Диагностика и коррекция нарушений нутритивного статуса у детей с детским церебральным параличом

Характеристика групп детей и методы исследования. Исследование выполнено в
ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России на базе кафедры госпитальной педиатрии в
период 2018-2021 гг. Набор материала проводили в ГАУЗ «ДРКБ МЗ РТ». Проведение
исследования одобрено Локальным Этическим Комитетом ФГБОУ ВО Казанский ГМУ
Минздрава России.
Проведенная работа состояла из двух самостоятельных разделов:
– для комплексной оценки нарушений НС и выявления факторов риска параллельно
провели поперечное аналитическое и ретроспективное исследования;
– для оценки эффективности НП у детей с ДЦП и ее влияния на качество жизни –
сравнительное открытое проспективное исследование.
Критерии включения в исследование, посвященное комплексной оценке НС: дети 1-
18 лет с верифицированным диагнозом «Детский церебральный паралич», со спастической
формой ДЦП: гемипаретической формой, спастической диплегией, спастическим
тетрапарезом или спастико-гиперкинетической формой, уровнями I-V по Gross Motor
Function Classification System (GMFCS), находящихся на питании: per os, через
назогастральный зонд, гастростому. Критерии исключения: наличие другого
неврологического заболевания, отличного от ДЦП; наличие атонически-астатической
формы, неуточненной формы, другого вида ДЦП; возраст пациентов до 1 года.
Комплексная оценка нутритивного статуса проведена у 175 детей и включала:
1) Клиническую оценку жалоб, анамнеза, объективный осмотр с клинической
оценкой орофарингеальной дисфагии, симптомов ГЭРБ, запора, оценку дисфагии по
системе Eating And Drinking Ability Classification System (EDACS);
2) Антропометрию с измерением массы тела, роста, индекс массы тела (ИМТ) и
последующей оценкой по Международным критериям ВОЗ и специальным центильным
таблицам по уровню GMFCS (для детей 2-18 лет), измерение окружности плеча (ОП),
окружности мышц плеча (ОМП);
3) Исследование компонентного состава тела: у детей до 4 лет проводилось косвенно
с учетом показателей калиперометрии – толщины кожной складки над трицепсом (ТКСТ) и
под лопаткой (ТКСЛ); показателей ОП, ОМП и расчетом доли жировой массы (ЖМ, %) по
формуле Slaughter; у детей старше 4 лет была проведена биоимпедансометрия на аппарате
«АВС-01 «МЕДАСС» (Россия);
4) Лабораторные исследования: клинический анализ крови, биохимический анализ
крови (общий белок, альбумин, глюкоза, мочевина, креатинин, холестерин, магний, фосфор,
кальций, cывороточное железо, общая железо-связывающая способность, ферритин, цинк,
25-ОН витамин D, витамин А, витамин Е, витамин В12, фолиевая кислота, АЛТ, АСТ,
билирубин общий/ прямой, паратгормон);
5) Оценку фактического питания анкетно-опросным методом и на основании анализа
пищевого дневника за три дня – два будних дня и 1 выходной день;
6) Оценку энергии основного обмена (ЭОО) методом непрямой калориметрии (НК) у
34 пациентов с ДЦП, расчет ЭОО по формуле ВОЗ и фактического расхода энергии (ФРЭ)
по формуле Крика у всех пациентов.
Для выявления факторов риска развития БЭН изучали анамнез больных с
использованием медицинских карт «История развития ребенка» (ф 112/у), медицинских
карт стационарного больного (ф 003/у), анкетирования. Для оценки эффективности НП у
детей с ДЦП и ее влияния на качество жизни были отобраны 30 детей в возрасте 4-10 лет, с
показателями z-score масса тела/возраст менее -1,5, с двигательными нарушениями GMFCS
III-IV, с сохранным интеллектом и не получавшие НП в течение 1 месяца до включения в
настоящее исследование. Были сформированы 2 репрезентативные группы по 15 детей,
основная и контрольная. Основная группа получала НП с использованием гиперкалорийной
(1,5 ккал/мл) смесью с пищевыми волокнами (ПВ) (300 ккал в сутки) курсом 3 месяца
дополнительно к рациону и диетологическому консультированию. За время наблюдения
трижды (в момент включения, через 1,5 месяца и через 3 месяца) оценивали
антропометрические показатели, калиперометрию и состав тела. Качество жизни детей и их
родителей оценивали с помощью опросника PedsQL ™ (модуль: церебральный паралич,
версия 3.0). Всем детям врачом ЛФК назначались комплекс упражнений для проведения
ежедневной домашней кинезиотерапии и вертикализация у опоры с ведением дневника
физической активности.
