Цитокины при циррозе печени (их значение в патогенезе и терапии)

Материалом исследования служили данные клинико-инструментальных,
биохимических, вирусологических исследований 126 больных циррозом печени
различной этиологии, которые были госпитализированы в клинике ГУ «Инсти-
тут гастроэнтерологии» в период с 2014-2017 гг. Диагноз основного заболева-
ния был выставлен согласно клиническим рекомендациям Российского научно-
го общества гастроэнтерологов 2011 года, а степень декомпенсации цирроза
печени установлен согласно градиенту Чайлд-Пью 1996 года. Общеизвестно,
что степень тяжести цирроза печени оценивается по следующим показателям:
наличие асцита, энцефалопатии, уровня общего билирубина в плазме крови,
альбумина и протромбинового индекса. Эти показатели оцениваются в баллах и
разделяются на три класса – А, В, С. Согласно предложенной классификации
класс А (компенсированный) соответствует 5-6 баллам; класс В (субкомпенси-
рованный) соответствует 7-9 баллам и класс С (декомпенсированный) – 10-15
баллам. Возраст больных колебался от 17 до 79 лет (36,9±0,8 лет) мужчин было
72, а женщин 54. Таким образом, циррозом печени чаще всего страдают лица
трудоспособного возраста. Контрольная группа состояла из 30 здоровых лиц.
Распределение обследованных больных по полу и возрасту приведены в табл. 1.
Таблица 1
Распределение обследованных больных циррозом печени по возрасту и полу

Возрастные периоды больных (лет) (n=126)
До 20 20-29 30-39 40-49 50-5960-6970-79
м ж м ж м ж м ж м жм жм ж
Класс А по Чайлд-Пью 1 – 1 2 21 2 1 1 4-2-1
Класс В по Чайлд-Пью 1 – 1 12 2 5 – -1-1–
Класс С по Чайлд-Пью 1 – 6 3 9 7 17 18 6 24 22-
Печеночная
— — 32 32 2 22- 1-
энцефалопатия
Всего3 – 8 6 16 12 27 21 9 965 31

Среди обследованных больных компенсированный цирроз печени (класс А)
по Чайлд-Пью выявлен у 18 больных, субкомпенсированный (класс В) по Чайлд-
Пью у 14, декомпенсированный (класс С) по Чайлд-Пью – у 77. У 17 больных
циррозом печени наблюдалось развитие печеночной комы. Распределение об-
следованных больных по этиологии цирроза печени приведены в табл. 2.
Таблица 2
Общая характеристика обследованных больных
циррозом печени по этиологии (n=126)

HBV+HBV+HCV +
Цирроз печениHBVHCV%
HDVэтанолэтанол
ЦП Чайлд-Пью-класс А (n=18)557-114,2%
ЦП Чайлд-Пью-класс В (n=14)237-211,1%
ЦП Чайлд-Пью класс С(n=77)161841-261,1%
Печеночная кома(n=17)–114213,4 %
Всего23266647-

Тяжесть печеночной комы при циррозе печени установлена согласно шкале
Глазго (Glasgov coma scale, 1974). Согласно шкале Глазго состояние больного с
печеночной комой оценивается по трем клиническим признакам: открывание
глаз, реакция на голос и реакция на боль. Результаты по шкале Глазго также оце-
ниваются по баллам: 15 баллов – сознание ясное, 13-14 баллов – оглушенное, 9-
12 баллов – сопор, 4-8 баллов – кома, 3 – гибель коры головного мозга.
Общеклинические методы исследования – развернутый (общий) анализ
крови, мочи, кала, сахар крови проводились общестандартным методом в кли-
нической лаборатории ГУ «Института гастроэнтерологии» (зав. лаб. К.б.н.
Шамсутдинов Ш.Н.).
Биохимические методы исследования – билирубин и его фракции, общий
белок, общий холестерин, АлАТ и АсАТ, ЩФ, мочевина, креатинин, ПИ, ПВ
проводились в отделе биохимии ГУ «Института гастроэнтерологии» с помо-
щью набора реагентов фирмы ЗАО Вектор-Бест (Новосибирск).
Определение маркеров HBV, HDV, HCV в сыворотке крови осуществлялся
методом ИФА реагентами систем ЗАО «Вектор-Бест» на приборе StatFacs (США).
Количественное определение ДНК-HBV, РНК-HCV, РНК-HDV проводились ме-
тодом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в лаборатории иммунологии ГУ «Ин-
ститута гастроэнтерологии» (зав. лаб. Рамазановой З.Д). Для определения уровней
провоспалительных и противовоспалительных цитокинов – ФНО-α, ИЛ-2, ИЛ-6,
ИЛ-10 были использованы реагенты ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск).
Ультрасонографические исследования печени, желчного пузыря, селезенки,
поджелудочной железы и почек проводились на сонографе марки Toshiba SAL
– 38 А под руководством д.м.н. Авезова С.А.
Фиброэластографияпечени проводилась аппаратом марки FibroScan touch –
502 фирмы EchosensSA (Франция – 2015).
Рентгенологические исследования верхнего отдела пищеварительного трак-
та (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка) проводились под руковод-
ством зав. лаб. рентгенодиагностики к.м.н. Шарипова В.Ш
Диагностика варикозно-расширенных вен пищевода и желудка проводилась
в процессе эндоскопии аппаратом «Олимпус» (зав. отд. эндоскопии, к.м.н.
Ишанкулова Д.М.).
Пентоксифиллин (Трентал, Латрен) больным назначался в виде монотера-
пии при бессолевой диете №5 по Певзнеру. Во время стационарного пребыва-
ния больных циррозом печени пентоксифиллин назначался в виде внутривен-
ных инфузий 1 раз в день в дозе 400 мг в сутки, а затем 400 мг в таблетках пе-
рорально в виде монотерапии в течение 3-х месяцев.
Статистическая обработка материала проведена на ПК с помощью
прикладной программы «Statistica 10.0» (StatSoftInc., США).
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Провоспалительные и противовоспалительные цитокины
при компенсированном циррозе печени

