«Клиническая значимость изменения рецепторного статуса в рецидивных и метастатических опухолях у больных раком молочной железы»

В настоящее ретроспективное исследование было включено 170 больных, находившихся на обследовании и лечении в ФГБУ «НМИЦ онкологии имени Н.Н. Блохина» Минздрава России в период с 2010 по 2020 гг.
Оценка стадии заболевания проводилась по TNM-классификации 8-го пересмотра (AJCC/UICC).
Гистологическое исследование биопсийного и операционного материала выполнялось по стандартной методике. Вырезка и микроскопическое описание операционного материала проводились в соответствии с рекомендациями Колледжа американских патологоанатомов/CAP (2009 г.). Фиксация и проводка кусочков ткани выполнялась с использованием автоматических систем обработки тканей (Shandon Citadel, Leica). Депарафинизированные срезы ткани окрашивались гематоксилином и эозином и заключались под покровное стекло с использованием каверстейнера Dako.
Во всех случаях гистологический диагноз был выставлен в соответствие с номенклатурой Гистологической Классификации ВОЗ (2012-2019 гг.). Оценка лечебного
патоморфоза была проведена по шкале Residual Cancer Burden (RCB). С парафиновых блоков с тканевыми образцами, изготовленных по стандартной методике на микротоме, изготавливались срезы толщиной 2-4 мкм (в соответствии с рекомендациями производителя антител), которые затем фиксировали на полилизиновых (высокоадгезивных) стеклах. После проведения демаскировки антигенов и промывки стекол, выполнялось их окрашивание в автостейнере Dako Link48 с антителами к рецепторам эстрогенов (клон 1D5, Dako), рецепторам прогестерона (клон PgR636, Dako), Her2/neu (клон c-erbB-2, Dako) и Ki-67 (клон MIB-1, Dako).
В случае выявления иммуногистохимической экспрессии Her2/neu в опухоли, соответствовавшей 2+, биопсийный (операционный) материал направлялся на дополнительное исследование с помощью флюоресцентной in situ гибридизации (FISH).
Интерпретация результатов исследования выполнялась двумя патологоанатомами в соответствии с Рекомендациями ASCO/CAP. При сравнительном анализе экспрессии стероидных рецепторов нами учитывался только процент окрашенных клеток инвазивного рака без учета интенсивности окрашивания. Распределение опухолей по суррогатным подтипам проводилось в соответствие с рекомендациями согласительной Конференции Saint-Gallen (2015-2019).
Статистическая обработка данных, полученных в исследовании, производилась с помощью программ Excel (Microsoft, США) и программного пакета IBM SPSS Statistics v23. Для сравнения количественных данных независимых выборок проводился Mann-Whitney Test. Различия считались статистически значимыми при критерии альфа <0.05. Графики общей и безрецидивной выживаемости построены по методу Kaplan-Meier. Достоверность различий между группами определялась по логарифмическому ранговому (log-rank) критерию. Различия считались статистически значимыми при р <0.05. Научная новизна На основании проведенного исследования показана необходимость повторного определения суррогатного подтипа опухоли в регионарных и отдаленных метастазах, рецидивных очагах для индивидуализации лекарственной терапии и улучшения результатов лечения больных РМЖ. Теоретическая и практическая значимость Получены новые данные о динамической изменчивости молекулярно-биологических параметров метастатических и рецидивных опухолевых очагов, использование которых в практической онкологии позволит улучшить качество лечения и выживаемость больных РМЖ за счет индивидуализации и активной коррекции лекарственной терапии. Личный вклад Научные результаты, обобщённые в диссертационной работе Круминь Ю.С., получены ей самостоятельно на базе кафедры онкологии факультета дополнительного образования ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России и ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России. Автор изучил клинико-морфологические особенности больных РМЖ, провёл анализ данных молекулярно-биологических характеристик опухолевых очагов, активно работал с научной литературой, как российских авторов, так и зарубежных. Статистическая обработка ретроспективного материала, а также его анализ, были проведены лично автором с использованием статистических программ, сформированы выводы и оформлена диссертационная работа. Соответствие паспорту специальности Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.01.12 – Онкология («Медицинские науки») и области исследований п.2 «Исследования по изучению этиологии и патогенеза злокачественных опухолей, основанные на достижениях ряда естественных наук (генетики, молекулярной биологии, морфологии, иммунологии, биохимии и др.)». Положения, выносимые на защиту 1) Сравнительное суррогатное типирование первичной опухоли в парах «кор-биопсия - операционный материал» в группе больных без НАТ выявило клинически значимое изменение суррогатного подтипа РМЖ у 20 (11,9%) пациентов, в группе с НАТ – у 3 (5,8%) больных. Наибольшая частота изменчивости экспрессии маркеров зафиксирована в люминальных подтипах рака по сравнению с Her2-амплифицированным раком и ТНРМЖ (0% и 1,2% соответственно). 