Статистический анализ. Статистическая обработка полученных результатов
проводилась с использованием программного обеспечения IBM SPSS Statistics 26. Основой
описательной статистики для категориальных и порядковых переменных были частота и
доля (%), для количественных переменных, распределение которых было отличным от
нормального — медиана и межквартильный размах (Ме [Q1 – Q3]). Для анализа полученных
данных U-критерий Манна–Уитни, критерий χ2 (а также χ2 с точным критерием Фишера),
критерий Краскелла-Уоллиса, коэффициент корреляции Спирмена, отношения шансов (OR)
с 95% доверительным интервалом (ДИ). В анализе «до-после» использован критерий
Фридмана. Прогностическая модель развития БЭН построена с применением метода
бинарной логистической регрессии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Частота выявления нарушений физического развития по критериям ВОЗ составила
65%, по специальным центильным таблицам – 58%, при этом БЭН значительно преобладала
(56% по критериям ВОЗ и 46% по специальным центильным таблицам) над суммарной
частотой избытка массы тела и ожирения (9% и 12%, соответственно) (таблица 1).

Таблица 1 – Физическое развитие детей с ДЦП по ВОЗ и специальным центильным
таблицам
GMFCS IGMFCS IIGMFCS IIIGMFCS IVGMFCS VИтого
ВОЗ: n = 31ВОЗ: n= 37ВОЗ: n = 28ВОЗ: n = 48ВОЗ: n = 31ВОЗ:
Спец.Спец.Спец.Спец.Спец.N = 175
ФизическоеКритецент.:n = 30цент.:цент.:цент.:цент.:Спец.
развитиерииn = 32n = 26n = 47n = 28цент.:
N= 163
Абс.%Абс.%Абс.%Абс.%Абс.%Абс.%
ВОЗ002513,7120042
ОжирениеСпец.
0026311,5120064
цент.
ВОЗ13514310,73600127
Избыток
массы телаСпец.
27619144900138
цент.
ВОЗ21681849828,61327136135
N
Спец.
физическое17571650114220424146842
цент.
развитие
Абс.%Абс.%Абс.%Абс.%Абс.%Абс.%
ВОЗ41392472510216193621
БЭН легкаяСпец.
41372272711235183421
цент.
Продолжение таблицы 1
GMFCS IGMFCS IIGMFCS IIIGMFCS IVGMFCS VИтого
ВОЗ: n = 31ВОЗ: n= 37ВОЗ: n = 28ВОЗ: n = 48ВОЗ: n = 31ВОЗ:
Спец.Спец.Спец.Спец.Спец.N = 175
ФизическоеКритецент.:n = 30цент.:цент.:цент.:цент.:Спец.
развитиерииn = 32n = 26n = 47n = 28цент.:
N= 163
Абс.%Абс.%Абс.%Абс.%Абс.%Абс.%
ВОЗ3102572512253102715
БЭН
умереннаяСпец.
31013149311127
цент.
ВОЗ26132791921683520
БЭН
тяжелаяСпец.
41300311,571516573018
цент.
ЧастотаВОЗ1032195120713573309711465
нарушений,Спец.
всего134316501558275724869558
цент.
Примечание: спец. цент. – специальные центильные таблицы для оценки
антропометрических показателей детей с ДЦП по уровню GMFCS.

