Интраоперационное моторное картирование: факторы, определяющие возбудимость пирамидной системы

Материалы и методы. Работа содержит два раздела: 1) анализ медико-
статистических данных, отражающих динамику клинической картины при
высокотехнологичной нейрохирургической помощи больным с опухолями
центральных извилин коры головного мозга; 2) анализ результатов клинических и
интраоперационных клинико-инструментальных исследований.
При выполнении первого раздела исследования решалась задача уточнения
патогенетической структуры неврологических расстройств при внутримозговых
опухолях в области центральных извилин. Были проанализированы 173 истории
болезни пациентов, оперированных в клинике РНХИ им. проф. А.Л. Поленова за
период с 2017 по 2019 гг. Для характеристики нейрофизиологического обеспечения
приоказаниивысокотехнологичнойнейрохирургическойпомощибыли
проанализированы 2362 протокола нейрохирургических операций с ИОМ за период с
2015 по 2020 гг.
Основувторогоразделаработысоставиланализрезультатов
интраоперационных клинико-инструментальных исследований, выполненных у 205
больных, проходивших лечение в РНХИ им. проф. А. Л. Поленова в период с 2012 по
2019 гг. (табл. 1). Всего по разным группам методик выполнено 1306
нейрофизиологических исследования, из них 929 интраоперационных исследований.
В первую группу вошли 102 пациента (44 мужчины, 58 женщин), которым
выполнялось хирургическое удаление внутримозговых патологических образований
(глиальные новообразования, метастатические опухоли, кавернозные мальформации),
расположенные в области центральных извилин коры головного мозга. В подгруппу
1.1 вошли 41 пациент (18 мужчин, 23 женщины в возрасте от 27 до 69 лет),
проходившие лечение в период с 2014 по 2016 год. Критерием включения в основную
группу были: 1) наличие опухоли центральных извилин; 2) выполнение МК в ходе
резекции опухоли; 3) общая анестезия по протоколу ТВВА. В подгруппу 1.2 вошли
61 пациент (26 мужчин, 35 женщин в возрасте от 37 до 61 лет), проходившие лечение
в период с 2012 по 2014 год, которым удаление опухоли проводилось без
использования интраоперационного МК, поскольку в этот период ИОМ не являлся
обязательным элементом нейрохирургического лечения. В обеих подгруппах был
проведен ретроспективный анализ ближайших и отдаленных результатов
хирургического лечения.
Во вторую группу вошли 63 пациента (27 мужчин, 36 женщин, возраст 21–69
лет, индекс массы тела <35 кг/м2), которым хирургическое удаление патологических образований центральных извилин выполнялось при разных видах общей анестезии. В первой подгруппе (37 больных) оперативное вмешательство проводились по протоколу ТВВА (Кондратьев А.Н., 1992, 2014) с использованием пропофола в дозах от 3 до 7 мг/кг час для поддержания анестезии. В 26 случаях (подгруппа 2) в качестве ингаляционного анестетика использовался севофлуран в дозах от 0,5 до 1,2 МАК (минимальная альвеолярная концентрация). В третью группу вошли 33 пациента (16 мужчин, 17 женщин в возрасте 21-81 лет), у которых интраоперационный нейрофизиологический мониторинг включал многоимпульсную ТЭС. В подгруппа 3.1 вошли 22 пациента (11 мужчин, 11 женщин в возрасте 21-78 лет), у которых оперативное вмешательство проходило в условиях ингаляционной анестезии севофлураном. В подгруппу 3.2 вошли 11 пациентов (5 мужчин, 6 женщин в возрасте 25-81 лет), у которых наркоз выполнялся по протоколу ТВВА. Если в течении операции доза общего анестетика менялась сообразно задачам этапа операции, результаты выполнения нейрофизиологических методик при разных дозах общего анестетика включались в модель как самостоятельные наблюдения. В результате в исследование вошли 73 наблюдения: 50 наблюдений с проведением общей анестезии севофлураном и 23 случая, когда наркоз проводился по протоколу ТВВА. В четвертую группу вошли 7 пациентов (4 мужчины, 3 женщины в возрасте от 26 до 48 лет), у которых при картировании коры головного мозга развился ИСП. У 4 пациентов ИСП развился при картировании коры на фоне общей анестезии, у 3 пациентов – при