Нами изучены уровни сывороточных провоспалительных цитокинов –
ФНО-α, интерлейкин-6, интерлейкин-2 и противовоспалительного цитокина
ИЛ-10 у больных циррозом печени различной этиологии класса А (компенси-
рованная) согласно критериям градации Чайлд-Пью. Были обследованы 18
больных (11 женщин и 7 мужчин) в возрасте от 21 года до 74 лет (средний воз-
раст 47,3±2,4) циррозом печени.
При клиническом обследовании больных компенсированным циррозом пе-
чени установлена желтушность кожных покровов и склер у 4 (13,3%), темный
цвет мочи – у 4 (13,3%), зуд кожи – у 3 (10%), кровоточивость десен – у 7
(23,3%), общую слабость и недомогание – у 16 (53,3%), утомляемость, особен-
но во второй половине дня – у 21 (70%), раздражительность – у 7 (23,3%). У
больных также отмечались диспептические симптомы: тяжесть и чувство пере-
полнения в эпигастральной области после еды – у 6 (20%), запоры – у 3 (10%),
тошнота и плохой аппетит, особенно по утрам – у 9 (30%), ухудшение памяти у
14 (46,6%). У 4 больных (22,2%) выявлена спленомегалия. Клинические прояв-
ления цирроза печени по Чайлд-Пью приведены в табл. 3.
Таблица 3
Клинические проявления цирроза печени
различной степени декомпенсации по Чайлд-Пью

Класс АКласс ВКласс С
Признаки(n=18)(n=14)(n=77)pa-bpa-cpb-c
n%N%n%
Желтушность
кожных844,4535,75267,5>0,017>0,017*>0,017
покровов
Зуд кожи211,1428,63342,9>0,017<0,017>0,017
Пальмарная
211,1642,94153,2>0,017<0,017>0,017*
эритема
Сосудистые
316,7857,17597,4<0,017<0,001<0,001 звёздочки Быстрая 1161,11178,677100,0>0,017<0,001<0,01 утомляемость Бессонница или 316,7750,05875,3>0,017<0,001>0,017*
сонливость
Ухудшение
15,61071,46989,6<0,01<0,001>0,017
памяти
Тошнота422,2535,73241,6>0,017>0,017>0,017
Светлый стул211,117,11620,8>0,017>0,017>0,017
Тёмная моча844,4535,75267,5>0,017>0,017*>0,017
Спленомегалия422,21071,47192,2>0,017<0,001<0,017 Варикозно- расширенные----77100<0,001<0,001<0,017 вены пищевода Асцит----7597,4<0,001<0,001<0,017 Отеки на ногах--428,67597,4<0,001<0,001<0,017 Запор до 3-4 738,9964,34761,0>0,017>0,017*>0,017
дней
Дискомфорт :
тяжесть и
чувство1266,71285,73140,3>0,017>0,017*<0,001 переполнения в эпигастрии Наличие перенесённых 950,0857,13950,6>0,017*>0,017*>0,017*
желтушных
заболеваний
Расчёсы на
коже больных с211,1428,63342,9>0,017<0,017>0,017
кожным зудом
Хроническая
алкогольная15,6214,345,2>0,017>0,017>0,017
интоксикация
Примечание: pa-b – статистическая значимость различия показателей между пациентами
классов А и В; pa-c – статистическая значимость различия показателей между пациентами
классов А и С; pb-c – статистическая значимость различия показателей между пациентами
классов В и С (по точному ϕ-критерию Фишера; * – по критерию χ2 с поправкой Йетса; для
данной таблицы уровень значимости менее 0,017 – поправка Бонферрони для трёх групп).

