Экспериментально – клиническое обоснование комплексного лечения рецессии десны

Исследовательская работа проводилась на кафедре терапевтической стоматологии с курсом ИДПО ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России и стоматологической клиники ООО «Дина Медсервис» г. Уфа. Экспериментальная работа была выполнена на базе подразделения Лаборатории клеточных культур (ЛКК) Центральной научно-исследовательской лаборатории Башкирского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения Российской Федерации (ЦНИЛ ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России).
В работе представлены результаты обследования и лечения 72 пациентов с диагнозом рецессия десны (МКБ -10 К 06.0) I класса по Миллеру в возрасте от 25 до 44 лет. Критериями включения пациентов в исследуемую группу считали: наличие письменного информированного согласия пациента на участие в исследовании; возраст: от 25 до 44 лет; диагноз рецессия десны (МКБ -10 К 06.0) I класса по Миллеру; отсутствие сопутствующей соматической патологии, не находящиеся на диспансерном наблюдении; отсутствие аллергологического анамнеза (в том числе аллергия на гепарин); отсутствие воспалительных заболеваний полости рта (в том числе пародонтита любой степени тяжести). Критериями исключения пациентов в исследование являлись: возраст моложе 25 и старше 44 лет; беременность и кормление грудью; диагноз рецессия десны (МКБ -10 К 06.0) II, III, IV класса по Миллеру; наличие сопутствующей патологии: соматическая патология, находится на диспансерном наблюдении; аллергологический анамнез (в том числе аллергия на гепарин); наличие воспалительных заболеваний полости рта (в том числе пародонтита любой степени тяжести); неидентифицируемое цементно-эмалевое соединение зубов с рецессией I класса по Миллеру; отказ пациента от дальнейшего участия в исследовании. Также были исключены пациенты, употребляющие табак в любой форме, наркоманы и пациенты, страдающие агрессивным пародонтитом.
Распределение пациентов по полу составило: 47 женщин (65,3%) и 25 мужчин (34,7%).
По виду проводимого хирургического лечения все пациенты были разделены на группы:
I группа (контрольная) – 24 (33,33%) пациента, которым проводилась лоскутная операция А16.07.040 (Приказ МЗ РФ No804н от 13.10.17г.), с использованием аутогенного соединительнотканного трансплантата с твердого неба.
II группа –24 (33,33%) пациента, которым проводилась лоскутная операция А16.07.040 (Приказ МЗ РФ No804н от 13.10.17г.), с использованием коллагенового 3D матрикса Fibromatrix для регенерации мягких тканей (Рег.удостоверение No РЗН 2019/8367 от 20.05.2019г., ООО «Кардиоплант», Россия).
III группа – 24 (33,33%) пациента, которым проводилась лоскутная операция А16.07.040 (Приказ МЗ РФ No804н от 13.10.17г.), с использованием коллагенового 3D матрикса Fibromatrix для регенерации мягких тканей полости рта (Рег.удостоверение No РЗН 2019/8367 от 20.05.2019г., ООО «Кардиоплант», Россия) и аутогенной тромбоцитарной плазмы, с применением стерильных коллагеновых пластин Farmadont III (Рег.удостоверение NoФСР 2012/13717 от 10.09.2012г., ЗАО «Зеленая дубрава», Россия) в области послеоперационных швов по разработанному нами комплексному методу лечения.
Всем обратившимся пациентам было проведено комплексное стоматологическое обследование включающее диагностическое обследование по специально разработанному алгоритму – сбор анамнестических данных, специальное анкетирование, клиническое исследование, топографо- анатомическое исследование тканей пародонта, рентгенологическое
исследование, ультразвуковое исследование тканей пародонта. Обследование и динамическое наблюдение во всех группах проводились в одинаковые сроки.
Все пациенты были информированы о ходе и методах клинического исследования и хирургического лечения, были подписаны информированные согласия. Исследуемые группы являлись сопоставимыми по половозрастному составу (p>0,05).