При сравнении частоты БЭН по критериям ВОЗ у детей с разным уровнем GMFCS
были получены статистически значимые различия (p I-III=0,042; p I-IV=0,004; p II-IV=0,005; p I-
V ˂0,001; p II-V˂0,001; p III-V=0,001; p IV-V=0,002). Частота избыточной массы тела и ожирения

в зависимости от GMFCS различалась (р=0,047), что обусловлено высокой частотой данных
нарушений в группе GMFCS II (p I-II=0,02). Более частое развитие избытка массы тела и
ожирения, избытка жировой массы в КСТ у детей с GMFCS II, на наш взгляд, обусловлено
тем, что к этой группе относятся в основном дети с гемипаретической формой ДЦП и легкой
спастической диплегией. Особенности поражения головного мозга при гемипаретической
форме исключают развитие псевдобульбарного синдрома, а при спастической диплегии
возникают невыраженные проблемы с глотанием, из-за преимущественного нарушения
иннервации нижних, а не верхних конечностей и бульбарной группы мышц. Таким образом,
сочетание факторов: минимальные проявления дисфагии, сохранное или избыточное ФП,
наличие двигательных ограничений (дети с GMFCS II не могут бегать) обусловливают более
частое развитие избытка массы тела и ожирения, а также избыток жировой массы в КСТ.
Использование двух различных методик оценки физического развития показало
статистически значимые различия полученных результатов. Частота регистрации БЭН, а
также ее степень, были ниже по специальным центильным таблицам. Напротив,
специальные центильные таблицы, выявляют избыток массы тела и ожирение чаще, чем
критерии ВОЗ. Наибольшие расхождения в интерпретации антропометрических
показателей выявлены в группах GMFCS III-V, cпастической диплегией, тетрапарезом и
спастико-гиперкинетической формой, максимально у детей с GMFCS V и спастико-
гиперкинетической формой.
По нашим данным только у 5 (3%) детей все изучаемые лабораторные показатели
находились в пределах референсных значений. Наиболее часто у детей с ДЦП наблюдали:
недостаточность/дефицит 25-ОН витамина D у 68% детей, снижение уровня фолиевой
кислоты у 32%, увеличение витамина В12 у 32%, снижение холестерина у 26% и креатинина
у 16,6%, снижение фосфора у 14,5%, сывороточного железа у 12,4% и увеличение магния у
10,3%.
Было выявлено, что у детей до 4 лет по мере нарастания GMFCS показатели ОП,
ОМП, ТКСТ и % ЖМ снижались (таблица 2). Кроме того, в группе GMFCS III ОП и z-score
ОП были сопоставимы с показателями в группе GMFCS V.

Таблица 2 – Показатели антропометрии и калиперометрии у детей до 4 лет с ДЦП
GMFCS
GMFCS IGMFCS IIGMFCS IIIGMFCS V
ПоказательIV
Ме показателя (интерквартильный размах Q1-Q3)
ОП, см16,016,013,515,514,0
р I-III = 0,021; р II-V = 0,039; р I-V = 0,034
z-score ОП0,280,015-1,17-1,07-1,13
р II-III = 0,046; р I-III = 0,021; р I-IV = 0,023; р I-V = 0,035
ТКСТ, мм886,66,554,01
р I-II-III-IV-V=0,032; р II-V = 0,01; р I-V =0,005
Процент жира по15,0213,2311,4310,96,32
Slaughter
р I-II-III-IV-V =0,027; р II-V =0,004; р I-V = 0,007

По данным биоимпедансометрии по мере нарастания двигательных нарушений от
GMFCS I к GMFCS V независимо от возраста установлено увеличение частоты дефицита
как «белковых» компонентов состава тела – тощей массы (ТМ), активной клеточной массы
(АКМ), скелетно-мышечной массы (СММ), так и ЖМ (таблица 3). Исключением стала
группа детей GMFCS II, у которых чаще выявляли избыток ЖМ (р II-V=0,022) и СММ (р II-
III=0,036, pII-V=0,024). Особенностью КСТ детей с умеренными двигательными нарушениями

– GMFCS III, явился дефицит СММ (р II-III=0,005, р III-IV=0,031), как по данным
биоимпедансометрии, так и по результатам антропометрии. Полученные данные не
объяснялись особенностями ФП детей этой группы: калорийность рациона и потребление
макронутриентов статистически значимо не отличались от группы GMFCS IV, частота
выявления БЭН между группами также была сопоставима (71% и 73%, р>0,05). Таким
образом, полученные данные позволили выделить группу детей с ДЦП с GMFCS III, которая
чаще нуждается в назначении НП с целью набора массы тела и с возможной перспективой
улучшения двигательных навыков за счет увеличения СММ в КСТ.
