Фармакоэпидемиологический и фармакоэкономический анализ выбора антимикробных препаратов для амбулаторного лечения пациентов с внебольничной бактериальной пневмонией

Дизайн настоящего одноцентрового фармакоэпидемиологического исследования
предусматривал этапность его проведения: анонимный добровольный опрос врачей
первичного звена города Москвы и выпускников лечебного факультета медицинского
вуза, направленный на выявление предпочтений в выборе АМП при нетяжелой ВБП у
молодого, ранее здорового пациента; выкопировку данных из амбулаторных карт
пациентов.
Для решения поставленных задач было сформировано три исследовательских пула:
– студенты выпускного курса лечебного факультета медицинского вуза ФГБОУ ВО
«МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России. Исследование проводилось в
феврале-апреле 2019 г. В опросе приняли участие 240 студентов, из них 178 женщин
(74,2%) и 62 мужчины (25,8%). Средний возраст респондентов составил 24,8+3,3 года.
– практикующие врачи: врачи общей практики и врачи-терапевты участковые,
оказывающие амбулаторную медицинскую помощь в поликлиниках города Москвы. В
анонимном добровольном анкетировании приняли участие 206 респондентов, из них 177
(85,9 %) женщин и 29 (14,1%) мужчин. Средний возраст опрошенных врачей составил
47,8±13,3 года, средний врачебный стаж – 21,4±13,4 года.
– амбулаторные карты пациентов с верифицированным диагнозом внебольничной
пневмонии (J18 по МКБ-10), принимающих АМП в период с 2018 по 2019 г.
включительно.ОтборслучаевпроизведенспомощьюЕдиноймедицинской
информационно-аналитическойсистемы«ЕМИАС»в4филиалахгородской
поликлиники № 175 Департамента здравоохранения города Москвы (ДЗМ), где работали
ранее опрошенные врачи. Проводился ретроспективный анализ выкопировочных данных
из амбулаторных карт 650 пациентов в возрастном диапазоне 18-65 лет (59,4 % женщин
и 40,6 % мужчин), получавших АМП по поводу ВБП. Средний возраст пациентов
составил 39,8±16,8 года. Были использованы критерии включения/невключения.
Критериями включения являлись: диагноз «внебольничная пневмония», возраст
пациентов от 18 до 65 лет, отсутствие в анамнезе приема АМП в течение 3-х месяцев,
отсутствиехроническихнеинфекционныхзаболеваний,отсутствиельготного
лекарственного обеспечения.
Исследование было одобрено Протоколом № 01-18 Межвузовского комитета по
этике от 25.01.2018 г.
Анкетирование студентов проводилось в феврале-апреле 2019 г., в рамках которого
были предложены клинические задачи по восьми наиболее частым ситуациям,
встречающимся в общей врачебной практике. Каждому респонденту необходимо было
самостоятельно указать тот ЛП, который он назначит пациенту в каждом конкретном
случае: (1) антимикробное средство при нетяжелой ВБП у ранее здорового пациента 35
лет; (2) ингибитор ангиотензинпревращающего фермента и бета-адреноблокатор при
хронической сердечной недостаточности; (3) статин при дислипидемии; (4) ингибитор
протонной помпы при кислотозависимых состояниях; (5) антипиретик при гипертермии;
(6) антигистаминный препарат при аллергической крапивнице; (7) нестероидный
противовоспалительный препарат при болевом синдроме у пациента с остеоартритом; (8)
средство для профилактики сезонного гриппа. Опрос проводился анонимно, участие в
нем было добровольным.
Оценка выбора ЛП проводилась двумя независимыми экспертами, для чего
использовалась четырехступенчатая шкала оценки, где: 0 – выбор неверен, 1 – выбор
допустим, 2 – выбор субоптимален (оптимальный ЛП указан по торговому наименованию
(ТН) или приведена его возможная альтернатива), 3 – выбор оптимален. Сравнительная
оценка по группам ЛП проводилась на основании сопоставления количества ответов с
оптимальным выбором (3 балла). Учитывалось также число неверных ответов (0 баллов)
по пунктам опросника.