Экспериментальное исследование
Для эксперимента in vitro были использованы клетки фибробластоподобной линии из легких эмбриона человека (ФЛЭЧ-104, Биолот, Россия). Клетки культивировали в полной среде α-MEM (Gibco), содержащей 10% эмбриональной телячьей сыворотки (FBS, Biowest, Франция), 2 мМ L-глютамина и 40 ед/мл гентамицина, в условиях инкубатора при температуре 37°С, 100% влажности и содержании CO2 5%. Культуральную среду заменяли на новую каждые 3-4 дня. Для проведения дальнейших экспериментов использовали клетки 1-3 пассажей. Кровь здорового донора-добровольца была собрана в асептических условиях в стерильные пробирки с гепарином натрия и разделительным гелем («Группа Цзянсийких Медицинских оборудований Хунда», Китай) объемом 5 мл, для получения плазмы, центрифугирована при 3000 оборотах/мин 5 мин (Eppendorf, Германия). Для активации плазмы использовали 10% раствор CaCl2. Жидкая часть активированной плазмы была использована в дальнейших экспериментах. В эксперименте был использован препарат на основе гиалуроновой кислоты Revident 1% (СЛС, Россия), зарегистрированный в Российской Федерации как «Имплантант для стоматологии вязкоэластичный стерильный» (Регистрационное удостоверение No РЗН 2016/3617 от 06.2018г.). Препарат был представлен в стерильных блистерах, в шприце объёмом 1мл и использовался в дальнейших экспериментах. Из коллагенового 3D матрикса для регенерации мягких тканей Fibromatrix (Cardioplant, Россия) в асептических условиях были подготовлены пластины размером 9х9 мм. Культуру клеток ФЛЭЧ-104 1-3 пассажа снимали с подложки, ресуспендировали в среде α-MEM (Gibco), содержащей 2% эмбриональной телячьей сыворотки (FBS, Biowest, Франция), 2 мМ L-глютамина и 40 ед/мл гентамицина, подсчитывали на автоматическом счетчике TC20 (BioRad, США) с окраской трипановым синим (0,4%) и рассевали по 15х103 клеток в 200 мкл среды на каждую лунку 48-луночного планшета c адгезивной поверхностью (Eppendorf, Германия). Предварительно во все экспериментальные лунки были помещены пластины коллагенового матрикса, все лунки смочены 200 мкл культуральной среды без клеток. Всего использовано 6 экспериментальных условий по четыре повтора для каждого. Оценку цитотоксичности и пролиферативной активности проводили через 1, 3 и 7 суток с помощью МТТ-теста. Оптическую плотность (ОП) полученного раствора регистрировали в каждой лунке при длине волны 530 нм и длине волны фонового поглощения 620 нм, используя мультипланшетный анализатор Spark 10M (Tecan, Австрия). Для регистрации полученных результатов клетки в отдельных подготовленных лунках для каждого из условий были фиксированы этанолом,
окрашены красителем Гимза и сфотографированы в проходящем свете и/или с помощью метода фазового контраста на инвертированном микроскопе Axio Observer D1 и камеры AxioCam MRc5 (Carl Zeiss, Германия).
Клинические методы исследования
Комплексное стоматологическое обследование пациентов проводили по методике, включающей: опрос, внешний осмотр, осмотр полости рта пациента. При опросе выясняли жалобы пациента, анамнез жизни, анамнез развития настоящего заболевания. Анамнез жизни включал данные о возрасте пациента, профессии пациента, наличии профессиональных вредностей, данные о раннее проведенном стоматологическом лечении, наличии вредных привычек (прикусывание ручки, губы, ношение пирсинга и др.).