картировании слухоречевых зон при краниотомии в сознании. Неврологический статус пациента оценивался самостоятельно до операции и в раннем послеоперационном периоде. Оценку проводили каждые 24 ч с первых по пятые сутки и при выписке больного из стационара (12-14 сутки). Динамику неврологического статуса в отдалённом периоде оценивали спустя четыре-шесть месяцев после выполненного хирургического вмешательства. Мышечная сила оценивалась по общепринятой шестибалльной шкале «Оценка мышечной силы»: 0 баллов – плегия; 1 - грубый парез, 2 - выраженный парез, 3 - умеренный парез, 4 - легкий парез, 5 баллов – полная мышечная сила (Зембатый А. и др., 1986). Общее состояние онкологического больного оценивалось по шкале Карновского (Karnofsky D.A., 1949). Интраоперационноекартированиевыполнялосьдляверификации двигательных зон коры при резекции внутримозговых объемных образований, расположенных в проекции центральных извилин головного мозга. МК проводили путём прямой электрической стимуляции коры моно- и/или биполярным методом пачкой из 4 стимулов длительностью 0,5 мс каждый, межстимульный интервал – 4 мс. Таблица 1 - Общая количественная характеристика выполненных клинических и клинико-инструментальных исследований Обследованные группыКол-воКол-во выполненных больныхисследований КлиническиеЭлектро- физиологические Группа 1. Пациенты, которым102755531 выполнялась резекция опухолей в проекции центральных извилин 1.1. Резекция выполнялось с41328287 картированием моторной коры при ТВВА 1.1.1. Пациенты со структурной30240210 эпилепсией 1.1.2. Пациенты без структурной118877 эпилепсии 1.2. Резекция выполнялась без61427244 картирования моторной коры (2012-2014 гг.) Группа 2. Пациенты, которым63441441 выполнялось интраоперационное картирование моторной коры при разных видах общей анестезии 2.1. Ингаляционная анестезия26182182 2.2. Тотальная внутривенная анестезия37259259 Группа 3. Пациенты, которым33132285 выполнялась интраоперационная транскраниальная электростимуляция при разных видах общей анестезии 3.1. Ингаляционная анестезия2288194 3.2. Тотальная внутривенная анестезия114491 Группа 4. Пациенты с72849 интраоперационным судорожным синдромом при картировании функционально значимых зон коры ВСЕГО20513561306 Начальная сила тока составляла 1 мА, в дальнейшем её постепенно увеличивали с шагом 0,5-1,0 мА до появления устойчивых воспроизводимых вызванных потенциалов в мышцах-мишенях на контралатеральной стороне тела. Минимальная сила тока, вызвавшая устойчивый воспроизводимый ответ при стимуляции коркового представительства мышц-мишеней, определялась как пороговая сила тока стимуляции (мА). Сила тока при стимуляции не превышала 30 мА. В случае, если моторный ответ не был получен при данном значении, констатировали отсутствие моторной зоны в исследуемой области. Интраоперационная ТЭС с регистрацией М-ответов с мышц-мишеней проводилась для оценки функционального состояния кортикоспинального тракта. При опухолях области передней черепной ямки, опухолях наклоненного отростка, параметры ТЭС использовались для контроля риска ишемических и перфузионных повреждений ЦНС. Стимулирующие электроды устанавливались в отведения С3’, С4’, Cz'. Стимуляция проводилась пачкой от 3 до 9 стимулов длительностью 0,5 мс каждый, межстимульный интервал составлял 2 мс (рис. 1). Начальная сила тока составляла 25 мА, в дальнейшем её постепенно увеличивали с шагом 10 мА до появления устойчивых воспроизводимых М-ответов в мышцах-мишенях на контралатеральной стороне тела. Минимальная сила тока, вызвавшая устойчивый воспроизводимый ответ при стимуляции коркового представительства мышц- мишеней, определялась как пороговая сила тока стимуляции (мА). Для интегральной оценки параметров ТЭС в работе были использованы критерии мощность стимуляции и коэффициент суммации (рис. 1). Мощность стимуляции рассматривалась как произведение силы тока на количество стимулов в пачке. Коэффициент суммации рассчитывался как отношение пороговой силы тока к количеству стимулов в пачке. При постоянной силе