2) Сравнительное суррогатное типирование в парах «первичная опухоль – регионарный метастаз» независимо от проведения НАТ выявило клинически значимое изменение суррогатного подтипа опухоли в 6 (3,7%) случаях. Среди пациентов с НАТ в 5 (9,8%) случаях произошла клинически значимая конверсия суррогатного подтипа РМЖ в регионарном метастазе. 3) Сравнительный анализ экспрессии маркеров в парах «первичная опухоль – местный рецидив» показал, что у 8 (24,2%) больных возникла конверсия суррогатного подтипа опухоли в связи со снижением экспрессии ER, PR или ростом пролиферативной активности, при стабильном Her2-статусе опухоли. 4) Сравнительный анализ экспрессии маркеров в парах «первичная опухоль – отдаленный метастаз» показал, что у 13 (27,7%) больных возникла конверсия суррогатного подтипа опухоли в связи со снижением или исчезновением экспрессии ER, PR или ростом пролиферативной активности, при стабильном Her2-статусе опухоли. 5) Частота конверсии суррогатного подтипа опухоли для групп люминального РМЖ носила время-зависимый характер: при медиане наблюдения более 40 мес отмечена конверсия ЛюмА в ЛюмВ/Her2- РМЖ, как в группе местного рецидива, так и у больных с отдаленными метастазами, за счет утраты опухолью экспрессии стероидных рецепторов и/или повышение пролиферативной активности. 6) Анализ прогностической ценности суррогатного типирования РМЖ на различном гистологическом материале выявил превосходство операционного материала над кор-биопсией для ЛюмА подтипа, ЛюмВ-Her2-негативного подтипа, ЛюмВ-Her2-позитивного подтипа. Наиболее высокие показатели ОВ были ассоциированы с ЛюмА (218 мес, р= 0,035), ЛюмВ- Her2-негативного подтипа (105 мес, р=0,73), ЛюмВ-Her2-позитивного подтипа (72 мес, р=0,83). У больных Her2-позитивным раком и ТНРМЖ выявлена тенденция к снижению показателей выживаемости по сравнению с люминальными группами РМЖ (55 мес, р=0,95). Внедрение результатов исследования Результаты работы внедрены и используются в процессе лекционного и практического обучения ординаторов, аспирантов, курсантов кафедры онкологии факультета дополнительного образования ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России и ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России. Апробация Диссертация апробирована 2 апреля 2021 года на совместной научной конференции кафедры онкологии факультета дополнительного профильного образования ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, с клиническими подразделениями ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России: онкологическое отделение хирургических методов лечения No15 (комбинированного лечения опухолей молочной железы), отделение пластической хирургии, онкологическое отделение лекарственных методов лечения No1, онкологическое отделение лекарственных методов лечения No5, дневной стационар (химиотерапевтического и хирургического лечения), патологоанатомическое отделение отдела морфологической и молекулярно-генетической диагностики опухолей. Результаты диссертационной работы доложены на VI Ежегодном Всероссийском конгрессе Российского общества онкомаммологов (РООМ) «Современная диагностика и лечения рака молочной железы» XXIV Мероприятие РООМ (Сочи, 5-7 сентября 2019 г.), V Петербургском международном онкологическом форуме «Белые ночи 2019» (Санкт- Петербург, 20-23 июня 2019 г.). Публикации По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, из них 3 – в журналах, рекомендованных перечнем ВАК при Минобрнауки России. Объем и структура и диссертации Диссертационная работа имеет традиционное построение и состоит из введения, обзора литературы, трёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Объем работы составляет 122 страницы машинописного текста, содержит 39 таблиц и 34 рисунка. Список литературы содержит 131 источник, из которых 19 отечественные и 112 зарубежные. СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ Материалы и методы исследования В основу работы положено ретроспективное исследование клинико-морфологических характеристик 170 больной РМЖ (T1-4N1-3M0), находившихся на обследовании и лечении в ФГБУ «НМИЦ онкологии имени Н. Н. Блохина» Минздрава России в период с 2010 по 2020 гг. Критериями включения пациентов в исследование служили: 1) Наличие архивной медицинской документации со сроками, видами и результатами обследования, объемом хирургических вмешательств, проводимой лекарственной и лучевой терапии, гистологическими заключениями. 2) Наличие результатов иммунофенотипирования опухоли при кор-биопсии, в операционном материале (для первичной опухоли, регионарного метастаза, отдаленного метастаза и/или местного рецидива). 3) Наличие архивных парафиновых блоков операционного (биопсийного) материала первичной и метастатической опухоли. 4) Продолжительность наблюдения не менее 18 мес. 5) Отсутствие послеоперационной летальности (период - 30 суток). 6) Отсутствие конкурирующих злокачественных новообразований. Критерии исключения: 1) Генетически обусловленный (наследственный) РМЖ. 2) Первичный (синхронный или метахронный) билатеральный РМЖ. 3) Мультицентричный рост опухоли. 