Информационная ценность шкалы qSOFA в оценке риска и прогнозировании неблагоприятных исходов у неотложных пациентов реанимационных и приёмных отделений

Материалы и методы исследования
Исследование проводилось в два этапа. Первый этап – многоцентровое
проспективное Российское исследование «Экспресс-SOFA». Второй этап –
одноцентровоепроспективноеисследованиенабазеМАУЗ«Городская
клиническая больница №40» г. Екатеринбург.
I этап исследования – многоцентровое российское исследование
«Экспресс-SOFA»
По дизайну исследование являлось проспективным, обсервационным,
многоцентровым, проводилось в период с 01.11.2016 г. по 25.01.2018 г., в нём
принимало участие 25 центров из 11 городов Российской Федерации, которые были
объединены в исследовательскую группу «РИСЭС» (Российское ИСследование
«ЭкСпресс-SOFA»).
Критерии включения пациентов в исследование:
1. Возраст старше 18 лет;
2. Неотложная госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии
из приёмного отделения, профильного отделения и операционной в период
госпитализации в стационаре, независимо от нозологии и характера
оперативного вмешательства;
3. Проведенная на дооперационном этапе оценка состояния пациентов
(относится к пациентам, которые госпитализировались в отделение
реанимации и интенсивной терапии из операционной).
Критерии исключения пациентов из исследования:
1. Тяжелая термическая или механическая травма;
2. Установленная генерализованная онкологическая патология;
3. Состояние клинической смерти;
4. Постреанимационное состояние;
5. Отсутствие в ИРК необходимой для статистического анализа информации
(наличие или отсутствие у пациента инфекции, тяжесть состояния пациента
по изучаемым шкалам и критериям (qSOFA, SOFA, SIRS), исход
госпитализации).
В окончательный анализ вошло 807 ИРК. Из 807 пациентов, данные которых
вошли в окончательный анализ, инфекция была выявлена у 407 пациентов (50,4%),
распределение пациентов соответственно очагам инфекции представлено на рис. 1.

100,0
Частота, %

80,0
60,041,5
40,023,6
15,28,4
20,02,02,01,06,4
0,0

Рис. 1. Распределение пациентов I этапа исследования соответственно очагам
инфекции (n = 407). ИАИ – интраабдоминальная инфекция, ИКМТ – инфекция
кожи и мягких тканей, ИМВП – инфекция мочевыводящих путей, ИЦНС –
инфекция центральной нервной системы
Основным анализируемым на I этапе исследования исходом являлся
летальный исход.
II этап исследования – одноцентровое проспективное исследование на
базе МАУЗ «Городская клиническая больница №40» г. Екатеринбург
По дизайну исследование являлось одноцентровым, проспективным,
обсервационным, проводилось в течение двух недель в июне и июле 2018 года на
базе приёмного отделения общехирургического и терапевтического профиля
МАУЗ ГКБ №40 г. Екатеринбург.
Критерии включения:
1. Возраст старше 15 лет;
2. Госпитализация в стационар через приёмное отделение общехирургического
и терапевтического профиля в период исследования, независимо от
нозологии.
Критерии исключения:
1. Отсутствие в медицинских записях необходимой для анализа информации
(клинические или лабораторные показатели на момент осмотра в приёмном
отделении, данные о наличии инфекционного очага или об исходах).
В окончательный анализ вошли данные 270 пациентов.
Инфекция встречалась у 132 (48,8%) пациентов, распределение пациентов
соответственно очагам инфекции представлено на рис. 2.

100,0
Частота, %

80,0
60,047,0
40,034,1
20,011,43,83,8
0,0

Рис. 2. Распределение пациентов II этапа исследования соответственно очагам
инфекции (n = 132). ИКМТ – инфекция кожи и мягких тканей, ИАИ –
интраабдоминальная инфекция, ИМВП – инфекция мочевыводящих путей
Основныманализируемымвисследованииисходомсчитался
комбинированный исход (летальный исход и/или пребывание в ОРИТ > 1 суток).
