«Гемолитико-уремический синдром у детей: прогнозирование и диагностика исходов»

Настоящее исследование выполнено на кафедре факультетской педиатрии ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (заведующий кафедрой – д. м. н., профессор, заслуженный врач РФ А.А. Вялкова) на клинических базах и
Исследование выполнено в 3 этапа. На первом этапе проведен ретроспективный анализ результатов комплексного клинико-параклинического обследования детей с ГУС в возрасте от 3 месяцев до 17 лет по данным 86 историй болезней.
Основную группу составили 38 детей-реконвалесцентов ГУС с исходом в хронические заболевания почек (ХЗП) и 36 детей-реконвалесцентов ГУС с благоприятным исходом без признаков ХЗП. Контрольную группу составили 30 условно здоровых детей того же возраста. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.
клинико-диагностической лаборатории научно-инновационного центра
координации исследований ФГБОУ ВО ОрГМУ Минздрава России (заведующий –
д.м.н. А.С.Паньков).
Характеристика обследованных пациентов.
Анализ первичной медицинской документации (ф No003/у; No 112/у) (n=86), клинико- параклинического обследования 74 детей с гемолитико-уремическим синдромом
в возрасте от 3 месяцев до 17 лет за период 2000-2020гг.
Дети-реконвалесценты ГУС с ХЗП (n=38)
Дети- реконвалесценты ГУС без признаков ХЗП (n=36)
Рисунок 1- Дизайн 1-го этапа исследования
Критерии включения в группы: пациенты условно здоровые и перенесшие ГУС в возрасте от 3 месяцев до 17 лет, добровольное информированное согласие родителей ребенка на участие в клиническом исследовании. Критерии исключения из групп наблюдения: неполное обследование ребенка; дети с атипичным ГУС; отказ родителей от участия в клиническом исследовании.
Контрольная группа (условно здоровые дети)(n=30)
На втором этапе проведено комплексное обследование детей- реконвалесцентов ГУС с оценкой клинико-параклинических показателей состояния почек, ЖКТ, системы гемостаза (Рисунок 2).
Клинико-параклиническое обследование детей, перенесших ГУС (n=74) и детей контрольной группы (n =30)
Оценка ФР, НПР и полового развития (n=104)
Оценка генеалогического и других видов анамнеза (n=104)
Клиническое обследование (n=104)
Оценка результатов лабораторного обследования:
ОАМ (n=104), ОАК (n=104), БХАК (общ.белок, альбумин, креатинин, мочевина, общий билирубин и его фракции, К, Na,Cl, ЛДГ, АлАТ, АсАТ), С3 и С4 комплемент (n=104);
Оценка состояния гемостаза: АЧТВ, ПТИ, фибриноген,
Д-Димер (n=104)
Экспресс – тест для выявления антигена Escherichia coli O157:H7 в фекалиях человека (n=74)
Определение функционального состояния почек по цистатину С, по пробам Реберга с пересчетом по формуле Шварца, Зимницкого, экскреции аммиака, титруемых кислот (n=104)
Рисунок 2- Дизайн 2-го этапа исследования
На третьем этапе исследования у детей-реконвалесцентов ГУС проводилось определение в динамике внутрипочечной гемодинамики, уровня в моче- цистатина С, липокалина, ассоциированного с желатиназой нейтрофилов (uNGAL); в сыворотке – эндотелина-1, цистатина С; антитромботического фактора – ADAMTS-13. Оценена их взаимосвязь с клинико-параклиническими показателями поражения почек, разработан алгоритм прогнозирования ХЗП у детей, перенесших ГУС (Рисунок 3).
1 группа
Дети- реконвалесценты ГУС с ХЗП (n=38)
2 группа
Дети- реконвалесценты ГУС без признаков ХЗП (n=36)
Определение экскреции с мочой цистатина С, uNGAL (n=104) Определения в крови эндотелина -1, цистатина С, ADAMTS-13 (n=104) Допплерография сосудов почек, цветовое доплеровское картирование (n=104)
Алгоритм диагностики и прогнозирования ХЗП у детей, перенесших ГУС
Рисунок 3- Дизайн 3-го этапа исследования
Методы обследования. Осуществлен комплекс клинико-анамнестических, лабораторных, инструментальных и функциональных исследований по комплексу параметров.