Анкетирование практикующих врачей амбулаторного звена города Москвы
проводилось по аналогичной методике с января по октябрь 2019 г. Респондентам было
также предложено от руки указать название рекомендуемого АМП для амбулаторного
приема при документированной ВБП, протекающей с субфебрильной температурой (37,3
С°) и надсадным малопродуктивным кашлем у ранее здорового мужчины 35 лет.
Дополнительно всем участникам опроса предлагалось оценить собственную
уверенность в достаточном освоении базовых принципов рациональной фармакотерапии
по 10-балльной шкале, где 1 – совершенно не уверен, 10 – абсолютно уверен в выборе ЛП.
Оценка рациональности выбора АМП проводилась на основании актуальных
Алгоритмов ведения пациентов ДЗМ. Кроме того, в группах студентов и практикующих
врачей была предпринята сравнительная оценка структуры массива назначенных АМП, а
такжеудельноговесарекомендацийпомеждународномунепатентованному
наименованию (МНН).
Собранные материалы были обобщены для проведения фармакоэкономического
анализа. Для расчета стоимости курса ЛС была взята цена на конкретные АМП из
актуальной версии Государственного реестра предельных отпускных цен на ЛС.
Дозировка и продолжительность лечения ВБП в амбулаторных условиях рассчитывались
на основании соответствующего Стандарта оказания медицинской помощи и положений
Алгоритмов ведения пациентов ДЗМ.
Статистический анализ
Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с использованием
пакета программ Excel 2019, STATISTICA 13.0 (“StatSoftInc”, США). Показатели
дескриптивной статистики представлены в виде абсолютных, относительных и средних
величин.
При анализе оценок экспертов по соответствующей шкале и оценок респондентов
собственной уверенности во владении навыками рациональной фармакотерапии тест
Колмогорова-Смирнова выявил неправильное распределение полученных результатов в
опросе как выпускников лечебного факультета медицинского вуза, так и практикующих
врачей,поэтомудлядальнейшейстатистическойобработкииспользовали
непараметрические методы оценки данных. Средние величины приведены в виде медиан
с указанием межквартильного размаха. Достоверность различия средних величин
оценивали с помощью U-критерия Манна-Уитни. Сравнение распределений по баллам в
группах проводили с помощью критерия χ2 Пирсона. Полученные различия считали
достоверными при р<0,05. При оценке реальной клинической практики данные были представлены в виде абсолютных величин, на основании которых рассчитывались средние величины ± стандартное отклонение (M±SD), для сопоставления частот выбора отдельных АМП при анкетировании и выкопировке использовали критерий χ² Пирсона, взаимосвязь между врачебнымстажемиуверенностьюреспондентоввсобственной фармакотерапевтической компетентности оценивалась с помощью расчета коэффициента корреляции Пирсона (r). Различия считали статистически значимыми при р<0,05. В качестве показателей, характеризующих потребление ЛП, использовались: количество назначений, стоимостные затраты на покупку, средняя цена курса лечения. Расчет средней стоимости затрат на курс лечения ВБП в зависимости от структуры назначений производился по формуле 1. Цена конкретных АМП определялась на основании актуальной версии Государственного реестра предельных отпускных цен на ЛС. Pср = Рк1 * %н1 + Рк2 * %н2 + …… + Ркz * %нz(1) где: Рср – средняя цена за курс, в зависимости от структуры назначений, Рк1 – цена курса АМП1, %н1 – доля курса АМП1 в общей структуре сделанных назначений, Рк2 – цена курса АМП2, %н2 – доля курса АМП2 в общей структуре сделанных назначений, Ркz – цена курса АМПz, %нz – доля курса АМПz в общей структуре сделанных назначений. «Идеальная» модель выбора АМП, основанная на Алгоритмах ведения пациентов ДЗМ и предусматривающая назначение амоксициллина или макролидов в качестве препаратов первого выбора, была построена с учетом структуры реальных назначений, сделанных при ВБП врачами поликлиники. На этом основании была рассчитана средняя стоимость смоделированного «идеального» курса лечения АМП при ВБП в амбулаторных условиях. Результаты сравнивались со стоимостью курса АМП, рассчитанного по данным реальной клинической практики, опроса выпускников лечебного факультета медицинского вуза и практикующих врачей. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты анкетирования выпускников лечебного факультета и практикующих врачей Данныеопросаподвергалиськоличественнойикачественнойоценке. Качественная оценка ответов осуществлялась двумя независимыми экспертами по каждому назначению в соответствии с разработанной шкалой оценок. Распределение оценок экспертов представлено на рисунке 1. При анализе оценок выбора респондентов по группам препаратов выяснилось, что выпускники лечебного факультета назначают статины достоверно лучше, чем другие ЛП. Последнее ранговое место по числу верных ответов разделили АМП и нестероидные противовоспалительные средства, с высокой степенью достоверности (р=0,0000) уступая всем другим анализируемым группам препаратов. Полученные результаты еще раз подчеркивают необходимость более детального изучения назначения стартовой антибактериальной терапии при ВБП в амбулаторных условиях. В общей сложности 240 выпускников лечебного факультета назвали 271 АМП, при этом 152 ответа (56,1 %) были даны по МНН и 119 (43,9 %) – по ТН. Практикующие врачи (206 респондентов) назвали 230 АМП, из них по ТН – 134 (58,3 %) АМП, а по МНН – 96 (41,7 %), то есть студенты достоверно чаще выбирают АМП по МНН, нежели практикующие врачи. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0123 Рисунок 1 - Распределение оценок рациональности выбора по пунктам опросника Отметим, что на тройку «лидеров» названных АМП приходится 56,5 % препаратов, на долю Амоксиклава® – 32,1 % выбора выпускников, что ставит его на первое место средивсехАМП(таблица1).Амоксиклав®(фиксированнаякомбинация амоксициллин/клавуланат) не является средством первого выбора для амбулаторного лечения молодого, ранее здорового пациента с нетяжелой ВБП и субфебрильной температурой тела. Данная комбинация в Алгоритмах ведения пациентов ДЗМ относится к ЛП второй линии, которые рекомендовано применять в случае терапевтической неудачи, у пациентов пожилого возраста или больных, ранее принимавших АМП. Амоксиклав® занимает лидирующую позицию и в группе практикующих врачей, при этом студенты выбирают его достоверно чаще. Второе место в рейтинге предпочтений студентов и врачей с практически равными показателями занимает амоксициллин. На третьем месте в выборе врачей – Флемоксин® (амоксициллин), а у студентов – несколько устаревший эритромицин. Интересен факт, что у студентов на тройку «лидеров» приходится 56,5% назначений, это говорит о достоверно большей компактности их личного формуляра в сравнении с врачами (таблица 1). Из таблицы 2 следует, что на препараты, рекомендованные в качестве средств первого выбора в данной клинической ситуации (амоксициллин или макролиды), у врачей и студентов приходятся сопоставимые и достоверно не различающиеся доли общего массива названных АМП (39,1% и 43,5% соответственно), причем макролиды встречаются достоверно чаще в рекомендациях