Статистическая обработка материалов
Для оценки статистической значимости различий между качественными
признаками использовался тест Фишера. Для оценки статистической значимости
различий между количественными признаками использовался тест Манна-Уитни в
связи с отсутствием условий для использования методов параметрической
статистики (нормальность распределения остатков, нормальность распределения
данных внутри каждой группы, равенство дисперсий). Риск неблагоприятного
исхода на основании шкалы qSOFA определялся, исходя из отношения шансов
(ОШ), полученного методом логистической регрессии. Риск летального исхода при
тяжести состояния пациентов по шкале qSOFA, оцененной в 1, 2, 3 балла,
определялся относительно группы пациентов, имеющих 0 баллов по шкале
(Reference). Для оценки прогностической значимости изучаемых шкал и критериев
использовался ROC-анализ: определялись чувствительность, специфичность,
отношение правдоподобия положительного результата, отношение правдоподобия
отрицательного результата, прогностическая ценность положительного результата,
прогностическая ценность отрицательного результата, площадь под ROC-кривой с
95-процентными доверительными интервалами и оптимальный «порог отсечения»,
оценивалась статистическая значимость различий между площадями под ROC-
кривыми. Оптимальным «порогом отсечения» считалось значение по изучаемой
шкале с максимальным индексом Youden. Различия между изученными
признаками считались статистически значимыми при значении ошибки первого
рода ≤ 0,05. При проведении трех пар сравнений между площадями под ROC-
кривыми изучаемых шкал и критериев различия считались статистически
значимыми при уровне ошибки первого рода ≤ 0,017 с учётом поправки
Бонферрони. Непрерывные данные представлены в виде Me (IQR), где Me –
медиана, IQR – межквартильный размах. Категориальные данные представлены в
виде n (%). Для статистической обработки данных использовались программы
Microsoft Excel 2013, EZR v.3.2.2 и MedCalc v.14.8.1.
РЕЗУЛЬТАТЫ I ЭТАПА ИССЛЕДОВАНИЯ –МНОГОЦЕНТРОВОГО
РОССИЙСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ «ЭКСПРЕСС-SOFA»
Частота анализируемых исходов
На I этапе исследования были проанализированы данные 807 пациентов,
госпитализированных в ОРИТ, из них 407 пациентов с инфекцией (50,4%) и 400
пациентов без инфекции (49,6%). Летальный исход наступил у 216 пациентов,
общая частота летальных исходов на 1 этапе исследования составила 26,8%. В
группе пациентов с инфекцией летальный исход наступил у 120 пациентов, частота
летальных исходов – 29,5%. В группе пациентов без инфекции летальный исход
наступил у 96 пациентов, частота летальных исходов составила 24,0%. Разница в
частоте летальных исходов между пациентами с инфекцией и без инфекции
статистически не значима (р = 0,081).
Калибровочный анализ шкалы qSOFA в группе пациентов без
инфекции в ОРИТ
Пациенты без инфекции в ОРИТ распределились следующим образом
соответственно количеству баллов по шкале qSOFA: 0 баллов – 181 пациент, 1 балл
– 114 пациентов, 2 балла – 80 пациентов, 3 балла – 25 пациентов. Частота летальных
исходов соответственно количеству баллов по шкале qSOFA в группе пациентов
без инфекции распределилась следующим образом: 0 баллов – 28 пациентов
(15,5%), 1 балл – 25 пациентов (21,9%), 2 балла – 31 пациент (38,8%), 3 балла – 12