Были разработаны и использованы специальные анкеты-опросники, включающие подробные данные о проведении личной гигиены полости рта пациента (техника, продолжительность чистки зубов, кратность выполнения гигиены полости рта, виды основных и дополнительных используемых средств гигиены полости рта, кратность проведения профессиональной гигиены полости рта в стоматологической клинике и др.), данные о характеристике улыбки пациента, структуре зубов, заболеваниях пародонта и т.д. Стоматологическое обследование включало заполнение индивидуальной одонто- пародонтологической медицинской карты пациента, диагностику состояния твердых тканей зубов (КПУ), оценку состояния зубочелюстной системы, аномалий уздечек губ и языка, боковых тяжей, глубины преддверия полости рта, состояния жевательных мышц и т.д. Для определения уровня гигиены полости рта и исходного пародонтологического статуса пациентов использовалась индексная оценка: упрощенный гигиенический индекс OHI-S (J.C.Green, J.R.Vermillion, 1964), индекс кровоточивости межзубных сосочков (PBI – papilla bleeding index; Saxer, Mühlemann, 1975). Все полученные данные регистрировали во вкладыше к медицинской карте стоматологического пациента. При наличие каких-либо ортодонтических, ортопедических патологий, а также ургентных состояний терапевтического характера, все пациенты первично были направлены к смежным специалистам. Все хирургические вмешательства в рамках научного исследования проводились в плановом порядке, после проведения санации полости рта.
Топографо-анатомическое исследование
Для объективного клинического исследования рецессии десны фиксировали данные о распространенности рецессии, количества зубов, ограничивающих область рецессии десны; класс рецессии по Миллеру; измеряли высоту, ширину рецессии десны, потерю клинического прикрепления, глубину зондирования, ширину зоны кератинизированной десны, ширину межзубных сосочков; отмечали наличие или отсутствие кровоточивости и повышенной чувствительности, наличие или отсутствие ортопедических коронок, терапевтических реставраций, абразий, дефектов пришеечной области зуба с визуализацией цементно-эмалевой границы. Для оценки метрических параметров использовался градуированный пародонтологический зонд Farbcodiert (HLW, Германия). Данные регистрировались в мм.
Рентгенологические методы исследования
Для оценки состояния костной ткани применяли рентгенографическое исследование методом конусно-лучевой компьютерной томографии (Vatech, Ю. Корея). Оценивали наличие деструкций костных структур, наличие или отсутствие потери высоты костных межзубных перегородок, целостность кортикальной вестибулярной пластинки в области десневых рецессий.
Метод определения толщины прикрепленной десны
Для неинвазивного определения толщины прикрепленной десны и определения биотипа десны использовали рентгенографическое исследование методом конусно-лучевой компьютерной томографии с использованием томографа Vatech (Ю. Корея) по специально разработанному нами способу (Патент на изобретение РФ No 2734746 от 27.04.2020г.). Размер исследования 12 на 8,5 см.
Ультразвуковые методы исследования
Для оценки толщины вестибулярных кератинизированных прикрепленных мягких тканей и определения биотипа десны проводили ультразвуковое обследование на аппарате Logiq S8, США (Рег. удостоверение NoФСЗ 2011/11249 от 01.03.2017г.) с использованием интраоперационного линейного датчика L8- 18i-RS.
Метод определения зоны забора аутотрансплантата перед хирургическим лечением рецессии десны
Для неинвазивного определения толщины кератинизированных мягких тканей перед хирургическим лечением рецессии десны с забором аутотрансплантата, проводили ультразвуковое исследование толщины кератинизированных мягких тканей на аппарате Logiq S8, США (Рег. удостоверение NoФСЗ 2011/11249 от 01.03.2017г.) с использованием интраоперационного линейного датчика L8-18i-RS (6,7-18 MHz, 34,8-11,1 мм) по разработанному нами методу (Патент на изобретение РФ No2722055, от 26.05.2020г .).