Таблица 3 – Компоненты состава тела детей с ДЦП в зависимости от уровня GMFCS
Компоненты состава тела
СодержаниеСодержание
ТМ, кгАКМ, кг, абс.Содержание СММ, кгЖМ, кг
GMFCSабс. (%)(%)
НормНорм
СнижСнижСнижеНормаУвелич СнижеНормаУвели
аль-аль-
еноенонольноенонольночено
ноно
GMFCS917719412104184
I, n=26(35%)(65%)(27%)(73%)(15,4%)(46,2%)(38,4%)(15,4%) (69,2%)(15,4%)
GMFCS
52592151618110
II,9 (30%)1 (3%)
(17%)(83%)(30%)(70%)(17%)(53%)(60%)(37%)
n = 30
GMFCS
71681513915135
III,
(30%)(70%)(35%)(65%)(57%)(39%)(4%)(22%)(56%)(22%)
n=23
GMFCS
20212516112558276
IV,(49%)(51%)(61%)(39%)(27%)(61%)(12%)(19,5%) (65,9%)(14,6%)
n=41
GMFCS1621441351251
V, n=18(89%) (11%)(78%) (22%)(72%)(28%)(66,7%) (27,8%) (5,5%)
ИТОГО57816375466725308127
n=138(41%) (59%)(46%) (54%)(33%)(49%)(18%)(82%)(59%)(19%)
р I-II-III-IV-Vp I-II-III-IV-Vр I-II-III-IV-V ˂0,001;р I-II-III-IV-V ˂0,001;
р=0,001;=0,001;р I-III = 0,005; р II-III = 0,005;p I-V = 0,003; p II-V ˂0,001;
р I-V = 0,019;р I-IV = 0,039;р III-IV = 0,031; р I-V = 0,001;p III-V = 0,042; p IV-V =0,014;
p II-IV = 0,017;p II-IV = 0,039;р II-V = 0,001, р IV-V = 0,004;(в категории увеличенного
p II-V ˂ 0,001;p I-V =0,039;(в категории дефицита СММ).содержания ЖМ).
p III-V = 0,017.p II-V = 0,039.

Выявлено, что калорийность ФП детей с ДЦП была ниже возрастных потребностей в
энергии (р˂0,001), но не отличалась от расчетного ФРЭ по Крику. ФРЭ детей с ДЦП
отличался от возрастной нормы калорийности детей и подростков (р˂0,001). Анализ
макронутриентного состава ФП выявил значительный дефицит углеводов, жиров и белков
у 89%, 66% и 60% детей с ДЦП, соответственно. Обеспеченность макронутриентами детей
с гемипаретической формой относительно «Норм физиологических потребностей в энергии
и пищевых веществах для детей и подростков РФ» (2008) была выше, чем у детей со
спастическим тетрапарезом (р=0,001 для белков и углеводов, р=0,012 для жиров) У детей с
GMFCS V обеспеченность основными макронутриентами была ниже, чем у детей с GMFCS
I и II для белков (p V-I=0,045; p V-II=0,029) и углеводов (р V-I=0,015, p V-II=0,09), а
обеспеченность жирами у детей с GMFCS V была ниже, чем у детей с GMFCS II (р˂0,001)
и III (р=0,041). Это указывает на наибольший дефицит энергии и макронутриентов у детей
со спастическим тетрапарезом и GMFCS V.
Проведенный ретроспективно анализ данных позволил выявить предикторы и
основные факторы риска развития нарушений НС у детей с ДЦП. Низкие прибавки массы
тела в анамнезе наблюдалась у 50 пациентов (29%), стагнация кривой роста – у 64 пациентов
(37%). Стагнация масса-ростовых кривых чаще определялась у детей со спастическим
тетрапарезом (для массы тела: р=0,047, для роста: р˂0,001) и у детей с GMFCS V (для массы
тела: р=0,024, для роста: р˂0,001) по сравнению с детьми с гемипаретической формой
заболевания и нетяжелыми двигательными нарушениями (GMFCS I-II).