пациентов (48%), p < 0,001. Определение риска неблагоприятного исхода в группе пациентов без инфекции в ОРИТ в зависимости от количества баллов по шкале qSOFA При 1 балле по шкале qSOFA риск смерти увеличивается статистически не значимо, отношение шансов составляет 1,53 (95% ДИ: 0,84 – 2,79; p=0,161). При тяжести состояния по шкале qSOFA 2 и 3 балла риск смерти возрастает статистически значимо, отношение шансов составляет 3,46 (95% ДИ: 1,89 – 6,32; p<0,001) и 5,04 (95% ДИ: 2,09 – 12,2; p<0,001), соответственно. Прогностическая значимость шкалы qSOFA у пациентов без инфекции в ОРИТ Площадь под ROC-кривой шкалы qSOFA составила 0,648 (95% ДИ: 0,599 – 0,695), что характеризует шкалу qSOFA, как модель слабой силы для прогноза летального исхода у пациентов без инфекции в ОРИТ. Был установлен оптимальный для определения вероятности летального исхода у пациентов ОРИТ без инфекции «порог отсечения» по шкале qSOFA, равный 2 и более баллам (табл. 1). Таблица 1 Характеристики шкалы qSOFA в прогнозе летального исхода у пациентов без инфекции в ОРИТ, полученные в ROC-анализе (n = 400) Чувств Специ ительнPPV,NPV, Количефично+LR-LRИндекс AURO ость,%% ствость, %(95%(95%YoudeC (95% %(95%(95% баллов(95%ДИ)ДИ)nДИ) (95%ДИ)ДИ) ДИ) ДИ) 70,850,331,184,5 1,4 (1,2 0,6 (0,4 ≥1(60,7 –(44,6 –(25,0 –(78,4 –0,211 – 1,7)– 0,8) 79,7)56,1)37,6)89,5) 0,648 44,879,641,082,0 2,2 (1,6 0,7 (0,6(0,599 ≥2(34,6 –(74,6 –(31,5 –(77,2 –0,244 – 3,0)– 0,8)– 55,3)84,0)51,0)86,2) 0,695) 12,595,748,077,6 2,9 (1,4 0,9 (0,8 3(6,6 –(92,8 –(27,8 –(73,0 –0,082 – 6,2)– 1,0) 20,8)97,7)68,7)81,7) 95% ДИ – 95-процентный доверительный интервал, +LR (likelihood ratio for positive result) – отношение правдоподобия положительного результата, -LR (likelihood ratio for negative result) – отношение правдоподобия отрицательного результата, PPV (positive predictive value) – прогностическая ценность положительного результата, NPV (negative predictive value) – прогностическая ценность отрицательного результата, AUROC (area under receiver operating characteristic curve) – площадь под ROC-кривой Сравнение прогностической значимости шкал qSOFA, SOFA и критериев SIRS у пациентов без инфекции в ОРИТ Площадь под ROC-кривой критериев SIRS составила 0,569 (95% ДИ 0,519 – 0,618), с учётом поправки Бонферрони для трёх пар сравнений разница между площадями под ROC-кривыми шкалы qSOFA [0,648 (95% ДИ: 0,599 – 0,695)] и критериев SIRS статистически не значима (p = 0,044). Площадь под ROC-кривой шкалы SOFA составила 0,692 (95% ДИ 0,644 – 0,737), разница с площадью под ROC-кривой шкалы qSOFA статистически не значима (р = 0,106). Между площадями под ROC-кривыми шкалы SOFA и критериев SIRS получено статистически значимое различие, р = 0,002. Калибровочный анализ шкалы qSOFA в группе пациентов с инфекцией в ОРИТ Пациенты c инфекцией в ОРИТ распределились следующим образом соответственно количеству баллов по шкале qSOFA: 0 баллов – 95 пациентов, 1 балл – 119 пациентов, 2 балла – 140 пациентов, 3 балла – 53 пациента. Частота летальных исходов соответственно количеству баллов по шкале qSOFA в группе пациентов с инфекцией распределилась следующим образом: 0 баллов – 17 пациентов (17,9%), 1 балл – 23 пациента (19,3%), 2 балла – 50 пациентов (35,7%), 3 балла – 30 пациентов (56,6%), p < 0,001. Определение риска неблагоприятного исхода в группе пациентов c инфекцией в ОРИТ в зависимости от количества баллов по шкале qSOFA Установлено, что при 1 балле по qSOFA риск летального исхода возрастает статистически не значимо, ОШ составляет 1,10 (95% ДИ: 0,55 – 2,20; p=0,789). При 2 и 3 баллах по шкале qSOFA в группе пациентов с инфекцией в ОРИТ риск летального исхода