Формирование контактных поверхностей боковых зубов с учетом возрастных особенностей методом прямой композитной реставрации (клинико-лабораторное исследование)

Исследование выполнено на базе кафедры терапевтической стоматологии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Мин- здрава России и на клинической базе Объединения стоматологических клиник «Ортос» (г. Смоленск). Внедрение результатов исследования в производство проводили в сотрудничестве и на производственной базе компании ТОР ВМ – российского производителя инструментов и аксессуаров для терапевтической стоматологии.
Для достижения поставленной цели и решения намеченных задач исследо- вание проведено в три этапа (рисунок 1).
Рисунок 1 – Дизайн исследования
Первый этап включал получение и анализ данных об изучаемых объектах.
Методом опроса-анкетирования 376 стоматологов, ведущих терапевтиче- ский прием взрослых пациентов («стоматология терапевтическая»,

«стоматология общей практики») проведена оценка отношения практических врачей к восстановлению контактных пунктов в процессе лечения пациентов с кариесом контактных поверхностей жевательных зубов методом прямой компо- зитной реставрации с учетом возрастных особенностей, а также уровня их прак- тической и теоретической подготовленности к выполнению данной манипуля- ции.
Разработана методика комплексной оценки параметров контактных пунк- тов постоянных боковых (жевательных) зубов в зависимости от возраста чело- века. Проведена оценка клинически значимых параметров (линейные размеры, площадь, форма, вертикальная и горизонтальная позиция контактного пункта в межзубном промежутке) 1224 контактных пунктов боковых зубов у 236 пациен- тов в возрасте от 20 до 59 лет, включавшая анализ интерпроксимальных внутри- ротовых рентгенограмм, результатов исследования межзубного контакта с ис- пользованием флосса, анализ отображения контактных пунктов на оттисках зу- бов, выполненных по специальной методике.
Второй этап исследования предусматривал разработку и первичную оценку эффективности методики восстановления возрастных особенностей кон- тактных пунктов в процессе лечения пациентов с кариесом контактных поверх- ностей жевательных зубов методом прямой композитной реставрации.
Проведено описание топографии и формы контактных пунктов боковых зубов с учетом возраста пациентов. Разработаны специальный инструментарий и методика восстановления контактных пунктов боковых зубов у взрослых па- циентов с учетом возрастных особенностей. В лабораторных условиях на фан- томных моделях проведено первичное исследование эффективности разработан- ных методик и инструментов. Оценены значимые характеристики 40 реставра- ций боковых зубов с полостями 2 класса по Блеку, выполненных в соответствии с традиционной методикой, и 80 реставраций, выполненных в соответствии с разработанным алгоритмом восстановления контактных пунктов боковых зубов методом прямой композитной реставрации с учетом возрастных особенностей.
После получения положительных результатов лабораторного этапа иссле- дования выполнены сертификация разработанного инструментария, внедрение его в производство и сформулированы медико-технологические алгоритмы фор- мирования контактных пунктов боковых зубов с учетом возрастных особенно- стей строения.
Третий этап заключался в клинической оценке эффективности разрабо- танной методики. Выполнена комплексная оценка качества 289 прямых компо- зитных реставраций боковых зубов при дефектах 2 класса по Блеку, изготовлен- ных в процессе лечения кариеса зубов у 178 пациентов в возрасте от 20 до 59 лет. Акцент делали на следующие качество восстановления контактных поверхно- стей зубов и контактных пунктов (форма контактной площадки / контактного пункта; расположение контактной площадки / контактного пункта; плотность контакта между зубами; конфигурация межзубных амбразур и интерпроксималь- ных пространств), а также на структуру и краевое прилегание материала (герме- тичность границы реставрационного материала с тканями зуба; однородность структуры материала отсутствие / наличие пор и признаков расслоения рестав- рации, структура поверхности реставрации). Оценку качества композитных ре- ставраций зубов проводили в ближайшие сроки после проведенного лечения (че- рез 1-7 суток) и в отдаленные сроки – через 6, 12, 18 и 24 месяца после лечения.
Полученные в результате исследования данные обработаны с помощью методов математической статистики и интерпретированы с применением совре- менных методов обработки информации.