студентов. Таблица 1 - Рейтинг предпочтений при выборе АМП у врачей и студентов (n/%) Всего Доля Группаназван-1 место2 место3 место«тройки ных лидеров» АМП Амоксиклав®АмоксициллинФлемоксин® Врачи230108/47,0% (45/19,6%)(42/18,3%)(21/9,1%) Амоксиклав®** АмоксициллинЭритромицин Студенты271153/56,5%* (87/32,1%)(49/18,1%)(17/6,3%) Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,01 при сравнении группы врачей и группы студентов При более детальном анализе выбора АМП обращает на себя внимание практическиодинаковаяприверженностькфиксированнойкомбинации амоксициллин/клавуланатвобеихгруппахреспондентов.Даннаякомбинация встречается достоверно чаще, чем препараты других групп АМП (41,0 % - опрос врачей и 42,1 % - опрос выпускников). Вместе с тем врачи достоверно чаще, чем выпускники лечебного факультета выбирают АМП группы цефалоспоринов, в том числе лекарственные формы для парентерального введения. Стоит отметить, что лишь около 40 % назначений АМП при амбулаторном лечении ВБП соответствуют актуальным для столичных врачей первичного звена рекомендациям, при этом данная цифра оказалась сопоставимой как в группе практикующих врачей, так и в группе выпускников медицинского вуза. Таким образом, врачи и выпускники склонны сразу назначать АМП второй линии (амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины, реже — фторхинолоны), недооценивая макролиды. Эти обстоятельства приводят к необоснованному увеличению лекарственной нагрузки на пациента, снижению безопасности, а при наличии атипичных возбудителей — неэффективности амбулаторной антимикробной терапии ВБП. Таблица 2 - Характеристика выбора АМП выпускниками лечебного факультета и врачами первичного звена (результаты анкетирования) Суммарный % по Анкетирование, N (%) №группам Препарат п/пВыпус- ВыпускникиВрачиВрачи кники Аминопенициллины 1Амоксициллин49 (18,1)42 (18,3) 2Флемоксин®6 (2,2)21 (9,1)22,927,4 3Ампициллин7 (2,6)- Макролиды 4Вильпрофен®1 (0,4)4 (1,7) 5Азитромицин16 (5,9)5 (2,2) ® 6Сумамед8 (3,0)2 (0,9) 7Джозамицин-1 (0,4) 8Кларитромицин6 (2,2)1 (0,4) ®23,311,7 9Фромелид-1 (0,4) 10Макропен®-4 (1,7) ® 11Клацид2 (0,7)5 (2,2) 12Эритромицин17 (6,3)- 13Макролиды13 (4,8)4 (1,8) Защищенные пенициллины 14Амоксициллин/клавуланат16 (5,9)16 (7,0) ® 15Амоксиклав87 (32,0)45 (19,6) 42,041,0 16Флемоклав®1 (0,4)13 (5,7) ® 17Аугментин10 (3,7)20 (8,7) Цефалоспорины 18Цефтриаксон7 (2,6)13 (5,7) 19Цефазолин3 (1,1)- 20Цефиксим1 (0,4)1 (0,4) 21Цефтобипрол1 (0,4)-4,910,9 22Панцеф®1 (0,4)- ® 23Супракс-9 (3,9) 24Цефепим-3 (0,9) Фторхинолоны 25Ципрофлоксацин5 (1,8)1 (0,4) 26Леволет®-2 (0,9) 27Левофлоксацин5 (1,8)10 (4,3) 28Таваник®3 (1,1)6 (2,6)6,59,0 ® 29Глево-1 (0,4) 30Авелокс®-1 (0,4) 31Моксифлоксацин3 (1,1)- Тетрациклины 32Доксициклин1 (0,4)-0,4- ИТОГО271 (100)230 (100)100100 Анализ назначений антимикробных препаратов в реальной врачебной практике Был проведен ретроспективный анализ выкопировочных данных из амбулаторных карт 650 пациентов в возрастном диапазоне 18-65 лет (59,4 % женщин, 40,6 % мужчин), получавших АМП по поводу ВБП. Средний возраст пациентов составил 39,8±16,8 года. Данные, полученные при выкопировке из амбулаторных карт пациентов с ВБП, былисопоставленысрезультатамипилотногоисследования(анкетирование практикующих врачей в той же медицинской организации). В пилотном опросе приняли участие 45 практикующих врачей: женщин 40 (88,9%), мужчин 5 (11,1%), средний возраст составил 48,5+13,1 года, средний врачебный стаж 22,7+13,6 года. Суммарно 45 респондентов назвали 51 АМП для назначения в предложенной клинической ситуации. Группа