возрастает статистически значимо, ОШ для 2 баллов составляет 2,55 (95% ДИ: 1,36 – 4,78; p=0,004), ОШ для 3 баллов составляет 5,98 (95% ДИ: 2,81 – 12,7; p<0,001). Прогностическая значимость шкалы qSOFA у пациентов с инфекцией в ОРИТ Площадь под ROC-кривой шкалы qSOFA составила 0,661 (95% ДИ: 0,613 – 0,707), что характеризует шкалу qSOFA, как модель слабой силы для прогноза летального исхода у пациентов с инфекцией в ОРИТ. Был установлен оптимальный для определения вероятности летального исхода у пациентов ОРИТ с инфекцией «порог отсечения» по шкале qSOFA, равный 2 и более баллам. (табл. 2). Таблица 2 Характеристики шкалы qSOFA в прогнозе летального исхода у пациентов с инфекцией в ОРИТ, полученные в ROC-анализе (n = 407) Чувств Специ ительнPPV,NPV, Количефично+LR-LRИндекс AURO ость,%% ствость, %(95%(95%YoudeC (95% %(95%(95% баллов(95%ДИ)ДИ)nДИ) (95%ДИ)ДИ) ДИ) ДИ) 85,827,233,082,1 1,2 (1,1 0,5 (0,3 ≥1(78,3 –(22,1 –(27,8 –(72,9 –0,130 – 1,3)– 0,8) 91,5)32,7)38,5)89,2) 0,661 66,760,641,581,3 1,7 (1,4 0,6 (0,4(0,613 ≥2(57,5 –(54,7 –(34,4 –(75,4 –0,273 – 2,1)– 0,7)– 75,0)66,3)48,7)86,3) 0,707) 25,092,056,674,6 3,1 (1,9 0,8 (0,7 3(17,5 –(88,2 –(42,3 –(69,7 –0,170 – 5,1)– 0,9) 33,7)94,9)70,2)79,0) 95% ДИ – 95-процентный доверительный интервал, +LR (likelihood ratio for positive result) – отношение правдоподобия положительного результата, -LR (likelihood ratio for negative result) – отношение правдоподобия отрицательного результата, PPV (positive predictive value) – прогностическая ценность положительного результата, NPV (negative predictive value) – прогностическая ценность отрицательного результата, AUROC (area under receiver operating characteristic curve) – площадь под ROC-кривой Сравнение прогностической значимости шкал qSOFA, SOFA и критериев SIRS у пациентов с инфекцией в ОРИТ Площадь под ROC-кривой критериев SIRS составила 0,500 (95% ДИ 0,451 – 0,550), получена статистически значимая разница между площадями под ROC- кривыми шкалы qSOFA [0,661 (95% ДИ: 0,613 – 0,707)] и критериев SIRS (p <0,001). Площадь под ROC-кривой шкалы SOFA составила 0,745 (95% ДИ 0,700 – 0,787), разница с площадью под ROC-кривой шкалы qSOFA статистически значима (р = 0,008). Между площадями под ROC-кривыми шкалы SOFA и критериев SIRS также получено статистически значимое различие, р <0,001. Калибровочный анализ шкалы qSOFA в группе пациентов с инфекцией и без инфекции в ОРИТ Пациенты c инфекцией и без в ОРИТ распределились следующим образом соответственно количеству баллов по шкале qSOFA: 0 баллов – 276 пациентов, 1 балл – 233 пациента, 2 балла – 220 пациентов, 3 балла – 78 пациентов. Частота летальных исходов соответственно количеству баллов по шкале qSOFA в группе пациентов с инфекцией и без инфекции в ОРИТ распределилась следующим образом: 0 баллов – 45 пациентов (16,3%), 1 балл – 48 пациентов (20,6%), 2 балла – 81 пациент (36,8%), 3 балла – 42 пациента (53,8%), p < 0,001. Определение риска неблагоприятного исхода в группе пациентов c инфекцией и без инфекции в ОРИТ в зависимости от количества баллов по шкале qSOFA При 1 балле по шкале qSOFA у пациентов ОРИТ, независимо от наличия инфекции, риск летального исхода возрастает статистически не значимо, ОШ составляет 1,33 (95% ДИ: 0,85 – 2,09; p=0,212), при 2 и 3 баллах риск летального исхода возрастает статистически значимо, ОШ для 2 баллов составляет 2,99 (95% ДИ: 1,96 – 4,56; p<0,001), ОШ для 3 баллов составляет 5,99 (95% ДИ: 3,46 – 10,40; p<0,001). Прогностическая значимость