При биохимическом исследовании сыворотки крови больных циррозом пе-
чени класс А согласно Чайлд-Пью выявили статистически значимое повышение
по сравнению с контрольной группой (n=30) уровни ферментов процесса пере-
аминования (АлАТ 53,9±5,8 Ед/л р1<0,01, АсАТ 45,9±4,7 Ед/л р1<0,01) при од- новременном статистически значимом снижении содержания общего белка за счет альбуминовой фракции 38,5±1,3 г/л р1<0,05 и протромбинового индекса 77,3±2,8 р1<0,05. У 8 (44,4%) больных с проявлением внутрипеченочного холе- стаза наблюдались повышение уровня щелочной фосфатазы (табл. 4). Таблица 4 Биохимические показатели сыворотки крови больных циррозом печени Цирроз печени степень декомпенсации (классы по Здоровые ПоказателиЧайлд-Пью)P (n=30) ABC (n=18)(n=14)(n=77) 51,6±6,0 34,4±3,6 45,9±4,7p1<0,001 АсАТ, Ед/л23,3±1,4p1>0,05<0,001 p1<0,01p2>0,05
p2>0,05
p3>0,05
67,4±9,5
41,8±3,8
53,9±5,8p1<0,001 АлАТ, Ед/л28,4±1,3p1>0,05<0,001 p1<0,01p2>0,05
p2>0,05
p3>0,05
56,3±5,6
22,5±1,8
Билирубин,23,4±2,6p1<0,001 13,5±0,7p1>0,05<0,001 мкмоль/лp1>0,05p2>0,05
p2>0,05
p3>0,05
34,1±0,7
36,6±1,5
38,5±1,3p1<0,001 Альбумин, г/л42,8±0,7p1<0,01<0,001 p1>0,05p2<0,05 p2>0,05
p3>0,05
68,3±1,3
71,7±2,0
Протромбиновый77,3±2,8p1<0,001 90,1±1,2p1<0,01<0,001 индекс, %p1<0,05p2<0,05 p2>0,05
p3>0,05
(M±m) (Среднее значение ± ошибка среднего значения). Примечание: р – статистическая
значимость различий между всеми группами (по Н-критерию Крускела-Уоллиса); р1 –
статистическая значимость различий по сравнению с данными здоровых; р2 – статистическая
значимость различий по сравнению с данными группы А; р3 – статистическая значимость
различий по сравнению с данными группы В (р1-р3 – попарное сравнение средних рангов).

Исследование содержания провоспалительных и противовоспали-тельных
цитокинов в сыворотке крови больных циррозом печени класса А по градации
Чайлд-Пью у 18 обследованных больных показало следующее. Уже в стадии
компенсации цирроза уровень прововоспалительных цитокинов по сравнению с
контрольной группой статистически значимо повышаются. Так, концентрация
ФНО-α у больных циррозом печени класс А по Чайлд-Пью был статистически
значимо выше (53,8±4,0 пг/мл р1<0,01) по сравнению со здоровыми лицами. ИЛ-2 и ИЛ-6 (313,5±13,5 пг/мл p1<0,05; 30,5±1,8 пг/мл p>0,05 соответственно).
В то же время концентрация противовоспали-тельного интерлейкина-10 (ИЛ-
10) в сыворотке крови этих больных была ниже 30,7±4,7пг/мл по сравнению с
контрольными лицами (p1<0,05) (табл. 5). Таблица 5 Содержание сывороточных цитокинов у больных циррозом печени согласно Чайлд-Пью Цирроз печени (классы по Здоровые ЦитокиныЧайлд-Пью)P (n=30) A (n=18)B (n=14)C (n=77) 85,8±6,5 75,0±4,5 ФНО-α,53,8±4,0p1 <0,001 1,2±0,1p1 <0,001<0,001 пг/млp1 <0,01p2>0,05
p2>0,05
p3>0,05
440,0±12,1
328,7±23,9
313,5±12,8p1 <0,001 ИЛ-2, пг/мл5,7±0,4p1 <0,05<0,001 p1 <0,05p2 <0,001 p2>0,05
p3 <0,05 162,7±11,8 95,4±7,7 30,5±1,8p1 <0,001 ИЛ-6, пг/мл3,5±0,4p1 <0,001<0,001 p1>0,05p2 <0,001 p2 <0,05 p3>0,05
20,1±1,6
23,1±2,8
30,7±4,7p1>0,05
ИЛ-10, пг/мл32,3±4,7p1>0,05<0,001 p1 <0,05p2 <0,001 p2 <0,001 p3>0,05
M±m(Среднее значение ± ошибка среднего значения)
Примечание: р – статистическая значимость различий между всеми группами (по Н-
критерию Крускела-Уоллиса); р1 – статистическая значимость различий по сравнению с
данными здоровых; р2 – статистическая значимость различий по сравнению с данными
класса А; р3 – статистическая значимость различий по сравнению с данными класса В (р1-р3
– попарное сравнение средних рангов).

Таким образом, при циррозе печени уже в стадии компенсации наблюдается
тенденция к повышению активности ферментов переаминирования, на фоне
снижения содержания общего белка, альбуминовой его фракции и
протромбинового индекса. При этом одновременно происходит повышение
уровня провоспалительных цитокинов, которые могут способствовать
дальнейшему прогрессированию цирроза печени.

Провоспалительные и противовоспалительные цитокины
при циррозе печени класса В согласно Чайлд Пью