тока стимуляции увеличение количества стимулов меняет угол наклона, что отражает способность альфа- мотонейрона к суммации: чем больше необходимо стимулов для М-ответа, тем меньше угол наклона. Интраоперационная регистрация ЭЭГ выполнялась игольчатыми электродами в стандартных отведениях F3, F4, C3, C4, O1, O2 системы «10–20». Паттерн оценивался в биполярных продольных полушарных отведениях и в монополярных отведениях относительно объединенных ушных электродов (референт АА). Полоса пропускания от 1,6 до 35 Гц. ЭКоГ регистрировалась над доступными из операционного доступа областями коры мозга электродными сетками 2х4 (AdTech, США) в биполярном монтаже. Полоса пропускания от 1,6 до 35 Гц. Паттерны ЭЭГ и ЭКоГ считались непрерывными при отсутствии эпох подавления сигнала для ЭЭГ менее 10 мкВ, для ЭКоГ менее 20 мкВ (Александров М.В. и др., 2018; Bithal P., 2014; Simon M.V., 2013). Периодический паттерн по типу «вспышка-подавление» соответствовал следующим критериям: чередование периодов активности с эпохами глубокой депрессии сигнала длительностью более 0,5 с (индекс подавления не менее 40%). Уровень нервно-мышечной передачи контролировался с помощью методики стимуляции периферического нерва пачкой из четырех стимулов (train-of-four - ТОF) длительностью 0,5 мс интенсивностью 30-50 мА (на 25% выше моторного порога), подаваемых с частотой 1 Гц. Стимуляционные игольчатые электроды располагались в проекции n. medanus. Регистрация осуществлялась игольчатыми электродами, установленными на m. abductor policis brevis. Определялось отношение (в %) амплитуд первого и четвертого М-ответов. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованиемметодоввариационнойстатистики.Присимметричном распределении (близкому к нормальному) данные представлены в формате Х ср ± σ (СРЕДНЕЕ ± стандартное отклонение). Рисунок 1 – Параметры транскраниальной электростимуляции: I – сила тока стимуляции, n – количество стимулов в пачке (на схеме n = 5), t – длительность отдельного стимула, isi – межстимульный интервал, T – общая длительность пачки, tgα – коэффициент суммации, мощность стимуляции соответствует заштрихованной площади стимулов в пачке. Достоверность различий оценивали с помощью t-критерия Стьюдента для несвязанных парных выборок. Для оценки уровня сопряжения исследуемых параметров использован метод корреляционного анализа по Пирсону. При несимметричном распределении данных для представления данных использованы медиана и межквартильные интервалы (Me (Q1, Q3)). Для оценки соответствия эмпирического распределения и теоретического использовали критерий χ2. Статистическая обработка проводилась с помощью программной системы STATISTICA 64. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ В период с 2015 по 2019 гг. выполнено 2361 операция с привлечением интраоперационного мониторинга, что составило 20,3% от всех выполняемых оперативных вмешательств. Доля высокотехнологичных нейрохирургических операций, выполненных с использованием ИОМ, за период анализируемый период составила 20,3%. Операции, требовавшие МК, составили 12,7% от общего количества операций с ИОМ. Доля операций, при которых выполнялась ТЭС, составила 53,4%. Операции, требовавшие нейрофизиологической оценки состояния пирамидной системы, в 33,7% выполнялась с использованием ингаляционной анестезии. Для анализа патогенетической структуры неврологических расстройств, формирующихся у больных с внутримозговыми опухолями в области центральных извилин коры, были проанализированы результаты клинического обследования 173 больных. При дооперационном обследовании симптомы выпадения в пирамидной системе выявлялись в 45,7% пациентов, при этом у 10,4% отмечались глубокие парезы или параличи. В 50,9% случаев внутримозговые опухоли были ассоциированы со структурной (симптоматической) эпилепсией. У 17,3% больных двигательные нарушения сочетались с клиническими проявлениями структурной эпилепсии. К неспецифическим проявлениям патологического процесса могут быть отнесены общемозговыенарушения,проявлявшиесяголовнойбольюслабостью, патологической