Результаты собственных исследований и их обсуждение
Анализ результатов проведенного опроса-анкетирования показал, что вос- становление контактных пунктов в процессе лечения пациентов с кариесом кон- тактных поверхностей боковых зубов вызывает трудности у большинства прак- тических врачей-стоматологов (70,2±2,36%, р˂0,005); 13,6±1,77% опрошенных регулярно испытывают проблемы при выполнении данной манипуляции; 72,9±2,29% респондентов (р˂0,005) испытывают неуверенность в успешности восстановления формы контактных поверхностей и контактных пунктов боко- вых зубов (рисунок 2); 18,1±1,98% опрошенных отметили частую или постоян- ную неудовлетворенность результатами выполнения данной манипуляции. При этом среди респондентов отсутствует единое мнение об анатомически правиль- ной локализации контактных пунктов (рисунок 3). Стараются воспроизвести воз- растные особенности контактных пунктов зубов лишь 16,4%±1,81% опрошен- ных (76,2±2,19%, р˂0,005), в то же время 46,5±2,57% респондентов отметили, что у них нет методик и инструментов, чтобы эти особенности воспроизвести в клинических условиях (рисунок 4). Результаты анкетирования подтвердили ак- туальность для практической стоматологии изучаемой нами проблемы и явились мотивом проведения исследования, направленного на разработку методики вос- становления возрастных особенностей контактных пунктов при эстетической ре- ставрации зубов композитными материалами.
Рисунок 2 – Распределение ответов врачей-стоматологов на вопрос анкеты: «Вызывает ли у Вас трудности восстановление контактных пунктов боковых зубов при пломбировании полостей 2 класса по Блеку?» (% от общего количества респондентов)
Рисунок 3 – Распределение ответов врачей-стоматологов на вопрос анкеты: «В какой области Вы стремитесь создать контактный пункт?» (% от общего количества респондентов)
Рисунок 4 – Распределение ответов врачей-стоматологов на вопрос анкеты: «Учитываете ли Вы при пломбировании полостей 2 класса по Блеку возрастные изменения формы
и топографии контактных пунктов?» (% от общего количества респондентов)

По результатам исследования зарегистрирована локализация контактных площадок боковых зубов со смещением в вестибулярном направлении, связан- ная с этим несимметричность щечных и язычных (небных) межзубных амбразур, а также постепенное увеличение площади контактных площадок и уменьшение глубины окклюзионных межзубных амбразур, коррелирующие с возрастом па- циентов. Выведены средние цифровые значения перечисленных параметров с учетом возраста пациентов (таблицы 1 и 2). На основе полученных данных нами предложена простая в применении, отражающая все клинически значимые пара- метры, рассчитанная на обработку дезинфицирующими препаратами «Справоч- ная карта локализации контактных пунктов и контактных площадок боковых зу- бов у взрослых пациентов» (рисунок 5), позволяющая в процессе лечения полу- чать данные об особенностях топографии, формы и площади контактных пунк- тов и контактных площадок боковых зубов с учетом возраста пациента.
Таблица 1 – Размеры анатомических образований, расположенных в области межзубных промежутков боковых зубов у пациентов в возрасте 20-39 лет (мм, M±m)
Анатомические образования
Ширина зубного ряда
Глубина язычной (небной) межзуб- ной амбразуры Ширина контакт- ного пункта (пло- щадки)
Глубина щечной межзубной амбра- зуры
Глубина окклюзи- онной межзубной амбразуры Высота контакт- ного пункта (пло- щадки)
Количество иссле- дованных межзуб- ных промежутков