цефалоспоринов в реальной врачебной практике заняла лидирующее положение – 28,8 %, на втором месте защищенные пенициллины – 28,0 %, на третьем месте макролиды – 15,5 % (таблица 3). Дальнейший анализ реальной клинической практики показал картину, отличную от результатов ранее проведенного опроса: цефалоспорины по частоте назначения практически сравнялись с комбинацией амоксициллин/клавуланат, который достоверно потерял в популярности, как и амоксициллин (p≤0,05). Безусловное лидирующее положение в реальной клинической практике в группе цефалоспоринов занял цефтриаксон, достоверно уступивший в общем рейтинге АМП лишь фиксированной комбинации амоксициллин/клавуланат (20,2 % и 28,0 % соответственно, р = 0,0009). Таблица 3 - Сравнительная характеристика выбора АМП врачами первичного звена по результатам анкетирования и выкопировочным данным №Попарная оценка АнкетированиеВыкопировка п/празличий ПрепаратN (%)N (%) (χ² Пирсона при df=1) 1Амоксициллин13 (25,5)85 (13,1)χ² =6,06, р = 0,014 2Макролиды3 (5,9)101 (15,5)χ² =3,49, р = 0,062 3Амоксициллин/клавуланат25 (49,0)182 (28,0)χ² =10,04, р = 0,002 4Цефалоспорины8 (15,7)187 (28,8)χ² =4,03, р = 0,045 5Фторхинолоны2 (3,9)91 (14,0)χ² =4,17, р = 0,041 6Доксициклин−4 (0,6)− ИТОГО51 (100)650 (100)− Приведенные в таблице 3 данные также свидетельствуют о том, что процент назначений, соответствующих действующим в городе Москве рекомендациям (п.1 + п.2), достоверно не различался как при анкетировании, так и по выкопировочным данным (31,4% и 28,6% соответственно, р=0,675). Всего Алгоритмам ведения пациентов ДЗМ для лечения нетяжелой ВБП в амбулаторных условиях соответствовали 28,6 % назначений АМП (аминопенициллины и макролиды). Остальные названные ЛП относятся к препаратам второй линии, и их доля в назначениях врачей составила 70,8 % (защищенные пенициллины, цефалоспорины и фторхинолоны). По результатам пилотного анкетирования безусловным лидером оказалась фиксированная комбинация амоксициллин/клавуланат (49,0 %). Здесь стоит отметить, что предложенная респондентам клиническая ситуация подразумевала выбор АМП, активного в отношении атипичных возбудителей – M. pneumoniae и Ch. pneumoniae, которые обладают природной резистентностью ко всем бета-лактамным антибиотикам. В дополнение следует отметить, что опрошенные нами респонденты в среднем достаточно высоко оценивали свои фармакотерапевтические навыки. Самооценка уровня компетентности рационального назначения лекарственных препаратов Прианализеуровнясамооценкисобственнойфармакотерапевтической компетентности в пилотном исследовании, в котором оценивалось мнение 45 практикующих врачей, выявлено, что колебания самооценки варьировали в диапазоне от 2 до 10 баллов, составив в среднем 7,4±1,8, причем сколько-нибудь значимой взаимосвязи этого показателя с профессиональным стажем респондентов выявлено не было (r = −0,012). В группе 1, состоящей из 206 практикующих врачей, уровень самооценки собственной фармакотерапевтической компетентности составил 7,8+1,6 баллов. В группе 2, состоящей из 240 выпускников лечебного факультета, средняя оценка уверенности составила 5,8+2,3 балла. ТестКолмогорова-Смирновапоказал,чтоответыреспондентовимели неправильное распределение. При помощи критерия U-Манна-Уитни проведено сравнение исследуемых групп. В группе 1 медиана (межквартильный размах) самооценки составила 8 (2), в группе 2 – 6 (3,5). Таким образом, выпускники лечебного факультета медицинского вуза достоверно нижеоценивалисвойуровеньфармакотерапевтическойкомпетентности,чем практикующие врачи первичного