Статистические методы исследования
Математический анализ полученных результатов проводили методами описательной, параметрической и непараметрической статистики в программе GraphPadPrism v.6.0 for Windows системы Microsoft Office. Определяли среднюю арифметическую (М), стандартную ошибку средней арифметической (m). Для определения различий между выборками по уровню количественно измененного признака применяли парный критерий Стьюдента (при нормальном распределении); при отсутствии нормальности распределения применяли U- критерий Манна-Уитни. Оценку значимости различий средних арифметических проводили с использованием уровня значимости (р). Различия считались достоверными при р <0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Результаты экспериментального исследования Оценку пролиферативной активности фибробластов на экспериментальных материалах проводили на первые, третьи и седьмые сутки культивирования. Оценка пролиферативной активности фибробластов человека в присутствии активированной плазмы и активированной плазмы на коллагеновом 3D матриксе для регенерации мягких тканей in vitro При культивировании клеточной линии фибробластов на коллагеновом 3D матриксе Fibromatrix в присутствии активированной плазмы наблюдается их более высокая пролиферативная активность как на третьи (Рисунок 1,2,3), так и на седьмые сутки исследования. Рисунок 1- Пролиферативная активность фибробластов человека в присутствии 10% активированной плазмы и активированной плазмы на коллагеновом 3D матриксе Fibromatrix. Рисунок 2 - Фибробласты на поверхности адгезивного планшета. (3 сутки культивирования, фазовый контраст, х100). Рисунок 3 - Фибробласты на поверхности адгезивного планшета в присутствии 10% активированной плазмы (3 сутки культивирования, фазовый контраст, х100). Оценка пролиферативной активности фибробластов в присутствии препарата на основе гиалуроновой кислоты и препарата на основе гиалуроновой кислоты на коллагеновом 3D матриксе для регенерации мягких тканей in vitrо Результаты проведенного эксперимента (Рисунок 4) показывают, что при сочетании 0,01% гиалуроновой кислоты с 3D коллагеновым матриксом Fibromatrix клеточная пролиферация была значительно ниже на первые и седьмые сутки (р=0,0020, р=0,0014 соотв.), чем в присутствии только 0,01% гиалуроновой кислоты. Отмечено отрицательное влияние 0,01% гиалуроновой кислоты на пролиферативную активность клеток линии фибробластов человека в лунках с 3D коллагеновым матриксом Fibromatrix на седьмые сутки исследования (Рисунок 5,6). Рисунок 4 - Пролиферативная активность фибробластов человека в присутствии препарата на основе гиалуроновой кислоты Revident и препарата на основе гиалуроновой кислоты Revident на коллагеновом 3D матриксе Fibromatrix. Рисунок 5 - Фибробласты на поверхности адгезивного планшета. (7 сутки культивирования, фазовый контраст, х100). Рисунок 6 - Фибробласты на поверхности адгезивного планшета в присутствии препарата на основе гиалуроновой кислоты Revident (7 сутки культивирования, фазовый контраст, х100). Сравнительная оценка пролиферативной активности фибробластов в присутствии коллагенового 3D матрикса для регенерации мягких тканей, активированной плазмы и препарата на основе гиалуроновой кислоты in vitro В образцах, содержащих 10% активированную плазму и 0,01% гиалуроновую кислоту в присутствии коллагенового 3D матрикса Fibromatrix (Рисунок 7), активированная плазма способствовала адгезии и пролиферации клеток (ФЛЭЧ-104), а гиалуроновая кислота напротив подавляла клеточную активность к седьмым суткам (р=0,025, р=0,0180, р=0,0106, соотв.) (Рисунок 8,9). Интересно отметить ингибирующий эффект активированной плазмы и 3D коллагенового матрикса Fibromatrix на клетки линии ФЛЭЧ-104 на первые сутки исследования. Рисунок 7 - Пролиферативная активность фибробластов человека в присутствии препарата на основе гиалуроновой кислоты Revident на коллагеновом 3D матриксе Fibromatrix и активированной плазмы на коллагеновом 3D матриксе Fibromatrix. Рисунок 8 - Фибробласты на поверхности коллагенового 3D матрикса Fibromatrix для регенерации мягких тканей полости рта в присутствии 10% активированной плазмы (7 сутки культивирования, фазовый контраст, х100). Рисунок 