4) Мужской пол. 5) Смерть пациента, наступившая от иного заболевания. Средний возраст больных составлял 55 лет (min=33 года, max = 87 лет). Медиана времени наблюдения составила 54 месяца (min=19 месяцев, max = 236 месяцев). На момент постановки диагноза у 3 (3,0 %) больных заболевание носило локализованный характер, у 167 (97,0 %) больных были регионарные метастазы. Всем 170 больным была выполнена кор-биопсия первичного очага в молочной железе, с последующим иммуногистохимическим типированием. У113 (76,5%) пациенток выполнена радикальная мастэктомия по Маддену, у 57 (33,5%) – радикальная резекция молочной железы. При исследовании операционного материала повторно определялись: гистологический тип, степень злокачественности и иммунофенотипирование первичного очага и синхронных регионарных метастазов, при наличии резидульной опухоли после неоадъювантного лечения, повторно оценивались: гистологический тип опухоли, степень лечебного патоморфоза, суррогатные характеристики опухолевого очага. Из 170 человек исследуемой группы в 51 случае было проведено неоадъюватное лекарственное лечение в стандартных режимах. У 25 (49,0%) больных была проведена НАХТ комбинацией антрациклинов и таксанов, у 4 (8,0%) пациенток – антрациклины, в 10 (20,0 %) случаях неоадъювантная лекарственная терапия была проведена комбинацией антрациклинов, таксанов и анти-Her2 терапия, у 12 (23,0 %) больных – гормонотерапия (ГТ). В остальных 119 случаях проведена адъювантная лекарственная терапия в стандартных режимах, а именно: у 12 (10,1%) больных проведена полихимиотерапия комбинацией антрациклинов и таксанов, у 33 (27,7%) больных - антрациклины и таксаны с последующей ГТ, у 25 (21%) пациенток – антрациклины в комбинации с ГТ, в 2 (1,7%) случаях адъювантная лекарственная терапия проведена комбинацией антрациклинов, таксанов и анти-Her2 терапии и 12 (10,1%) случаях – после проведения полихимиотерапии: антрациклинов, таксанов и анти-Her2 терапии была назначена ГТ, у 35 (29,4%) больных – ГТ. Всем больным адъювантная хииотерапия проведена в полном объёме. В связи с полным терапевтическим ответом опухоли на неоадъювантную терапию (НАТ) в 2 случаях, повторное иммунофенотипирование первичного очага на операционном материале было выполнено у 168 больных. Для оценки влияния проведенного неоадъювантного лечения на изменчивость экспрессии рецепторов в опухоли 168 случаев операционного материала были разделены на группы сравнения: группа 1 (только операция) - 119 пациенток, перенесших операцию без НАТ, группа 2 (операция+НАТ) - 49 пациенток, перенесших операцию после НАТ. За период наблюдения у 33 (19,4 %) женщин были выявлены местные рецидивы и у 49 (28,8%) пациенток - отдаленные метастазы, из них 27 (55,1%) больных метастазы локализовались в головном мозге, 11 (22,4%) - в печени, у 7 (14,3%) - в костях, у 3 (6,1%) – в легких и у 1 (2,1%) – в яичниках. Во всех метастатических и рецидивных очагах повторно определён суррогатный подтип опухоли, однако, в сомнительных случаях отдаленного метастатического очага выполнялось дополнительное иммуногистохимическое исследование для определения органной принадлежности. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Сравнительный анализ молекулярно-биологических характеристик первичной опухоли в биопсийном и операционном материале у больных без НАТ Проведенный анализ экспрессии рецепторов стероидных гормонов в группе 1 (119 больных без НАТ) показал, что уровень экспрессии ER увеличивался в операционном материале в среднем на 13,1% (min=5,0%, max=25,0%), а снижался - в среднем на 14,7% (min=5,0%, max=40,0%); уровень экспрессии PR в опухоли увеличивался в операционном материале в среднем на 17,5% (min=5,0%, max=30,0%), а уменьшился в среднем на 15,7% (min=5,0%, max=60,0%) по сравнению с кор-биопсией. При сравнении экспрессии Her2/neu в кор-биопсии и операционном материале первичной опухоли у 119 больных без НАТ было обнаружено, что в препаратах кор-биопсии у 10 (8,4%) пациенток выявлена гиперэкспрессия Her2/neu (+3). При повторном исследовании экспрессии Her2/neu в операционном материале у 6 больных была выявлена гиперэкспрессия Her2/neu, чьи опухоли при исследовании кор-биопсии были Her2-негативными. При анализе пролиферативной активности первичной опухоли у 119 больных в кор- биопсии и операционном материале, наибольшую группу составили больные (50 пациентов – 42,0%), у которых индекс Ki-67 находился в диапазоне 10-20%. В 49 (41,2%) случаях обнаружено увеличение индекса Ki-67 в опухоли на операционном материале в среднем на 7,7%. У 38 (31,9%) больных было отмечено снижение пролиферативной активности опухоли в операционном материале по сравнению с кор-биопсией в среднем на 6,3%. Таким образом, в ходе анализа молекулярно-биологических характеристик первичного опухолевого очага в кор-биопсии и операционном материале, были выявлены расхождения в распределении суррогатных подтипов опухоли. Причем, наибольший уровень изменчивости суррогатного подтипа РМЖ был зафиксирован среди «рецептор-обогащенных» опухолей (люминальная группа): на 19,3% уменьшилась доля ЛюмА подтипа, на 13,1% и 85,7% выросла доля ЛюмВ/Her2- и ЛюмВ/Her2+ рака соответственно. Тогда как максимальная стабильность экспрессии маркеров отмечалась среди «рецептор-обедненных» опухолей (ТНРМЖ и нелюминальный рак с гиперэкспрессией Her2/neu) – уровень изменчивости рецепторного статуса в обоих группах составил 0%. В 9 (7,6%) наблюдениях группы ЛюмА молекулярно-биологические характеристики первичной опухоли изменились в операционном материале на ЛюмВ/Her2-, из них в 6 случаях высокий