Межзубные промежутки
14-15 / 24-25
6,6±0,12 3,5±0,07
1,8±0,09 1,3±0,09 1,4±0,05 0,8±0,15 180
15-16 / 25-26
7,8±0,08 4,3±0,09
1,9±0,12 1,6±0,10 1,5±0,09 0,9±0,08 161
16-17 / 26-27
9,5±0,14 5,2±0,11
2,1±0,14 2,2±0,10 1,5±0,07 0,9±0,11 139
34-35 / 44-45
6,8±0,20 3,2±0,07
1,9±0,14 1,7±0,08 1,4±0,07 0,8±0,09 164
35-36 / 45-46
8,3±0,10 4,2±0,08
2,0±0,08 2,1±0,07 1,4±0,07 0,8±0,10 178
36-37 / 46-47
10,1±0,13 5,3±0,10
2,1±0,15 1,7±0,07 1,5±0,10 1,0±0,09 132
n = 954

Таблица 2 – Размеры анатомических образований, расположенных в области межзубных промежутков боковых зубов у пациентов в возрасте 40-59 лет (мм, M±m)
Анатомические об- разования
Ширина зубного ряда
Глубина язычной (небной) межзуб- ной амбразуры Ширина контакт- ного пункта (пло- щадки)
Глубина щечной межзубной амбра- зуры
Глубина окклюзи- онной межзубной амбразуры Высота контакт- ного пункта (пло- щадки)
Количество иссле- дованных межзуб- ных промежутков
Межзубные промежутки
14-15 / 24-25
6,5±0,09 2,8±0,07
2,9±0,12 0,8±0,09 1,1±0,08 1,6±0,11
15-16 / 25-26
7,8±0,10 3,7±0,10
3,0±0,09 1,1±0,11 1,0±0,09 1,6±0,12
16-17 / 26-27
9,3±0,16 4,6±0,12
3,2±0,12 1,5±0,09 0,9±0,12 1,5±0,13
34-35 / 44-45
6,7±0,14 2,7±0,13
2,9±0,12 1,1±0,09 0,7±0,13 1,3±0,12
35-36 / 45-46
8,4±0,09 3,7±0,10
3,1±0,11 1,6±0,12 0,7±0,09 1,5±0,11
36-37 / 46-47
9,9±0,12 4,6±0,11
3,1±0,09 2,5±0,08 0,8±0,10 1,4±0,10
52 47 34 29 40 68 n = 270
Рисунок 5 – Справочная карта локализации контактных пунктов и контактных площадок боковых зубов у взрослых пациентов, отражающая возрастные изменения топографии, формы и площади контактных пунктов и контактных площадок боковых зубов
На основании данных, полученных на начальном этапе исследования, раз- работан специальный инструментарий для проведения данной методики – кон- такт-формер оригинальной конструкции (рисунок 6), предназначенный для со- здания в процессе прямой реставрации светоотверждаемыми композитными ма- териалами боковых зубов, имеющих полости 2 класса по Блеку, плотных, плос- костных контактных пунктов (контактных площадок) требуемой формы и лока- лизации, а также медико-технологический алгоритм восстановления плоскост- ных контактных пунктов (контактных площадок) в процессе лечения пациентов с кариесом контактных поверхностей жевательных зубов методом прямой ком- позитной реставрации с учетом возрастных особенностей (рисунок 7).
аб
Рисунок 6 – Рабочие части контакт-формера: а – 1×2 мм, S = 2 мм2; б – 1,5×3 мм, S = 4,5 мм2
Анализ результатов апробации разработанной методики в лабораторных условиях показал, что ее использование позволяет с высокой степенью вероят- ности получить требуемую плоскостную форму контактной площадки (95,0±2,44%, р˂0,005), получить ее желаемую локализацию (90,0±3,35%, р˂0,005), сформировать функциональную конфигурацию межзубных амбразур (86,7±3,79%, р˂0,005). Отмечено достоверное (р˂0,05) различие показателей, ха- рактеризующих качество позиционирования и восстановления контактных пло- щадок боковых зубов при использовании апробируемой методики по сравнению с традиционной техникой восстановления зубов при кариозных дефектах 2 класса по Блеку (рисунок 8).
После получения положительных результатов лабораторного исследова- ния на контакт-формер получены Регистрационное удостоверение на медицин- ское изделие и Сертификат соответствия, инструмент внедрен в производство компанией ТОР ВМ – российским производителем инструментария и аксессуа- ров для терапевтической стоматологии.