УЗИ почек и мочевого пузыря, ЦДК, ДГ (n=104)
УЗИ печени, поджелудочной железы (n=104)
Суточная альбуминурия/ протеинурия, МАУ (n=104) СМАД (n=104)
Контрольная группа (условно здоровые дети) (n=30)
Структура почек оценена по данным ультразвуковой диагностики в В- режиме на сканере Mindray DC–8exp; внутрипочечная гемодинамика- методом ультразвукового исследования в режиме дуплексного допплеровского сканирования с цветным картированием и допплерографией почечных сосудов.
Всем детям оценено структурно-функциональное состояние печени, поджелудочной железы.
Оценка показателей системы гемостаза проводилась по уровню активированного частичного тромбопластинового времени [M.J. Larrien, C.Weilard,1957], протромбинового индекса [А.Quick,1935], фибриногена [А.П.Момот,1987], Д-димера на коагулометре BFT II.
Специальные методы исследования проводились методом ИФА (Cloud- Clone Corp. (США)) на анализаторе «Clima» (Финляндия) с определением: в моче- цистатина С, липокалина, ассоциированного с желатиназой нейтрофилов (uNGAL); в крови- эндотелина-1, цистатина С, антитромботического фактора- ADAMTS 13.
Статистическая обработка результатов проведена с помощью прикладного комплекта программ Microsoft Office с использованием электронных таблиц Excel, программы STATISTICA 6.0. Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению, для этого использовался критерий Шапиро-Уилка (при числе исследуемых менее 50). Анализ полученных данных произведен с помощью биометрических методов анализа, коэффициента Стьюдента (t) с последующим нахождением уровня достоверности различий (р); корреляционного анализа по Spearman [ГланцС., 1998]; факторного [Чепасов В.И., Харчено Д.А., 2004] и регрессионного анализа [Гланц С., 1998]; метода последовательного анализа А. Вальда; оценки относительного риска, чувствительности, специфичности.
Собственные результаты
Ретроспективное исследование. По результатам ретроспективного анализа
историй болезни пациентов с ГУС установлено, что в Оренбургской области по данным госпитализированных случаев за период с 2000 года по 2020 годы зарегистрировано 86 детей с ГУС. Установлен рост заболеваемости ГУС у детей (с 3 случаев в год до 12) за период с 2011 года по 2014 годы; за период с 2015 по 2020гг выявлено снижение заболеваемости ГУС в детском возрасте. Сезонность заболеваемости ГУС у детей Оренбургской области характеризовалась пиком заболеваемости в мае и июне. Установлена неравномерность частоты ГУС в различных районах и городах Оренбургской области с преобладанием (55%, n=47) городских жителей по сравнению с сельскими жителями (45%, n=39, р˂0,05).
В структуре ГУС у детей Оренбургской области преобладал (96,5 %, n=83) типичный ГУС (STEC-ГУС). У 3 детей (3,5%) верифицирован атипичный ГУС. Установлено, что среди заболевших ГУС в Оренбургской области преобладали

дети грудного (n=10, 11,6%) и раннего возраста (n=59, 68,6%) по сравнению с детьми дошкольного (n=9, 10,5%) и школьного (n=8, 9,3%) возраста (р˂0,05). Средний возраст детей составил 2,54±0,29 лет. Мальчики составили 51,2 % (n=44), девочки – 48,8 % (n=42, р≥0,05).
Продолжительность продромального периода ГУС составила 4,3±0,26 суток у детей групп сравнения: 1 группа- 4,21±0,33; 2 группа- 4,41±0,43, р>0,05.
