Диагностика и принципы коррекции респираторной полиневромиопатии у пациентов на длительной искусственной вентиляции легких

Проведено проспективное когортное исследование с включением 75
пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) ООО
«Клинический институт мозга» (КИМ) (период исследования – с марта 2016
по июнь 2019 г.) Тяжесть состояния всех поступивших соответствовала 5
баллам по модифицированной шкале Рэнкина.
Критерии включения в исследование были следующие: возраст 18-75 лет,
пребывание в ОРИТ до поступления в КИМ не менее 10 суток, длительность
ИВЛ не менее 7 суток до поступления в КИМ.
Критерииневключения:хроническиезаболеванияцентральнойи
периферической нервной системы, хроническая обструктивная болезнь легких
(ХОБЛ), легочная гипертензия, декомпенсированная патология почек и
печени, хроническая сердечная недостаточность III-IV функциональных
классов по классификации NYHA, онкологические заболевания, наличие
кардиостимулятора, длительность хронического критического состояния
более 90 суток.
Критерии исключения: развитие острых инфекционных заболеваний верхних
и нижних дыхательных путей, развитие делирия, развитие трахеопищеводного
свища, тромбоэмболия легочной артерии, острое желудочно-кишечное
кровотечение, легочное кровотечение.
Основными критериями РН были неоднократные (более двух за 24 часа)
неудачные попытки отлучения от ИВЛ, а также наличие доказанной с
помощью ЭНМГ полиневромиопатии нервно-мышечного комплекса аппарата
внешнего дыхания (диафрагмального, длинного грудного, межреберных
нервов).

Характеристика пациентов, включенных в исследование
Пациенты, соответствующие критериям РН, поступившие в ОРИТ КИМ
на ИВЛ через трахеостомическую канюлю из ОРИТ ЛПУ Свердловской,
Челябинской, Тюменской, Курганской области, составили группу 1 (на ИВЛ),
n = 17. Группу 2 (без ИВЛ) составили пациенты ОРИТ, которые также
перенесли длительную ИВЛ, но на момент перевода в ОРИТ КИМ уже были
отлучены от аппарата ИВЛ, n= 33. В контрольную группу вошли 25 пациентов,
перенесших критическое состояние и поступивших в ОРИТ КИМ для
проведения реабилитации без явлений респираторной полиневромиопатии.

Характеристика методов обследования
Тяжесть состояния пациентов оценивали по шкале SOFA (Sequential
Organ Failure Assessment). Для оценки уровня сознания использовали шкалу
Глазго. Двигательный дефицит оценивали по шкале MRC (Medical Research
Council). Мышечный тонус оценивали по Шкале Эшворта (Ashworth Scale).
Выраженность дисфагии определяли с помощью шкалы дисфагии КИМ.
Всемпациентампроведенаоценканутритивногостатуса.
Антропометрические показатели включали в себя оценку ИМТ, определение
дефицита массы тела (%), определение с помощью калипера толщины m.
adductor pollicis на обеих кистях. Всем пациентам при поступлении в ОРИТ
проводили скрининг нутритивного статуса по шкале NRS 2002 (Nutritional
Risk Screening), определяли альбумин, трансферрин сыворотки крови,
количество лимфоцитов в периферической крови, показатель суточной
экскреции азота с мочой, а также уровень сывороточной холинэстеразы.
Расчет суточной энергопотребности проводили с помощью метода
непрямой калориметрии (метаболического мониторинга – прикроватный
монитор МПР 6-03 (ООО «Тритон-Электроник С», РФ) путем определения
показателя суточного потребления кислорода (VO2) и экскреции углекислоты
(VCO2).
Непрямую калориметрию проводили до начала и по окончании как
вертикализации, так и велокинеза. Затем проводилась оценка показателя
энергетической цены вертикализации и велокинеза у пациентов с РН. Для
этого прирост энергопотребности при выполнении вертикализации и/или
велокинеза по сравнению с энергопотребностью покоя соотносили с массой
тела пациента (ккал/сутки на 1 кг массы тела).Расчет производили по
следующей формуле:
Энергетическая цена велокинеза или вертикализации(ккал/сут на 1 кг массы тела)
= [энергопотребность при проведении велокинеза или вертикализации (ккал/сут) –
энергопотребность покоя ( ккал/сут)] : масса тела (кг).
Электронейромиографиядыхательнойгруппынервов
(диафрагмальный, длинный грудной, IX-X межреберный нервы с обеих
сторон) осуществлялась на аппарате Viasys Viking Quest IV (Nicolet, USA).
Также всем пациентам на ИВЛ проводили ультразвуковое исследование
толщины диафрагмы и четырехглавой мышцы обоих бедер с измерением
толщины всех 4 мышц, входящих с состав квадрицепса.
Методы реанимационной реабилитации включали вертикализацию,
прикроватныйвелокинез,электронейростимуляцию.Использовались
пассивная и активно-пассивная аппаратная вертикализация с помощью стола-
вертикализатора«Vario-LineTilttable»истола-вертикализаторас
интегрированнымроботизированнымортопедическимустройствоми
синхронизированнойфункциональнойэлектростимуляцией«ErigoPro».
Прикроватный велокинез проводили в пассивном и смешанном режиме.
Статистическийанализрезультатовисследованияпроводилис
использованием программы Statistica 10.0 и статистической надстройки
приложения Excel для Windows 10. Для количественных признаков данные
приведены в виде медианы и границ межквартильного интервала Me (Q1; Q3).
Сравнительный анализ количественных признаков выполняли с помощью
критерия Манна—Уитни. Обоснование различий динамики показателей
проведено с использованием критерия знаковых рангов Уилкоксона для
связанных выборок, а также с использованием двухфакторного рангового
дисперсионного анализа Фридмана для связанных выборок. Для всех
статистических критериев ошибка первого рода устанавливалась равной 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение

Электронейромиография основных нервов дыхательной группы
(диафрагмальный, длинный грудной, IX-X межреберные нервы)
Сцельюопределениястепенитяжестиреспираторной
полиневромиопатии с помощью метода ЭНМГ нами исследовалась основная
группа нервов аппарата внешнего дыхания у пациентов, находящихся на
длительной ИВЛ (Группа 1) (n=17) и прошедших процесс сложного отлучения
от ИВЛ до поступления в ОРИТ КИМ (Группа 2, без ИВЛ, (n=33).
На первом этапе провели сравнительный анализ показателей ЭНМГ в
группах 1 и 2 при поступлении в ОРИТ (Таблица 1).
Таблица 1 – Данные ЭНМГ респираторной группы нервов у пациентов
групп 1 и 2 при поступлении в ОРИТ

% проведения по% проведения по
нерву от нормынерву от нормы
Исследуемый нервр
Группа 1Группа 2
n=17n=33

Диафрагмальный M25,1471,82
0,076
левый95ДИ(8,23; 58,52)(58,76; 84,88)
Диафрагмальный M25,1467,71
0,172
правый95ДИ(9,49; 59,77)(53,86; 81,56)
Длинный грудной M21,4354,24
0,433
левый95ДИ(11,99; 54,85)(35,67;72,80)
Длинный грудной M2056,35
0,230
правый95ДИ(13,24; 53,24)(38,09; 74,62)
МежреберныйM10,7146,65
0,097
левый95ДИ(4,72; 26,15)(27,16; 64,13)
МежреберныйM21,4350,41
0,165
правый95ДИ( 11,99; 54,85)(31,11; 69,72)

У пациентов обеих групп выявлены нарушения проводимости по всем
исследованным нервам от легкой до тяжелой степени. Статистически
значимых различий между пациентами сравниваемых групп при поступлении
в ОРИТ выявлено не было ни по одной паре нервов, что, вероятно, связано с
ограничениями статистического анализа ввиду малой выборки Группы 1.
Выявлена отчетливая тенденция по более выраженному нарушению
проведения нервного импульса по левому диафрагмальному и левому
межреберному нерву у пациентов, находящихся на длительной ИВЛ (Группа
1).
На следующем этапе был проведен анализ динамики показателей ЭНМГ
внутри Группы 1 и Группы 2 при поступлении и при переводе из ОРИТ (на
12-13 сутки). Полученные показатели подтверждают наше предположение,
что у всех пациентов с неудачным отлучением от ИВЛ имеет место тяжелая
респираторная полиневромиопатия по основным нервам, обеспечивающим
иннервацию аппарата внешнего дыхания. В динамике через 12-13 суток
отмеченосохранениетяжелойполиневромиопатиибездостоверной
статистической разницы показателей, характеризующих проведение нервного
импульса (Таблица 2).