звена здравоохранения (p≤0,01). Полученные результаты могут свидетельствовать о том, что только в практической деятельности можно усовершенствовать навык рационального назначения ЛС, опираясь на клинический опыт и действующие КР. Предполагается, что общение с пациентом, знание КР и протоколов лечения наиболее часто встречающихся заболеваний будут благоприятно влиять на рациональный выбор ЛП практикующими врачами. Студентам медицинских вузов необходимо уделять данной компетенции повышенное внимание, так как уже после окончания университета и прохождения первичной аккредитация они имеют право осуществлять практическую деятельности по специальности врач-терапевт участковый,что,всвоюочередь,накладываетнавыпускникавысокую профессиональную ответственность при лечении пациентов и назначении им лекарственной терапии. Фармакоэкономические оценки назначения АМП при ВБП Для амбулаторной терапии ВБП врачи первичного звена назначали своим пациентам аминопенициллины (в том числе защищенные), макролиды, цефалоспорины, фторхинолоны и, в единичных случаях, тетрациклины, представленные исключительно доксициклином. При расчете стоимости курса ЛП, которые выпускаются только в инъекционной форме (цефтриаксон, цефазолин), к предельной отпускной цене из Государственного реестра была добавлена курсовая стоимость внутримышечных инъекций, взятая из Тарифногосоглашениянаоплатумедицинскойпомощи,оказываемойпо территориальной программе обязательного медицинского страхования в городе Москве на 2019 г. Из данных представленных в таблице 4 следует, что наибольшая доля расходов по группам АМП (около 50%) приходится на цефалоспорины – группу антибиотиков, не входящую в актуальные рекомендации в качестве АМП первого выбора для амбулаторного лечения нетяжелой ВБП. Первое место по расходам среди не только цефалоспоринов, но и всех назначенных антибактериальных препаратов приходится на цефтриаксон – 30,54 %. Стоит отметить, что данный препарат не входит в рекомендуемый перечень АМП для стартовой терапии при ВБП в амбулаторных условиях. Таблица 4 - Структура выбора и затратные характеристики АМП, назначенных для амбулаторного лечения пациентов с ВБП РасходыВклад в Кол-воЦенаОбщиеДоля от Антимикробныйпостоимость назначенийкурсазатраты,общих препаратгруппамусредненного n (%)(руб.)(руб.)расходов (руб./%)курса (руб.) Цефалоспорины Цефтриаксон396,20+ 131 (20,2)122 584,56 30,54%188,59 539,56* Супракс®45 (6,9)1436,0064 620,00 16,10%99,42 197826,56 Цефазолин350,56+ 6 (0,9)5 340,72 1,33%49,29%8,22 539,56* Спектрацеф®3 (0,5)1350,004 050,00 1,01%6,23 Зиннат®2 (0,3)615,641 231,28 0,31%1,89 Макролиды Вильпрафен®22 (3,4)894,6219 681,64 4,90%30,28 Азитромицин23 (3,5)731,3716 821,51 4,19%25,88 Сумамед®11 (1,7)938,2210 320,42 2,57%15,88 Клацид®12 (1,8)656,367 876,32 1,96%12,12 Хемомицин®7 (1,1)688,894 822,23 1,20%7,42 64907,68 Рулид®3 (0,5)1520,004 560,00 1,14%7,02 18,67% Кларитромицин7 (1,1)548,803 841,60 0,96%5,91 Макропен®9 (1,4)423,003 807,00 0,95%5,86 Азитрокс®2 (0,3)699,941 399,88 0,35%2,15 Фромилид®3 (0,5)436,361 309,08 0,33%2,01 Эритромицин2 (0,3)234,00468,000,12%0,72 Защищенные аминопенициллины Амоксиклав®99 (15,2)321,3831 816,62 7,93%48,95 Флемоклав®43 (6,6)400,0017 200,00 4,29%26,46 58573,06 Аугментин®38 (5,8)238,829 075,16 2,26%13,96 14,6% Амоксициллин 2 (0,3)240,64481,280,12%0,74 клавуланат Фторхинолоны Таваник®42 (6,5)728,6830 604,567,62%47,08 Левофлоксацин36 (5,5)436,4215 711,123,91%24,17 Цифран®5 (0,8)170,00850,000,21%48461,401,31 Левофлокс®1 (0,2)727,68727,680,18%12,06%1,12 Глево®3 (0,5)125,00375,000,09%0,58 