9 - Поверхность коллагенового 3D матрикса Fibromatrix для регенерации мягких тканей полости рта в присутствии 0,01% гиалуроновой кислоты (7 сутки культивирования, фазовый контраст, х100). Результаты клинического исследования Результаты клинических методов исследования пациентов С диагнозом «К06.0 Рецессия десны» I класса по Миллеру было обследовано 72 человека. Основными жалобами пациентов являлись: наличие повышенной чувствительности зубов (49 пациентов), эстетическая неудовлетворенность (63 пациента). Причем 23 пациента были направлены смежными специалистами (Рисунок 10). Рисунок 10 - Основные жалобы пациентов с диагнозом «К06.0 Рецессия десны» I класса по Миллеру. При индексной оценке средние показатели индекса гигиены полости рта OHI-S у обследуемых пациентов не превышали средних показателей (менее 1,8), что указывало на хороший и удовлетворительный уровень гигиены пациентов. Показатели индекса кровоточивости PBI соответствовали средним значениям – 1,32±0,14, а значит при зондировании зубодесневой борозды степень кровоточивости соответствовала единичным точечным кровотечениям и линейно-точечным кровотечениям по краю вершин межзубных сосочков в некоторых случаях (Таблица 1). Таблица 1 - Индексная оценка состояния полости рта пациентов с рецессией десны (n= 72). КПУ OHI-S PBI 16,0 ±0,67 0,78± 0,21 0,92± 0,14 По распространенности локальная рецессия десны (в пределах трех зубов) определялась у 33 пациентов (46%), генерализованная форма у 39 пациентов (54%) (Рисунок 11). По локализации десневая рецессия в области нижней челюсти наблюдалась у 24 пациентов, верхней у 18 пациентов. У 30 пациентов (41,67%) патологический процесс захватывал обе челюсти (Рисунок 12). Рисунок 11 - Рисунок 12 - Локализация Распространенность десневой рецессий десны у пациентов. рецессии у пациентов. Результаты топографо-анатомического исследования тканей пародонта в области рецессии десны У обследованных пациентов средняя высота рецессий составляла 2,95 ± 1,14 мм, ширина рецессий 4,02± 0,19мм. Рецессии десны были расположены в пределах прикрепленных кератинизированных тканей, ширина зоны прикрепленной кератинизированной десны апикальнее рецессий в среднем составляла 2,98±0,55мм. Пародонтальные ткани в области межзубных сосочков не были изменены, не отмечалось убыли ширины и высоты сосочков. Глубина зондирования находилась в пределах нормы. Результаты рентгенологических методов исследования По данным рентгенологического обследования в области имеющихся десневых рецессий у 30,56% пациентов (22 человека) наблюдались очаги остеопороза в области кортикальных пластинок вершин межзубных перегородок. У 40,32% обследованных пациентов (56 человек) отмечалось расширение периодонтальной щели у основания межзубных перегородок, соответствующее пришеечной области исследуемых зубов. Однако, признаки потери высоты межзубных костных перегородок отсутствовали у всех обследованных пациентов (72 человека). У 19,4% пациентов отмечены нарушения целостности вестибулярных кортикальных пластинок в области исследуемых зубов фронтальной группы. У 8 человек (11,12% пациентов) нарушения кортикальных вестибулярных пластинок были отмечены у зубов боковых групп. Определение толщины кератинизированной прикрепленной десны рентгенологическим методом По данным рентгенологического исследования пациентов с рецессией десны (n=72) следует, что нет достоверной разницы толщины кератинизированной десны между мужчинами и женщинами и между показателями верхней и нижней челюсти. Были определены средние показатели (обе челюсти) - 1,15±0,25мм. Результаты ультразвуковых методов исследования При сравнительном анализе толщины вестибулярной кератинизированной десны у обследуемых пациентов с рецессией десны I класса по Миллеру по результатам рентгенографического исследования методом конусно-лучевой компьютерной томографии и результатам ультразвукового исследования, полученные данные не имели достоверных отличий между собой (р>0,05). Данный результат позволяет сделать вывод, что показатели толщины десны оказались сопоставимы при ее измерении двумя разными методами. Таким образом использование того или иного описанного метода исследования является предметом выбора для клинициста.