шкалы qSOFA у пациентов с инфекцией и без инфекции в ОРИТ Площадь под ROC-кривой шкалы qSOFA составила 0,659 (95% ДИ 0,625 – 0,692), что характеризует шкалу qSOFA, как модель слабой силы для прогноза летального исхода у пациентов с инфекцией и без инфекции в ОРИТ. Был установлен оптимальный для определения вероятности летального исхода у пациентов ОРИТ с инфекцией и без инфекции «порог отсечения» по шкале qSOFA, равный 2 и более баллам. (табл. 3). Таблица 3 Характеристики шкалы qSOFA в прогнозе летального исхода у пациентов с инфекцией и без инфекции в ОРИТ, полученные в ROC-анализе (n = 807) Чувств Специ ительнPPV,NPV, Количефично+LR-LRИндекс AURO ость,%% ствость, %(95%(95%YoudeC (95% %(95%(95% баллов(95%ДИ)ДИ)nДИ) (95%ДИ)ДИ) ДИ) ДИ) 79,239,132,283,7 1,3 (1,2 0,5 (0,4 ≥1(73,1 –(35,1 –(28,2 –(78,8 –0,183 – 1,4)– 0,7) 84,4)43,2)36,4)87,9) 0,659 56,970,441,381,7 1,9 (1,6 0,6 (0,5(0,625 ≥2(50,1 –(66,5 –(35,6 –(78,1 –0,273 – 2,3)– 0,7)– 63,6)74,0)47,1)85,0) 0,692) 19,493,953,876,1 3,2 (2,1 0,9 (0,8 3(14,4 –(91,7 –(42,2 –(72,9 –0,133 – 4,8)– 0,9) 25,4)95,7)65,2)79,2) 95% ДИ – 95-процентный доверительный интервал, +LR (likelihood ratio for positive result) – отношение правдоподобия положительного результата, -LR (likelihood ratio for negative result) – отношение правдоподобия отрицательного результата, PPV (positive predictive value) – прогностическая ценность положительного результата, NPV (negative predictive value) – прогностическая ценность отрицательного результата, AUROC (area under receiver operating characteristic curve) – площадь под ROC-кривой Сравнение прогностической значимости шкал qSOFA, SOFA и критериев SIRS у пациентов с инфекцией и без инфекции в ОРИТ Площадь под ROC-кривой критериев SIRS составила 0,547 (95% ДИ 0,511 – 0,581), получена статистически значимая разница между площадями под ROC- кривыми шкалы qSOFA [0,659 (95% ДИ 0,625 – 0,692)] и критериев SIRS (p <0,001). Площадь под ROC-кривой шкалы SOFA составила 0,715 (95% ДИ 0,683 – 0,746), разница с площадью под ROC-кривой шкалы qSOFA статистически значима (р = 0,005). Между площадями под ROC-кривыми шкалы SOFA и критериев SIRS также получено статистически значимое различие, р <0,001. РЕЗУЛЬТАТЫ II ЭТАПА ИССЛЕДОВАНИЯ - ОДНОЦЕНТРОВОГО ПРОСПЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ НА БАЗЕ МАУЗ «ГОРОДСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА №40» Г. ЕКАТЕРИНБУРГ Частота анализируемых исходов На втором этапе исследование были проанализированы данные 270 пациентов, из них 138 пациентов без инфекции (51,1%) и 132 пациента с инфекцией (48,9%). Из всех включенных в исследование пациентов комбинированный исход (летальный исход или длительность пребывания в ОРИТ более 1 суток) наступил у 24 пациентов, частота комбинированного исхода – 8,9%. В группе пациентов без инфекциикомбинированныйисходнаступилу9пациентов,частота комбинированного исхода составила 6,5%. В группе пациентов с инфекцией комбинированный исход наступил у 15 пациентов, частота комбинированного исхода – 11,4%. Разница в частоте встречаемости комбинированного исходах между группами пациентов с инфекцией и без инфекции статистически не значима (p > 0,05).
Калибровочный анализ шкалы qSOFA в группе пациентов без
инфекции в приёмном отделении
Пациенты без инфекции в приёмном отделении распределились следующим
образом соответственно количеству баллов по шкале qSOFA: 0 баллов – 77
пациентов, 1 балл – 52 пациента, 2 балла – 9 пациентов, 3 балла – 0 пациентов.