Таблица 2 – Данные ЭНМГ основных дыхательных нервов в группе 1 (n=17)
при поступлении и при переводе из ОРИТ
% проведения по
% проведения по
нерву от нормы
нерву от нормы
Исследуемый нервр
при
при поступлении
переводе из
в ОРИТ
ОРИТ
Диафрагмальный M25,1437,710,285
левый95ДИ(8,23; 58,52)(3,34; 78,77)
Диафрагмальный M25,1437,710,180
правый95ДИ(9,49; 59,77)(3,34; 78,77)
Длинный грудной M21,4322,140,785
левый95ДИ(11,99; 54,85)(10,21;54,5)
Длинный грудной M2021,430,655
правый95ДИ(13,24; 53,24)(11,24; 54,1)
M10,7128,57
Межреберный0,109
95ДИ(4,72; 26,15)(12,07; 69,21)
левый
МежреберныйM21,4319,291,000
правый95ДИ(11,99; 54,85)(14,64; 53,21)

В таблице 3 представлены данные ЭНМГ группы пациентов c РН без
ИВЛ (n=33) при поступлении и при переводе из ОРИТ. Выявлено, что
достоверно отчетливая положительная динамика отмечается по правому
диафрагмальному нерву, где при поступлении наблюдается средняя степень
нарушения проведения– 67,7 %, а при выписке – уже легкая степень – 80,82 %,
(р=0,014). Также положительная динамика выявлена по левому межреберном
нерву (р = 0,017).

Таблица 3 – Данные ЭНМГ в группе 2 (n=33) при поступлении и при
переводе из ОРИТ
% проведения% проведения
по нерву отпо нерву от
нормынормы
Нервp
припри
поступлении впереводе из
ОРИТОРИТ
Диафрагмальный M71,8279,53
0,122
левый95ДИ(58,76; 84,88)(66,55; 92,51)
Диафрагмальный M67,7180,82
0,014
правый95ДИ(53,86; 81,56)(69,16; 92,48)
Длинный грудной M54,2451,53
0,514
левый95ДИ(35,67; 72,8)(33,37; 69,36)
Длинный грудной M56,3550,35
0,249
правый95ДИ(38,09; 74,62)(32,43; 68,28)
МежреберныйM45,6550,94
0,017
левый95ДИ(27,16; 64,13)(32,31; 69,57)
M50,4153,940,268
Межреберный95ДИ(31,11; 69,72)(34,26; 73,62)
правый

Ультразвуковое исследование диафрагмы и квадрицепса
Также проведен сравнительный анализ толщины правого и левого
куполов диафрагмы у пациентов группы 1 (на ИВЛ) и группы 2 (без ИВЛ).
Несмотря на тот факт, что нами были выявлены некоторые различия между
пациентами групп на ИВЛ и без ИВЛ, следует отметить, что в обеих
сравниваемых группах толщина куполов диафрагмы находилась в диапазоне
нормальных значений (от 0,3 до 0,5 см) (Таблица 4). Определение толщины
четырехглавоймышцыобоихбедерспомощьюультразвукового
сканирования с измерением толщины всех 4 мышц, входящих с структуру
квадрицепса,невыявилокаких-либодостоверныхотличиймежду
сравниваемымигруппами.Ультразвуковоесканированиетолщины
диафрагмы и четырехглавой мышцы бедра у пациентов с РН на ИВЛ и без
ИВЛ не продемонстрировало значимой диагностической ценности для
дифференциации степени повреждения нервно-мышечного аппарата.
Таблица 4 – Толщина правого и левого куполов диафрагмы (в см) в
сравниваемых группах
Правый купол
ЗначенияГруппа 1Группа 2p
(n=17)(n=33)

M0,450,400,010
95ДИ(0,40; 0,50)(0,37; 0,44)
Левый купол
M0,430,400.021
95ДИ(0,38; 0,48)(0,37; 0,43)