Определение зоны забора аутотрансплантата по результатам ультразвукового исследования
По данным нашего исследования на уровне клыков средняя толщина кератинизированных мягких тканей составила 2,92±0,54мм; 3,12±0,57мм в области первых премоляров; 3,25±0,59мм в области вторых премоляров; 2,89±0,67мм у первых моляров; 3,05±0,71 в области вторых моляров.
Использование данного метода позволяло неинвазивно получать изображения и измерения слизистой оболочки твердого неба. По полученным нами данным было определено, что средняя толщина кератинизированных мягких тканей варьировала в зависимости от области твердого неба.
Анализ эффективности методов лечения рецессии десны Анализ эффективности метода лечения рецессии десны I класса по Миллеру с использованием аутогенного субэпителиального соединительнотканного трансплантата с твердого неба
Данный метод является эффективным методом лечения рецессий I класса Миллеру, позволяет увеличивать десневой биотип в области аутотрансплантации, однако требует выполнения хирургического вмешательства на дополнительном операционном поле («донорская зона») для
забора аутотрансплантата.
По результатам оценки клинических показателей болевой
чувствительности, отека мягких тканей и состоятельности швов метода лечения
по
рецессии десны с использованием соединительнотканного аутотрансплантата с твердого неба (Рисунок 13) в послеоперационном периоде, у пациентов наблюдались более выраженные симптомы на 1-3 сутки после вмешательства, чем на 7-14 сутки.
Рисунок 13 – Показатели болевой чувствительности, отека мягких тканей и состоятельности швов в послеоперационном периоде на 1,3,7,14 сутки у пациентов I группы исследования (n=24).
Анализ эффективности метода лечения рецессии десны I класса по Миллеру с использованием коллагенового 3D матрикса для регенерации мягких тканей полости рта
Данный метод лечения рецессии десны является эффективным, однако при использовании коллагенового 3D матрикса не удалось значительно увеличить толщину кератинизированной десны через три месяца после выполнения имплантации данного материала.
Выраженность показателей болевой чувствительности, отека мягких тканей и фибринозного налета (Рисунок 14) достигали максимальных значений в течении первых трех суток, значительно снижая свои показатели к седьмым и 14 суткам.
Рисунок 14 – Показатели болевой чувствительности, отека мягких тканей и состоятельности швов в послеоперационном периоде на 1,3,7,14 сутки у пациентов II группы исследования (n=24).
Анализ эффективности комплексного метода лечения рецессии десны I класса по Миллеру с использованием коллагенового 3D матрикса для регенерации мягких тканей полости рта, аутогенной тромбоцитарной плазмы и препарата на основе коллагена
Данный метод является эффективным методом лечения рецессий десны и позволяет сохранить стабильность мягких кератинизированных тканей.
В послеоперационном периоде выраженность болевой чувствительности, отека мягких тканей, состоятельности швов и фибринозного налета были незначительны (Рисунок 15).
Рисунок 15 – Показатели болевой чувствительности, отека мягких тканей и состоятельности швов в послеоперационном периоде на 1,3,7,14 сутки у пациентов III группы исследования (n=24).
Таким образом в послеоперационном периоде показатели болевой чувствительности, отека мягких тканей и фибринозного налета соответствовали низким значениям, максимальные показатели были отмечены на третьи сутки после проведения комплексного лечения, в последующие сутки клинического исследования показатели снижали свою выраженность до полного отсутствия к 14 суткам.
