Клинико-рентгенологические параллели результатов лечения эндопериапикальных поражений в эстетически значимой зоне

Материал и методы исследования. С целью изучения частоты
неосложненных и эндопериапикальных осложнений кариеса зубов,
расположенных в эстетически значимой окклюзионной зоне был проведен
ретроспективный анализ карт осмотра полости рта у населения,
проживающих в различных территориально-административных зонах
РеспубликиТаджикистан.Вычислениедостоверногоколичества
ретроспективных наблюдений проводилось с использованием формулы
бесповторнойрепрезентативнойвыборкиизкартнаблюдения
«Комбинированная карта ВОЗ для стоматологического исследования и
определения нуждаемости в лечении» с учетом численности генеральной
совокупности, которая составила 2747 карт осмотра полости рта (табл. 1).
Таблица 1. – Распределение ретроспективного материала на основе
массива проанализированных карт в зависимости от возраста и
территориально-административных зон проживания
Возраст,
Территориально-административная зона
в годахВсего
г. ДушанбеХатлонскаяСогдийскаяРРП*
областьобласть
абс.%абс.%абс.%абс.%абс.%
к-вок-вок-вок-вок-во
20-291656,01033,71806,61204,4 56820,7
30-391555,61073,91846,71274,6 57320,9
40-491575,71003,61686,11174,3 54219,7
50-591605,8963,51746,31184,3 54819,9
60 и >1485,3933,41706,21053,8 51618,8
Итого78528,649918,187631,958721,4 2747100

При терапевтическом осмотре были обследованы 320 человек в возрасте
от 20 до 50 лет с таким же количеством зубов, обратившихся после ранее
проведенного эндодонтического лечения зубов, расположенных в эстетически
значимой окклюзионной зоне. В зависимости от вида используемой пасты
пациенты были распределены на 2 группы – зубы, ранее запломбированные
цинкоксид-эвгеноловой и резорцин-формалиновой пастой. В качестве
рентгенологических методов исследования с целью оценки эффективности
прежнего пломбирования корней и изучения состояния периапикальных
структур применялись внутриротовое рентгенографическое исследование,
ортопантомографическое исследование и конусно-лучевая КТ.
По результатам анкетирования и ретроспективного анализа эффективности
эндодонтической терапии были установлены основные проблемы, наблюдаемые
при первичном проведении эндодонтической терапии и во время закрытия
корневых каналов передней группы зубов, и спланированы возможные пути их
решения. В данном анкетировании участвовали 103 стоматолога, работающих в
государственных и частных стоматологических учреждениях г. Душанбе. Целью
на данном этапе исследования являлось изучение среди специалистов общего
видения того, как проводится первичная эндодонтическая терапия в
повседневной их деятельности (используемые методы вычисления рабочей
длины корневого канала, способы инструментальной и медикаментозной
обработки эндодонтических структур, каким образом закрываются корневые
каналы, применяется ли в их практической деятельности изоляция рабочего поля
с использованием коффердама). Кроме того, проводился анализ наиболее часто
встречаемых среди стоматологов проблем.
Были изучены данные 462 прицельных внутриротовых рентгенограмм,
результаты ортопантомографического исследования и конусно-лучевой КТ, а
также проанализированы приведенные в медицинских картах пациента
данные. В ходе анализа результатов эндодонтической терапии обращали
внимание на обнаружение и обработку всех каналов зубных корней,
проведение их механической обработки и качество пломбирования,
герметичность, результаты постэндодонтической реставрации, а также на
состояние близлежащих тканей в отдаленном периоде после лечения.
Для проведения ретроспективного исследования результатов обтурации
каналов зубных корней и проведенной эндодонтической терапии в
клинических стоматологических учреждениях были проанализированы
данные 203 медицинских карт наблюдаемых нами пациентов. Было
установлено, что первичная эндодонтическая терапия проводилась на 340
зубов, при этом в 149 случаях были диагностированы пульпиты, в 138 случаях
– верхушечные периодонтиты, а в 53 случаях производилось
депульпирование зубов в виду наличия ортопедических показаний (табл. 2).
Таблица 2. – Количество проанализированных зубов с эндопериапикаль-
ными осложнениями и депульпированных по ортопедическим показаниям
Эндопериапикальные
Депульпиро-
осложненияВсего
ванные зубы
Челюстьпульпитпериодонтит
абс.абс.абс.абс.%
%%%
к-вок-вок-вок-во
Верхняя9527,97622,4216,219256,5
Нижняя5415,96218,2329,414843,5
Всего14943,813840,65315,6340100
Нами проводились клинические и рентгенологические исследования
эндопериапикальных осложнений зубов, находящихся в эстетически
значимой окклюзионной зоне, у взрослого населения в возрасте от 20 до 50
лет. Целесообразность клинического применения эндодонтического лечения
эндопериапикальных поражений зубов в эстетически значимой зоне
предварительно определялась по данным рентгенологического их
обследования. По данным клинического обследования проводился
сравнительный анализ результатов эндоперирадикулярного поражения.