Частота неблагоприятных исхода соответственно количеству баллов по шкале
qSOFA в группе пациентов без инфекции в приемном отделении распределилась
следующим образом: 0 баллов – 1 пациент (1,3%), 1 балл – 3 пациента (5,8%), 2
балла – 5 пациентов (55,6%), р < 0,001. Определение риска неблагоприятного исхода в группе пациентов без инфекции в приёмном отделении в зависимости от количества баллов по шкале qSOFA При 1 балле по шкале qSOFA риск комбинированного неблагоприятного исход возрастает статистически не значимо, ОШ составляет 4,65 (95% ДИ: 0,47 – 46,0; p=0,188). Риск комбинированного неблагоприятного исхода в группе пациентов без инфекции в приёмном отделении возрастает статистически значимо при 2 баллах по шкале qSOFA, ОШ составляет 95,0 (95% ДИ: 8,87 – 1020,0; p<0,001). Пациенты с qSOFA 3 балла отсутствовали в изучаемой группе. Прогностическая значимость шкалы qSOFA у пациентов без инфекции в приёмном отделении Площадь под ROC-кривой шкалы qSOFA в прогнозе комбинированного исхода у пациентов без инфекции составила 0,839 (95% ДИ: 0,767 – 0,896), что характеризует шкалу qSOFA как хорошую прогностическую модель. Был определен оптимальный для определения вероятности неблагоприятного исхода «порог отсечения», равный 2 и более баллам по шкале qSOFA (табл. 4). Таблица 4 Характеристики шкалы qSOFA в прогнозе комбинированного исхода* у пациентов без инфекции (n = 138) Чувств Специ ительнPPV,NPV, Количефично+LR-LRИндекс AURO ость,%% ствость, %(95%(95%YoudeC (95% %(95%(95% баллов(95%ДИ)ДИ)nДИ) (95%ДИ)ДИ) ДИ) ДИ) 88,958,913,198,7 2,2 (1,6 0,2 (0,0 ≥1(51,8 –(49,9 –(5,8 –(93,0 –0,4780,839 – 2,9)– 1,2) 99,7)67,5)24,2)100,0)(0,767 55,696,917,955,696,9– 0,5 (0,2 ≥2(21,2 –(92,3 –(5,8 –(21,2 –(92,3 –0,5250,896) – 1,0) 86,3)99,1)55,3)86,3)99,1) 100,093,5 0,0 (0,01,0 (1,0 3(97,2 –(88,0 –0,000 – 33,6)– 1,0) 100,0)97,0) *Летальный исход и/или пребывание в ОРИТ > 1 суток
95% ДИ – 95-процентный доверительный интервал, +LR (likelihood ratio for positive
result) – отношение правдоподобия положительного результата, -LR (likelihood
ratio for negative result) – отношение правдоподобия отрицательного результата,
PPV (positive predictive value) – прогностическая ценность положительного
результата, NPV (negative predictive value) – прогностическая ценность
отрицательного результата, AUROC (area under receiver operating characteristic
curve) – площадь под ROC-кривой
Сравнение прогностической значимости шкал qSOFA, NEWS и
критериев SIRS у пациентов без инфекции в приёмном отделении
В прогнозе комбинированного исхода в группе пациентов без инфекции
площадь под ROC-кривой шкалы NEWS [0,908 (95% ДИ 0,847 – 0,951)]
статистически значимо не отличалась от площади под ROC-кривой шкалы qSOFA
[0,839 (95% ДИ 0,767 – 0,896)], p = 0,255, и статистически значимо превосходила
площадь под ROC-кривой критериев SIRS [0,773 (95% ДИ 0,695 – 0,840)], p = 0,010.
Между площадями под ROC-кривыми шкалы qSOFA и критериев SIRS
статистически значимой разницы не получено, p = 0,359.
Калибровочный анализ шкалы qSOFA в группе пациентов с
инфекцией в приемном отделении
Пациенты с инфекцией в приемном отделении распределились следующим
образом соответственно количеству баллов по шкале qSOFA: 0 баллов – 55
пациентов, 1 балл – 76 пациентов, 2 балла – 0 пациентов, 3 балла – 1 пациент.
Частота неблагоприятных исходов соответственно количеству баллов по шкале
qSOFA в группе пациентов с инфекцией в приемном отделении распределилась
следующим образом: 0 баллов – 1 пациент (1,8%), 1 балл – 13 пациентов (17,1%), 3
балла – 1 пациент (100%), р=0,001.
Определение риска неблагоприятного исхода в группе пациентов c
инфекцией в приёмном отделении в зависимости от количества баллов
по шкале qSOFA
С связи с небольшим объемом выборки исследования и отсутствием в группе
пациентов приёмного отделения с инфекцией пациентов с qSOFA 2 балла и
присутствием только одного пациента с qSOFA 3 балла определить риск
неблагоприятного исхода на основании методологии отношения шансов
представилось возможным только для 1 балла по шкале qSOFA. При наличии у
пациентов приёмного отделения с инфекцией 1 балла по шкале qSOFA риск
комбинированного неблагоприятного исхода (летальный исход и/или пребывание
в ОРИТ > 1 суток) возрастает статистически значимо, ОШ составляет 11,1 (95%
ДИ: 1,41 – 88,0; p=0,022).
Прогностическая значимость шкалы qSOFA у пациентов с инфекцией
в приёмном отделении
Площадь под ROC-кривой шкалы qSOFA в прогнозе комбинированного
исхода в группе пациентов с инфекцией составила 0,715 (95% ДИ: 0,630 – 0,790),
что характеризует шкалу qSOFA как приемлемую прогностическую модель.