При комплексном анализе клинических синдромов продромального периода и дебюта ГУС выявлены различия признаков в группе детей-реконвалесцентов ГУС с исходом в ХЗП по сравнению с детьми-реконвалесцентами ГУС с благоприятным исходом (р<0,05): в дебюте болезни у детей-реконвалесцентов ГУС с формированием ХЗП преобладал гемоколит (68,4%, n=26), синдром рвоты (76,3%, n=29) в сочетании с гипертермией (73,7%, n =26). При этом у детей- реконвалесцентов ГУС с благоприятным исходом гемоколит в дебюте болезни встречался реже (38,9%, n=14, р<0,05). Клинико-лабораторный анализ показателей острого периода ГУС у детей характеризовался наличием в 100% случаев неиммунной гемолитической анемии (гемоглобин в 1 группа- 74,07±3,56 гл, во 2 группе- 79,67±3,82 гл, р>0,05), тромбоцитопении (1 группа-92,07±7,8*109/л, 2 группа-94,25±9,08*109/л, р>0,05) и острого почечного повреждения.
При ретроспективном анализе лабораторных показателей острого периода ГУС у детей доказаны достоверные различия биохимических и иммунологических параметров в группах сравнения (р<0,05): у детей-реконвалесцентов ГУС с исходом в ХЗП выявлен более высокий уровень фермента лактатдегидрогеназы (3623,28±522,5Ел); низкий уровень С3 компонента комплемента (0,73±0,01 гл) по сравнению с детьми-реконвалесцентами ГУС с благоприятным исходом (2726,14±287,45 Ел; 0,89±0,04 гл соответственно, р<0,05), что свидетельствует об активации альтернативного пути системы комплемента и его роли в патогенезе STEC-ГУС [С.В. Байко, 2016]. Выявлены различия клинико-параклинических показателей почек у детей сравниваемых групп в остром периоде заболевания: у 60,5% (n=23) детей- реконвалесцентов ГУС с исходом в ХЗП развивался синдром анурии; уровень креатинина крови был выше (299,62±27,25 мкмоль/л) по сравнению с реконвалесцентами ГУС без признаков ХЗП, соответственно- 36,1% (n=13); 217,31±22,52 мкмоль/л, p<0,05. Структурно-функциональные изменения почек выявлены у 42% (n=16) детей-реконвалесцентов ГУС с исходом в ХЗП в виде повышения эхогенности паренхимы, увеличения размеров почек и нарушения показателей внутрипочечной гемодинамики с отсутствием кровотока во внутрипочечных артериях у 55,3% (n=21). Поражение органов желудочно-кишечного тракта в остром периоде заболевания у детей-реконвалесцентов ГУС с исходом в ХЗП характеризовалось выраженными нарушениями функции кишечника (100%, n=38), изменениями эхографических показателей структурного состояния печени (15,8%) и функциональными изменениями в виде повышения уровня ферментов аланинаминотрансферазы (АлАТ) (108,19±21,56 Е/л) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ) (106,6±20,98 Е/л) в сочетании с поражением поджелудочной железы в виде увеличения размеров и нарушения эхогенности паренхимы по данным УЗИ (23,7%, n=9) и нарушения функции поджелудочной железы в виде гипергликемии (5,3% n=2). При этом симптомы поражения ЖКТ в остром периоде заболевания у детей- реконвалесцентов ГУС с благоприятным исходом характеризовались преимущественно функциональными нарушениями кишечника (100%, n=36), печени в виде структурных изменений (8,3%) с повышением уровня ферментов АлАТ (61,81±6,39 Е/л) и АсАТ (108,93±11,01 Е/л), реактивными изменениями поджелудочной железы в виде умеренного увеличения размеров и нарушения эхогенности паренхимы по данным УЗИ (19,4%, n =7). Нарушение системы гемостаза с развитием ДВС-синдрома отмечалось у 