Были изучены данные рентгенологического обследования зубов с
поражениями эндопериапикальных структур в окклюзионнной зоне, имеющей
эстетически важное значение, у 108 взрослых больных (59 лиц женского пола
и 49 лиц мужского), возраст которых колебался от 20 до 45 лет. С
использованием рентгенологической диагностики установлено наличие
хронической периапикальной деструкции гранулирующей и гранулематозной
формы соответственно в области 24 и 84 зубов фронтальной группы на
верхней, 81 и 27 – на нижней челюсти.
В зависимости от размеров периапикальной резорбции все пациенты были
распределены на 3 группы: в 1-ю группу вошли 67 (62,1%) пациентов, у
которых диагностирована эндопериапикальная патология с очагами
околоверхушечной деструкции диаметром от 1 до 3 мм; во 2-ю группу – 36
(33,3%) пациентов с очагами периапикальной костной резорбции диаметром
от 3 до 5 мм; в 3-ю группу – 5 (4,6%) пациентов с периапикальным очагом
деструкции диаметром более 5 мм.
Для оценки эффективности лечебно-профилактических мероприятий, которые
применяли при наличии эндопериапикальных поражений в эстетически значимой
зоне, пациенты (108 человек) разделены на две группы: первую – основную
группу составили 62 человек с хронической гранулирующей и гранулематозной
периапикальной деструкцией соответственно в области 11 и 51 зубов
фронтальной группы верхней (50) и нижней (12) челюстей, которым применяли
«Коллапан-С-гель» с целью пролонгированного эндоканального воздействия, и
плазмолифтинг.Вторая – группа сравнения состояла из 46 человек с
хронической гранулирующей (13 зубов) и гранулематозной (33 зубов)
периапикальной деструкций на верхней и нижней челюстей (соответственно 31 и
15 зубов), которым применяли традиционное эндодонтическое лечение с
использованием кальцийсодержащую пасту с йодоформом «Метапекс».
Эффективность обтурации каналов зубных корней оценивалась по данным
контрольных рентгенографических исследований. Результаты проведенной
терапии изучались в следующие сроки: через 6-12 месяцев после лечения; через
13-24 месяцев после лечения и спустя 2 года после проведенной терапии
эндопериапикальных поражений. По данным контрольных ортопантомографи-
ческих и конусно-лучевых КТ-исследований изучали динамические изменения в
периапикальных структурах с проведением сравнительного их анализа с
исходными результатами.
Статистическая обработка полученных результатов выполнялась с помощью
программы Statistica 6.0. Статистическую значимость наблюдаемых различий в
группах по средним их показателям определяли по t-критерию Стьюдента. Раз-
личия считались достоверными при р<0,05. Наличие корреляционной связи между показателями определяли с использованием программ статистического анализа. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Решая поставленные в диссертации задачи по вопросу ретроспективной оценки распространенности дефектов твердых тканей зубов, мы пришли к выводу, что почти у каждого взрослого жителя Таджикистана встречаются какие- либо проблемы с зубами, которые находятся в эстетически значимой окклю- зионной области. Наиболее часто встречаемыми патологиями являются ослож- нения зубного кариес в виде пульпитов и периодонтитов указанной локализации. В качестве одного из результатов оценки карт осмотра ротовой полости можно отметить увеличение числа обращений пациентов к стоматологу для оказания помощи эстетического характера. При оценке косвенных признаков можно утверждать, что каждый взрослый человек хотя бы один раз на протяжении своей жизни нуждается в проведении эстетического пломбирования зубов. Однако по данным ретроспективного анализа стоматологического статуса больше граждан республики не обращаются за эстетической помощью – до 60,8% взрослого населения имеют нелеченные зубы в эстетически значимой окклюзионной зоне. Наиболее высокий уровень обращаемости по поводу осложненных форм кариеса (хронического пульпита и периодонтита – соответственно 38,6% и 52,6%), наименее низкий уровень – по поводу неосложненных форм кариеса (8,8%). Уровень распространенности стоматологических дефектов эстетического характера среди жителей г. Душанбе различный. Исследованы карты осмотра полости рта 785 пациентов в возрасте от 20 до 50 лет и старше. Обнаружено, что в среднем 56,9% пациентов имеют кариозные зубы, требующие эстетического лечения, из которых 36,3% подобных дефектов локализованы на премолярах и молярах верхней челюсти, 18,7% - на резцах и клыках верхней челюсти, 34,6% - на премолярах нижней челюсти, 3,4% - на клыках и резцах нижней челюсти. При этом только лишь 7,0% лиц ранее уже получали эстетическое стоматологическое лечение. У населения вышеупомянутой зоны обнаружен рост распространенности кариеса в зависимости от его расположении в различных поверхностях функционально-ориентированныхфронтальныхгруппзубов.