Оценка нутритивного статуса и метаболический мониторинг
На следующем этапе исследования проведен сравнительный анализ
основныхмаркеров расстройств белково-энергетического обмена и
нутритивного статуса у пациентов с РН и без РН в течение первых 72 часов от
момента поступления (Таблица 5).
У пациентов с РН, по сравнению с контрольной группой, сывороточные
уровни альбумина, трансферрина, холинэстеразы были достоверно ниже.
Следует отметить, что степень снижения маркеров висцерального пула белка
в группе пациентов с РН соответствовала средней и тяжелой степени БЭН, в
то время как у пациентов контрольной группы эти же параметры
соответствовали БЭН легкой степени.

Таблица 5 – Основные параметры белково-энергетического обмена и
нутритивного статуса у больных ОРИТ с РН и без РН
Основные параметрыРеспираторнаяКонтрольнаяp
белково-энергетического полиневромиопатия,группа,
обмена и нутритивногоn=50n =25
статуса
Возраст, годы47(18;68)52,3 (49,8;55,7)0,87
NRS 2002 , баллы5,28 (3;6)4,55 (3;5)0,76
ИМТ, кгм223,41 (17,39;35,4) 21,08 (19,9;21,9)0,61
Дефицит массы тела, %14,32 (3;36)16,5 (10,3;23,3)0,54
Толщина m.adductor policis17,81(12;22)11,99 (10;13)0,02
справа, мм
Толщина m.adductor policis17,75(13;21)12,06 (10;13)0,04
слева, мм
Альбумин cыворотки25,17 (13;31,1)29,920,03
крови, г/л(25,44;32,87)
Трансферрин сыворотки1,47 (0,79;2,29)1,98 (1,39;2,19)0,004
крови, г/л
Холинэстераза сыворотки3638,88 (2076;6498)41480,04
крови, ЕДл(1318;7062)
Лимфоциты, абс.2082,5 (1423;2600;)1869,40,08
количество в мм3(1488,7;2255,77)
Потери азота с мочой,7,8 (3,68;13,7)12,010,03
г/сутки(9,78;15,01)
Энергопотребность покоя1456 (1033;2697)13990,07
по данным непрямой(1159;1672)
калориметрии, ккал/сутки

Различия по таким показателям как ИМТ, дефицит массы тела,
количество лимфоцитов в периферической крови, энергопотребность покоя не
имели статистической значимости, но в обеих сравниваемых группах был
выявлен выраженный дефицит массы тела – около 15%. Напротив, у
пациентов с РН зафиксировали достоверно большую толщину musculus
adductor policis на обеих руках, но существенно более низкий уровень
экскреции азота с мочой по сравнению с группой контроля, что можно
объяснить отечностью («пастозностью») мягких тканей верхних конечностей
вследствие длительного дефицита белка.
Определение энергетической потребности пациентов ОРИТ в покое и
на фоне вертикализации и велокинеза продемонстрировало существенный
прирост энергетической цены этих реабилитационных методик у пациентов с
РН. Так, энергетическая цена вертикализации была достоверно выше в группе
РН в среднем в 2,7 раза, а при проведении прикроватного велокинеза – в 4,4
раза по сравнению с группой контроля (Таблица 6).
Таблица 6 – Энергетическая цена вертикализации и велокинеза
у пациентов с РН и в контрольной группе
Основные параметрыРеспираторнаяКонтрольнаяp
белково-полиневромиопатия,группа,
энергетического обменаn=50n=25
и нутритивного статуса
Энергетическая цена5,10 (2,01;8,6) 1,9 (1,01;3;46)0,03
вертикализации, ккал/кг
Энергетическая цена6,77 (3,12;7,79) 1,55 (0,66;4,21)0,01
велокинеза, ккал/кг

Полученные нами данные свидетельствуют, что программа нутритивной
поддержки у пациентов с РН, получающих вертикализацию и велокинез,
должна быть максимально персонализирована с учетом индивидуальной
величины прироста энергопотребления вне постельного режима.