Оптимальный для определения вероятности комбинированного неблагоприятного
исхода у пациентов с инфекцией в приёмном отделении «порог отсечения»
составил 1 и более баллов (табл. 5)
Таблица 5
Характеристики шкалы qSOFA в прогнозе комбинированного исхода* у
пациентов с инфекцией в приёмном отделении (n = 132)
Чувств
Специ
ительнPPV,NPV,
Количефично+LR-LRИндекс AURO
ость,%%
ствость, %(95%(95%YoudeC (95%
%(95%(95%
баллов(95%ДИ)ДИ)nДИ)
(95%ДИ)ДИ)
ДИ)
ДИ)
93,346,218,298,2
1,7 (1,4 0,1 (0,0
≥1(68,1 –(36,9 –(10,3 –(90,3 –0,3950,715
– 2,2)– 1,0)
99,8)55,6)28,6)100,0)(0,630
100,0100,089,3–
6,7 (0,20,9 (0,8
3(96,9 –(2,5 –(82,7 –0,0670,790)
– 31,9)– 1,1)
100,0)100,0)94,0)
*Летальный исход и/или пребывание в ОРИТ > 1 суток
95% ДИ – 95-процентный доверительный интервал, +LR (likelihood ratio for positive
result) – отношение правдоподобия положительного результата, -LR (likelihood
ratio for negative result) – отношение правдоподобия отрицательного результата,
PPV (positive predictive value) – прогностическая ценность положительного
результата, NPV (negative predictive value) – прогностическая ценность
отрицательного результата, AUROC (area under receiver operating characteristic
curve) – площадь под ROC-кривой
Сравнение прогностической значимости шкал qSOFA, NEWS и
критериев SIRS у пациентов с инфекцией в приёмном отделении
В прогнозе комбинированного исхода в группе пациентов с инфекцией
площадь под ROC-кривой шкалы NEWS [0,808 (95% ДИ 0,731 – 0,872)]
статистически значимо превосходила площади под ROC-кривыми шкал qSOFA
[0,715 (95% ДИ 0,630 – 0,790)], p = 0,004, и критериев SIRS [0,641 (95% ДИ 0,553 –
0,722)], p = 0,015. Между площадями под ROC-кривыми шкалы qSOFA и критериев
SIRS статистически значимой разницы не получено, p = 0,286.
Калибровочный анализ шкалы qSOFA в группе пациентов с
инфекцией и без инфекции в приемном отделении
Пациентыс инфекциейи без инфекциив приемном отделении
распределились следующим образом соответственно количеству баллов по шкале
qSOFA: 0 баллов – 132 пациента, 1 балл – 128 пациентов, 2 балла – 9 пациентов, 3
балла – 1 пациент. Частота неблагоприятных исходов соответственно количеству
баллов по шкале qSOFA в группе пациентов с инфекцией и без инфекции в
приемном отделении распределилась следующим образом: 0 баллов – 2 пациента
(1,5%), 1 балл – 16 пациентов (12,5%), 2 балла – 5 пациентов (55,6%), 3 балла – 1
пациент (100%), p<0,001. Определение риска комбинированного неблагоприятного исхода в группе пациентов c инфекцией и без инфекции в приёмном отделении в зависимости от количества баллов по шкале qSOFA По методологии отношения шансов было установлено, что при 1 балле по шкале qSOFA риск неблагоприятного исхода у пациентов приёмного отделения, независимо от наличия инфекции, возрастает статистически значимо, ОШ составляет 9,29 (95% ДИ: 2,09 – 41,2; p=0,003). При наличии 2 баллов по шкале qSOFA риск неблагоприятного исхода возрастает также статистически значимо, ОШ составляет 81,2 (95% ДИ: 11,9 – 553,0; p<0,001). Прогностическая значимость шкалы qSOFA у пациентов с инфекцией и без инфекции в приёмном отделении Площадь под ROC-кривой шкалы qSOFA в прогнозе комбинированного исхода в группе пациентов с инфекцией и без инфекции составила 0,774 (95% ДИ: 0,720 – 0,823), что характеризует шкалу, как приемлемую прогностическую модель.Оптимальныйдляпрогнозавероятностинеблагоприятного комбинированного исхода «порог отсечения» составляет 1 и более баллов (табл. 6). Таблица 6 Характеристики шкалы qSOFA в прогнозе комбинированного исхода* у пациентов с инфекцией и без инфекции в приёмном отделении (n = 270) Чувств Специ ительнPPV,NPV, Количефично+LR-LRИндекс AURO ость,%% ствость, %(95%(95%YoudeC (95% %(95%(95% баллов(95%ДИ)ДИ)nДИ) (95%ДИ)ДИ) ДИ) ДИ) 91,752,90,215,998,5 1,9 (1,60,774 ≥1(73,0 –(46,4 –(0,04 –(10,3 –(94,6 –0,446 – 2,3)(0,720 99,0)59,2)0,6)23,1)99,8) 25,098,415,460,093,1– 0,8 (0,6 ≥2(9,8 –(95,9 –(4,7 –(26,2 –(89,3 –0,2340,823) – 1,0) 46,7)99,6)50,7)87,8)95,8) 100,0100,091,4 4,2 (0,11,0 (0,9 3(98,5 –(2,5 –(87,4 –0,042 – 21,1)– 1,0) 100,0)100,0)94,5) *Летальный исход и/или пребывание в ОРИТ > 1 суток