28,9% (n=11) детей-реконвалесцентов ГУС с исходом в ХЗП с повышением уровня активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) 39,97±2,94 секунд и Д-димера (1,24±0,26 мкгмл) в сочетании с поражением сердечно- сосудистой системы с развитием АГ (34,2%, n=13); ЦНС в виде нарушения сознания (26,3%, n=10), судорожного синдрома (31,6%, n=12) и острого нарушения мозгового кровообращения (5,3%, n=2); дыхательной системы с признаками дыхательной недостаточности, требующей проведения искусственной вентиляции легких (18,4%, n=7). За период 2000-2020 годы в Оренбургской области умерло 10 детей (11,6%), в том числе 1 с атипичным ГУС. Проспективное исследование. Анализ исходов ГУС показал, что благоприятный исход ГУС установлен у 41,9% (n =36) пациентов. У 46,5% (n =38) детей-реконвалесцентов ГУС в первые 1-3 года после дебюта заболевания выявлена хроническая патология почек. В структуре хронических заболеваний почек у детей-реконвалесцентов ГУС преобладает 46,3% (n=18) ТИБП, ассоциированная с ГУС, протекающая с изолированным мочевым синдромом (микрогематурия-гематурия, сочетание гематурии с микропротеинурией); в 19,5% (n=7) - изолированная протеинурия пренефротического типа; у 34,2% (n=13) детей верифицирована ХБП. По результатам проспективного наблюдения детей-реконвалесцентов ГУС в течении 3 лет нами установлен комплекс факторов, влияющих на развитие ХЗП у детей, перенесших ГУС. По данным суточного мониторирования артериального давления выявлены достоверные различия частоты артериальной гипертензии в сравниваемых группах детей: чаще артериальная гипертензия диагностирована у детей-реконвалесцентов ГУС с исходом в ХЗП (47,4%, n=18) по сравнению с детьми-реконвалесцентами ГУС с благоприятным исходом 2,8% (n=1) (р<0,05), что свидетельствует о роли АГ как патогенетического механизма повреждения почек у детей, перенесших ГУС (Рисунок 4). Частота артериальной гипертензии 47.4%* 50% 40% 30% 20% 10% 0% 2.8%* 1 группа, дети с ХЗП 2 группа, дети без признаков ХЗП *р<0.05 Рисунок 4 - Сравнительная характеристика частоты артериальной гипертензии у детей-реконвалесцентов ГУС У детей, перенесших ГУС выявлены достоверные различия показателей структурно-функционального состояния почек: у детей-реконвалесцентов ГУС с исходом в ХЗП по данным ЦДК и ДГ отмечалось стойкое снижение показателей систолической (Vs=20±0,68 ммсек) и диастолической (Vd=6,64±0,39 ммсек) скорости кровотока (Рисунок 5), снижение СКФ (87,68±5,54 млмин), повышение уровня микроальбуминурии (МАУ) (0,046±0,005гл). Рисунок 5- Сравнительная характеристика показателей внутрипочечной гемодинамики у реконвалесцентов ГУС Выявлена тубулярная дисфункция (100%, n=38) в виде снижения ацидогенеза (83%, n = 32), экскреции аммиака ( 87%, n = 33), уровня канальцевой реабсорбции ( 79%, n = 30), концентрационной функции ( 70%, n = 27) , гипераминоацидурии (100%, n=38) (Рисунок 6). 100% 50% 0% 83%* 87%* 100%* 79% 70%* Снижение ацидогенеза Снижение экскреции аммиака Снижение уровня канальцевой реабсорбции Гипераминоацидурия Снижение концентрационной функции *р<0,05 11%* 6%* 8%* 4%* 4%* 1 группа, дети с ХЗП 2 группа, дети без признаков ХЗП * Рисунок 6- Сравнительная характеристика показателей тубулярной функции у детей-реконвалесцентов ГУС Доказана обратная корреляционная взаимосвязь уровня МАУ с показателями СКФ и систолической (Vs), диастолической (Vd) скорости кровотока у детей, перенесших