиям (преднозология) соответствует диапазон ЭЛФК от 67% до 75%. При значении ЭЛФК свыше 75% можно диагностировать патологическое состояние системы кроветворения (Тихончук В.С. и др., 1992). Средняя величина показателя ЭЛФК при легкой степени тяжести ЛПТЭ составляет 62,8%, что соответствует нормальной реакции адаптации (ЭЛФ=1). При средней степени тяжести ЛПТЭ показатель ЭЛФК составляет 72,3%, что соответствует напряженной реакции адаптации (ЭЛФ=2) (таблица 7). Табл. 7 – Энтропия лейкоцитарной формулы крови в различных группах обсле- дуемых (M±σ) Легкая степень тяже- Средняя степень тяже- Показательстистир (n = 102)(n = 67) ЭЛФК, %62,8±14,972,3±21,120,0017 В ходе исследования посчитали целесообразным проанализировать частоты распределения уровней адаптации в разных клинических группах пациентов с ЛПТЭ, диагностируемых по ЭЛФК. Анализ распределения значений энтропии лейкоцитарной формулы (ЭЛФ) показал, что нормальные показатели ЭЛФК у пациентов с легкой степенью тяже- сти ЛПТЭ регистрировали в 69,6% случаев против 43,3% у пациентов со средней степенью тяжести ЛПТЭ (таблица 8). Напряженная адаптация выявлена у 30,4% больных при легкой степени тя- жести и у 50,7% пациентов со средней степенью тяжести ЛПТЭ. Состояние не- удовлетворительной адаптации было выявлено только у пациентов со средней степенью тяжести ЛПТЭ – 6%. Установлена значимая сопряженность типа реакции адаптации со степенью тяжести ЛПТЭ ( χ2 = 15,18; р <0,001). Неудовлетворительный тип реакции адаптации повышает риск развития средней степени тяжести в 3,45 раза (RR =1,80 [1,23–2,65]; р = 0,0026), напряженный тип реакции адаптации в 1,8 раза (RR=3,45 [2,54–4,69]; р <0,001). Эти данные необходимо учитывать при планировании комплексного лечения. По результатам проведенного исследования доказано наличие статистически значимой корреляционной связи между концентрацией СРБ и величиной ЭЛФК (r=0,33; р <0,001). Следовательно, доказана закономерность, что увеличение величины ЭЛФК (характерно для напряженного и неудовлетворительного типа адаптации) сопровождалось повышением концентрации СРБ. Табл. 8 – Распределение значений ЭЛФК у пациентов с ЛПТЭ на диагностиче- ской матрице уровней адаптации организма (%) Легкая степеньСредняя степень Уровеньтяжеститяжести рRR и 95% ДИ ЭЛФК95% Абс95% Абс. %% ДИ.ДИ 60,1-32,1-Референтный уро- Норма71 69,629 43,3<0,001 77,755,2вень 22,3-39,1-1,80 [1,23–2,65]; Напряжение 31 30,434 50,70,0078 39,962,3р = 0,0026 Неудовле- творитель-3,45 [2,54–4,69]; 00 0,0-3,6 4 6,0 2,3-14,4 0,023* ная адапта-р <0,001 ция Итого102 100,067 100,0 χ = 15,18; р <0,001; С = 0,35 Примечание. * – значимость точного критерия Фишера. в остальных случа- ях – значимость критерия χ2 Исследование показало, что более 50% пациентов с легкой степенью тяжести (таблица 9), а также 48,7% пациентов при напряженном типе адаптации и все пациенты (4 из 4) с неудовлетворительной реакцией адаптации со средней степенью тяжести ЛПТЭ (таблица 10) имеют концентрацию С-реактивного белка в пределах доклинического интервала. Таким образом, у пациентов с ЛПТЭ на системном уровне выявлены разные типы реакции адаптации. Табл. 9 – Концентрации С-реактивного белка в сыворотке крови у пациентов с ЛПТЭ легкой степени тяжести в зависимости от типа реакции адаптации Уровень ЭЛФ Уровень норманапряжениерRRи 95% ДИ СРБ Абс. % 95% ДИ Абс. % 95% ДИ До 3 75 100,0 95,1-100,0 11 40,7 24,5-59,37,82 [4,50 – мг/л< 13,58]; 3-100,001* 00,0 0,0-4,916 59,3 40,7-75,5р <0,001 мг/л Итого75 100,027 100,0 Примечание. * – значимость точного критерия Фишера Риск наличия у пациентов напряженного типа реакции адаптации в 7,82 раза при легкой степени тяжести и в 2,2 раза при средней степени тяжести выше при выявлении у них концентрации С-реактивного белка на уровне 3–10 мг/л (RR = 7,82 [4,50 – 13,58]; р < 0,001 и RR = 2,20 1,59–3,04]; р < 0,001, соответственно). Однако, именно в группе пациентов со средней степенью тяжести, появляются пациенты с неудовлетворительным типом реакции адаптации, которые дают 100% неудовлетворительный результат лечения. Таким образом, доклиническое повышение концентрации С-реактивного белка в сыворотке крови оказывает влияние на тип реакции адаптации и имеет прогностическое значение в части тактики лечения пациентов с ЛПТЭ. Табл. 10 – Концентрации С-реактивного белка в сыворотке крови у пациентов с ЛПТЭ средней степени тяжести в зависимости от типа реакции адаптации RR и 95% ДИ Уровень ЭЛФ (относительно уровня «норма) Напряжение Неудовле- Уровень Норма (1) (2)творительная СРБнеудовлетвори- (3)напряжение (n = 24)тельная (n = 39)(n = 4) Абс. % Абс.