Основными факторами риска развития БЭН у детей с ДЦП явились орофарингеальная
дисфагия, наличие клинических проявлений ГЭРБ и запор (таблица 4).

Таблица 4 – Частота и структура гастроинтестинальных нарушений у детей с ДЦП в
зависимости от GMFCS
ТипGMFCSИтого,
нарушенияI, n=31II, n=37III, n=28IV, n=48V, n=31N=175
3 (10%)3 (8%)12 (43%)34 (71%)31 (100%)83 (47%)
Дисфагияр I-II-III-IV-V ˂0,001; р I-III = 0,005, p II-III = 0,002, p I-IV ˂0,001, p II-IV ˂ 0,001,
p III-IV =0,019
01 (3%)5 (18%)23 (48%)26 (84%)55 (31%)
ГЭРБр I-II-III-IV-V˂0,001; p II-III =0,037, p II-IV ˂0,001, p III-IV =0,011,
p II-V ˂0,001, p III-V ˂ 0,001, p IV – V = 0,002
7 (22,5%)13 (35%)14 (50%)30 (62,5%)28 (90%)92 (53%)
Запорр I-II-III-IV-V ˂0,001; p I-III = 0,04, p I-IV = 0,002, p II-IV = 0,021, p I-V ˂ 0,001, pII-V˂0,001,
p III-V =0,002, p IV-V =0,013

Еще одним нерешенным вопросом у детей с ДЦП является определение основного
обмена. Было выявлено, что показатели НК в 1,4 раза (95% ДИ 1,3-1,5) были выше значений,
рассчитанных по формуле ВОЗ. Установлено, что энергия основного обмена (ЭОО) по НК
была ниже рассчитанных по формуле ВОЗ у детей с избытком массы тела и ожирением
(р=0,039), избытком жировой массы в КСТ (р=0,028) и высоким содержанием общего белка
в биохимическом анализе крови (р=0,011). У остальных детей ЭОО по НК была выше, чем
ЭОО по формуле ВОЗ. Статистически значимых различий ЭОО по данным НК у детей с
различным уровнем GMFCS выявлено не было, но этот вопрос нуждается в дальнейшем
изучении с включением большего количества пациентов.
Сравнительное проспективное исследование эффективности НП у детей с ДЦП
показало, что в основной группе отмечалось статистически значимое увеличение массы
тела, z-score массы тела/возраст, роста, в группе контроля – увеличение лишь массы тела
(таблица 5).
Таблица 5 – Динамика антропометрических показателей на фоне нутритивной поддержки
и без нее
Визит 1Визит 2Визит 3
Параметрыр*
Me (Q1-Q3)Me (Q1-Q3)Me (Q1-Q3)
Масса тела, кг
Основная группа, n=1516,7 (13,5 – 18,9)17,7 (12,9 – 19,6)17,8 (13,4 – 20,5)p1-2-3<0,001 Группа контроля, n=1516,5 (13,3 - 19,1)17,0 (13,3 - 19,0)17,2 (13,3 - 19,1)p1-2-3<0,001 Рост, см Основная группа, n=15113 (105 - 121)115 (105 - 121,8)116 (106 - 124)p1-2-3=0,001 Группа контроля, n=15115 (103 - 120,5)115 (103 - 121)116 (104 - 121,5)p1-2-3=0,079 z-score масса тела к возрасту -2,21-2,36-2,52 Основная группа, n=15p1-3=0,032 (-2,57) - (-1,74)(-3,33) - (-1,99)(-3,43) - (-1,64) -2,0-2,92-2,86p1-2-3=0,157 Группа контроля, n=15 (-2,47) - (-1,67)(-3,3) - (-2,15)(-3,4) - (-2,28) В основной группе произошло статистически значимое увеличение показателей ОП (р=0,01), ОМП (р=0,01), ТКСТ (р=0,032) за 3 месяца наблюдений. Данные биоимпедансометрии свидетельствовали о преимущественном увеличении ТМ (р=0,008), АКМ (р=0,019), СММ (р=0,004), а не ЖМ (р=0,282). Выявлено статистически значимое купирование дефицита СММ (р=0,01). В контрольной группе наблюдалось лишь увеличение ТКСТ (р=0,047). Статистически значимое увеличение качества жизни было зарегистрировано у детей и родителей обеих групп (р˂0,05). Проведенное исследование и полученные результаты позволили разработать алгоритмы диагностики (рисунок 1) и коррекции НС у детей с ДЦП на основе клинических рекомендаций ESPGHAN (2017) (рисунок 2). Рисунок 1 – Алгоритм диагностики НС у детей с ДЦП Примечания: a - антропометрия включает измерение массы тела, роста, ОП, калиперометрию с измерением ТКСТ и ТКСЛ, расчет ИМТ. Оценку физического развития проводить по таблицам ВОЗ (0-18 лет) и дополнительно по специальным центильным таблицам GMFCS (2-18 лет) у отдельной категории пациентов. b - оценка КСТ проводится у всех детей при невозможности проведения биоимпедансометрии - косвенно: рассчитывают процент жировой массы по формуле Slaughter. У детей старше 4 лет проводится биоимпедансометрия. с – лабораторные показатели нарушений НС. d - пролежни, сухость кожи, плохое периферическое кровоснабжение, потеря массы тела или отсутствие прибавок массы тела в последние 2-3 месяца. Согласно алгоритму коррекции нарушений НС (рисунок 2) у детей с ДЦП с нутритивными нарушениями или риском БЭН рекомендуется оценить адекватность, безопасность и особенности процесса кормления, а также клинические проявления ГЭРБ. Рисунок 2 – Алгоритм коррекции нарушений НС у детей с ДЦП (модифицированный авторами алгоритм ESPGHAN, 2017) Примечания: а – наличие нутритивных нарушений оценить по алгоритму оценки нутритивного статуса. b – ФП оценивается по дневнику питания за 3 дня. Полученные значения ФП сравнивают со значениями ФРЭ, вычисляемого по формуле Крика. с – респираторные проблемы: возникновение признаков дыхательной недостаточности во время еды, «булькающий»голос,респираторныезаболевания-рецидивирующий бронхообструктивный синдром, бронхит, пневмония. d – классификация способности принятия пищи и жидкости EDACS используется у детей старше 3-х лет; у детей младше 3 лет использовать клиническую диагностику дисфагии. е – мониторинг НС – см. «Алгоритм оценки нутритивного статуса» – не реже 1 раза в 6-12 мес. f – при невозможности оптимизации питания необходима нутритивная поддержка. Скрининг-расчет для стартовой НП в дополнение к обычному рациону 10-15% от ФРЭ по формуле Крика, в дальнейшем расчет осуществляют с учетом выявленного дефицита между ФП и ФРЭ. g – ингибиторы протонной помпы (ИПП). ВЫВОДЫ 1.Нарушения нутритивного статуса развиваются у 65% детей с ДЦП: БЭН регистрируется у 56% обследованных, а избыток массы тела и ожирение у 9% (р<0,001). БЭН сочетается с выраженными двигательными нарушениями (р<0,001), избыток массы тела и ожирение – с минимальными (р<0,001). Частота развития БЭН коррелирует с недостаточной калорийностью рациона (r=0,4, р<0,001) и обеспеченностью основными макронутриентами (жирами: r=0,5, р<0,001, углеводами: r=0,3, р=0,001, белками: r=0,25, р=0,007). У 68% детей с ДЦП наблюдаются дефицит 25-ОН витамина D в сыворотке крови, у 32% - дефицит фолиевой кислоты, у 14,5% - дефицит фосфора, у 12,4% - дефицит сывороточного железа, избыток витамина В12 - у 32% и магния - у 10,3% пациентов. 2.Состав тела детей с детским церебральным параличом зависит от двигательной активности. Дефицит всех компонентов состава тела нарастает по мере увеличения двигательных нарушений и частоты БЭН. Наибольшая частота встречаемости дефицита скелетно-мышечной массы регистрируется при III и V уровнях GMFCS (57% и 72%, соответственно; р>0,05). Избыток жировой массы характерен для детей с легкими
двигательными нарушениями, GMFCS II (р II-V =0,022).