Сравнительный анализ эффективности методов лечения рецессии десны
Средняя длительность хирургического вмешательства в III группе исследования составила 65 минут, что достоверно ниже (р<0,05) показателей в группе I исследования и незначительно выше показателей во II группе исследования (Рисунок 16). Рисунок 16 - Сравнительная оценка длительности хирургического вмешательства в I, II и III группе исследования, мин. При сравнительной оценке прироста толщины кератинизированной десны в III группе исследования в течении всего периода наблюдения данные показатели были достоверно выше (р<0,05) показателей в соответствующие периоды в I и II группах (Рисунок 17). Рисунок 17 - Сравнительная оценка прироста толщины кератинизированной десны у пациентов в I, II и III группе исследования на 14 сутки, 1 и 3 месяца послеоперационного периода. Все представленные методы лечения рецессий I класса по Миллеру являются эффективными методами лечения и демонстрируют высокие показатели эффективности устранения рецессии при топографо-анатомическом исследовании тканей пародонта. При сравнительном анализе максимальные показатели эффективности устранения рецессии десны были отмечены в III группе пациентов в течении всего периода исследования (Рисунок 18). Рисунок 18 - Сравнительная оценка эффективности устранения рецессии десны I класса по Миллеру у пациентов в I, II и III группе исследования на 14 сутки, 1 и 3 месяца послеоперационного периода, %. Имплантация коллагенового матрикса Fibromatrix была менее болезненна, чем трансплантация соединительнотканного аутотрансплантата с твердого неба, причем комплексное использование коллагенового 3D матрикса, аутогенной тромбоцитарной плазмы и препарата на основе коллагена FARMADONT III показало наилучшие результаты в послеоперационном периоде на 14 сутки, через один и три месяца наблюдения, а именно использование данного метода сопровождалось меньшим отеком мягких тканей, высокой состоятельностью швов и минимально выраженным фибринозным налетом (Рисунок 19,20,21). Рисунок 19 - Сравнительная оценка выраженности болевого синдрома у пациентов в I, II и III группе исследования на 1,3,7 и 14 сутки послеоперационного периода. Рисунок 20 - Сравнительная оценка выраженности отека мягких тканей у пациентов в I, II и III группе исследования на 1,3,7 и 14 сутки послеоперационного периода. Рисунок 21 - Сравнительная оценка состоятельности швов и выраженности фибринозного налета у пациентов в I, II и III группе исследования на 1,3,7 и 14 сутки. ЗАКЛЮЧЕНИЕ По результатам экспериментального исследования, положительный эффект активированной плазмы на пролиферативную активность фибробластов человека наблюдался на третьи и седьмые сутки исследования. Однако, отмечен ингибирующий эффект активированной плазмы на первые сутки, где активность клеток была значительно ниже относительно контроля. Возможно, это связано с тем, что в условиях in vitro наблюдалась избыточная концентрация биологически активных молекул, подавляющих адгезию и деление ФЛЭЧ-104 в первые сутки. Однако, к третьим суткам данный ингибирующий эффект был нивелирован вследствие разрушения части молекул биологически активных веществ и усиления адгезии клеток. Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что гиалуроновая кислота способствует пролиферации клеток, однако данный эффект был незначителен. Более того, при оценке активности клеточного роста в лунках с гиалуроновой кислотой и 3D коллагеновым матриксом был отмечен ее ингибирующий эффект на седьмые сутки культивирования. В ходе клинического комплексного применения коллагенового матрикса Fibromatrix, аутогенной тромбоцитарной плазмы и препарата на основе коллагена Farmadont III у пациентов III группы исследования нами были получены высоко эффективные результаты, что позволяет рекомендовать данный метод при лечении рецессии десны I класса по Миллеру. ВЫВОДЫ 1. При сравнительном анализе роста клеточных культур на 3D коллагеновом матриксе Fibromatrix для регенерации мягких тканей полости рта in vitro стабильный активный рост фибробластов наблюдался при сочетанном использовании 3D коллагенового матрикса Fibromatrix и активированной плазмы, отмечен ингибирующий эффект препарата на основе высокомолекулярной гиалуроновой кислоты на пролиферацию клеточной линии фибробластов человека к седьмым суткам. 