утомляемостью, которые наблюдались практически у всех больных. Всем пациентам была выполнена резекция опухоли с интраоперационным картированием двигательных зон. В послеоперационном периоде (1-2 сут) симптомы выпадения двигательной активности выявлялись у 57,3% пациентов, из них в 24,9 % выявлялись глубокие парезы или параличи. На момент выписки из стационара (10-14 сут) у 41,6 % пациентов сохранялись симптомы выпадения по типу парезов, в 8,1 % случаев двигательные нарушения достигали уровня паралича. В раннем послеоперационном периоде представленность эпилептического синдрома не оценивалась, поскольку для этого необходим продолжительный период (не менее 6 мес). Таким образом, ведущими специфическими синдромами в клинической картине внутримозговых опухолей в области центральных извилин являются двигательные нарушения и эпилептический синдром. В раннем послеоперационном периоде двигательные нарушения по типу парезов сохраняются не менее, чем у 40 % больных. Задача оценки эффективности интраоперационного МК при резекции внутримозговых новообразований в проекции центральных извилин решалась путем сравнения ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения в основной группе (выполнение МК) и группе сравнения, в которую вошли пациенты, оперированные в тот период, когда ИОМ ещё не являлся обязательным элементом резекций внутримозговых новообразований (2012-2014 гг). У большинства пациентов обеих групп была выполнена тотальная или субтотальная резекция, однако в основной группе (выполнение пререзекционного МК) доля тотальных резекций была выше, чем в группе сравнения (соответственно, 0,72±0,04 и 0,43±0,05, p<0,05). В группе больных, которым МК не выполнялось, нарастание двигательного дефицита по сравнению с дооперационным уровнем отмечалось у 25% больных, на момент выписки стойкие нарушения сохранились у 15% больных (табл. 2). В основной группе в раннем послеоперационном периоде увеличилось количество больных, у которых двигательный дефицит нарос: на момент пробуждения они составляли 40%, а на 5-е сутки - 45%. Статистический анализ распределения частот дополнительного моторного дефицита в сравниваемых группах не является случайным. В отдаленном периоде в группе с проекционным МК количество пациентов со стойкими нарушениями значительно сократилось. При оценке двигательных нарушений в отдалённом периоде в основной группе отмечалась более выраженная положительная динамика: в группе с МК мышечная сила составила 4,5 (3,5; 5,0), в группе сравнения – 4,0 (3,0; 5,0) (p<0,05). Таким образом, положительный эффект выполнения пререзекционного МК наиболее полно раскрывался спустя 4-6 мес после операции. Таблица 2 – Двигательный дефицит в исходе резекций новообразований области центральных извилин (количество наблюдений, %) ДефицитПробуждение5-е сут10-14 сутЧерез 4-6 мес. относительно– 1-е сут(выписка) дооперационногоМК+ МК-МК+МК-МК+МК-МК+МК- уровня Улучшение0801315182614 Без динамики5967557259666364 - 1 балл19323415548 - 2 балла222223111111711 χ28,5 (p<0.05)11,8 (p<0.01)0,9 (p>0.05)8,9 (p<0.05) Примечание: МК (+) – операции выполнялись с картирование двигательных зон; МК(-) – операции выполнялись без моторного картирования (2012-2014 гг) Для оценки возбудимости моторной коры у пациентов со структурной эпилепсией, обусловленной опухолью центральных извилин, был проведен анализ пороговых значений силы тока прямой стимуляции при МК. Как представлено на рис. 2, сила тока, требовавшаяся для формирования М- ответа у пациентов со структурной эпилепсией, была значимо выше, чем у пациентов группы сравнения (24 (22; 25) мА и 18,5 (16; 20) мА соответственно; p<0,01). В первые и, в меньшей степени, во вторые сутки после удаления опухоли у пациентов обеих подгрупп отмечалось нарастание двигательных нарушений: 2,9 (2; 4) в основной группе и 3,7 (3; 4) в группе сравнения (p<0,05). Начиная с 4-5-х суток после операции, намечалась тенденция к регрессу парезов и к 10-м суткам различия в мышечной силе не определялись (p>0,05).