3.Недостаточные прибавки массы тела на первом году жизни являются основным
предиктором тяжелой БЭН у детей в более старшем возрасте. Факторами риска развития
БЭН у детей с ДЦП являются дисфагия, наличие клинических проявлений ГЭРБ и запор.
4.Сравнительный анализ выявил различия в результатах оценки физического
развития детей с ДЦП согласно специальным центильным таблицам и таблицам,
рекомендованным ВОЗ (р<0,001): более высокая частота избытка массы тела и ожирения (12% против 9%, р<0,001), нормального физического развития (42% вместо 35%, р<0,001), и более низкая частота БЭН (46% вместо 56%, р<0,001) по специальным центильным таблицам по сравнению с критериями ВОЗ. 5.Основной обмен зависит от нутритивного статуса пациента с ДЦП (р˂0,001): у детей с БЭН энергия основного обмена по данным непрямой калориметрии выше расчетных величин по формуле ВОЗ, а у детей с избытком массы тела и ожирением – ниже. Показатели основного обмена у детей с ДЦП с разными формами и уровнями GMFCS не различаются. 6.Нутритивная поддержка БЭН у детей с ДЦП с использованием гиперкалорийной полимерной смеси с пищевыми волокнами в течение 3-х месяцев на фоне реабилитационных мероприятий приводит к увеличению роста (р=0,001), массы тела (р˂0,001), преимущественно за счет тощей (р=0,008), активной клеточной (р=0,019) и скелетно-мышечной массы (р=0,004), что положительно влияет на двигательные возможности и качество жизни. 7.Разработанные алгоритмы оценки нутритивного статуса у детей с ДЦП и коррекции выявленных нарушений учитывают данные анамнеза, антропометрии, компонентного состава тела, фактического питания, клинико-лабораторные показатели, а также безопасность и особенности процесса кормления. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1.Физическое развитие детей с ДЦП следует оценивать не только по критериям ВОЗ, но и по специальным центильным таблицам при наличии одного или более из следующих показателей: двигательные нарушения GMFCS III-V; возраст старше 10 лет; z- score масса тела/возраст или ИМТ/возраст ≥+0,5. 2.Всем детям для детальной оценки нутритивных нарушений необходимо определять компонентный состав тела: для детей до 4 лет использовать совокупную оценку показателей окружности плеча и мышц плеча, толщины кожной складки над трицепсом и под лопаткой для расчета процента жировой массы, а у детей старше 4 лет – биоимпедансометрию, при ее отсутствии – те же показатели, что и у детей младше 4 лет. 3.Дети со спастическими формами ДЦП с низкими прибавками массы тела должны быть отнесены к группе риска развития БЭН. Такие пациенты нуждаются в ранней нутритивной поддержке сразу после ее выявления. 4.Для объективной оценки основного обмена и ФРЭ и индивидуализации нутритивной поддержки рекомендуется использовать метод непрямой калориметрии, при ее отсутствии - формулы ВОЗ и Крика, особенно у детей с ДЦП с умеренными двигательными нарушениями, GMFCS III и нарушениями нутритивного статуса. 5.Детям с ДЦП с уровнем двигательных нарушений GMFCS III и IV, с имеющимся дефицитом массы тела на фоне активной физической реабилитации следует рекомендовать нутритивную поддержку гиперкалорийной полимерной смесью с ПВ (1,5 ккал/мл, 300 ккал/сутки) в течение не менее 3 месяцев. 6.С целью диагностики и коррекции нарушений нутритивного статуса у детей с ДЦП рекомендуется использовать разработанные алгоритмы. ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ Перспективными направлениями дальнейших исследований являются изучение основного обмена методом непрямой калориметрии у детей с ДЦП со всеми уровнями двигательных нарушений и оценка эффективности нутритивной поддержки с применением различных энтеральных формул.