2. Проведенное топографо-анатомическое исследование тканей пародонта у пациентов с рецессией десны I класса по Миллеру выявило наличие рецессий десны в пределах прикрепленных кератинизированных тканей: средняя высота рецессий составила 2,95±1,14 мм, а ширина зоны кератинизированной прикрепленной десны апикальнее рецессии - 2,98±0,55 мм; не было отмечено потери высоты и ширины межзубных сосочков, что учитывалось при планировании оперативного лечения. 3. Определение толщины прикрепленной десны с использованием метода конусно-лучевой компьютерной томографии и метода ультразвукового исследования у пациентов с рецессией десны позволило получить сопоставимые данные, не имеющие достоверных отличий между собой и позволили определить биотип десны у обследованных: тонкий биотип (0,63±0,19 мм) был у 69,46% пациентов, средний биотип десны (1,1±0,17мм) у 23,60%, толстый биотип (1,35±0,16мм) у 6,94%. 4. Разработанный способ определения толщины кератинизированных мягких тканей полости рта с использованием ультразвукового метода исследования позволил определить дифференцированный индивидуальный подход места забора аутотрансплантата и его оптимальную длину при хирургическом лечении пациентов с рецессией десны I класса по Миллеру. 5. Проведенные исследования разработанного алгоритма комплексного лечения у пациентов с рецессией десны I класса по Миллеру доказали его эффективность: длительность хирургического вмешательства была сокращена на 35 ± 16,5 мин. по сравнению с методом лечения с использованием аутотрансплантата (р<0,05); прирост толщины десны через три месяца превышал показатели в I группе исследования в 1,8 раз, а во II группе исследования –в 2,9 раза (р<0,001). 6. Сравнительный анализ выявил, что показатели эффективности устранения рецессии десны в III группе исследования были достоверно выше аналогичных показателей в I и II группах исследования на 14 сутки, через месяц и через три месяца после лечения (р<0,05). ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Для неинвазивного определения толщины прикрепленной десны и определения ее биотипа рекомендовано проведение ультразвукового исследования или рентгенографического исследования методом конусно- лучевой компьютерной томографии с предварительной установкой валиков ватных стоматологических в преддверие полости рта в области верхней и нижней челюсти у пациентов для создания четких границ прикрепленной десны на разнице воздушной плотности. Измерения толщины прикрепленной десны рекомендовано проводить на срезах во фронтальных и сагиттальных плоскостях в областях, соответствующих вестибулярным кортикальным пластинам лунок исследуемых зубов, в проекции их центральной оси. Перед хирургическим методом лечения рецессии десны с использованием аутотрансплантата с твердого неба рекомендовано проведение ультразвукового исследования кератинизированных мягких тканей в донорской зоне твердого неба с использованием интраоперационного линейного датчика 8-18 МГц, обернутого одним слоем пищевой пленки для неинвазивного определения места забора аутотканей и длины планируемого аутотрансплантата. При хирургическом лечения рецессии десны I класса по Миллеру целесообразно применение коллагенового матрикса Fibromatrix, который позволяет исключать необходимость создания дополнительного операционного поля для забора аутотканей и повысить эффективность проводимого лечения. С целью повышения эффективности хирургического лечения рецессии десны I класса по Миллеру с использованием коллагенового матрикса Fibromatrix рекомендована его регидратация в аутогенной тромбоцитарной плазме в течении двух минут и последующая фиксация атравматической нерезорбируемой монофиламентной нитью (d= 5.0 или d=6.0). С целью повышения эффективности регенерации тканей пародонта при хирургическом лечении рецессий десны I класса по Миллеру, сразу после ушивания операционной раны, на область послеоперационных швов рекомендовано накладывать стерильные коллагеновые пластины «FARMADONT III» однократно и оставлять до полного рассасывания.