уровень экспрессии ER и PR, статус Her2/neu первичной опухоли в кор-биопсии и операционном материале были идентичными, однако индекс Ki-67 был выше в операционном материале на 15%, а у 3 больных – различий в статусе Her2/neu и индексе Ki-67 при сравнительном анализе первичной опухоли в кор-биопсии и операционном материале не выявлено, а уровень экспрессии ER и PR в операционном материале был ниже 20%; в одном (0,8%) случае ЛюмВ/Her2- рака (кор-биопсия) в операционном материале отмечена конверсия в ТНРМЖ: статус Her2/neu и индекс Ki-67 остались прежними, но экспрессия стероидных гормонов в операционном материале соответствовала 2 баллам по шкале D.C. Allred (рецептор- генативный), однако напротив, в одном (0,8%) наблюдение – молекулярно-биологические характеристики опухоли в кор-биопсии соответствовали ТНРМЖ, но при повторном иммунофенотипирование первичной опухоли в операционном материале была обнаружена экспрессия ER, а статус Her2/neu и индекс Ki-67 остались прежними, что соответствует ЛюмВ/Her2- подтипу. В 6 (5,1%) наблюдениях группы ЛюмВ/Her2- суррогатный подтип первичной опухоли изменился в операционном материале на ЛюмВ/Her2+ в связи с выявленной гиперэкспрессией Her2/neu (+3), однако уровень экспрессии ER и PR, Ki67 остались неизменными по сравнению с кор-биопсией. Таким образом, полученные при повторном иммунофенотипировании опухоли на операционном материале данные стали причиной изменения выбора групп препаратов при определении адъювантного специального лечения. Так, в 7,6% случаях планируемая адъювантная ГТ была дополнена адъювантной химиотерапией препаратами из группы антрациклинов и таксанов, в 0,8% случаях после проведённой адъювантной химиотерапии комбинацией антрациклинов и таксанов, дополнительно назначена адъювантная ГТ. В 5,1% случаях к планируемому адъювантному лекарственному лечению добавлена анти-Her2 терапия. Результаты суррогатного типирования регионарных метастазов в операционном материале у больных без НАТ При исследовании операционного материала в группе 119 больных без НАТ в 116 случаях были обнаружены метастазы в регионарных лимфатических узлах. При анализе уровня экспрессии ER и PR в операционном материале метастаза в аксиллярном лимфоузле было обнаружено, что уровень экспрессии ER увеличился в регионарном метастазе в среднем на 4,3% (min=5,0%, max=10,0%), а уменьшался в среднем на 2,7% (min=5,0%, max=20,0%); уровень экспрессии PR увеличился в регионарном метастазе в среднем на 7,5% (min=5,0%, max=15,0%), а снизился в среднем на 4,7% (min=5,0%, max=15,0%) по сравнению с первичным очагом. При анализе экспрессии Her2/neu в регионарных метастазах у 116 больных новых случаев гиперэкспрессии Her2/neu (+3) не выявлено. При анализе пролиферативной активности в регионарных метастазах у 116 больных, было обнаружено, что в 5 (3,4%) случаях индекс Ki-67 был выше по сравнению с первичной опухолью: в 2 (40,0%) случаях – на 20%, в 2 (40,0%) случае - на 10%, в 1 (20,0%) случае - на 9%. Тогда как, в 6 (5,2%) случаях отмечалось снижение индекса Ki-67 в регионарном метастазе: в 4 (66,7%) случаях - на 5%, в 2 (33,3%) случаях - на 10%. Таким образом, в 6 (5,2%) случаях были отмечены значимые отличия в суррогатных подтипах первичного очага и метастаза. Так, в 5 наблюдениях из группы ЛюмА молекулярно- биологические характеристики первичной опухоли изменились в регионарных метастазах на ЛюмВ/Her2-, уровень экспрессии стероидных гормонов, статус Her2/neu в первичной опухоли и метастазах лимфатических узлах были идентичными, однако индекс Ki-67, в первичной опухоли варьировавший в диапазоне 15-20%, в регионарных метастазах имел среднее значение 41%. В одном случае ЛюмВ/Her2+ РМЖ при сохранности статуса Her2/neu и индекса Ki-67 полностью утратил в регионарном метастазе экспрессию стероидных рецепторов. Учитывая вышеизложенные данные, во всех 5,2% случаях была проведена адъювантная химиотерапия в стандартных режимах комбинацией антрациклинов и таксанов в полном объёме, с последующей ГТ. Результаты суррогатного типирования резидуальной опухоли у больных после НАТ Сравнительный анализ экспрессии рецепторов стероидных гормонов показал, что уровень ER после НАТ (резидуальная опухоль) уменьшился в среднем на 18,5% (min=10,0%, max=40,0%), а уровень экспрессии PR уменьшился в среднем на 51,6% (min=15,0%, max=80,0%). Случаи роста уровня экспрессии ER или PR в резидуальной первичной опухоли не отмечены. При анализе экспрессии Her2/neu резидуальной опухоли в молочной железе в 3 новых случаях была выявлена гиперэкспрессия Her2/neu (+3). При анализе данных пролиферативной активности было выявлено снижение индекса Ki- 67 в резидуальной опухоли после проведенной НАТ по сравнению с уровнем пролиферативной активности первичной опухоли в кор-биопсии. Индекс Ki-67 в резидуальной опухоли по сравнению с материалом кор-биопсии в среднем был ниже на 25,7% (min=10,0%, max=40,0%). При повторном иммунофенотипировании резидуальной опухоли у больных группы ЛюмВ/Her2- (кор-биопсия) в 2 (3,9%) случаях была выявлена гиперэкспрессия Her2 (+3), в связи с чем опухоль была реклассифицирована как ЛюмВ/Her2-позитивный РМЖ и у одной (1,8%) больной с ТНРМЖ (кор-биопсия), в резидуальной опухоли была выявлена гиперэкспрессия Her2 (+3), в связи с чем