Так, апроксимально-медиальный кариес был выявлен у 12,2% боковых и 9,8% центральных резцов верхней и нижней челюстей, апроксимально-дистальный кариес – соответственно у 18,6% и 13,9%. В премолярах верхней и нижней челюстей значение апроксимально-медиального расположение кариозного поражения составило 17,8%, апроксимально-дистального расположения – 18,3%. Пришеечное расположение кариеса было диагностировано у 2,4% боковых резцов обеих челюстей, у 2,8% центральных резцов и у 4,2% премоляров (рис. 1). Рисунок 1. - Распространенность кариеса эстетической зоны в зависимости от расположения в различных поверхностях зубов у населения Районов республиканского подчинения Также проанализированы состояние кариесологического статуса в эстетически расположенных группах зубов у 499 карт осмотра полости рта населения Хатлонской области Республики Таджикистан. Среди обследованного контингента населения частота встречаемости кариеса, требующего эстетического стоматологического пломбирования, составила 64,7%. Частота кариесологических изменений на апроксимальных поверхностях зубов, сказывающихся на эстетику, диагностирована в 90,5% случаев, на пришеечной – в 9,5% случаев. Апроксимально-медиальный кариес был выявлен в 39,8% зубов, апроксимально-дистальный – в 49,7%, пришеечный – в 10,5% зубов. На основании проведенного ретроспективного анализа карт осмотра полости рта можно резюмировать, что со временем потребность в эстетической стоматологической помощи будет только нарастать. Результаты ситуационного анализа 876 карт осмотра полости рта у населения Согдийской области свидетельствуют о высокой их нуждаемости в эстетической стоматологической помощи. Обнаружено, что у в 58,3% случаев зубы, расположенные в эстетически значимой окклюзионной зоне, требуют эстетического пломбирования. Для центральных и боковых резцов верхней и нижней челюстей эта цифра составляет 17,6%, для клыков соответствующего расположения – 5,2%, для премоляров – 43,5%, для моляров верхней челюсти – 33,7%. На терапевтическом приеме мы обследовали 320 пациентов (320 зубов) в возрасте от 20 до 50 лет, обратившихся после ранее проведенного эндодонтического лечения зубов, расположенных в эстетически значимой окклюзионной зоне, с диагнозом хронический периодонтит и обострение хронического периодонтита. Из общего количества обследованных у 104 человек (104 зуба, 32,5%) отмечены жалобы на боли при накусивании с разной степенью болезненности, при этом у 31 пациента по переходной складке в области причинного зуба имелись отек, гиперемия, подвижность I-II степени, а у 7 пациентов зарегистрированы жалобы на свищевой ход с отделяемым в проекции верхушки корня зуба. Жалобы на дефект пломбы, скол части ранее эндодонтически леченого зуба выявлены у 131 пациента (131 зуб, 40,9%). 85 (26,6%) пациентов обратились за повторным эндодонтическим лечением по ортопедическим показаниям. Все пациенты в зависимости от вида используемой пасты были разделены на 2 группы – зубы, расположенные в эстетически значимых зонах, ранее запломбированные цинкоксид-эвгеноловой пастой и зубы, запломбированные резорцин-формалиновой пастой. Такой выбор объясняется тем, что эти две разновидностикорневогопломбировочногоматериаласоставляют доминирующее большинство на терапевтическом поликлиническом приеме г. Душанбе. Определение пломбировочного материала, находящегося в корневом канале, проводилось путем изучения клинических признаков – каналы зубного корня, при пломбировании которых использовалась резорцин- формалиновая паста, отличались характерным цветовым оттенком - от светло- розового до темно-коричневого. Кроме того, изучались отраженные в картах пациента данные о проводимой ранее эндодонтической терапии. При ситуационном анализе ранее проведенного эндодонтического лечения, нами выявлено, что из 320 зубов, расположенных в эстетически значимой окклюзионной зоне, 183 (57,2%) из них запломбированы резорцин- формалиновой пастой и 137 (42,8%) – цинкоксид-эвгеноловой пастой. Для дополнительного обследования всех зубов проводили рентгенографию. По данным клинических наблюдений, 32,5% пациентов, зубы которых в эстетически значимой зоне ранее пролечены эндодонтически по поводу хронического пульпита и обострения хронического пульпита в период 2018- 2019 гг., предъявляли жалобы, характерные для обострения хронического периодонтита, такие как боль при накусывании и дотрагивании на причинный зуб, постоянная ноющая боль, ощущение «выросшего зуба», подвижность, боль на десне, отек по переходной складке, асимметрия лица. По количеству зубов, расположенных в эстетически значимой зоне, при обострении заболевания превалировали зубы, корневые каналы которых ранее были запломбированы резорцин-формалиновой пастой (63 