Клиническая эффективность комплекса методов персонализированной
реанимационной реабилитации и нутритивной поддержки
Из 17 пациентов, поступивших в ОРИТ КИМ на длительной ИВЛ, в ходе
комплексной реабилитации, проводимой на фоне персонализированной
нутритивной поддержки, к 12 суткам интенсивной терапии удалось отлучить
от аппарата ИВЛ 15 пациентов- около 88%. Двух пациентов отлучить не
удалось. При поступлении в ОРИТ 12 пациентов в группе 1 находились на
ИВЛ в режиме синхронизированной перемежающейся вентиляции (SIMV) и 5
пациентов – в режиме спонтанного дыхания (SPONT); на вторые сутки- 6
пациентов находились в режиме SIMV, 3 пациента – в режиме спонтанного
дыхания с положительным давлением в конце выдоха иподдержкой
давлением (СPAP+PS), 8 пациентов в режиме SPONT; на третьи сутки – 2
больных – в режиме SIMV, 3 пациента- в режиме СPAP+PS, 10 пациентов – в
режиме SPONT, спонтанных режимах или без ИВЛ; к пятому дню в режиме
SIMV вентилировали только 1 пациентку, 2 пациентов- в режиме СPAP+PS, в
режиме спонтанного дыхания находились 10 пациентов. На 12 сутки только 1
больная оставалась на ИВЛ в режиме SIMV, все остальные пациенты были
либо отлучены от ИВЛ, либо находились на ИВЛ в режиме спонтанного
дыхания с поддержкой давлением.

Таблица 7 – Динамика режимов при отлучении от ИВЛ у пациентов группы 1
Режимы искусственной1 сутки5 сутки7 сутки12-14 сутки
вентиляции легких
SIMV70,5%5,9%6,25%6,25%
CPAP+PS-11,7%6,25%-
SPONT29,5%58,8%43,75%12,5%
Спонтанное дыхание-23,6%43,75%81,25%

При проведении процедуры отлучения от ИВЛ у пациентов выполнялась
метаболография методом непрямой калориметрии на 1, 5 ,7 и 12 сутки от
момента поступления в ОРИТ с измерением таких показателей как: VO2 rest –
объем кислорода в мл, потребляемый в покое; VO2 work – объем кислорода в
мл,потребляемыйприреабилитационнойнагрузке;REErest–
энергопотребность в покое и REE work – энергопотребность при
реабилитационнойнагрузке.Вкачествереабилитационнойнагрузки
использовался метод вертикализации на поворотном столе. У пациентов,
находившихсянаИВЛ,дополнительнооценивалисьнекоторые
респираторные показатели – SpO2 air – это уровень насыщения крови
кислородом при дыхании атмосферным воздухом и EtCO2 – парциальное
давление углекислого газа в конечной порции выдыхаемого воздуха (Таблица
8).

Таблица 8 – Динамика основных респираторных показателей и параметров
метаболографии у пациентов группы 1 (на ИВЛ)
Показатель1 сутки5 сутки7 сутки12 суткир*
n=17n=17n=17n=18
SpO2 airM93,293,495,295,6*0,002
%(89,99;(89,32;(94,16;(93,18;
95ДИ
96,41)97,48)96,24)98,02)
EtCO2M33,637,836,237,20,052
мм рт ст(30,61;(35,58;(33,81;(35,48;
95ДИ
36,59)40,02)38,59)38,52)
VO2 restM236,48237,78237,54231,760,782
мл/мин(162,77;(168,24;(179,22;(171,65;
95ДИ
310,19)307,32)295,86)291,87)
M262,08271,1262,04254,860,269
VO2 work(162,2;(181,05;(189,22;(178,93;
95ДИ
мл/мин361,96)361,15)334,86)330,79)
REE restM1534,81560,81482,21488,60,840
ккал(1031,6;(1212,71;(1200,66;(1258,68;
95ДИ
2038)1908,89)1763,74)1718,52)
REE workM1668,41668,61646,41665,60,896
ккал(1111,94;(1253,77;(1282,58;(1361,57;
95ДИ
2264,86)2123,43)2010,22)1969,63)
*Достоверность различий между исходными показателями и данными на 12 сутки