%Абс. доля До 3 24 100,0 2051,300/42,20 [1,59–45,0 [2,85– мг/л 3,04];710,65]; 3-10 00,0 1948,744/4р <0,001р = 0,0069 мг/л Рпри1–21–32–3 срав-нии < 0,001*< 0,001*0,11* групп Примечание. * – значимость точного критерия Фишера. На третьем этапе было проведено комплексное лечение ЛПТЭ и оценка его эффективности в основной группе и в группе сравнения. В соответствии с дизайном исследования все пациенты с ЛПТЭ разделены на 2 группы: основную и группу сравнения, с учётом алгоритма проводимого лечения. Доля пациентов с легкой степенью тяжести ЛПТЭ в основной группе составила 62,3% (43 чел.) и 64,9% (37 чел.) в группе сравнения. Доля пациентов со средней степенью тяжести ЛПТЭ в основной группе составила 37,7% (26 чел.) и 35,1% (20 чел.) в группе сравнения. В основной группе одним из элементов комплексного лечения являлось шинирование зубов. В группу сравнения были объединены пациенты, у которых шинирование зубов не выполняли, лечение пациентов проводили в соответствии с клиническими рекомендациями при диагнозе пародонтит, утвержденными Решением Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологической ассоциации России» от 23.04.2013 года с изменениями и дополнениями на основании Постановления №15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологической ассоциации России» от 30.09.2014 года. Оценку эффективности лечения проводили с учетом динамики клинико- рентгенологических и функциональных показателей за 12 мес. после лечения. Положительная динамика по всем изучаемым параметрам позволила сделать заключение об эффективности применяемого метода, что явилось обоснованием рекомендовать шинирование зубов для повышения эффективности комплексного лечения пациентов с ЛПТЭ, особенно при нарушении адаптационных возможностей организма. Разработка алгоритма прогноза отдаленных результатов лечения с помощью прогностической шкалы. Для выявления факторов, оказывающих значимое влияние на благоприятный прогноз лечения, использован алгоритм деревьев классификации. В качестве предикторов (независимых факторов) были использованы показатели до лечения, характеризующие клинический статус больных (ЭЛФК, СРБ, степень тяжести ЛПТЭ); результаты инструментальных методов (Rg); функциональных методов (ПМ); учитывали длительность заболевания и использованные лечебно- профилактические стоматологические мероприятия. Табл. 11 – Показатели для расчета прогностической шкалы Оценка Весовой Прогности- ПрогностическийСтепень в бал- коэффи- ческий балл показательвыраженности лах (Ai) циент (Ki) (ПБ) неудовлетворительна я адаптация напряжение ЭЛФК21,0A1 × K1 адаптации нормальная адаптация более 3 мг/л1 СРБ0,96A2 × K2 до 3 мг/л3 средняя1 Степень тяжести ЛПТЭ0,81A3 × K3 легкая3 до 71 ПМот 7 до 920,8A4 × K4 9 и более3 нет шинирования1 Метод лечения0,79A5 × K5 есть шинирование3 до 1/21 Резорбция костной тканидо 1/320,78A6 × K6 нет3 есть1 Остеопороз0,69A7 × K7 нет3 Нечеткие контурыесть1 вершины межзубной 0,63A8 × K8 перегородки, неровные снет3 зазубринами 5 лет и более1 Длительность заболевания от 3-х до 5 лет20,51A9 × K9 до 3-х лет3 Интервал варьирования прогностического балла: ПБmin=6,97; ПБ Σ (Ai × Ki) max=20,91 Дихотомическая переменная «исход лечения» (через год) с 2-мя градациями – благоприятный/неблагоприятный – выступала в качестве моделируемой переменной. Каждой градации прогностического показателя соответствует балльная оценка (Ai) от 1 до 3 баллов в соответствии со степенью выраженности показателя. Вклад каждого прогностического показателя в прогностический балл оценивается произведением Ai × Ki, где Ki – весовой коэффициент, значение которого соответствует ранговой значимости показателя в относительных единицах. Прогностический балл (ПБ) суммирует вклады 9 прогностических признаков (выражение 1, таблица 11). ∑ Ai × ki(1) i =1 Дальнейший анализ показал, что прогностический балл, вычисленный в соответствии с выражением (1) и данными таблицы 11, значимо различался в группах пациентов с разными исходами лечения (15,6 [14,0; 17,5] и 10,3 [8,2; 12,8] баллов в группах благоприятного и неблагоприятного исходов, соответственно, p <0,001) (рисунок 5). Для разметки прогностической шкалы на 2 области, ассоциированные с разными исходами лечения, необходимо было вычислить пороговое значение шкалы. Для решения этой задачи использован ROC-анализ. Метод базируется на построении и анализе характеристической кривой(ROC-кривой),отражающейвзаимосвязьмеждуистинно положительными и ложноотрицательными результатами (т.