зуба, 60,6%), а также 41 (39,4%) зуб, в корневых каналах, которых имелась цинкоксид- эвгеноловая паста. На наш взгляд, это процентное соотношение достаточно высокое и показывает низкую эффективность эндодонтического лечения зубов, расположенных в эстетически значимой окклюзионной зоне. Основную группу зубов в обострении заболевания составило суммарное значение моляров верхней челюсти справа и слева (65 зуба, 62,5%), при этом 49 (75,4%) из них ранее запломбированы резорцин-формалиновой пастой и 16 (24,6%) – цинкоксид-эвгеноловой пастой. Премоляров верхней и нижней челюсти в указанном обострении было 23 (22,1% от общего количества зубов в обострении), из их числа 13 (56,5%) ранее запломбированы цинкоксид-эвгеноловой пастой и 10 (43,5%) – резорцин-формалиновойпастой.Функционально-ориентированных фронтальных групп зубов (клыков и резцов) на верхней и нижней челюсти было 16 (15,4%), из их числа 4 (25,0%) запломбированы резорцин- формалиновой пастой и 12 (75,0%) – цинкоксид-эвгеноловой пастой. Значительное преобладание зубов, ранее запломбированных резорцин- формалиновой пастой, в обострении заболевания, на наш взгляд, является показателем низкой эффективности этого пломбировочного материала, а, возможно, его пагубным влиянием на ткани периапикального периодонта. Мы считаем, что преобладание моляров верхней челюсти в обострении обусловлено изначально большим их количеством в исследовании и более сложной анатомией корневых каналов, чем у других групп зубов, расположенных в эстетически значимой окклюзионной зоне. Среди обследованных пациентов диагноз хронического периодонтита вне стадии обострения в зубах, расположенных в эстетически значимой окклюзионной зоне, был поставлен 216 (67,5%) пациентам. Они либо не предъявляли никаких жалоб, либо их жалобы не связаны с ранее проведенным эндодонтическим лечением. От общего количества этих же пациентов 131 (60,6%) из них обратились с жалобами на скол зуба (пломбы), попадание пищи и/или травму слизистой щеки и/или языка острыми краями зубов. В этой группе пациентов без обострения хронического одонтогенного процесса общее количество зубов, где при пломбировании использовалась резорцин- формалиновая паста, составило 110 (50,9%) единиц, а в 106 (49,1%) случаях использовалась цинкоксид-эвгеноловая паста. Общее число запломбированных верхнечелюстных моляров составило 110 (50,9%) единиц, при этом в 67 (60,9%) случаях при их пломбировании использовалась резорцин-формалиновая паста, а в 43 (39,1%) случаях использоваласьцинкоксид-эвгеноловаяпаста.Общеечисло запломбированных верхне- и нижнечелюстных премоляров составило 78 (36,1%) единиц, при этом в 40 (51,3%) случаев при их пломбировании использовалась цинкоксид-эвгеноловой паста, а в 38 (48,7%) случаях использовалась резорцин-формалиновая паста. Среди пациентов с хроническим воспалительным поражением периодонта вне стадии его обострения общее число запломбированных зубов передней группы на верхней и нижней челюсти было 28 (13,0%), при этом в 5 (17,9%) случаях при их пломбировании использовалась резорцин-формалиновая паста, а в 23 (82,1%) случаев использовалась цинкоксид-эвгеноловая паста. Во время проведения повторного лечения каналов зубных корней мы обнаружили, что используемый при предыдущем пломбировании данных каналов материал располагался в коронковой трети канала, а в средней и апикальной частях корневого канала материал, в основном, отсутствовал, и содержимое этой части корневого канала имело темный цвет с гнилостным запахом. Средний возраст пациентов с диагнозом хронический периодонтит в зубах эстетическизначимойзоне,ранеезапломбированныхрезорцин- формалиновой пастой, составлял 49,5±7,5 года. Средний возраст пациентов с диагнозом хронический периодонтит аналогичной локализации в зубах, ранее запломбированных цинкоксид-эвгеноловой пастой, равнялся 39,5±7,5 года. С диагностической целью пациентам проводили рентгенологическое исследование ранее эндодонтически леченых зубов, расположенных в эстетически значимой окклюзионной зоне. Всего было сделано лишь 183 снимка зубов, так как остальные пациенты (137 человек) отказались пройти рентгенологическое обследование по различным причинам. Из 183 пациентов в возрасте от 20 до 50 лет было 67 (36,6%) мужчин и 116 (63,4%) женщин. Оказалось, что из 183 зубов в 95 (51,9%) случаях при пломбировании использовалась резорцин-формалиновая паста, а в 88 (48,1%) случаях использовалась цинкоксид-эвгеноловая паста. На рентгенограммах 95 зубов, расположенных в эстетически значимой зоне, при предыдущем пломбировании которых использовалась резорцин-формалиновая паста, в 54 (56,8%) случаях была обнаружена гранулематозная форма хронического воспалительного поражения периодонта, в 22 (23,2%) случаях – гранулирующая форма, в 6 (6,3%) – с