Сывороточные провоспалительные цитокины – ФНО-α, ИЛ-6, ИЛ-2 и про-
тивовоспалительный ИЛ-10 были изучены у 14 больных (9 мужчин и 5 жен-
щин) в возрасте от 24 до 70 лет (средний возраст 46,6±2,5) циррозом печени
класса В (субкомпенсированный) согласно Чайлд-Пью.
При клиническом обследовании больных циррозом печени класса В соглас-
но Чайлд-Пью жаловались на желтушность кожных покровов – 5 (35,7%), зуд
кожи – 4 (28,6%), быструю утомляемость – 11 (78,6%), бессонницу или сонли-
вость – 7 (50%), тошноту по утрам – 5 (35,7%), тяжесть и чувство переполнения
в эпигастрии у 12 (85,7%) и снижение памяти у 8 (57,1%). У 6 больных (48,9%)
выявлена пальмарная эритема, у 8 (57,1%) – сосудистые звездочки на коже пле-
ча и предплечья, у 10 (71,4%) спленомегалия и у 4 (28,6%) отеки на ногах.
Биохимические исследования сыворотки крови больных ЦП класса В со-
гласно Чайлд-Пью показали статистически значимое снижение уровней альбу-
мина и протромбинового индекса по сравнению с контрольной группой. Так,
уровень альбумина у этих групп больных снизились до 36,6±1,5 г/л(р1<0,01) при норме 42,8±0,7 г/л, а протромбиновый индекс составил 71,7±2,0 % (р1<0,01) при норме 90,1±1,2%. Отмечалось также некоторое повышение содержания би- лирубина до 22,5±1,8 по сравнению с нормой 13,5±0,7 мкмоль/л. Наблюдалось повышение активности АлАТ до 41,8±3,8 Ед/л против 28,4±1,3 Ед/л у здоровых лиц, а также АсАТ до 34,4±3,6 Ед/л по сравнению 23,3±1,4 Ед/л при норме. Таким образом, при циррозе печени в стадии субкомпенсации (класс В по Чайлд-Пью) наряду с некоторым повышением уровня билирубина и снижением протромбинового индекса, которые указывают на начальные проявления де- компенсации, отмечается умеренное повышение активности ферментов процес- са переаминирования, которые свидетельствуют об активности процесса. Сывороточная концентрация провоспалительных и противовоспалительных цитокинов у больных ЦП класса В были определены у всех 14 больных. Ре- зультаты исследования показали, что наблюдается статистически значимое по- вышение всех изучаемых цитокинов. Так, уровень ФНО-α повысилось до 75,0±4,5 пг/мл (р<0,001), ИЛ-2 до 328,7±23,9 пг/мл (р<0,05), а ИЛ-6 до 95,4±7,7 пг/мл (р<0,001). Сывороточный показатель противовоспалительного ИЛ-10 снизился по сравнению с контрольной группой и составил 23,1±2,8 пг/мл (р>0,05).
Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что уро-
вень провоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-2,6) у больных циррозом пе-
чени класса В статистически значимо повышено, а концентрация противовос-
палительных ИЛ-10 снижается. По мнению авторов (Г.К. Мироджов и соавт.,
2014; И.А. Булатова и соавт, 2014), высокий уровень провоспалительных цито-
кинов – ФНО-альфа, ИЛ-2,6 и снижение уровня ИЛ-10 свидетельствует об ак-
тивации воспалительного процесса в печени.
Следует отметить, что по нашим данным в развитии и прогрессировании де-
компенсации цирроза печени важное значение играет высокое повышение уровня
провоспалительных цитокинов на фоне снижения противовоспалительных.

Провоспалительные и противовоспалительные цитокины
при циррозе печени класса С согласно Чайлд Пью

Провоспалительные и противовоспалительные цитокины были изучены у 77
больных (32 женщин и 45 мужчин) в возрасте от 21 года до 74 лет (средний
возраст 47,3±2,4) циррозом печени различной этиологии в стадии
декомпенсации. Клинические проявления заболевания у больных циррозом
печени класса С по градиенту Чайлд Пью приведены в таблице 3. У больных с
декомпенсированной стадией цирроза печени класса С по Чайлд Пью наряду с
желтушностью кожных покровов у 52 (67,5%), зуда кожи у 33 (42,9%),
пальмарной эритемой у 41 (53,2%), сосудистых звездочек у 75 (97%), быстрой
утомляемости у 77 (100%), бессонницы у 58 (75,3%), ухудшения памяти у 69
(89,6%), спленомегалия у 71 (92,2%), варикозно-расширенные вены пищевода у
77 (100%), были выявлены асцит у 75 (97.4%) и отек на ногах у 75 (97,4%).
Биохимические исследования сыворотки крови больных циррозом печени
класса С по Чайлд-Пью выявили статистически значимое повышение уровня
билирубина – 56,3±5,6 мкмоль/л (р1<0,001), ферментов процесса переаминиро- вания – АсАТ - 51,6±6,0 Ед/л (р1<0,001), АлАТ - 67,4±9,5 Ед/л (р1<0,001) по сравнению со здоровыми лицами. При этом наблюдалось статистически значи- мое снижение уровня альбумина до 34,1±0,7 г/л (р1<0,001) и протромбинового индекса 68,3±1,3% (р1<0,001) по сравнению с контрольной группой (табл. 4) Исследование уровня провоспалительных цитокинов у больных циррозо печени класса С, показали следующие результаты: содержание ФНО-αбыло статистически значимо повышено и составило в среднем 85,8±6,5 пг/мл (p1<0,005), интерлейкин-2 (ИЛ–2) - 440,0±12,1 пг/мл (р1<0,005), а ИЛ-6 – 162,7±11,8 пг/мл (р1<0,005) по сравнению с контрольной группой - (ФНО-альфа 1,2±0,1; ИЛ-2 5,7±0,4; ИЛ-6 3,5±0,4пг/мл). При этом сывороточный уровень противовоспалительного цитокина ИЛ-10 продолжал снижаться и составил 20,1±1,6 пг/мл (р1>0,05) (табл. 5).
Таким образом, при декомпенсированной стадии цирроза печени класса С
происходит огромный выброс провоспалительных цитокинов – содержание
ФНО-альфа повышается в 80 раз, ИЛ-2 – более 100 раз и ИЛ-6 – более 60 раз, что
указывает на цитокиновый «взрыв», что касается ИЛ-10, то его содержание про-
грессивно снижается.
Следует отметить, что высокий уровень провоспалительных цитокинов
коррелирует с явными клиническими признаками декомпенсации (асцит, отёки
на ногах), а также высокими показателями билирубина и ферментов процесса
переаминирования, т.е. активного процесса.
Таким образом, по уровню провоспалительных цитокинов можно судить не
только о степени декомпенсации, но и активности процесса.