95% ДИ – 95-процентный доверительный интервал, +LR (likelihood ratio for positive
result) – отношение правдоподобия положительного результата, -LR (likelihood
ratio for negative result) – отношение правдоподобия отрицательного результата,
PPV (positive predictive value) – прогностическая ценность положительного
результата, NPV (negative predictive value) – прогностическая ценность
отрицательного результата, AUROC (area under receiver operating characteristic
curve) – площадь под ROC-кривой
Сравнение прогностической значимости шкал qSOFA, NEWS и
критериев SIRS у пациентов с инфекцией и без инфекции в приёмном
отделении
В прогнозе комбинированного исхода в группе пациентов с инфекцией и без
инфекции площадь под ROC-кривой шкалы NEWS [0,856 (95% ДИ 0,808 – 0,895)]
статистически значимо превосходила площади под ROC-кривыми шкал qSOFA
[0,774 (95% ДИ 0,720 – 0,823)], p = 0,005, и критериев SIRS [0,712 (95% ДИ 0,654 –
0,766)], p = 0,002. Между площадями под ROC-кривыми шкалы qSOFA и критериев
SIRS статистически значимой разницы не получено, p = 0,227.

ВЫВОДЫ
1. В популяции пациентов ОРИТ, независимо от наличия инфекции, при
увеличении количества баллов по шкале qSOFA возрастает абсолютная
частота летального исхода и относительный риск летального исхода, но
прогностическая значимость шкалы имеет субоптимальный уровень.
2. В общей группе пациентов ОРИТ и в подгруппе пациентов ОРИТ с
инфекцией шкала qSOFA превосходит критерии SIRS и уступает шкале
SOFА, как инструмент прогноза. В подгруппе пациентов ОРИТ без инфекции
прогностическая значимость шкалы qSOFA сравнима с прогностической
значимостью критериев SIRS и шкалы SOFA.
3. Шкала qSOFA имеет оптимальную прогностическую силу при оказании
неотложной медицинской помощи на этапе приёмного отделения. При
увеличении количества баллов по шкале qSOFA возрастает абсолютная
частота неблагоприятного исхода и относительный риск неблагоприятного
исхода у пациентов приёмного отделения, независимо от наличия инфекции.
4. В общей группе пациентов приёмного отделения и в подгруппе пациентов
приёмного отделения с инфекцией шкала qSOFA сравнима с критериями
SIRS и уступает шкале NEWS, как инструмент прогноза. В подгруппе
пациентов приёмного отделения без инфекции прогностическая значимость
шкалы qSOFA сравнима с прогностической значимостью критериев SIRS и
шкалы NEWS.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При оказании неотложной медицинской помощи на этапе приёмного
отделения и ОРИТ шкалу qSOFA целесообразно использовать для оценки
риска и прогнозирования неблагоприятного исхода в случае ограничения
материальных, временных и человеческих ресурсов.
2. Для прогнозирования исходов и обоснования госпитализации в ОРИТ более
рационально использовать шкалу qSOFA по сравнению с критериями SIRS.
3. В процессе интенсивной терапии в ОРИТ при наличии возможности следует
отдавать предпочтение шкале SOFA для прогнозирования летального
исхода.
4. При оказании неотложной медицинской помощи в приёмном отделении
следует отдавать предпочтение шкале NEWS для прогнозирования
неблагоприятного исхода при наличии соответствующих ресурсов.