Картирование функционально значимых зон коры головного мозга может
осложняться развитием ИСП. За 2019-2020 гг. было проведено 87
интраоперационных картирований функционально значимых зон коры головного
мозга в ходе резекций внутримозговых новообразований: Выполнено 79
картирований моторной коры и 16 картирований слухоречевых зон при операциях с
пробуждением. За анализируемый период было зарегистрировано 7 случаев ИСП: 4
случая при МК на фоне общей анестезии (из них 3 у больных с опухоль-
ассоциированной структурной эпилепсией) и 3 случая при картировании
слухоречевых зон коры при операциях с пробуждением (из них в одном случае при
структурной эпилепсии). В тех случаях, когда операция осложнялась развитием ИСП,
сила тока стимуляции не превышала средних значений, необходимых для
интраоперационного картирования (при МК 21,6±7,6 мА, при картировании речевых
зон 6,9±3,4 мА).
Рисунок 2 – Минимальная сила тока, требовавшаяся для получения моторного
ответа у пациентов со структурной эпилепсией (Эпи(+)) и без эпилептического
синдрома (Эпи(-)) при проведении моторного картирования в ходе резекции опухоли
центральных извилин. По оси ординат – значения силы тока в миллиамперах.

У части больных с ИСП внутримозговая опухоль была ассоциирована со
структурной эпилепсией (табл. 3). Была сформулирована гипотеза о том, что
вероятность развития ИСП в группе больных со структурной эпилепсией выше, чем у
больных без эпилептического синдрома. Сравнение теоретического и эмпирического
распределения с расчетом критерия χ2 позволило отвергнуть выдвинутую гипотезу:
распределение частоты ИСП в группах больных с наличием или отсутствием
эпилептического синдрома носит случайный характер как при выполнении МК, так и
при картировании слухоречевых зон.
Таблица 3 – Частота интраоперационных судорожных приступов при
интраоперационном картировании функционально значимых зон коры головного
мозга
КоличествоМоторное картирование подКартирование слухоречевых
наблюденийобщей анестезиейзон при пробуждении
Без иктального С иктальнымБез иктального С иктальным
событиясобытиемсобытиясобытием
Общее количество
наблюдений75 (94,9%)4 (5,1 %)13 (81,25%)3 (18,75%)
из них:
при структурной37 (46,8%)3 (4,1%)10 (62,5%)1 (6,25%)
эпилепсии
без эпилептического38 (48,1%)1 (1,4%)3 (18,75)2 (12,5%)
синдрома
ВСЕГО79 (100%)16 (100%)
χ20,44 (p>0,05)0,49 (p>0,05)
Выполнен анализ параметров электрической возбудимости моторной коры при
прямой стимуляции на фоне ингаляционной анестезии и ТВВА. Параметры
пороговой силы тока при выполнении МК анализировались раздельно для двух
состояний: при непрерывной активности и при периодическом паттерне на ЭКоГ.