Цитокиновый профиль больных циррозом печени,
осложненный печеночной комой

Клинические исследования были проведены у 17 больных с декомпенси-
рованным циррозом печени, осложненный печеночной комой в возрасте от 24
до 67 лет (средний возраст 44,7±3,4) находящихся в реанимационном отделе-
нии клиники ГУ «Институт гастроэнтерологии». Причинами цирроза печени у
обследованных больных были HBV+этанол – 4, HBV+HDV- 11, HCV+этанол –
2. Клинические признаки больных с ЦП осложненный печеночной комой при-
ведены в табл. 6.
Таблица 6
Клинические признаки больных с ЦП осложненный печеночной комой

ПризнакиКоличество больных (n=17)
Отсутствие сознания17100%
Арефлексия17100%
Печеночный запах изо рта и кожи17100%
Желтушность кожи и склер1270,5%
Асцит1588,2%
Петехиальная сыпь на коже17100%
Расширение зрачков17100%
Отсутствие корнеальных рефлексов17100%
Самопроизвольное мочеиспускание
17100%
и акт дефекации
Отсутствие реакции на свет17100%
Кровоизлияние в слизистой оболочки полости рта1588,2%

При изучении биохимического состава крови установлено резкое сниже-
ние содержания общего белка, альбумина. Активность ферментов переамини-
рования и билирубин были статистически значимо повышены (табл. 7).
Таблица 7
Биохимические показатели сыворотки крови больных
ЦП осложненный печеночной комой (n=17)