ГУС. У реконвалесцентов ГУС с ХЗП увеличение уровня МАУ ассоциирует с снижением СКФ и показателей Vs и Vd (r =-0,697; r=-0,41 r =-0,396). Взаимосвязь МАУ с изменениями СКФ и снижением внутрипочечного кровотока позволяет рассматривать данные нарушения как предикторы почечного повреждения у детей-реконвалесцентов ГУС, потенцирующих нарушение функции эндотелия. Установлен комплекс клинико-параклинических показателей, повышающих вероятность неблагоприятного прогноза ГУС, определены критерии формирования групп риска по ХЗП у детей-реконвалесцентов ГУС и разработана диагностическая таблица с расчетом суммы баллов диагностических коэффициентов (ДК) по каждому из признаков (Таблица 1). Таблица-1 Критерии формирования групп риска по ХЗП у детей- реконвалесцентов гемолитико-уремического синдрома Наименование признака Анамнестические признаки 1.Заболевание почек в семье 2.Гестационный пиелонефрит 3. Хроническая гипоксия плода, ЗВУР 4. Патология в период настоящей беременности Клинические признаки в дебюте ГУС 5.Гемоколит 6.Длительность анурии более 7 суток Диагностический коэффициент (в баллах) ДК+ ДК- 1,9 - 1,7 2,1 -2,0 2,2 -2,0 2,1 -1,5 3,6 -1,9 4,5 -2,1 Клинико-параклинические признаки у детей-реконвалесцентов ГУС через 1-3 года после выписки 7.Нарушение внутрипочечной гемодинамики 8. Артериальная гипертензия 9. МАУ 10. Нарушение ацидо-аммониогенеза 11. Нарушение концентрационной способности почек 2,5 -1,6 2,1 -1,4 2,3 -1,2 2,3 -2,2 1,4 -1,2 Вероятность формирования ХЗП у детей-реконвалесцентов ГУС высокая при индексе +13 баллов и более, требующая специального обследования с оценкой эндотелина-1 крови, цистатина С мочи и крови, uNGAL. У детей-реконвалесцентов ГУС с исходом в ХЗП установлено статистически значимое повышение Э-1, цистатина С мочи и крови, uNGAL, снижение антитромботического фактора ADAMTS-13 по сравнению с реконвалесцентами ГУС с благоприятным исходом, у которых отклонения этих параметров были достоверно ниже (p˂0,05) (Рисунок 7,8). Рисунок 7- Сравнительная характеристика уровня uNGAL, цистатина С в моче, ADAMTS-13 крови у детей- реконвалесцентов ГУС Рисунок 8-Сравнительная характеристика уровня эндотелин-1, цистатина С крови у детей- реконвалесцентов ГУС Выявлена обратная корреляционная взаимосвязь эндотелина- 1, цистатина С крови и мочи, uNGAL, микроальбуминурии с показателем СКФ у детей- реконвалесцентов ГУС с исходом в ХЗП: снижение показателя СКФ ассоциирует с повышением уровня микроальбуминурии, мочевой экскреции NGAL, уровня эндотелина-1, цистатина С мочи, цистатина С крови (r=-0,783; -0,472; -0,819; -0,663; -0,788, p˂0,05) (Рисунок 9). Цистатин С uNGAL 2.5* 5.23* 2 группа, дети без ХЗП 1 группа, дети с ХЗП 91.79* 152.72* нгмл 0 20 40 60 80 100120140160180 нгмл 300 200 100 0 284.24* 159.73* ADAMTS-13 *р<0,05 200 0 167.77* 68.15* Эндотелин-1 1 группа, дети с ХЗП 2 группа, дети без признаков ХЗП *р<0,05 20974.21* 11757.55* Цистатин С крови 1 группа, дети с ХЗП 2 группа, дети без ХЗП *р <0,05 Рисунок-9 Взаимосвязь Э-1, Цис С крови и мочи, uNGAL с скоростью клубочковой фильтрации Между уровнем микроальбуминурии и эндотелином- 1, цистатином С крови Рисунок-10 Взаимосвязь Э-1, Цис С крови и мочи, uNGAL с МАУ у детей, перенесших гемолитико-уремический синдром и мочи, uNGAL у детей -реконвалесцентов ГУС с исходом в ХЗП выявлена прямая корреляционная взаимосвязь: по мере нарастания микроальбуминурии