опухоль была реклассифицирована как Her2- позитивный РМЖ. Таким образом, в связи с выявленными изменениями суррогатного подтипа резидуальной опухоли, 5,7% больных дополнительно была назначена адъювантная анти-Her2 терапия. Результаты суррогатного типирования регионарных метастазов в операционном материале в группе с НАТ В группе НАТ (51 случай) в 46 наблюдениях для сравнительного анализа экспрессии маркеров лекарственной чувствительности и пролиферативной активности были доступны метастатические очаги в регионарных лимфатических узлах. Проведение НАТ привело к заметному снижению уровней экспрессии ER и PR как в первичной опухоли, так и в регионарном метастазе: экспрессии ER в опухоли и метастазе составила 12,8% и 12,1% соответственно, экспрессия PR опухоли и метастазе - 10,0% и 10,0% соответственно (Таблица 1). При сравнении результатов иммунофенотипирования первичной опухоли и регионарных метастазов после НАТ, конверсия суррогатного подтипа РМЖ не выявлена. Анализ выживаемости больных с различными суррогатными подтипами РМЖ (кор- биопсия, операционный материал) Проведён сравнительный анализ прогностической ценности суррогатного подтипа первичной опухоли, который оценивался на кор-биопсии и операционном материале. В исследовании прогностической значимости суррогатного типирования материала кор-биопсии было включено 168 случаев (использован log-rank test). Достоверные различия ОВ были достигнуты между группами ЛюмА и ТНРМЖ (р=0,002), группами ЛюмА и ЛюмB-Her2+ (р=0,019), группами ЛюмB-Her2- и ТНРМЖ (р=0,011), группами ЛюмB-Her2- и ЛюмB-Her2+ (р=0,031). Различия между остальными суррогатными подтипами не были статистически достоверны. В исследовании прогностической значимости суррогатного типирования операционного материала также было включено 168 случаев (использован log-rank test) . Достоверные различия ОВ были достигнуты между группами ЛюмА и ЛюмB-Her2- (р=0,009), группами ЛюмА и ТНРМЖ (р=0,000), группами ЛюмА и ЛюмB-Her2+ (р=0,000), группами ЛюмB-Her2- и ТНРМЖ (р=0,003), группами ЛюмB-Her2- и ЛюмB-Her2+ (р=0,028). Различия между остальными суррогатными подтипами не были статистически достоверны. Общие данные показателей ОВ больных, определенные на кор-биопсии и операционном материале приведены на рисунке 1. АБ Рисунок 1 - Общая выживаемость больных различными суррогатными подтипами РМЖ А - кор-биопсия, Б -операционный материал Сходным образом была проведена оценка значимости суррогатного типирования материала кор-биопсии при анализе БВР (168 случаев, log-rank test). Достоверные различия БВР были достигнуты между группами ЛюмА и ТНРМЖ (р=0,012), группами ЛюмB-Her2- и ТНРМЖ (р=0,000), группами ЛюмB-Her2- и ЛюмB-Her2+ (р=0,016). Различия между остальными суррогатными подтипами не были статистически достоверны. В исследование взаимосвязи суррогатного типирования операционного материала с БВР также было включено 168 случаев (использован log-rank test) . Достоверные различия БВР были достигнуты между группами ЛюмА и ТНРМЖ (р=0,004), группами ЛюмА и ЛюмB-Her2+ (р=0,046), группами ЛюмB-Her2- и ТНРМЖ (р=0,000), группами ЛюмB-Her2- и ЛюмB-Her2+ (р=0,011). Различия между остальными суррогатными подтипами не были статистически достоверны. Общие данные показателей БВР больных, определенные на кор-биопсии и операционном материале приведены на рисунке 2. АБ Рисунок 2 - Безрецидивная выживаемость больных различными суррогатными подтипами РМЖ А - кор-биопсия, Б -операционный материал В сравнительный анализ выживаемости больных ЛюмА РМЖ вошло 119 первичных случаев, включавших 65 случаев, определённых на материале кор-биопсии, и 54 случая, повторно определенных на операционном материале. Медианы ОВ, определённые при типировании кор-биоптата и операционного материала составили 105 и 218 мес соответственно (р=0,035). Медианы БВР, определённые при типировании кор-биоптата и операционного материала составили 58 и 69 мес соответственно (р=0,513). Сравнительный анализ БРВ больных ЛюмB-Her2-негативным РМЖ (кор-биопсия - 66 случаев, операция - 69 случаев, р=0,73), ЛюмB-Her2-позитивным РМЖ (кор-биопсия - 14 случаев, операция - 22 случая, р=0,83), ТНРМЖ (кор-биопсия - 18 случаев, операция - 17 случаев, р=0,95) не выявил достоверных отличий в показателях. Сравнительный анализ БВР больных ЛюмB-Her2-негативным РМЖ (кор-биопсия - 66 случаев, операция - 69 случаев, р=0,67), ЛюмB-Her2-позитивным РМЖ (кор-биопсия - 14 случаев, операция - 22 случая, р=0,98), ТНРМЖ (кор-биопсия - 18 случаев, операция - 17 случаев, р=0,99) не выявил достоверных отличий в показателях. Малое количество наблюдений Her2+ подтипа РМЖ (8 случаев) не позволило применить методы статистического анализа. Результаты суррогатного типирования рецидивных и метахронных метастатических очагов РМЖ Среди 119 больных группы 1 (только операция) в ходе динамического контроля у 28 (23,5%) пациенток был выявлен местный рецидив заболевания, у 34 (28,5%) пациенток - отдалённые метастатические очаги. Среднее время до развития местного рецидива составило 42,7 мес (медиана – 35,0 мес), до появления отдаленных метастазов – 52,6 мес (медиана – 41,0 мес). Проведенный анализ суррогатных характеристик в рецидивном очаге у больных группы 1 показал, что уровень экспрессии стероидных гормонов в первичной опухоли