Цирроз печени (классы по
ЗдоровыеКома
Чайлд-Пью)P
(n =30)(n=17)
A (n =18) B (n =14) C (n =77)
99,2±21,1
51,6±6,0
34,4±3,6p1 <0,001 АсАТ,45,9±4,7p1<0,001 23,3±1,4p1>0,05p2<0,05<0,001 Ед/лp1<0,01p2>0,05
p2>0,05p3 <0,01 p3>0,05
p4 <0,01 121,9±23,2 67,4±9,5 41,8±3,8p1 <0,001 АлАТ,53,9±5,8p1<0,001 28,4±1,3p1>0,05p2 <0,01<0,001 Ед/лp1<0,01p2>0,05
p2>0,05p3 <0,001 p3>0,05
p4 <0,01 236,4±35,3 56,3±5,6 22,5±1,8p1 <0,001 Билирубин,23,4±2,6p1<0,001 13,5±0,7p1>0,05p2 <0,001<0,001 мкмоль/лp1>0,05p2>0,05
p2>0,05p3 <0,001 p3>0,05
p4 <0,001 28,2±1,1 34,1±0,7 36,6±1,5p1 <0,001 Альбумин,38,5±1,3p1<0,001 42,8±0,7p1<0,01p2 <0,001<0,001 г/лp1>0,05p2<0,05 p2>0,05p3 <0,001 p3>0,05
p4 <0,001 49,5±2,4 68,3±1,3 71,7±2,0p1 <0,001 77,3±2,8p1<0,001 ПИ, %90,1±1,2p1<0,01p2 <0,001<0,001 p1<0,05p2<0,05 p2>0,05p3 <0,001 p3>0,05
p4 <0,001 Примечание: р – статистическая значимость различий между всеми группами (по Н- критерию Крускела-Уоллиса); р1 – статистическая значимость различий по сравнению с данными здоровых; р2 – статистическая значимость различий по сравнению с данными группы А; р3 – статистическая значимость различий по сравнению с данными группы В; р 4 – статистическая значимость различий по сравнению с данными группы С (р1-р4 – попарное сравнение средних рангов) Нами изучены сывороточный уровень провоспалительных цитокинов ФНО- альфа, ИЛ-2, ИЛ-6 и противовоспалительный цитокин ИЛ-10 у больных ЦП осложненный печеночной комой. Как видно из представленной таблицы уровни провоспалительных цитокинов ФНО-α, ИЛ-2, ИЛ-6 в сыворотке крови больных ЦП класса С, осложненный печеночной комой были статистически значимо по- вышены и составили ФНО-α - 154,6±10,9 пг/мл, ИЛ-2 - 440,1±12,1 пг/мл, ИЛ-6 - 273,1±27,4 пг/мл. Однако, у больных циррозом печени класса С по Чайлд-Пью без признаков печеночной комы содержание ФНО-α в сыворотке крови были несколько ниже по сравнению с больными с печеночной комой и составил 85,8±6,5пг/мл, а уровень ИЛ-6 у данной группы больных был равен 162,7±11,8 пг/мл. У практически здоровых лиц (контрольная группа) содержания ФНО-α не превышал 1,2±0,1 пг/мл, а ИЛ-6 составил 3,5±0,4 пг/мл (табл.8). Таблица 8 Уровень сывороточного ФНО-α, ИЛ-2, ИЛ-6 и противовоспалительного цитокина ИЛ-10 у больных циррозом печени в стадии декомпенсации класса С и осложненный печеночной комой (n=17) Цирроз печени Кома (классы по Чайлд-P (n=17) Пью)C (n=77) 154,6±10,9 85,8±6,5 p1 <0,001 ФНО-α,p1 <0,001 p2 <0,001<0,001 пг/млp2<0,05 p3 <0,001 p3>0,05
p4 <0,001 432,9±23,6 440,1±12,1 p1 <0,001 ИЛ-2,p1 <0,001 p2 <0,001<0,001 пг/млp2 <0,001 p3 <0,01 p3 <0,001 p4 >0,05
273,1±27,4
162,7±11,8
p1 <0,001 ИЛ-6,p1 <0,001 p2 <0,001<0,001 пг/млp2 <0,001 p3 <0,001 p3 <0,05 p4 <0,001 9,12±1,46 20,1±1,6 p1 <0,001 ИЛ-10,p1<0,01 p2 <0,001<0,001 пг/млp2 <0,001 p3 <0,001 p3>0,05
p4 <0,01 Примечание: р – статистическая значимость различий между всеми группами (по Н- критерию Крускела-Уоллиса); р1 – статистическая значимость различий по сравнению с данными здоровых; р2 – статистическая значимость различий по сравнению с данными класса А; р3 – статистическая значимость различий по сравнению с данными класса В; р 4 – статистическая значимость различий по сравнению с данными класса С (р 1-р4 – попарное сравнение средних рангов) В ходе исследования было выявлено, что уровни провоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-2, ИЛ-6) в сыворотке крови больных циррозом печени повышались в зависимости от степени декомпенсации процесса одновременно коррелируя с показателями биохимических проб печени. Так, при декомпенсированном циррозе печени осложненной печеночной комой наблюдалось наибольшее повышение уровней провоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-2, ИЛ-6) с одновременным снижением уровня ИЛ-10. Биохимические показатели у данной группы также были значительно изменены, уровень билирубина был повышен, а протромбиновый индекс и содержание альбумина были статистически значимо снижены. Таким образом, в развитии почечной комы немаловажное значение играет резкое повышение уровня провоспалительных цитокинов с одновременным снижением содержания ИЛ-10, который в определённой степени способствует возникновению данного осложнения. Клинико-биохимическая оценка эффективности пентоксифиллина у больных циррозом печени Клинические исследования по изучению эффективности пентоксифиллина бы- ли проведены у 30 больных циррозом печени класса В по Чайлд-Пью (15 женщин и 15 мужчин) в возрасте от 22 до 71 года (средний возраст - 38,5±3,5 лет). Больные получали пентоксифиллин в дозе 400 мг сутки в течение 3-х месяцев. В табл. 9 приведены динамика жалоб и клинических проявлений цирроза печени до и после лечения пентоксифиллином. Как видно из приведенной таб- лицы 3-х месячное применение пентоксифиллина способствовало снижению желтушности кожных покровов и кожного зуда, общей слабости и утомляемо- сти с улучшением общего самочувствия и состояния больных. Таблица 9 Клинические проявления цирроза печени класса В по Чайлд-Пью до и после лечения пентоксифиллином (n=30) До леченияПосле лечения n%n%Р Признаки Желтушность кожных>0,05
1343,3620,0
покровов
Зуд кожи310,013,3>0,05
Пальмарная эритема1963,31240,0>0,05
Сосудистые звёздочки413,3310,0>0,05
Быстрая утомляемость30100,0516,7<0,001 Нарушение сна826,726,7>0,05
Ухудшение памяти2170,0723,3<0,01 Тошнота1343,3620,0>0,05
Светлый стул413,326,7>0,05
Тёмная моча930,0310,0>0,05
Запор до 3-4 дней413,3413,3>0,05
Дискомфорт: тяжесть и620,0413,3>0,05
чувство переполнения в
эпигастрии
Наличие перенесённых
1756,7
желтушных заболеваний
Операции по различным
1343,3
причинам
Расчёсы на коже больных
310,013,3>0,05
с кожным зудом
Примечание: р – статистическая значимость различий показателей до и после лечения (по
критерию χ2 МакНимара).