фиброзной формой, без рентгенологических изменений в периапикальной области – 13 (13,7%) зубов (рис. 2). Рисунок 2. - Структуризация эндопериапикального состояния зубов ранеезапломбированныхрезорцин-формалиновойпастой, расположенных в эстетически значимой окклюзионной зоне На рентгенограммах 88 зубов аналогичного расположения, ранее запломбированных цинкоксид-эвгеноловой пастой, нами обнаружено 47 (53,4%) зубов с хронической гранулематозной формой воспалительного поражения периодонта, в 13 (14,8%) случаях была установлена хроническая гранулирующая форма воспалительного поражения периодонта, в 7 (8,0%) случаях –хроническая фиброзная воспалительного поражения периодонта, в 4 (4,5%) случаях – с радикулярной кистой, отсутствие каких-либо рентгенологических признаков периапикальных изменений отмечено в 17 (19,3%) случаях. Из 183 рентгенограмм в группе центральных и боковых резцов верхней челюсти хронический периодонтит был установлен в области 34 (18,6%) зубов, схожий диагноз был обнаружен в области 18 (9,8%) центральных и боковых резцов нижней челюсти, в области клыков верхней и нижней челюсти значение указанной нозологии составило соответственно 7 (3,8%) и 2 (1,1%), в 40 (21,9%) и 33 (18,0%) случаев - соответственно в области премоляров верхней и нижней челюсти. В группы моляров верхней челюсти (16-й и 26-й) значение визуализированной нозологии составило 26,8% (49 зуб) (рис. 3). Рисунок 3. - Локализация хронического периодонтита в области функционально-ориентированных зубов эстетической зоны Из полученных выше данных становится очевидным, что в эстетически значимой окклюзионной зоне значительное количество ранее эндодонтически леченых зубов с хроническим периодонтитом обнаружено в области моляров и премоляров верхней челюсти (соответственно 26,8% и 21,9%). Вслед за ним указанная патология доминировала в группе центральных и боковых резцов верхней челюсти и премоляров нижней челюсти (соответственно 18,6% и 18,0%). Также нами проводился структурный анализ хронического периодонтита среди обследованного контингента больных. Как выяснилось, на рентгенограммах 34 центральных и боковых, ранее эндодонтически леченых резцов верхней челюсти, обнаружено 11 (32,4%) зубов с гранулематозной формой хронического периодонтита, 8 (23,5%) – с гранулирующей формой, 15 (44,1%) – с хроническим фиброзным периодонтитом. На рентгенограммах ранее запломбированных корневых каналов 18 центральных и боковых резцов нижней челюсти, обнаружено 3 (16,7%) зубов с хроническим гранулематозным периодонтитом, с хроническим гранулирующим и фиброзным периодонтитом – соответственно 2 (11,1%) и 13 (72,2%) зубов. Рентгенологические признаки периапикальных изменений в ранее эндодонтически леченых клыках верхней (11) и нижней (6) челюсти в основном имели гранулематозные и фиброзные на верхней (соответственно 72,7% и 27,3%) и нижней (соответственно 33,3%) челюсти. На рентгенограммах 40 ранее эндодонтически леченных премолярах верхней челюсти из трех форм хронического периодонтита доминировали фиброзные и гранулематозные формы (соответственно 50,0% и 35,0%), с гранулирующими рентгенологическими признаками оказались всего лишь 6 (15,0%) зубов. На премолярах нижней челюсти удельный вес зубов с перечисленными формами хронического периодонтита составил соответственно 9, 3 и 21 зуба при соответствующем процентном значении 27,3%, 9,1% и 63,6%. Из 49 моляров верхней челюсти с рентгенологическими признаками хронического периодонтита, основную массу составляла гранулема-тозная форма (26 зубов, 53,6%), с гранулирующими признаками околоверхушечного пространства оказались 14 (28,5%) зубов. Фиброзная форма хронического периодонтита в ранее эндодонтически леченых молярах визуализировалась в 7 (14,3%) зубах, в остальных случаях обна-ружено 2 (4,1%) зуба с радикулярной кистой в околоверхушечном пространстве. С целью оценки нуждаемости пациентов в повторном проведении эндодонтической терапии зубов, локализованных в эстетически значимой области, были изучены данные 300 ортопантомограмм, снятых у 142 (47,3%) лиц мужского пола и у 158 (52,7%) лиц женского пола, возраст которых составлял от 20 до 50 лет. По данным ОПМГ у 62 (20,7%) пациентов изменений в верхушечном периодонте фронтальных групп зубов не выявлено. У 238 (79,3%) лиц были выявлены деструктивные изменения у верхушки корня зубов, расположенных в эстетической зоне зубного ряда. Следовательно, распространенность эндопериапикальной патологии в эстетически значимой окклюзионной зоне среди «эндодонтических» субъектов составила 79,3%, эндодонтически «здоровыми» были 29 (20,4%) мужчин и 38 (24,1%). Результаты проведенного интервьюирования врачей-стоматологов, ведущих терапевтических прием, свидетельствует о недостаточном внедрении в стоматологическую практику