Пороговая сила тока при МК на фоне ингаляционного наркоза севофлураном
значительно выше, чем при ТВВА пропофолом (23,1±2,1 мА и 11,9±2,3 мА
соответственно, p <0,05). Как при ТВВА, так и при ингаляционной анестезии отмечалось существенное увеличение пороговой силы тока при углублении анестезии до уровня, при котором на ЭКоГ регистрировался периодический паттерн по типу «вспышка-подавление» (16,0±2,7 мА и 26,8±2,4 мА, соответственно). Рисунок 3 – Зависимость пороговой силы тока (Iпорог) при интраоперационном картировании моторной коры и дозы (D) общего анестетика: результаты корреляционного анализа (схема) При ингаляционной анестезии севофлураном как на фоне непрерывной активности на ЭКоГ, так и при глубине наркоза, приводящей к подавлению биоэлектрической активности коры до периодического паттерна по типу «вспышка- подавление», наблюдалась умеренная положительная связь между пороговой силой тока и дозой общего анестетика (рис. 3). Для обоих диапазонов доз коэффициент корреляции Пирсона был близок: 0,42 и 0,44 соответственно. При ТВВА для диапазона доз, при котором на ЭКоГ сохраняется непрерывная активность, определялась слабая положительная связь между дозой анестетика и пороговой силой тока (r=0.21), для диапазона доз, вызывающих выраженное подавление активности на ЭКоГ, наблюдалась сильная положительная корреляционная связь (r=0.81). Таким образом, при выполнении МК факторами, модифицирующими возбудимость двигательных зон коры, выступают вид общей анестезии (ингаляционная или внутривенная) и глубина угнетения ЦНС, косвенно отражающаяся в характере паттерна интраоперационной ЭКоГ. Для уточнения механизмов действия общих анестетиков на возбудимость пирамидной системы был проведен сравнительный анализ параметров интраоперационной многоимпульсной ТЭС при ТВВА и ингаляционной анестезии севофлураном (табл. 4). В исследование вошли пациенты без опухолевого поражения пирамидной системы. В обследованных группах среднее значение параметра ТОF приближалось к 90%. Столь высокий уровень параметра позволяет считать, что ингибирования Н- холинорецепторов мионеврального синапса за счет действия миорелаксантов не наблюдалось. Пороговая сила тока, необходимая для регистрации устойчивых М-ответов с мышц-мишеней, при ингаляционном наркозе была значительно выше, чем при ТВВА (108,3 ± 36,1 мА и 80,4 ± 32,8 мА соответственно). Среднее количество стимулов и дисперсия параметра в обеих группах практически не различались. Очевидно, что основной вклад в мощность стимуляции внес параметр пороговой силы тока, который при наркозе севофлураном больше, чем при использовании пропофола. Таблица 4 – Нейрофизиологические параметры функционального состояния пирамидной системы в обследованных группах Вид общей анестезиир (обследованные группы) ИнгаляционнаяВнутривенная анестезияанестезия севофлураномпропофолом (n = 50)(n =23) Параметры ТЭС: пороговая сила тока, мА108,3 ± 36,180,4 ± 32,8< 0,001 кол-во стимулов в пачке4,3 ± 2,14,5 ± 2,40,75 мощность стимуляции, усл.ед.532,0 ± 329,5352,2 ± 222,2< 0,01 коэффициент суммации, усл.ед.32,4 ± 14,521,9 ± 13,4< 0,01 TOF, %89,7 ± 12,491,0 ±10,80,64 Для ингаляционной анестезии установлена средняя положительная корреляционная связь между дозой анестетика (в долях МАК) и количеством стимулов в пачке: r = 0.37 (табл. 5). Связь между параметрами «доза анестетика» и «пороговая сила тока» была слабой отрицательной (r = - 0.21). При ТВВА характер связей демонстрировал обратную направленность: параметрами «доза анестетика» имел положительную сильную корреляционную связь с количеством стимулов в пачке (r = 0.68) и отрицательную связь с пороговой силой тока (r = - 0.28). При действии общих анестетиков в дозах, вызывающих подавление БЭА, общий характер и направленность корреляционных связей в обеих обследованных группах сохранились, но сила связей значительно возросла. Таким образом, обладая различными механизмами действия, ингаляционные и внутривенные анестетики имеют различные «мишени» в системе «моторный-нейрон – пирамидный тракт- альфа-мотонейрон спинного мозга Таблица 5 – Влияние механизма действия и дозы общего анестетика на параметры ТЭС: результаты корреляционного анализа Вид анестезииПаттерн ЭЭГКоэффициенты корреляции D-nD-IпорD-ND-SumЭЭГ-n