Ципрофлоксацин4 (0,6)48,26193,040,05%0,30 Аминопенициллины Флемоксин®76 (11,7)270,1020 527,605,11%21013,2431,58 Амоксициллин9 (1,4)53,96485,640,12%5,23%0,75 Тетрациклины Юнидокс 1 (0,2)516,00516,000,13%592,500,79 солютаб® 0,15% Доксициклин3 (0,5)25,5076,500,02%0,12 ИТОГО650401374,44100 %617,50 * К предельной отпускной цене была добавлена курсовая стоимость внутримышечных инъекций Кроме того, его назначение предусматривает исключительно парентеральный путь введения, что противоречит принципам амбулаторной антимикробной терапии, приводит к удорожанию курса и снижает безопасность фармакотерапии для пациента. Например, цена цефтриаксона на курс лечения составляет всего 396,20 рублей, а стоимость соответствующего числа внутримышечных инъекций – 539,56 руб. на курс, что приводит к удорожанию лечения в 2,4 раза. При расчете средней стоимости курса антимикробной терапии в реальной амбулаторной практике базовой поликлиники была использована приведенная выше формула, согласно которой его цена составила 617,50 руб. (таблица 4). По данным анкетирования практикующих врачей и выпускников медицинского вуза, аналогичный расчетный показатель был равен 420,82 руб. и 367,44 руб. соответственно. Учитывая, что выбор АМП во всех трех случаях не соответствовал действующим КР и Алгоритмам ведения пациентов ДЗМ, была смоделирована «идеальная» ситуация назначения аминопенициллинов (амоксициллина) и макролидов для стартовой терапии нетяжелой ВБП у пациентов до 65 лет в амбулаторных условиях. Рекомендованные препараты обеих групп выкопировали из реальных врачебных назначений, обозначив их исключительно по МНН. Далее в рамках принятой «идеальной» ситуации считали, что все 100% назначений АМП для амбулаторного лечения пациентов с ВБП включали в себя только препараты этих 2 групп с учетом реальной структуры их назначения. На основании принятой модели была рассчитана средняя стоимость курса антимикробной терапии. Данные представлены в таблице 5. Таблица 5 - Структура выбора и затратные характеристики АМП, официально рекомендованных для первой линии амбулаторного лечения пациентов с ВБП Вклад в Кол-воДоля от Расходы АнтимикробныйЦенаОбщиестоимость назначенийобщихпо препараткурсазатратыусредненного (%)расходов классам курса (руб) Аминопенициллины Амоксициллин4586,60 85 (49,4)53,964586,606,77%26,67 6,77 % Макролиды Джозамицин22 (12,8)894,62 19681,64 29,03%114,43 63204,15 Азитромицин43 (25,0)731,37 31448,91 46,39%182,84 93,23 % Кларитромицин22 (12,8)548,80 12073,6 17,81%70,20 ИТОГО172 (100%)67790,75 100%394,13 На амоксициллин и макролиды в предложенной модели пришлось примерно по 50 % назначений. Тот факт, что на макролиды приходится большая доля расходов закономерен, так как стоимость препаратов этой группы значительно выше. Амоксициллин, в свою очередь, не дает весомого вклада в среднюю цену смоделированного курса, которая составила 394,13 руб. против реальной стоимости 617,50 руб. При сравнении реальных средних затрат на курс АМП и его смоделированной стоимости становится очевидным, что амбулаторное лечение ВБП, основанное на действующих Алгоритмах ведения пациентов ДЗМ будет в 1,6 раза более экономически выгодным для пациента, чем при сложившейся практике. Можно отметить, что в идеальном варианте при этиологически верном и экономически оптимальном назначении амоксициллина и кларитромицина исходя из 30% вероятности атипичных возбудителей (M. pneumoniae, Ch. pneumoniae) нетяжелой ВБП, средняя цена курса АМП составила бы 202,41 руб. Средняя стоимость курса, которая была рассчитана на основании выявленной