Показатель SpO2 air при измерении на 1 сутки составлял в среднем 93,2
%, а на 12 сутки наблюдался достоверный прирост значений данного
показателя до 95,6%, р = 0,002. Аналогично была выявлена отчетливая
тенденция (р = 0,052) прироста значений EtCO2 – на 2 сутки – 33,6 мм рт. ст.
и 37,2 мм рт. ст. на 12 сутки, что может свидетельствовать о нормализации
показателяминутнойвентиляциилегких.Данные метаболографии
продемонстрировалиумеренныйуровеньпотреблениякислородаи
энергообмена как в покое, так и при проведении реабилитационных
мероприятий, показатели статистически достоверно не различались исходно и
в динамике. Возможно, данная стабильность связана с применением
реабилитационныхмероприятий(вертикализацииивелокинеза),
персонализированных с помощью метода непрямой калориметрии.
Эффективность реанимационной реабилитации у пациентов с РН,
отлученных от ИВЛ до поступления в ОРИТ КИМ, проявлялась статистически
достоверной нормализацией проведения нервного импульса по всем шести
исследуемым нервам к 12-13 суткам интенсивной терапии.

ВЫВОДЫ
1. У всех включенных в исследование пациентов ОРИТ с неудачным
отлучением от ИВЛ по данным электромиографии нервно-мышечного
аппарата внешнего дыхания отмечается тяжелая респираторная
полиневромиопатия.
2. Ультразвуковое исследование толщины диафрагмы и четырехглавой
мыщцы бедра не выявило каких-либо значимых различий у пациентов с
различной степенью тяжести РН.
3. Оценка основных показателей белково-энергетического обмена и
нутритивного статуса у пациентов с РН продемонстрировала наличие
синдрома белково-энергетической недостаточности средне – тяжелой
степени, что проявлялось снижением параметров, характеризующих как
висцеральный, так и соматический пул белка. Непрямая калориметрия
не выявила признаков гиперметаболизма, но энергетические затраты на
реабилитационныемероприятияупациентовсРНоказались
существенно повышены.
4. Разработанный оригинальный метод определения энергетической
потребности пациентов ОРИТ в покое и на фоне вертикализации и
велокинеза позволяет количественно рассчитать энергетическую цену
этих реабилитационных методик у пациентов с респираторной
полиневромиопатией. Энергетическая цена вертикализации была
достоверно выше в группе РН в среднем в 2,7 раза, а при проведении
прикроватного велокинеза – в 4,4 раза по сравнению с группой контроля.
5. Применениеперсонализированногокомплексареабилитационных
мероприятий (вертикализации, велокинеза, методов респираторной
реабилитации) и нутритивной поддержи у пациентов с РН на длительной
ИВЛ позволяет отлучить большую (более 80%) часть пациентов в
течение12сутокинтенсивнойтерапии.Эффективность
реанимационной реабилитации у пациентов с РН, отлученных от ИВЛ,
подтверждается существенной положительной динамикой показателей
ЭНМГ по основным респираторным нервам.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для определения степени тяжести респираторной полиневромиопатии
всем пациентам ОРИТ, находящимся на длительной ИВЛ и не
прошедшим процедуру отлучения от ИВЛ, рекомендуется проведение
ЭНМГ основной группы нервов, обеспечивающихиннервацию
мышечного аппарата внешнего дыхания, а именно: диафрагмальных,
межреберных и длинного грудного нервов.
2. Пациентам ОРИТ, находящимся на длительной ИВЛ, следует не только
проводить динамическую оценку основных параметров нутритивного
статуса (уровни альбумина, трансферрина, лимфоцитов крови, ИМТ и
дефицит массы тела), но и выполнить измерение показателя реальной
энергопотребности методом непрямой калориметрии.
3. Метаболография позволяет не только корректно провести оценку
нарушений энергетического обмена, подобрать необходимую пациенту
калорическуюнагрузку,ноинаиболееадекватноопределить
толерантность к реабилитационным нагрузкам при проведении
велокинеза и вертикализации в условиях ОРИТ.
4. Выполнение ультразвукового исследования толщины диафрагмы и
четырехглавой мышцы бедра для оценки степени тяжести миопатии у
пациентов с респираторной полиневромиопатией мало информативно и
нецелесообразно.