отмечается повышение уровней uNGAL, Э-1 крови, цистатина С мочи и крови (r=0, 365; 0,641; 0,710; 0,637, p˂0,05)(Рисунок 10), что доказывает роль данных показателей, как критериев прогнозирования поражения почек и подтверждает значение микроальбуминурии как клинического маркера поражения почек. Установлена обратная корреляционная связь показателей внутрипочечной гемодинамики (Vs, Vd) и эндотелином-1, цистатином С крови и мочи, uNGAL: у детей-реконвалесцентов ГУС с ХЗП уменьшение параметров внутрипочечной гемодинамики ассоциирует с увеличением продукции uNGAL, эндотелина-1, цистатина С крови и мочи (Vs: r=- 0,657, -0,679, -0,319, -0,527; Vd: r = -0,819, 0,837, -0,501,-0,49, соответственно), что свидетельствует о патогенетической роли дисфункции эндотелия в развитии нарушений гемодинамики в органах-мишенях (почках). Частота артериальной гипертензии у детей, перенесших ГУС с формированием ХЗП ассоциирует с эндотелином- 1, цистатином С крови и мочи, uNGAL: по мере увеличения концентрации uNGAL, Э-1, цистатина С крови и мочи (r = ; ; ) нарастает частота артериальной гипертензии. . эндотелина- 1, цистатина С крови и мочи, uNGAL в развитии патологии почек и позволяет рассматривать их как предикторы поражения почек у детей, перенесших ГУС. Для оценки влияния комплекса факторов на формирование почечного повреждения у детей-реконвалесцентов ГУС проведен факторный анализ с 0,465 0,531 0,461; 0,302 Доказанная нами взаимосвязь подтверждает патогенетическую роль данных маркеров в формировании артериальной гипертензии при патологии почек Установленная взаимосвязь уровня с показателями АД, параметрами внутрипочечного кровотока, СКФ, уровня МАУ подтверждает их патогенетическую роль крови, Vd, Vs, СКФ, МАУ, уровень ЛДГ и Д-димера) построением регрессионных моделей, на основании которого разработан алгоритм прогнозирования хронических заболеваний почек у детей, перенесших ГУС. По результатам факторного анализа выделены ведущие факторы, влияющие на развитие ХЗП. Наибольший вклад (47,1%) в формирование ХЗП у детей- реконвалесцентов ГУС имеет патогенетический фактор (uNGAL, цистатин С и фактор, характеризующий ; 22,6%). Для определения применены принципы клинической эпидемиологии с оценкой относительного риска (RR), чувствительности (Se), специфичности (Sp). Наиболее чувствительными факторами риска формирования ХЗП у детей- реконвалесцентов ГУС являются повышение уровня эндотелина-1 крови (RR=6,128; Se=0,895; Sp=0,750), цистатина С крови (RR=2,732; Se=0,895; Sp=0,389). На основании комплексного сравнительного обследования детей- реконвалесцентов ГУС с формированием ХЗП и детей-реконвалесцентов ГУС с благоприятным исходом выявлены патогенетические маркеры формирования ХЗП: повышение уровня эндотелина-1 крови (RR=6,128; Se=0,895; Sp=0,750), цистатина С крови (RR=2,732; Se=0,895; Sp=0,389) в сочетании с артериальной гипертензией, снижением СКФ и показателей внутрипочечной гемодинамики, нарастанием тубулярной дисфункции и уровня микроальбуминурии. Получены уравнения линейной регрессии и доказано, что цистатин С и Э-1 крови являются наиболее информативными показателями прогнозирования формирования ХЗП у детей-реконвалесцентов ГУС. Установлено по методу Брандона, что у детей-реконвалесцентов ГУС наибольшие изменения уровня эндотелина-1 взаимосвязаны с уровнем СКФ, МАУ, систолической и диастолической скоростями внутрипочечного кровотока (93,08%, R2=0.9524). Доказано, что на изменение уровня цистатина С крови у детей- реконвалесцентов ГУС влияет уровень диастолической и систолической скорости кровотока, МАУ, артериальная гипертензия (91,55%,R2=0.9567). В результате расчета уравнений линейной регрессии доказано, что если уровень показателей будет в диапазонах: эндотелин-1 крови- 154,68-180,86 пг/мл; цистатин С крови – 19201,65-22746,77 нг/мл, то это свидетельствует о высоком риске формирования хронических заболеваний почек у детей, перенесших ГУС. На основании проведенного исследования разработан алгоритм прогнозирования хронических заболеваний почек у детей, перенесших ГУС (Схема1). функциональное состояние эндотелия и канальцев почек (эндотелин -1, цистатин С мочи информативности факторов прогнозирования ХЗП у детей- реконвалесцентов ГУС 18 Диспансерное наблюдение детей-реконвалесцентов ГУС участковым педиатром Определение в группе риска по формированию ХЗП: uNGAL, эндотелин-1, цистатин С крови и мочи Выделение групп риска по ХЗП у детей, перенесших ГУС по таблице «Критерии формирования групп риска по ХЗП у детей-реконвалесцентов ГУС» ↑ uNGAL, ↑Э-1, ↑Цис С крови и мочи (Эндотелин-1 крови=154,68-180,86 пг/мл; uNGAL=4,44-6,02 нг/мл; Цистатин С крови= 19201,65-22746,77 нг/мл; Цистатин С мочи = 131,53-173,91 нг/мл) +структурно-функциональные нарушения почек ↑ uNGAL, ↑Э-1, ↑Цис С крови и мочи (Эндотелин-1 крови=154,68-180,86 пг/мл; uNGAL=4,44-6,02 нг/мл; Цистатин С крови= 19201,65-22746,77 нг/мл; Цистатин С мочи = 131,53-173,91 нг/мл) Без структурно-функциональных изменений почек Мониторинг: УЗИ ОМС+ ДГ, СМАД, МАУпротеинурию, БАК (мочевина, креатинин), СКФ по Шварцу, канальцевая функция, uNGAL, эндотелин-1, цистатин С крови и мочи в динамике Схема 1. Алгоритм прогнозирования хронических заболеваний почек у детей, перенесших ГУС Выводы: 1. За период 2000-2020гг в Оренбургской области зарегистрировано 86 случаев ГУС у детей по данным госпитализированных случаев. Установлена сезонность болезни (май и июнь), рост частоты ГУС в 2011 -2014 годы и снижение - в 2015 - 2020 годы. В структуре ГУС у детей Оренбургской области преобладает (96,5%) STEC- ГУС, чаще (68,6%) у детей грудного и раннего возраста. У 46,5 % (n=38) детей– реконвалесцентов ГУС выявлена хроническая патология почек преимущественно тубуло-интерстициальная болезнь, протекающая с изолированным мочевым синдромом. 2. Для детей-реконвалесцентов ГУС с исходом в ХЗП в дебюте болезни характерно сочетанное поражение системы гемостаза с повышением Д-димера (1,24±0,26 мкгмл) и увеличением АЧТВ (39,97±2,94 секунд); поражением почек (100%) и центральной нервной системы (42,1%) в сочетании с органами пищеварения: кишечника с развитием гемоколита (68,4%); печени (15,8%) и поджелудочной железы (23,7%) с нарушением их структуры и функции (повышение уровня АлАТ (108,19±21,56 Е/л), гипергликемия (12,8 ммольл)). uNGAL, Э-1, Цис С крови и мочи в норме. Нет структурно- функциональных нарушений почек Верификация ХЗП. Назначение терапии. Диспансерное наблюдение нефролога Группа высокого риска по ХЗП. Диспансерное наблюдение педиатра; консультация нефролога Группа риска по ХЗП. Диспансерное наблюдение педиатра Есть изменения 3. Хронические заболевания характеризуются нарушением структуры почек (100% детей), снижением показателей внутрипочечной гемодинамики (100% детей), повышением артериального давления (47,4% детей), уровня микроальбуминурии (100% детей), тубулярной дисфункцией (100% детей) и снижением скорости клубочковой фильтрации (34,2% детей) в сочетании с повышением уровня эндотелина-1 крови, цистатина С мочи и крови, uNGAL и снижением антитромботического фактора ADAMTS-13 (100% детей). 