имел тенденцию к снижению. Так, уровень экспрессии ER в рецидивной опухоли в отличие от первичного очага был ниже в среднем на 24,7% (min=10,0%, max=60,0%), тогда как уровень PR в рецидивном очаге - ниже в среднем на 52,2% (min=20,0%, max=90,0%). Новых случаев амплификации Her2 в рецидивных очагах не обнаружено. Сравнительный анализ пролиферативной активности рецидивных опухолей выявил рост индекса Ki-67 у 19 (73,1%) больных. Увеличение индекса Ki-67 в рецидивном очаге в среднем составило 35,6% (min=10, max=30%). Однако в 7 (26,9%) случаях, у больных люминальной группы в процессе ГТ (ингибиторами ароматазы), отмечено снижение пролиферативной активности в рецидивной опухоли в среднем на 7,8% (min=10, max=30%). Проведенный анализ суррогатных характеристик в отдалённых метастазах у 1 группы больных, показал, что уровень экспрессии стероидных гормонов был идентичен по сравнению с первичной опухолью. Стоит отметить, что в большинстве случаев в отдаленном метастатическом очаге экспрессия PR не выявлена. Новых случаев гиперэкспрессии Her2/neu в отдаленных метастазах не обнаружено. При анализе индекс Ki67 потенциал пролиферативной активности в метастатическом очаге недостоверно отличался от первичной опухоли. Во 2-ой группе (НАТ + операция) у 5 (9,8%) больных был выявлен местный рецидив, у 12 (23,5%) больных – отдаленные метастазы. Среднее время до развития рецидива - 22,8 мес (мед. – 20,0 мес), до появления отдаленных метастазов – 35,8 мес (мед. – 32,5 мес). Суррогатные характеристики рецидивных очагов и отдалённых метастазов после проведенной НАХТ были идентичны по сравнению с первичной опухолью, однако, данный анализ выполнен на небольшой выборке больных и не может носить достоверный характер. Локализация отдалённых метастазов различных суррогатных подтипов РМЖ представлена в таблице 2. Таблица 2 - Локализация отдалённых метастазов различный суррогатных подтипов, n=49 Подтип, абс. Головной мозг Лёгкие Печень Яичники Кости Люм А (n=9) Люм В Her2- (n=17) Люм В Her2+ (n=12) Her2+ (n=1) ТНРМЖ (n=10) 11,1% 35,3% 91,6% 100% 57,1% 11,1% 22,2% - 11,7% 35,3% 6,0% 55,5% 11,7% - 8,4% - - - - - - - 42,9% - - Сравнительное типирование метахронных очагов люминального А подтипа рака молочной железы Среди 54 больных ЛюмА РМЖ у 13 пациенток был выявлен местный рецидив заболевания, у девяти – отдаленные метастазы. За время наблюдения, варьировавшее от 12 до 202 мес (медиана – 32 мес), частота рецидивирования заболевания в данной группе достигла 40,7% (22 случая), летальность за период наблюдения от 19 до 236 мес (медиана – 40 мес) составила 5,5% (3 случая). Медиана наблюдения группы больных ЛюмА РМЖ составила 40 мес. Среди 9 больных с отдаленными метастазами трое умерли через 105, 111 и 236 мес. Время возникновения местного рецидива варьировало от 15 до 157 мес (медиана – 30 мес), отдаленных метастазов - от 12 до 202 мес (медиана – 38 мес). Среди 13 больных с местным рецидивом у 8 (61,5%) больных в связи со снижением экспрессии ER-PR или ростом индекса Ki-67 была отмечена конверсия в ЛюмВ/Her2-негативный РМЖ. В свою очередь, среди 9 (16,7%) больных с отдаленными метастазами РМЖ у 5 (55,5%) пациентов отмечена конверсия в ЛюмВ/Her2-негативный подтип. Медиана наблюдения (медиана БРВ) для группы местного рецидива со стабильным ЛюмА типом и трансформированным «ЛюмА → ЛюмВ/Her2-» составила 27 и 47 мес соответственно (p=0,044). Медиана наблюдения (медиана БРВ) для всей группы прогрессирования со стабильным ЛюмА типом и трансформированным «ЛюмА → ЛюмВ/Her2- » составила 27 и 41 мес соответственно (p=0,046). При сравнительном типировании метахронных очагов ЛюмА РМЖ было выявлено, что при более длительном существовании заболевания отмечается утрата экспрессии стероидных рецепторов в опухоли и/или рост пролиферативной активности, что у 55,5% больных привело к конверсии суррогатного типа опухоли в ЛюмВ/Her2-негативный. С учётом распространённости опухолевого процесса и конверсии суррогатного подтипа в опухолевом очаге, в 16,7% случаях после выполненного хирургического лечения была назначена адъювантная химиотерапия в стандартных режимах комбинацией антрациклинов и таксанов, с последующим возобновлением ГТ. Больным (6,1%), находившиеся в процессе адъювантной ГТ (тамоксифен), с учётом прогрессирования заболевания и репродуктивного возраста, после прохождения полного курса неоадъювантной химиотерапии, выполнена хирургическая овариальная супрессия с последующим переводом на ГТ ингибиторами ароматазы. Сравнительное типирование метахронных очагов люминального В, Her2- негативного типа рака молочной железы Среди 69 больных ЛюмВ/Her2-негативным РМЖ у 10 пациенток был выявлен местный рецидив заболевания, у 17 – отдаленные метастазы. Кроме того, у 2 больных с местным рецидивом РМЖ через 35 и 37 мес возникли отдаленные метастазы. В целом, за время наблюдения, варьировавшее от 12 до 129 мес (медиана – 38 мес), частота рецидивирования заболевания достигла 36,2% (25 случаев), летальность за период наблюдения от 19 до 187 мес (медиана – 45 мес) составила 23,2% (16 случаев). Медиана наблюдения группы больных ЛюмВ/Her2-негативным РМЖ составила 45 мес. Медиана времени до возникновения местного рецидива составила 37 мес, до возникновения отдаленных метастазов - 50 