Предварительная адаптация матрицы при помощи контакт-формера
Деформация участка матрицы, соответствую- щего контактной площадке, в виде плоской площадки требуемой формы, площади,
и локализации
Конденсация композитного материала рабо- чей частью контакт-формера; затем рабочую часть контакт-формера на 1/3-1/2 ее толщины погружают в композитный материал, одно- временно с усилием прижимая к области мат- рицы, соответствующей планируемому распо- ложению контактной площадки
Удаление контакт-формера из полости, мате- риал, находившийся под рабочей частью кон- такт-формера, остался недополимеризован- ным; повторная фотополимеризация компо- зитного материала
Моделирование направляющих бугров
и маргинального гребня на окклюзионной поверхности зуба
Рисунок 7 – Методика восстановления возрастных особенностей контактных площадок
в процессе лечения пациентов с кариесом контактных поверхностей боковых зубов методом прямой композитной реставрации – основные этапы (демонстрация на фантомной модели)

Рисунок 8 – Средняя оценка эффективности прямого восстановления контактных поверхно- стей боковых зубов с учетом возрастных особенностей в лабораторных условиях по крите- риям: «форма контактной площадки (контактного пункта)», «расположение контактной пло- щадки (контактного пункта)», «плотность контакта между зубами», «конфигурация межзуб- ных амбразур и интерпроксимальных пространств»
Клиническая оценка эффективности восстановления боковых зубов мето- дом прямой композитной реставрации светоотверждаемыми композитными ма- териалами с применением методики формирования плоскостных контактных пунктов с учетом возрастных особенностей показала, что в исследуемых группах в целом соответствие реставраций по критерию «Качество восстановления кон- тактных поверхностей зубов и контактных пунктов» было значительно выше, чем в группах сравнения. В исследуемых группах в целом соответствие рестав- раций требуемым критериям было достаточно высоким: через 7 суток после ле- чения полностью соответствовали клиническим требованиям (4 балла) по крите- риям оценки качества восстановления контактных поверхностей зубов и кон- тактных пунктов (площадок) 98,3±1,02% реставраций, через 6 месяцев – 97,1±1,32%, через 12 месяцев – 92,5±2,07%, через 18 месяцев – 86,8±2,85%, а че- рез 24 месяца – 74,8±3,41% исследованных композитных реставраций зубов. В группах сравнения полностью соответствовали клиническим требованиям по данному показателю (4 балла) через 7 суток после лечения лишь 16,3±3,28% ре- ставраций (р<0,005), через 6 месяцев – 15,8±3,24% (р<0,005), через 12 месяцев – 11,3±2,81% (р<0,005), через 18 месяцев – 10,4±2,71% (р<0,005), а через 24 месяца данный показатель снизился до 9,8±2,64% (р˂0,005) (рисунок 9). Рисунок 9 – Соответствие клинических характеристик исследуемых композитных реставра- ций предъявляемым требованиям по критерию «Качество восстановления контактных по- верхностей зубов и контактных пунктов» (% от общего количества оцененных реставраций, M±m%) В то же время получены данные, что применение контакт-адаптера не- сколько ухудшает структуру реставрации – средняя оценка реставраций по кри- терию «однородность структуры материала, наличие / отсутствие пор и призна- ков расслоения реставрации; структура поверхности реставрации» в исследуе- мых группе – 3,0±0,04 балла, в группе сравнения – 3,8±0,07 балла (р˂0,005), од- нако это не приводит к выраженным негативным последствиям (разрушению ре- ставрации, расслоению и отколам материала). ВЫВОДЫ 1. Согласно результатам опроса-анкетирования, восстановление контактных пунктов в процессе лечения пациентов с кариесом контактных поверхностей боковых зубов методом прямой композитной реставрации вызывает трудно- сти вызывает значительные затруднения у практических врачей-стоматоло- гов: 72,9±2,29% (р˂0,005) опрошенных испытывают неуверенность в успеш- ности выполнения данной манипуляции, 18,1±1,98% отметили частую или по- стоянную неудовлетворенность результатами своей работы при восстановле- нии контактных пунктов боковых зубов, 46,5±2,57% указали на отсутствие методик и инструментов, позволяющих воспроизвести в клинических усло- виях возрастные особенности формы и топографии контактных пунктов. 2. Анатомо-топографические особенности межзубных промежутков боковых зубов у взрослых пациентов характеризуются следующими признаками: кон- тактные площадки боковых зубов смещены в вестибулярном направлении, щечные и язычные (небные) межзубные амбразуры несимметричны; дина- мика глубины окклюзионных межзубных амбразур, линейных размеров и площади контактных площадок выражается в виде средних цифровых значе- ний для разных возрастных групп: 20-40 лет: контактные площадки – 1×2 мм, S=2 мм2, глубина окклюзионной межзубной амбразуры – 1,5 мм; старше 40 лет: контактные площадки – 1,5×3 мм, S=4,5 мм2, глубина окклюзионной меж- зубной амбразуры – 1,0 мм. 3. Точным и информативным способом оценки индивидуальных особенностей локализации, формы и площади контактных пунктов и контактных площадок при лечении пациентов с кариесом контактных поверхностей боковых зубов методом прямой композитной реставрации является «метод флосса», что представляет интерес с точки зрения персонифицированного подхода к пла- нированию лечения. 