4. Повышение эндотелина-1 крови, цистатина С мочи и крови, uNGAL коррелирует с уровнем повышения артериального давления (r=0,465; 0,461; 0,531; 0,302), МАУ (r=0,641; 0,710; 0,637, 0, 365; p˂0,05), снижением показателей внутрипочечной гемодинамики (Vs: r = - 0,657, - 0,319, - 0,679, - 0,527; Vd: r = -0,819, -0,501, -0,837,-0,49), СКФ (r= -0,819; -0,663; -0,788; -0,472; p˂0,05) и тубулярной дисфункцией и являются патогенетическими критериями поражения почек у детей-реконвалесцентов ГУС. 5.Прогностическими критериями поражения почек у детей- реконвалесцентов ГУС являются комплекс клинико-параклинических показателей нарушения структурно-функционального состояния почек, внутрипочечной гемодинамики, уровня артериального давления в сочетании с тубулярной дисфункцией, МАУ, снижением СКФ и повышением уровня концентрации: эндотелина-1 крови, цистатина С мочи и крови, uNGAL. Практические рекомендации 1. Для выделения групп риска по формированию ХЗП у детей- реконвалесцентов ГУС необходим расчет суммы баллов диагностических коэффициентов по таблице «Критерии формирования групп риска по ХЗП у детей- реконвалесцентов гемолитико-уремического синдрома». Вероятность формирования ХЗП у детей-реконвалесцентов ГУС высокая при индексе +13 баллов и более, требующая специального обследования с оценкой эндотелина-1 крови, цистатина С мочи и крови, uNGAL. 2. Для прогнозирования формирования ХЗП у детей-реконвалесцентов ГУС необходимо определение комплекса показателей с оценкой структурно- функционального состояния почек, внутрипочечной гемодинамики, уровня артериального давления, МАУ, СКФ и тубулярной дисфункции в сочетании с определением уровня патогенетических маркеров: эндотелина-1, цистатина С крови и мочи, uNGAL. 3. Разработанные критерии формирования групп риска по ХЗП и алгоритм прогнозирования хронического поражения почек у детей- реконвалесцентов ГУС рекомендованы для использования в практике врачей- почек, ассоциированные с ГУС, педиатров, педиатров-нефрологов с определением структурно-функционального состояния почек, внутрипочечной гемодинамики, уровня артериального давления, МАУ, СКФ и тубулярной дисфункции в сочетании с определением уровня показателей: эндотелина-1, цистатина С крови и мочи, uNGAL. 4. Формирование регионального регистра детей-реконвалесцентов ГУС позволяет персонифицированно проводить медицинское наблюдение пациентов с учетом наличия ХЗП или их риска развития и назначить превентивные мероприятия детям, перенесшим ГУС, имеющим риск формирования ХЗП. изучение полиморфизма генов у данных детей, как критерия прогнозирования исходов ГУС. эндотелина-1, цистатина С крови и мочи, uNGAL Перспективы дальнейшей разработки темы Некоторые вопросы поражения почек у детей, перенесших ГУС, в настоящее время остаются нерешенными. Важно изучение ГУС у детей как фактора долгосрочного прогноза формирования почечной патологии. Актуальным является Необходимо совершенствование патогенетической терапии детям- реконвалесцентам ГУС, имеющим высокие концентрации как основы профилактики хронических заболеваний почек у детей, перенесших ГУС.