мес. Среди 10 больных с местным рецидивом ни у одной пациентки не было отмечено изменения суррогатного типа опухоли. При этом, из 17 больных с отдаленными метастазами в связи с полной утратой экспрессии опухолью стероидных рецепторов в 7 (41,1%) наблюдениях отмечена конверсия в ТНРМЖ. Медиана БРВ больных с отдаленными метастазами со стабильным суррогатным типом и трансформированным типом «ЛюмВ/Her2- → ТНРМЖ» составила 57,5 и 50,0 мес. соответственно (р=0,64). В свою очередь, медиана ОВ больных со стабильным суррогатным типом и трансформированным «ЛюмВ/Her2- → ТНРМЖ» в метастазах РМЖ составила 88,5 и 98,0 мес соответственно (р=0,30). Нами было обнаружено, что частота метастатического ЛюмВ/Her2-негативного РМЖ с тройным негативным фенотипом имеет тенденцию к росту с течением времени. Так, при сроке наблюдения не более 5 лет она составляла 20%, при наблюдении более 5 лет - 30% (р=0,157). Для анализа достоверности различий экспрессии ER и PR в первичном ЛюмВ-Her2- негативном РМЖ в группе живых (n=53) и умерших (n=16) пациентов был использован тест Mann-Whitney. Медианы экспрессии ER в группе живых и умерших пациентов составили 70,0% (95%ДИ,30-100%) и 60,0% (95%ДИ,20-90%) соответственно (р=0,003). Медианы экспрессии PR в группе живых и умерших пациентов составили 30,0% (95%ДИ,0-90%) и 18,0% (95%ДИ,0- 60%) соответственно (р=0,22). Таким образом, высокий уровень экспрессии ER в первичной опухоли был достоверно ассоциирован с более высокими показателями выживаемости. Однако, подобная зависимость c экспрессией PR нами не была выявлена. Различия в уровне пролиферативной активности были не достоверны (р=0,68). Отличительными особенностями метахронных отдаленных метастазов ЛюмВ/Her2- негативного РМЖ являлись утрата экспрессии стероидных рецепторов и рост пролиферативной активности. Сравнительное типирование метахронных очагов люминального В, Her2-позитивного подтипа рака молочной железы Среди 22 больных ЛюмВ/Her2+ РМЖ у 3 пациенток был выявлен местный рецидив заболевания, у 12 – отдаленные метастазы. За время наблюдения в диапазоне от 13 до 99 мес (медиана – 22 мес) общая частота рецидивирования ЛюмВ/Her2+ РМЖ составила 68,2% (15 случаев), а частота летальных исходов за время наблюдения от 26 до 124 мес (медиана – 51 мес) достигла 45,4% (10 случаев). В целом, медиана наблюдения группы больных ЛюмВ/Her2+ РМЖ составила 51 мес. В группе 10 умерших больных с отдаленными метастазами медиана времени от момента прогрессирования до летального исхода составила 30,5 мес. Среди пациенток с местным рецидивом заболевания за период наблюдения не было выявлено случаев прогрессирования или летальных исходов. Медиана возникновения местного рецидива составляла 15 мес, отдаленных метастазов - 31,5 мес. Среди 3 больных с местным рецидивом у одной (33,3%) больной в связи с утратой экспрессии ER и PR в опухоли была отмечена конверсия в Her2+ РМЖ. В свою очередь, среди 12 больных с отдаленными метастазами РМЖ у 3 (25,0%) больных отмечена конверсия РМЖ в Her2+ суррогатный подтип. В целом, в группе 15 больных медиана времени до прогрессирования при стабильном суррогатном типе и трансформированном в Her2+ РМЖ составила 29 и 27 мес соответственно (р=0,32). В таблице 3 приведены медианы уровней экспрессии стероидных рецепторов и пролиферативной активности первичных опухолей и соответствующих метахронных метастазов в группе больных ЛюмВ/Her2+ РМЖ. Таблица 3 - Медиана экспрессии стероидных рецепторов и пролиферативной активности первичного очага и метахронного метастаза ЛюмВ/Her2-позитивного РМЖ. Живые больные (n=12) Первичная опухоль Первичная опухоль Отдаленный метастаз ER PR 60,0% 7,5% ER PR 50,0% 40,0% 13,5% 0,0% Индекс Ki-67 26,0% Индекс Ki-67 30,0% 55,0% Умершие больные (n=9) Из приведенных в таблице 3 данных видно, что метахронные отдаленные метастазы ЛюмВ/Her2+ РМЖ отличает утрата экспрессии стероидных рецепторов и рост пролиферативной активности. Для анализа достоверности различий экспрессии ER и PR в первичном ЛюмВ-Her2+ РМЖ в группе живых (n=12) и умерших (n=9) пациентов нами был использован тест Mann- Whitney. Медианы экспрессии ER в группе живых и умерших пациентов составили 60,0% (95%ДИ, 0-100%) и 50,0% (95%ДИ, 5-100%) соответственно (р=0,80). Медианы экспрессии PR в группе живых и умерших пациентов составили 8,0% (95%ДИ, 0-90%) и 40,0% (95%ДИ, 0- 90%) соответственно (р=0,16). Таким образом, уровень экспрессии рецепторов стероидных гормонов в данной группе не был ассоциирован с прогнозом заболевания. Наличие отдаленных метастазов в группе больных ЛюмВ/Her2+ РМЖ было ассоциировано с наступлением летального исхода (р=0,033). Сравнительное типирование метахронных очагов Her2-позитивного рака молочной железы Среди 8 больных Her2+ РМЖ у 3 (37,5%) пациенток был выявлен местный рецидив заболевания, у одной (12,5%) – отдаленные метастазы. При медиане наблюдения, равной 31 мес, общая частота рецидивирования Her2+ РМЖ составила 50,0% (4 случая), а частота летальных исходов за время наблюдения от 26 до 195 мес (медиана – 37,5 мес) - 12,5% (1 случай). В целом, медиана наблюдения группы больных Her2+ РМЖ составила 37,5 мес. Среди пациенток с местным рецидивом заболевания за период наблюдения не было выявлено ни одного случая прогрессирования или летальных