ТВВА (пропофол) Непрерывный- 0.280.680.160.690.14 Периодический- 0.180.570.140.48- ИнгаляционнаяНепрерывный0.37- 0.210.15- 0.38- 0.32 (севофлуран) Периодический0.66- 0.27- 0.17- 0.68- Примечание: D - доза общего анестетика, n – количество стимулов в пачке, Iпор – пороговая сила стимуляции, N - мощность ТЭС, Sum – коэффициент суммации ТЭС, ЭЭГ – доминирующая частота БЭА ЗАКЛЮЧЕНИЕ Патогенетически обоснованной методикой ИОМ состояния пирамидной системы является прямая стимуляция двигательных зон коры, использование которой позволяет минимизировать риск дополнительного повреждения пирамидной системы при резекции внутримозговых новообразований. В раннем послеоперационном периоде резекций внутримозговых опухолей, выполненных с использованием моторного картирования, может развиваться преходящее нарастание двигательных нарушений по сравнению с дооперационным уровнем, особенно выраженное у пациентов со структурной эпилепсией. В отдаленном периоде (через 4-6 мес.) происходит восстановление силы и объема движений в конечностях до исходного уровня и выше. При выполнении прямой электростимуляции моторной коры основным фактором, лимитирующим эффективность картирования, выступает степень дезинтеграции в пирамидной системе. Факторами, модифицирующими возбудимость пирамидной системы, являются наличие структурной эпилепсии, ассоциированной с внутримозговым новообразованием, вид общей анестезии (ингаляционная или внутривенная), глубина угнетения ЦНС. Данные факторы следует учитывать при выборе параметров прямой стимуляции коры при МК (рис. 4) При наркозе по протоколу ТВВА ГАМК-агонист пропофол не меняет способность альфа-мотонейрона к суммации возбуждения при многоимпульсной стимуляции. Для достижения эффективной стимуляции при ТВВА не требуется большого количества стимулов. При действии «неэлектролита» севофлурана резко снижается способность к суммации у альфа-мотонейрона. Действие ингаляционного анестетика севофлурана складывается из двух основных эффектов. Рисунок 4 – Алгоритм выбора пороговой силы тока для прямой электростимуляции коры в зависимости от вида общей анестезии и наличия структурной эпилепсии (схема) Действие ингаляционного анестетика севофлурана складывается из двух основныхэффектов:во-первых,депривациямеханизмовгенерации биоэлектрической активности, обусловленная мембранстабилизирующим действием (Perouansky M. et al., 2010); во-вторых, нарушение механизмов конвергенции и, как результат, снижение способности альфа-мотонейрона к суммации возбуждения (Burke D., 2000; MacIver B.M. et al., 1996). Рисунок 5 – Алгоритм выбора параметров многоимпульсной ТЭС в зависимости от вида общей анестезии/наркоза и наличия структурной эпилепсии (схема) При ингаляционной анестезии севофлураном для эффективной ТЭС следует прежде всего увеличивать количество стимулов в пачке при относительно высокой силе тока стимуляции (рис. 5). Перспективы дальнейшей разработки темы исследования: 1. Предметом дальнейших исследований может стать поиск предикторов развития патологических состояний, формирующихся при интраоперационной стимуляции функционально-значимых зон и манифестирующих судорожным синдромом. 2. Для более детального рассмотрения факторов, влияющих на возбудимость моторной коры, могут быть проанализированы особенности регионарного кровотока и механизмы, приводящие к вазоспазму при выполнении нейрохирургических операций. ВЫВОДЫ 1. При внутримозговых новообразованиях, локализованных в области центральных извилин коры, в результате опухолевого роста формируются типовые патологические процессы дезинтеграции в пирамидной системе и устойчивой патологической системы структурной эпилепсии. В предоперационном периоде клиническая картина определяется двигательными нарушениями по типу гипокинезий (45.7%), структурной (симптоматической) эпилепсией (50,9%) и их сочетаниями (17,3%). 2. Неполное восстановление двигательных функций в исходе хирургического лечения патологических образований области центральных извилин коры головного мозга может быть обусловлено как необратимым органическим поражением кортикоспинального тракта в результате опухолевого роста, так и изменениями функциональной активности пирамидной системы, возникающими в результате комплексного воздействия факторов нейрохирургической операции. 