е. чувствительностью и значением 1– специфичность) диагностического метода при варьировании порога отсечения в пределах от минимального до максимального значения тестовой переменной. Анализ ROC-кривой, построенной по значениям прогностического балла в 2-х группах пациентов с известным исходом лечения (рисунок 6), показал, что использование в качестве порогового уровня значения 13,235 балла обеспечивает оптимальное соотношение чувствительности и специфичности (85,7% и 100%, соответственно). Медиана 1625%-75% прогностический балл Прогностический балл: 13,235; 14Чувствительность: 85,7% Специфичность: 100% AUC: 0,950 9 благоприятныйнеблагоприятный Прогноз Рис. 5 – Прогностический балл вРис. 6– Характеристическая кривая (ROC- группах пациентов с ЛПТЭкривая) показателя с разным исходом заболевания«Прогностический балл» Таким образом, в соответствии с результатами ROC-анализа, порог 13,235 балла отделил пациентов с ЛПТЭ с неблагоприятным прогнозом от пациентов с ЛПТЭ с благоприятным прогнозом. Полученные данные позволили провести разметку прогностической шкалы отдаленных результатов лечения (рисунок 7). Сравнение наблюдаемых и предсказанных с помощью предложенной прогностической шкалы отдаленных результатов лечения ЛПТЭ показало высокую точность построенного решающего правила: 108 пациентов из 126 были классифицированы правильно, то есть точность метода составила 85,7%, при этом точность прогноза неблагоприятного исхода была максимальной – 100%. НеблагоприятныйБлагоприятный ПБ 678910111213141516171819202122 13,235 Рис. 7 – Прогностическая шкала отдаленных результатов лечения ЛПТЭ Для прогноза отдаленных результатов лечения пациентов с ЛПТЭ легкой и средней степени тяжести с использованием предложенной прогностической шкалы следует подставить в (1) балльную оценку выраженности показателей пациента до лечения (в том числе предполагаемого метода лечения) и соответствующих им значений весовых коэффициентов, приведенных в таблице 43. Если рассчитанное для конкретного пациента значение прогностического балла будет не менее 13,235 балла, то наиболее вероятным будет благоприятный исход лечения, в противном случае – неблагоприятный. Среди выделенного комплекса оценок клинико-рентгенологического статуса больных ЛПТЭ самая высокая ранговая значимость по влиянию на исход лечения, установлена у показателей, определяющих адаптационные возможности организма (ЭЛФК), уровня СРБ как маркера хронического воспаления с оценкой от 100 до 96 баллов. Степень тяжести заболевания, уровень микроциркуляторного обеспечения тканей пародонта, наличие шинирующих элементов в комплексном лечении ЛПТЭ, степень выраженности воспалительной резорбции альвеолярной кости имели оценку ранговой значимости от 81 до 78 баллов. Более низкие ранговые места получили рентгенологические показатели – остеопороз и нечеткий контур вершин межзубной перегородки – 69 и 63 балла, и длительность заболевания (51 балл). Показатели, имеющие низшие ранговые места с оценкой от 50 баллов и ниже, не учитывались в прогнозе исхода лечения. Предложенный подход с использованием прогностической шкалы, построенной с учетом значений 9 показателей пациентов с ЛПТЭ, обеспечил возможность отнести каждого пациента с ЛПТЭ к одной из 2-х групп прогноза исхода лечения, и на основании комплексной оценки общесоматического и стоматологического статуса сформировать группу повышенного риска по прогнозу неблагоприятного исхода лечения. Выбор адекватной тактики лечения ЛПТЭ у пациентов группы высокого риска позволяет сократить сроки лечения и уменьшить количество неблагоприятных исходов лечения. Резюмируя вышеизложенное можно заключить, что в ходе проведенного исследования удалось установить местные и общие предрасполагающие факторы, влияющие