4. Клиническое применение разработанной методики формирования контакт- ных площадок боковых зубов с учетом возрастных особенностей и с исполь- зованием контакт-адаптера оригинальной конструкции позволяет повысить качество восстановления контактных поверхностей зубов, контактных пло- щадок, межзубных амбразур и анатомии межзубных промежутков в целом: соответствие клиническим требованиям по данным критериям – 98,3±1,02% реставраций в группе исследования и 16,3±3,28% (р<0,005) реставраций в группе сравнения, что позволяет увеличить эффективность лечения больных кариесом контактных поверхностей боковых зубов методом прямой эстети- ческой реставрации светоотверждаемыми композитными материалами. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. В процессе обучения врачей-стоматологов, ведущих терапевтический прием взрослых пациентов («стоматология терапевтическая», «стоматология общей практики»), следует расширить преподавание вопросов, отражающих воз- растные особенности контактных пунктов боковых зубов у взрослых, спо- собы, методики и инструментарий, предназначенные для создания и позици- онирования физиологичных, плоскостных контактных пунктов (контактных площадок) в процессе прямой композитной реставрации при лечении больных кариесом контактных поверхностей боковых зубов на основе персо- нифицированного подхода с учетом возрастных особенностей. 2. При планировании лечения больных кариесом контактных поверхностей бо- ковых зубов у взрослых пациентов методом прямой эстетической реставра- ции светоотверждаемыми композитными материалами для определения оп- тимальных параметров локализации, линейных размеров, площади, формы контактных площадок боковых зубов и конфигурации межзубных амбразур рекомендуется использовать «Справочную карту локализации контактных пунктов и контактных площадок боковых зубов у взрослых пациентов» или «метод флосса». 3. При лечении пациентов с кариесом контактных поверхностей боковых зубов методом прямой эстетической реставрации светоотверждаемыми композит- ными материалами рекомендуется использование методики восстановления плоскостных контактных пунктов (контактных площадок) на основе персони- фицированного подхода с учетом возрастных особенностей и с применением контакт-адаптера оригинальной конструкции. В процессе восстановления зуба сначала контакт-адаптером адаптируют мат- рицу к соседнему зубу, деформируя ее участок, соответствующий контакт- ному пункту, создавая в этой области плоскую площадку, по размерам соот- ветствующую возрастным параметрам контактных пунктов или индивидуаль- ной топографии контактных пунктов пациента). Затем, после адгезивной под- готовки, на придесневой край полости тонким слоем (0,2-0,3 мм) наносят те- кучий композит, не отверждая его. После этого в полость на контактной по- верхности вносят порцию универсального пастообразного композитного ма- териала и распределяют его горизонтальным слоем с таким расчетом, чтобы он достигал примерно 1/2 высоты контактного пункта. Материал конденси- руют рабочей частью контакт-адаптера, обработанной моделировочной жид- костью (моделировочной смолой), а затем рабочую часть контакт-адаптера на 1/3-1/2 ее толщины погружают в композитный материал, одновременно с уси- лием прижимая к области матрицы, соответствующей планируемому распо- ложению контактного пункта, и, не прекращая давления на инструмент, про- водят фотополимеризацию композита со стороны рабочей части инструмента с таким расчетом, чтобы материал, находящийся под рабочей частью контакт- формера, остался недополимеризованным (предотвращение образования «блестящего слоя»). Затем контакт-формер выводят из кариозной полости и проводят повторную фотополимеризацию материала, при этом происходит полимеризация недополимеризованных участков материала и образование на его поверхности слоя, ингибированного кислородом. После этого заканчи- вают реставрацию зуба. Перспективы дальнейшей разработки темы диссертации Дальнейшие исследования в данном направлении могут быть посвящены изучению гендерных и конституционных особенностей топографии контактных пунктов зубов; разработке алгоритмов персонифицированного подхода к плани- рованию и восстановлению плоскостных контактных пунктов (контактных пло- щадок) в процессе лечения пациентов с кариесом контактных поверхностей бо- ковых и передних зубов методом прямой эстетической реставрации светоотвер- ждаемыми композитными материалами; совершенствованию техники примене- ния контакт-адаптеров, направленному на снижение вероятности нарушения структуры реставраций в виде наличия пор и признаков расслоения материала; разработке универсальных, эргономичных комплектов инструментов и аксессу- аров для восстановления плоскостных контактных пунктов (контактных площа- док) на основе персонифицированного подхода с учетом возрастных особенно- стей и алгоритмов их клинического применения.