современных, высокотехнологичных и высокоэффективных способов внутриканального лечения зубов. Полученные фактические материалы в указанном аспекте свидетельствуют о том, что с использованием машинных никель-титановых инструментов обработку корневых каналов проводят лишь 28,8% опрошенных. Вместе с тем представляется недостаточным количество специалистов, использующих апекслокаторы и измерительные рентгенограммы для определения рабочей длины корневого канала при выполнении эндодонтического лечения (соответственно 5,7% и 23,9%). При проведении эндодонтического лечения раствор гипохлорита натрия технологически правильно применяют только лишь 7,9% опрошенных врачей- стоматологов терапевтического приема. Нами выяснилось, что эндодонтическое лечение осложненных форм кариеса большинство респондентов проводят без дополнительного оптического увеличения (97,3%) и, не изолируя рабочего поля с помощью коффердама (92,6%). На вопрос: «Какие методики пломбирования корневых каналов используете в своей практике?» - среди опрошенных специалистов наиболее популярным методом внутриканальной обтурации оказалась латеральная компакция гуттаперчи (66,4%). 27,4% опрошенных применяют методики внутриканальной обтурациис использованием термопластифицированной гуттаперчи: при этом обтурации корневого канала разогретой гуттаперчей на носители используют 5,2%, инъекционный способ введения расплавленной гуттаперчи в канал – 7,2%, технику вертикальной компакции гуттаперчей -15,0% респондентов. Проанализировав технологические этапы эндодонтического лечения, стало очевидным, что наибольшие трудности у практических врачей вызывают все этапы без исключения, как создание эндодонтического доступа (11,9%), первичное прохождение (24,7%) и поиск устьев (50,8%) корневых каналов, механическая обработка (4,1%) и внутриканальной обтурации (8,5%). Результаты анкетирования специалистов показали, что все стоматологи при диагностическом исследовании пациентов с пульпитом и периодонтитом проводят опрос и осмотр - 100% и 100% случаев, соответственно, зондовое исследование используется в 48,7% и 46,5% случаев, перкуторное исследование применяется в 78,3% и 97,5%, пальпаторное исследование альвеолярного отростка в области пораженного зуба проводится в 30,3% и 56,2% случаев, исследование апекс-локации проводится в 87,4% и 70,4%, определение реакции зуба на температуру исследовалось в 8,4% и 2,9%, электроодонтометрическое исследование проводилось в 29,8% и 18,9% случаев, соответственно. Рентгенологическое исследование с целью диагностики и определения тактики терапии у пациентов с пульпитами однократно применялись в 94,3% случаев, дважды данным метод использовался в 75,6% случаев, трижды – в 39,1% наблюдений, в 4 и более случаях данный метод исследования применялся в 16,9% наблюдений. При этом во всех случаях проводилось внутриротовое рентгенографическое исследование, ортопантомографическое исследование проводилось в 12,6% случаев, а конусно-лучевая компьютерная томография использовалась в 1,8% случаев. При терапии деструктивного поражения периодонтальных тканей специалисты только в 16,2% случаев применяли способы, направленные на улучшение процессов репарации в периапикальных костных структурах. Терапия таких пациентов за один визит проводилась в 5,3% случаев, несколько посещений к стоматологу для оказания стоматологической помощи отмечалось в 37,6% случаев, консервативно-оперативные способы лечения периапикальных патологий применялись в 3,3% случаев. Всеми специалистами при терапии патологий эндопериапикальных зубных тканей учитывалось наличие показаний согласно имеющимся стандартам оказания стоматологической помощи. При активной реализации комплекса лечебно-профилактических мероприятий эндодонтического характера наиболее интенсивно процессы восстановления костной ткани периапикальной зоны проходили в сроки от 6 до 12 месяцев после проведенного лечения. У пациентов основной группы процесс реоссификации костной ткани периапикальной зоны начинался уже через 3 месяца после эндодонтического лечения и был наиболее выражен к 9- 12 месяцам. Так, через 3 месяца полная реоссификация очага периапикальной деструкции определялась в 66,1% случаев, а частичная реоссификация в 33,9% случаев. Полученные рентгенологические результаты через 3 месяца после эндо- периапикального лечения у пациентов группы сравнения констатируют факт полной реоссификации резорбтивного очага костной ткани в 21,7% случаев. При этом частичная реоссификация составила 60,9%, а в 17,4% случаев очаг периапикальной деструкции оставался без изменений. Значение исследуемых показателей у пациентов группы сравнения через 6 месяцев после эндо- периапикального лечения составило соответственно 39,1%, 50,0% и 10,9%. Анализ результатов эндодонтического