До лечения пентоксифиллином биохимическое исследование сыворотки
больных циррозом печени показало повышение уровня билирубина, АлАТ,
АсАТ при одновременном снижении содержания общего белка за счет альбу-
миновой фракции и протромбинового индекса. Однако, при длительном приме-
нении пентоксифиллина отмечалось статистически значимое улучшение выше
перечисленных показателей (табл.10).
Таблица 10
Динамика биохимических показателей сыворотки крови
больных циррозом печени класса ВпоЧайлд Пью на фоне
терапиипентоксифиллином (n=30)

ДоПосле
Р
лечениялечения
АсАТ, Ед/л66,6±5,538,5±2,4<0,001 АлАТ, Ед/л81,4±7,345,8±2,8<0,001 Билирубин, 51,8±9,726,0±5,7<0,001 мкмоль/л Альбумин, г/л35,4±0,842,8±0,5<0,001 Протромбиновый 71,0±1,268,2±0,9<0,001 индекс, % Примечание: р – статистическая значимость различий показателей до и после лечения (по Т- критерию Вилкоксона). Исследование концентрации цитокинов в сыворотке крови больных циррозом печени класса В по Чайлд-Пью показали статистически значимое повышение их уровней по сравнению с контрольной группой, так и по сравне- нию больных в стадии компенсации. Так, уровень ФНО-альфа у больных этой группы до лечения составил – 131,0±10,1 (р<0,001) и ИЛ-2 и ИЛ-6 441,1±18,1 п/мл и 135,7±12,0пг/мл соответственно. В то же время концентрация противо- воспалительного интерлейкина-10 (ИЛ-10) в сыворотке крови этих больных была снижена и составила 22,6±4,2 пг/мл (табл. 11). Таблица 11 Динамика уровней сывороточных цитокинов у больных циррозом печени класса В по Чайлд-Пью на фоне терапиипентоксифиллином (n=30) До леченияПосле леченияР ФНО-α, пг/мл131,0±10,146,0±3,4<0,001 ИЛ-2, пг/мл441,1±18,1107,5±10,9<0,001 ИЛ-6, пг/мл135,7±12,044,9±5,7<0,001 ИЛ-10, пг/мл22,6±4,2227,0±31,4<0,001 Примечание: р – статистическая значимость различий показателей до и после лечения (по Т- критерию Вилкоксона). На фоне 3-х месячного курса лечения пентоксифиллином в дозе 400 мг в сутки в виде монотерапии установлено значительное улучшение клинико- биохимических проявлений цирроза печени. Наблюдалось восстановление ла- бораторных показателей больных - снижения уровни АлАТ, АсАТ, билирубина, а также концентрации провоспалительных цитокинов: ФНО-α, ИЛ-2, ИЛ–6 и повышение противовоспалительного цитокина ИЛ–10, содержание уровня аль- бумина и протромбинового индекса. Положительные лабораторные данные па- раллельно сопровождались улучшением клинических симптомов. Влияние пентоксифиллина на степень фиброза печени при циррозе У 19 (63,3%) больных циррозом печени класса В изучено влияние пен- токсифиллина на стадии фиброза по данным фиброэластографии аппаратом Fi- broToch. Показатели фиброэластографии у больных ЦП колебались от 17,6 до 54,9 кПа, что соответствует F4 согласно МЕТАВИР. На фоне терапии пентоксифиллином в течение 6-ти месяцев отмечается тенденция к уменьшению степени фиброза печени. Так, если средние показате- ли фиброэластографии до лечения были 49,7±1,4 кПа, то после 3-х месячного курса они снижались до 33,6±0,83 кПа. После 6-тимесячного курса лечения пентоксифиллином степень фиброза снизилась до 25,4±0,77 кПа. Таблица 12 Влияние пентоксифиллина на показатели фиброза при циррозе печени класса С ПоказательДо леченияЧерез 3 мес.Через 6 мес. ANOVA пентоксифиллиномпосле леченияпосле лечения Фридмана 25,4±0,77 Фиброскан33,6±0,83 49,7±1,4р1<0,001р<0,001 кПар1<0,001 р2<0,001 Примечание: р1 – статистическая значимость различия показателей по сравнению с таковыми до лечения; р2 –по сравнению с таковыми через 3 месяца после лечения (по Т-критерию Вил- коксона) Таким образом, при циррозе печени различной этиологии наблюдается повышение уровня провоспалительных цитокинов, начиная уже в стадии компенсации и продолжают увеличиваться по мере нарастания степени декомпенсации, особенно при классе С и печеночной коме, где их выброс увеличивается более чем в 100 раз, что указывает на важное их значение в прогрессировании патологического процесса. Одновременно происходит прогрессирующее снижение содержания провоспалительного интерлейкина-10. В сязи с этим исследование цитокинов имеет важное диагностическое и прогностическое значение для оценки степени декомпенсации цирроза печени и активности патологического процесса. Использование пентоксифиллина в терапии цирроза печени позволяет не только подавлять синтез провоспалительных цитокинов, предотвращать прогрессирование декомпенсации и развитие печеночной комы, но и значительно улучшить клиническое состояние больных, а также приостановить процесс развития фиброза. ВЫВОДЫ 1. При циррозе печени происходит значительное нарушение синтеза провоспалительных и противоспалительных цитокинов, которое проявляется резким повышением содержания ФНО-α, ИЛ-2, и ИЛ-6 с одновременным снижением уровня ИЛ-10 в сыворотке крови. 