3.Патогенетическиобоснованнымиметодикамиинтраоперационного нейрофизиологического мониторинга состояния пирамидной системы являются прямая стимуляция двигательных зон коры и многоимпульсной ТЭС. Интраоперационный нейрофизиологический мониторинг с использованием прямой стимуляциидвигательныхзонкорыпозволяетминимизироватьриск дополнительного повреждения пирамидной системы при резекции внутримозговых новообразований. 4. В раннем послеоперационном периоде резекций внутримозговых опухолей, выполненных с использованием моторного картирования, может развиваться преходящее нарастание двигательных нарушений по сравнению с дооперационным уровнем, особенно выраженное у пациентов со структурной эпилепсией. В отдалённом периоде (через 4-6 мес.) происходит восстановление силы и объема движений в конечностях до исходного уровня и выше. При аналогичных операциях, выполненных без моторного картирования, неврологический дефицит, развившийся в раннем послеоперационном периоде, не редуцируется в отдаленном периоде (через 4- 6 мес.). 5. Вовлечение моторной коры в патологическую систему структурной эпилепсии, меняет ее возбудимость. У пациентов со структурной эпилепсией, ассоциированной с внутримозговыми опухолями, пороговая сила тока прямой стимуляции коры выше, чем у пациентов без эпилептических приступов (24 (22 – 25) мА и 18,5 (16-20) мА соответственно; p <0,01). Высокая интенсивность стимуляционного картирования является дополнительным фактором, обусловливающим транзиторные двигательные нарушения в раннем послеоперационном периоде. 6. Наличие структурной эпилепсии у больных с супратенториальными опухолями не является предиктором развития интраоперационных судорожных приступов при выполнении картирования функционально значимых зон как при общей анестезии, так и при хирургии с пробуждением. Вероятность развития судорожных приступов не зависит от силы тока при стимуляционном картировании. 7. При выполнении картирования моторных зон пороговая сила тока прямой стимуляции коры на фоне ингаляционной анестезии севофлураном значительно выше, чем при анестезии по протоколу ТВВА (23,1±2,1 мА и 11,9±2,3 мА соответственно, p <0,05). При глубине общей анестезии, сопровождающейся регистрацией на ЭКоГ периодических паттернов по типу «вспышка-подавление», отмечается существенное увеличение пороговой силы тока как при тотальной внутривенной анестезии (16,0±2,7 мА), так и при ингаляционной анестезии (26,8±2,4 мА). 8. При выполнении многоимпульсной ТЭС в условиях ингаляционной анестезии севофлураном происходит подавление способности альфа-мотонейрона спинного мозга к суммации возбуждения. При тотальной внутривенной анестезии механизмы суммации возбуждения в пирамидной системе остаются сохранными. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Минимизация риска повреждения кортикоспинального тракта при резекции новообразований области центральных извилин достигается комплексным применением методик прямой и транскраниальной электростимуляции моторной коры. 2. Интраоперационное картирование двигательных зон коры следует стремиться выполнять в условиях, обеспечивающих сохранение паттерна непрерывной активности на ЭКоГ. 3. У больных со структурной эпилепсией, ассоциированной с внутримозговыми опухолями в проекции центральных извилин, моторное картирование при общей анестезии по протоколу ТВВА следует начинать с силы тока 5 мА и повышать интенсивность стимуляции с шагом 2 мА до получения моторных ответов. При отсутствии ответа при силе тока 25 мА результат картирования считается истинно отрицательным. При ингаляционной анестезии севофлураном стимуляцию следует начинать с силы тока 10 мА и продолжать с шагом 5 мА до получения ответов с мышц-мишеней. Для достижения истинно отрицательного результата стимуляцию следует завершать при силе тока 30 мА. 4. Для достижения эффективности ТЭС при ингаляционной анестезии севофлураном следует в первую очередь увеличивать количество стимулов в пачке при относительно высокой силе тока стимуляции (не ниже 75 мА). При общей анестезии по протоколу ТВВА для достижения эффективной ТЭС следует увеличивать силу тока стимуляции при стабильном относительно небольшом количестве стимулов в пачке (3-4-5).