лечения в группе сравнения с хроническимдеструктивнымгранулирующимигранулематозным периапикальным периодонтитом в эстетически значимой окклюзионной зоне показал, что восстановление костной ткани в периапикальной области через 9 месяцев после проведенного лечения наблюдалось в 43,5% случаев, а частичное восстановление – в 56,5% случаев. Через 12 месяцев рентгенологического наблюдения перечисленные показатели восстановления резорбтивного очага периапикальной зоны соответствовали 71,7% и 28,3%. В целом, через 12 месяцев после активной реализации способа эндоканального и проекционно-периапикального воздействия с учетом показателей клинико-рентгенологического исследования хорошие результаты после проведенной эндо-периапикальной терапии фронтальных зубов, расположенных в эстетически значимой зоне (отсутствие каких-либо жалоб и клинических проявлений данной патологии, восстановление жевательной функции зуба, на рентгеновских снимках отмечается репарация костной ткани в околоверхушечной области) в основной группе больных наблюдались в 95,2% случаев с оценкой в 5 баллов по рентгенологическим критериям, тогда как в сравнительной группе больных хорошие результаты были отмечены в 71,7% случаев. Результаты проведенной эндодонтической терапии зубов с деструктивным поражением околоверхушечной области гранулирующего и гранулематозного характера оценивались как удовлетворительные (отсутствие каких-либо жалоб и клинических проявлений данной патологии, на рентгеновских снимках отмечается значительное сокращение размеров очага деструктивного поражения костной ткани) в 4,8% случаев среди больных основной группы и в 28,3% случаев среди больных сравнительной группы. Таким образом, проведенные исследования показали значительную эффективность способа пролонгированного медикаментозного воздействия на систему корневых каналов при периапикальной деструкции зубов в эстетически значимой окклюзионной зоне. Введение биоактивного геля в корневой канал и периапикальный очаг деструкции, а также применение тромбоцитарной аутологичной плазмы способствовало ускоренной регенерации костной ткани, что значительно сокращает сроки реабилитации пациентов с различными формами деструктивного хронического периапикального периодонтита в эстетически значимой окклюзионной зоне. ВЫВОДЫ 1. Ретроспективное изучение патологии зубов, расположенных в эстетически значимой окклюзионной зоне, свидетельствует о том, что среди взрослого населения г. Душанбе 56,9% пациентов имеют кариозные зубы, требующие эстетического лечения, из которых 36,3% подобных дефектов локализованы на премолярах и молярах верхней челюсти, 18,7% - на резцах и клыках верхней челюсти, 34,6% - на премолярах нижней челюсти, 3,4% - на клыках и резцах нижней челюсти. У населения Хатлонской области частота кариесологических изменений на апроксимальных поверхностях зубов, сказывающихся на эстетике, диагностирована в 90,5% случаев, на пришеечной – в 9,5% случаев. Апроксимально-медиальный кариес был выявлен в 39,8% зубов, апроксимально-дистальный – в 49,7%, пришеечный – в 10,5% зубов названной локализации. 2. У населения Согдийской области в 58,3% случаев зубы, расположенные в эстетическизначимойокклюзионнойзоне,требуютэстетического пломбирования. Для центральных и боковых резцов верхней и нижней челюстей эта цифра составляет 17,6%, для клыков соответствующего расположения – 5,2%, для премоляров – 43,5%, для моляров верхней челюсти – 33,7%. У населения районов Республиканского подчинения апроксимально-медиальный кариес был выявлен у 12,2% боковых и 9,8% центральных резцов верхней и нижней челюстей, апроксимально-дистальный кариес – соответственно у 18,6% и 13,9% зубов. В премолярах верхней и нижней челюстей значение апроксимально- медиального расположения кариозного поражения составило 17,8%, апроксимально-дистального расположения – 18,3%. Пришеечное расположение кариеса было диагностировано у 2,4% боковых резцов обеих челюстей, у 2,8% центральных резцов и у 4,2% премоляров. 3. При ситуационном анализе ранее проведенного эндодонтического лечения нами выявлено, что из 320 зубов, расположенных в эстетически значимой окклюзионной зоне, 183 (57,2%) из них запломбированы резорцин-формалиновой пастой и 137 (42,8%) – цинкоксид-эвгеноловой пастой. На рентгенограммах 95 зубов названной локализации, ранее запломбированных резорцин-формалиновой пастой, выявлено 54 (56,8%) зуба с гранулематозной формой хронического периодонтита, 22 (23,2%) – с гранулирующей, 6 (6,3%) – с фиброзной формой, 13 (13,7%) зубов - без рентгенологических изменений в периапикальной области. На рентгено-граммах88зубованалогичногорасположения,ранее запломбированных цинкоксид-эвгеноловой пастой, обнаружено 47 (53,4%) зубов с хроническим гранулематозным периодонтитом, 13 (14,8%) – с хроническим гранулирующим, 7 (8,0%) – с хроническим фиброзным периодонтитом, 4 (4,5%) – с радикулярной кистой, 17 (19,3%) - без каких-либо рентгенологических признаков периапикальных изменений. 