структуры назначений АМП, в реальной амбулаторной практике составила 617,50 рублей. Таким образом, реально получаемое лечение в амбулаторном звене в 1,4 раза дороже, чем то, что практикующие врачи обозначают при анкетировании, и в 1,6 раза выше, чем предполагает идеальная модель. Удорожание лечения в данном случае ложится на пациента, что, в случае терапевтической неудачи, не только приведет к дополнительной медикаментозной нагрузке, но и вызовет у больного обоснованную неудовлетворенность качеством медицинской помощи. ВЫВОДЫ 1. Анализ актуальных международных и отечественных КР показал, что препаратами первого выбора для амбулаторного лечения молодых, ранее здоровых пациентов с нетяжелой бактериальной ВБП являются амоксициллин или макролиды. 2. Первоначальный выбор АМП для амбулаторной терапии ВБП в большинстве случаев (более 70 %) не соответствует действующим КР: по данным анализа амбулаторных карт практикующие врачи отдают предпочтение АМП второй линии (амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины, реже – фторхинолоны), необоснованно недооценивая амоксициллин и макролиды. 3. Студенты выпускного курса медицинского вуза демонстрируют неизменную приверженность к фиксированной комбинации амоксициллин/клавуланат для стартовой амбулаторной терапии ВБП у молодого, ранее здорового пациента, предпочитая ее официально рекомендованным в данной клинической ситуации АМП. 4. Актуальным КР и действующим Алгоритмам лечения пациентов города Москвы по данным анкетирования и анализа реальной амбулаторной практики соответствуют лишь около 40 % назначений врачей и выпускников медицинского вуза, причем участники исследования не учитывают критерии вероятности наличия атипичных возбудителей ВБП при выборе стартовой антимикробной терапии. 5. По результатам фармакоэкономического анализа курсовая стоимость реально получаемых пациентами АМП в 1,4 раза выше показателя, рассчитанного по результатам опроса практикующих врачей. Сопоставление моделированной курсовой стоимости АМП с реальными расходами также показало превышение средней стоимости курса в амбулаторной практике в 1,6 раза. 6. Дополнительные образовательные мероприятия, нацеленные на решение проблемы рационального выбора АМП для стартовой амбулаторной терапии нетяжелой ВБП, снизят необоснованное назначение препаратов второй линии, помогут избежать удорожания лечения и повышения риска терапевтической неудачи, что благоприятно скажется на качестве оказываемой медицинской помощи. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Выявленная в настоящем исследовании низкая приверженность КР и АлгоритмамведенияпациентовДЗМвамбулаторномзвенепрактического здравоохранениятребуетпостоянногоадминистративногоконтролянад обоснованностью выбора АМП при нетяжелой ВБП, что может быть реализовано как в формате сфокусированных на данной нозологической форме мероприятий, так и в более широких рамках программы Стратегии антимикробного контроля. 2. Выявленные пробелы в компетенции рационального АМП у студентов и практикующих врачей рекомендуется учитывать при составлении и реализации соответствующих образовательных программ медицинских вузов и учреждений дополнительного профессионального образования. 3. Рекомендовано при дальнейшей разработке КР и локальных протоколов и алгоритмов более четко разделить показания для назначения амоксициллина и макролидов в качестве стартовой эмпирической терапии нетяжелой ВБП, включив приемлемые в амбулаторно-поликлинической практике критерии дифференциальной диагностики между бактериальной и «атипичной» пневмонией.