на возникновение и течение ЛПТЭ у взрослых, исследовать локальную гемомикроциркуляцию в тканях пародонта при ЛПТЭ с учетом стоматологического статуса и адаптационных возможностей организма, оценить эффективность использования шинирующих конструкций в комплексном лечении ЛПТЭ, сформировать группу пациентов повышенного риска по неблагоприятному исходу лечения на основании разработанной прогностической шкалы отдаленных результатов лечения ЛПТЭ. ВЫВОДЫ 1. Основными местными предрасполагающими факторами, влияющими на течение локализованного пародонтита травматической этиологии, являются внедрение реставрации и ортопедических конструкций (RR =2,22 [1,20–4,12], р=0,011 и RR=3,56 [1,45–8,77], р=0,0057) в зону биологической ширины, отсутствие клинически выраженного экватора зуба (RR=3,28 [1,69–6,36], р=0,004); широкие, объемные края коронки (RR=1,92 [1,04–3,93], р=0,05); дефект межзубного контактного пункта (дефект контактного пункта от 0,6 до 1,0 мм (RR=2,41 [1,56–3,73], р<0,001), дефект контактного пункта от 1,1 до 1,5 мм (RR=3,26 [1,87–5,68], р<0,001)). Наличие кариозного дефекта коронковой части зуба достоверно влияло на степень тяжести локализованного пародонтита травматической этиологии (χ2 = 11,5; р <0,001; С = 0,36), в том числе наличие дефекта коронковой части зуба с внедрением в зону биологической ширины увеличивает риск развития заболевания средней степени тяжести в 1,74 раза (RR=1,74 [1,17–2,58], р=0,0066). Также установлена значимая сопряженность тяжести локализованного пародонтита травматической этиологии и коэффициента отягощенностисоматическойпатологиейприналичииразличных сопутствующих заболеваний (χ = 11,48; р = 0,0032). 2. Существует значимая сопряженность типа реакции адаптации со степенью тяжести локализованного пародонтита травматической этиологии (χ2=15,18; р<0,001). Неудовлетворительный тип реакции адаптации повышает риск развития средней степени тяжести в 3,45 раза (RR=3,45 [2,54–4,69]; р <0,001), напряженный тип реакции адаптации в 1,8 раза (RR =1,80 [1,23–2,65]; р = 0,0026). 3. При локализованном пародонтите травматической этиологии, независимо от тяжести течения (легкая или средняя), отмечено снижение показателя микроциркуляции в зоне патологического очага, выраженность которого определяется адаптационными возможностями организма. 4. Иммобилизация зубов с помощью шинирующих конструкций оказывает благоприятное воздействие на эффективность лечения пациентов с локализованным пародонтитом травматической этиологии легкой и средней степени тяжести: более быстрыми темпами и с большей выраженностью уменьшается глубина зондирования пародонтальных карманов, эффективно ограничивается потеря зубодесневого прикрепления, воспалительная резорбция альвеолярной кости, улучшается микроциркуляторное обеспечение тканей пародонта. 5. Разработанная прогностическая шкала отдаленных результатов лечения ЛПТЭ на основании комплексной оценки стоматологического статуса и адаптационных возможностей организма позволяет научно обосновать прогноз неблагоприятного исхода лечения и сформировать группу пациентов повышенного риска. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для оценки адаптационных возможностей организма у лиц с ЛПТЭ целесообразно применять показатели энтропии лейкоцитарной формулы крови. 2. При ЛПТЭ выбор шинирующих конструкций нужно осуществлять с учетом предложенных типов локального стоматологического статуса. 3. Для повышения эффективности диагностики гемомикроциркуляторных нарушений в тканях пародонта с использованием лазерной допплеровской флоуметрии у лиц с напряженными и неудовлетворительными адаптационными возможностями целесообразно холодовую пробу проводить в течение 5 минут. 4. Для прогноза отдалённого результата лечения целесообразно использовать разработанную прогностическую шкалу отдаленных результатов лечения локализованного пародонтита травматической этиологии, учитывающую наиболее значимые факторы, влияющие на течение данного заболевания. ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ Дальнейшие исследования заключаются в совершенствовании методов лечения изучаемой патологии с учетом адаптационных резервов организма с использованием современных материалов и лекарственных препаратов и оценки эффективности их использования.