4. Оценка соблюдения стандарта при проведении эндодонтического лечения зубов, расположенных в эстетически значимой зоне, показала следующее. При эндоканальной терапии воспалительного поражения пульпы зубов, содержащих один или два корня, данный стандарт относительно формирования доступа к зубной полости соблюдался в 68,9% и 65,2% наблюдений, соответственно; в отношении формировании устья каналов зубных корней стандарт соблюдался в 68,8% и 63,1% наблюдений, соответственно; в отношении определения рабочей длины канала зубного корня стандарт был выполнен в 57,6% и 54,5% наблюдений, соответственно; в отношении гомогенной герметизации канала зубного корня стандарт был выполнен в 63,3% и 62,6% наблюдений, соответственно. Во время терапии зубов с воспалительным поражением периодонта, содержащих один или два корня и находящихся в эстетически значимой зоне, стандарт эндопериапикальной терапии в отношении формирования доступа к зубной полости соблюдался в 66,4% и 63,6% наблюдений, соответственно; в отношении формирования устья каналов зубных корней данный стандарт соблюдался в 67,3% и 61,2% наблюдений, соответственно; в отношении определения рабочей длины канала зубного корня – в 55,3% и 58,2% наблюдений, соответственно; в отношении гомогенной герметизации канала зубного корня стандарт был выполнен в 59,4% и 56,7% наблюдений. 5. Результаты применения способов пролонгированного эндоканального воздействия и репрограммирования макрофагов аутокрови при периапикальной деструкции зубов в эстетически значимой окклюзионной зоне позволяют отметить, что полная и частичная реоссификация очага периапикальной деструкции через 3 месяца определялась соответственно в 66,1% и 33,9% случаев. Значение полного и частичного восстановления очага периапикальной деструкции через 6 месяцев составило соответственно 72,6% и 27,4% при соответствующем значении 83,9% и 16,1% через 9 месяцев после соответствующего лечения. Через 12 месяцев после реализации эндопериапикального лечения у лиц основной группы полное и частичное восстановление периапикального очага деструкции отмечалось соответственно в 95,2% и 4,8% случаев. 6. Анализ обеспечения стандартов качества внутриканального лечения свидетельствует о том, что спустя 2 года отсутствие клинико-рентгенологических признаков патологии в пролеченных одно- и двухкорневых зубах с воспалительным поражением пульпы было отмечено в 85,8% и 76,3% наблюдений, соответственно. Эдодонтическая терапия воспалительным поражением пульпы зубов, содержащих один или два корня, оказалась неэффективной в 14,2% и 23,7% наблюдений, соответственно, о чем свидетельствовало наличие очагов рентгенологического«просветления».Оценкаэффективностилечения эндопериапикального осложнения одно- и двухкорневых зубов спустя 2 года после реализации комплекса проекционно-периапикальных мероприятий показала отсутствие клинико-рентгенологических признаков околоверхушечной патологии в 63,6% и 48,5% случаев. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Пациентам с хроническим деструктивным периодонтитом неза-висимо от его формы целесообразно использовать способ пролонгиро-ванного медикаментозного воздействия на систему корневых каналов и тромбоцитарной аутологичной плазмы в проекции причинного зуба. 2. Разработанный нами метод проекционно-периапикального лечения дест- руктивных перирадикулярных поражений с использованием остеоиндуктивных препаратов и плазмолифтинга является недорогим и сертифицированным, что позволяет рекомендовать его для применения в эндодонтической практике. 3. При планировании проведения лечебно-профилактических мероприятий у пациентов с эндопериапикальными патологиями необходимым является выделе- ние «эндопародонтальный синдром», в лечении которого следует применять про- фессиональные проекционно-периапикальные методы эндодонтической терапии. 4. При планировании эндодонтических мероприятий в зубах, расположенных в эстетически значимой окклюзионной зоне, вне зависимости от степени тяжести деструктивных поражений, необходимо проводить рентгенологическое исследование периапикальной ткани. 5. У больных с эндопериапикальными патологиями в комплекс планируемых мер профилактики необходимо включить индивидуальную коррекцию гигиены ротовой полости, с учетом состояния организма пациента, в данном случае, ротовой полости. 6. Выбор наиболее оптимального комплекса лечебно-профилак-тических мероприятий в лечении пациентов с эндопериапикальными поражениями необходимо проводить с учетом индивидуального подхода и оценкой выраженности деструктивных изменений зубов.