исходов. Также, за весь период наблюдения данной группы больных ни в одном из случаев не была отмечена конверсия суррогатного типа РМЖ. Сравнительный анализ пролиферативной активности первичного и метахронного метастатического Her2+ РМЖ показал, что медиана индекса Ki-67 (4 наблюдения) за период 5- 170 мес выросла с 30,0% до 47,5% соответственно. Сравнительное типирование метахронных очагов тройного негативного рака молочной железы Среди 17 больных ТНРМЖ у 4 (23,5%) пациенток был выявлен местный рецидив заболевания, у 10 (58,8%) – отдаленные метастазы. При медиане наблюдения, равной 35 мес, общая частота рецидивирования ТНРМЖ составила 82,3% (14 случаев), а частота летальных исходов за время наблюдения от 20 до 140 мес (медиана – 40 мес) – 58,8% (10 случаев). В целом, медиана наблюдения группы больных ТНРМЖ составила 40 мес. Медиана времени от появления отдаленных метастазов до наступления смерти от прогрессирования составляла 16,5 мес. Среди остальных 3 пациенток с местным рецидивом заболевания за период наблюдения не было выявлено случаев прогрессирования или летальных исходов. За весь период наблюдения данной группы больных ни в одном из случаев не была отмечена конверсия суррогатного типа РМЖ. Сравнительный анализ пролиферативной активности первичного и метахронного метастатического ТНРМЖ показал, что медиана индекса Ki-67 (10 наблюдений) за период от 3 мес до 82 мес осталась неизменной (50,0% и 50,5% соответственно). Ориентируясь на медиану индекса Ki-67 в группе больных с отдаленными метастазами (50,5%), все наблюдения (n=10) были разделены на 2 группы сравнения, исходя из того, какой индекс Ki-67 был выявлен в метастазе. Сравнительные показатели ОВ и БРВ больных с отдаленными метастазами в зависимости от индекса Ki-67 приведены в таблице 4. Выявлена тенденция к обратной зависимости между пролиферативной активностью метастатической опухоли и показателями БРВ (р=0,67) и ОВ (р=0,77). Так, индекс пролиферации ниже медианы 50,5% был ассоциирован со снижением БРВ и ОВ. Однако, крайне малое количество случаев в группах сравнения, не позволило выявить статистически достоверные различия в показателях выживаемости больных метастатическим ТНРМЖ, полученные результаты согласуются с данными мировой литературы. Таблица 4 - Взаимосвязь выживаемости больных с отдаленными метастазами ТНРМЖ с пролиферативной активностью метастатической опухоли (медиана Ki-67 – 50,5%) 39 10 44 37 ВЫВОДЫ 1) Сравнительное суррогатное типирование первичной опухоли в парах «кор-биопсия - операционный материал» в группе больных без НАТ выявило клинически значимое изменение суррогатного подтипа РМЖ у 20 (11,9%) пациентов, в группе с НАТ – у 3 (5,8%) больных. Наибольшая частота изменчивости экспрессии маркеров зафиксирована в люминальных подтипах рака по сравнению с Her2-амплифицированным раком и ТНРМЖ (0% и 1,2% соответственно). 2) Сравнительное суррогатное типирование в парах «первичная опухоль – регионарный метастаз» независимо от проведения НАТ выявило клинически значимое изменение суррогатного подтипа опухоли в 6 (3,7%) случаях. Среди пациентов с НАТ в 5 (9,8%) случаях произошла конверсия суррогатного подтипа РМЖ в регионарном метастазе. 3) Сравнительный анализ экспрессии маркеров в парах «первичная опухоль – местный рецидив» показал, что у 8 (24,2%) больных возникла конверсия суррогатного подтипа опухоли в связи со снижением экспрессии ER, PR или ростом пролиферативной активности, при стабильном Her2-статусе опухоли. 4) Сравнительный анализ экспрессии маркеров в парах «первичная опухоль – отдаленный БРВ, мес Индекс Ki-67 ниже 50,5% (n=5) ОВ, мес Индекс Ki-67 выше 50,5% (n=5) метастаз» показал, что у 13 (27,7%) больных возникла конверсия суррогатного подтипа опухоли в связи со снижением или исчезновением экспрессии ER, PR или ростом пролиферативной активности, при стабильном Her2-статусе опухоли. 5) Частота конверсии суррогатного подтипа опухоли для групп люминального РМЖ носила времязависимый характер: при медиане наблюдения более 40 мес отмечена конверсия ЛюмА в ЛюмВ/Her2- РМЖ, как в группе местного рецидива, так и у больных с отдаленными метастазами, за счет утраты опухолью экспрессии стероидных рецепторов и/или повышение пролиферативной активности. 6) Анализ прогностической ценности суррогатного типирования РМЖ на различном гистологическом материале выявил превосходство операционного материала над кор-биопсией для ЛюмА подтипа, ЛюмВ-Her2-негативного подтипа, ЛюмВ-Her2-позитивного подтипа. Наиболее высокие показатели ОВ были ассоциированы с ЛюмА (218 мес, р= 0,035), ЛюмВ- Her2-негативного подтипа (105 мес, р=0,73), ЛюмВ-Her2-позитивного подтипа (72 мес, р=0,83). У больных Her2-позитивным раком и ТНРМЖ выявлена тенденция к снижению показателей выживаемости по сравнению с люминальными группами РМЖ (55 мес, р=0,95). ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1) С целью повышения точности оценки лекарственной чувствительности и прогноза РМЖ необходимо проводить повторное суррогатное типирование первичной опухоли и регионарного метастаза на операционном материале, независимо от проведения НАТ. 2) С целью динамической коррекции лекарственного лечения рецидивного и метастатического РМЖ необходимо проводить повторное суррогатное типирование опухоли.