2. Высокий уровень провоспалительных цитокинов в сыворотке крови при циррозе печени кореллирует с активностью патологического процесса и степенью декомпенсации цирроза печени, что свидетельствует о важной их роли в патогенезе и прогрессировании заболевания. 3. При циррозе печени осложненный печеночной комой наблюдается дальнейшее значимое повышение уровня провоспалительных цитокинов (ФНО- альфа, ИЛ-2, ИЛ-6) с резким снижением содержания противовоспалительного интерлейкина-10, что указывает на их важное участие в развитии этого тяжелого осложнения. 4. Пентоксифиллин при длительном использовании в терапии цирроза печени значительно снижает содержание провоспалительных цитокинов (ФНО- α,ИЛ-6) с одновременным повышением уровня противовоспали-тельного цитокина ИЛ-10 в сыворотке крови. 5. Применение пентоксифиллина при циррозе печени способствует значительному улучшению общего состояния больных, с одновременным уменьшением клинических проявлений декомпенсации заболевания, снижению активности ферментов переаминирования (АлАТ и АсАТ), а также степень фиброза печени. 6. Исследование провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови при циррозе печени имеет важное значение не только для диагностики и прогноза, но и для проведения антицитокиновой терапии этого заболевания. Практические рекомендации 1. Определение уровней цитокинов может быть использовано в клиниче- ской практике, как лабораторный метод доказательств степени тяжести воспа- лительного процесса, фиброза печени и прогнозирования у больных ЦП. 2. Максимально высокие значения уровней провоспалительных цитокинов, особенно ФНО-α свидетельствуют о прогрессировании заболевания у этой ка- тегории больных. 3. Снижение показателей провоспалительных цитокинов при одновремен- ном повышении противовоспалительных цитокинов на фоне комплексного ле- чения у больных ЦП может быть использован для прогнозирования проводи- мой терапии. 4. Рекомендация пентоксифиллина в дозе 400 мг в сутки в течение 3-6 ме- сяцев способствует снижению процесса цитолиза и фиброгенеза. CПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ Работы, опубликованные в изданиях, рекомендованных ВАК РФ 1. Мироджов Г.К., Пулатов Д.И., Пулатова С.Д. Роль цитокинов в развитии и прогрессировании цирроза печени // Проблемы ГАЭЛ. – 2014. - №4. – С. 17-24. 2. Мироджов Г.К., Пулатова С.Д., Пулатов Д.И Уровень провоспалительных цитокинов у больных циррозом печени // Пробл ГАЭЛ. – 2015. - № 3. – С. 16-21. 3. Мироджов Г.К., Пулатова С.Д., Пулатов Д.И., Тухтаева Н.С. Пентоксифиллин в терапии цирроза печени // Здравоохранение Таджикистана. – 2017. - №3. – С. 4. Мироджов Г.К., Пулатова С.Д., Пулатов Д.И., Тухтаева Н.С. Результаты применения пентоксифиллина у больных циррозом печени // Пробл. ГАЭЛ. 2017. - №3. - С. 24-31. 5. Пулатова С.Д., Мироджов Г.К., Азимова С.М. Цитокины при циррозе пе- чени // Вестник Академии медицинских наук Таджикистана – 2017. - №2. – С. 94-98. 6. Мироджов Г.К., Пулатова С.Д., Пулатов Д.И. Влияние пентоксифиллина на уровень цитокинов у больных циррозом печени //Известия Академии наук Таджикистана. – 2018. - №1 (200). – С. 67-73. 7. Мироджов Г.К., Ганиев Б.И., Шамсутдинов Ш.Н., Пулатова С.Д. Некоторые аспекты патогенеза и патогенетической терапии печеночной комы // Проблемы ГАЭЛ. – 2018. - №3 (67). - С. 26-32. Работы, опубликованные в других изданиях 1. Мироджов Г.К., Пулатова С.Д., Пулатов Д.И. Провоспалительные цитокины при циррозе печени // Мат-лы 21 Российской гастроэнтерологической недели Москва. 2015 г. 2. Мироджов Г.К., Пулатова С.Д., Пулатов Д.И. Уровень провоспалительных цитокинов при циррозе печени осложненной печеночной комой // Мат-лы 22 Рос- сийской гастроэнтерологической недели Москва. 2016 г. 3. Мироджов Г.К., Пулатова С.Д., Пулатов Д.И. Провоспалительные цитокины при циррозе печени // Мат-лы 23 Российской гастроэнтерологиче- ской недели Москва. - 2017 . – С. 77. 4. Мироджов Г.К., Пулатова С.Д., Пулатов Д.И. Провоспалительные цитокины при печеночной энцефалопатии. // Мат-лы научно-практической конф. Достижения Таджикской гастроэнтерологии. – 2018. - С. 92-93. Список сокращений АБПалкогольная болезнь печени АлАТаланинаминотрансфераза АсАТаспартатаминотрансфераза АСПалкогольный стеатоз печени АСГалкогольный стеатогепатит АЦПалкогольный цирроз печени ВРВПварикозно расширенные вены пищевода ВВворотная вена ГЦКгепатоцеллюлярная карцинома Ддиаметр ИЛинтерлейкин НАЖБП неалкогольная жировая болезнь печени ПГпортальная гипертензия ПДправая доля ТФРтрансформирующий фактор роста ФГДС фиброгастродуоденоскопия ФНОфактор некроза опухоли ФПфиброз печени ХГхронический гепатит ХЗПхронические заболевания печени ЦПцирроз печени HBV вирус гепатита В HDV вирус гепатита Дельта HCV вирус гепатита С кПа килопаскаль ПГ пикограмм ПБЦ первичный билиарный цирроз ПОЛ перекисное окисление липидов