Клинико-антропометрическое обоснование ортодонтического лечения детей с глубоким резцовым перекрытием в периоде смены зубов

Диссертационное исследование было проведено в соответствии с планом научных исследований УГМУ, в соответствии с разработанной программой работы кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии УГМУ (зав. кафедрой – д.м.н., профессор Е.С. Бимбас). Программа исследования включала следующие этапы: организационный; клинический этап; обработка полученного материала; анализ полученных результатов; оценка эффективности авторского способа лечения; разработка рекомендаций и внедрение в практику.
Проведен анализ данных клинических и дополнительных методов исследования 90 детей с глубоким резцовым перекрытием (ГРП) (рис. 1).
Для изучения нарушений в челюстно-лицевой области проведен ретроспективный анализ 300 историй болезни пациентов 7 – 15 лет, обратившихся в 2015 – 2021 г.г. в ортодонтическое отделение СК УГМУ
На клиническом этапе обследовано и пролечено 90 детей в возрасте 7-15 лет с ГРП (Код по МКБ-10: К07.22, К07.23.), обратившихся за специализированной помощью в СК УГМУ, которые по возрасту распределены на 3 основные группы:
 основная группа 1 (ОГ-1) – 30 человек, дети 7-9 лет;
 основная группа 2 (ОГ-2) – 30 человек, дети 10-12 лет;
 основная группа 3 (ОГ-3) – 30 человек, дети 13-15 лет.
I этап:
Изучение литературы; Формирование научной гипотезы Определение целей и задач исследования
II этап: Исследование. Методы:
1. Основные: жалобы, анамнез (анкетирование), осмотр.
2. Дополнительные:
 Антропометрический метод: изучение КДМ;
 Цефалометрический метод: изучение ТРГ в боковой проекции;
 Рентгенологический метод: анализ ОПТГ (оценка состояния ЗЧС);
 Оценка степени выраженности нарушений ЗЧС (авторский метод).
Формирование групп для исследования
Критерии включения: возраст от 7 – 15 лет; глубина резцового перекрытия 3,5 и более
мм; соотношение первых моляров по I или по II классу.
Критерии исключения: функциональная и органическая патология височно- нижнечелюстного сустава (ВНЧС); возраст младше 7 лет и старше 15 лет; наследственные синдромы; тяжелая соматическая патология в стадии декомпенсации; пациенты, отказавшиеся от лечения.
ОГ–1
30 детей 7-9 лет
ОГ–2
30 детей 10-12 лет
ОГ –3
30 детей 13-15 лет
средние нормы по данным литературы
IIIэтап:
Оценка результатов лечения детей исследуемых групп с ГРП
 Антропометрический метод: изучение КДМ;
 Цефалометрический метод: изучение ТРГ в боковой проекции;
 Социологический метод: качество жизни детей OHRQoL.
ОГ–1 Дети 7-9 лет n=30
ОГ- 2А Дети 10-12 n=15
ОГ- 2Б Дети 10-12 n=15
ОГ –3 Дети 13-15 лет n=30
Статистический анализ результатов
Рисунок 1 – Дизайн исследования
Выводы. Практические рекомендации
Результаты состояния ЗЧС у пациентов основных групп сравнили между
собой и средними показателями строения ЗЧС при физиологической окклюзии.
При анализе ЗЧС у детей всех групп использованы следующие методы: клинический; антропометрический (изучение КДМ); рентгенологический (ОПТГ); цефалометрический (ТРГ); количественная оценка нарушений ЗЧС; оценка уровня КЖ (специализированная валидизированная русскоязычная версия общего опросника OHRQoL).
Для лечения детей применяли:
 в ОГ-1 – в 30 случаях – пластинки на ВЧ с горизонтальной накусочной площадкой, вестибулярной дугой и кламмерами на первые постоянные моляры, с винтом по средней линии;
 в ОГ-2 – в 15 случаях – авторский способ лечения, в котором комбинируются пластинка с горизонтальной накусочной площадкой на ВЧ с винтом Бертони, вестибулярной дугой и кламмерами на первые моляры и несъемный аппарат на НЧ – техника 2х4; в 15 случаях – традиционное 2-х этапное лечение (1 этап – съемная накусочная пластинка, 2 этап – полная НОТ (брекет-система);
 в ОГ-3 – в 30 случаях – полную несъемную ортодонтическую технику – НОТ (брекет-система).
 Оценку эффективности разработанного способа для коррекции ГРП у детей 10-12 лет провели путем сравнения в ОГ – 2, которую разделили на подгруппы:
 ОГ-2 А – 15 человек лечили авторским способом;
 ОГ-2 Б – 15 человек с традиционным способом лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Анализ стоматологического статуса с помощью индексов интенсивности кариозного процесса (индексы КПУ+кп, КПУ+кпу(м), КПУ) показал, что у пациентов с ГРП интенсивность кариеса нарастала с возрастом и в старшей группе ОГ-3 (13-15 лет) была самой высокой (рис.2).
5
4 3,6±2,63 3
1
7-9 лет
4,97±2,63
3,71±2,36
КПУ+ кп, КПУ
10-12 лет
13-15 лет
Рисунок 2 – Показатели интенсивности кариеса КПУ+кп, КПУ
В группах детей ОГ-1 и ОГ-2 определена высокая частота и интенсивность раннего удаления временных моляров (рис.3).
В группе ОГ-1 показатель индекса КПУ+кпу(м) составил 5,03±3,25, в ОГ- 2 ниже – 4,63±2,81, что объясняется прорезыванием постоянных зубов, различия между возрастными группами достоверны.
В группах ОГ-1 и ОГ-2 обнаружены дефекты зубных рядов – 63,3% и 43,3% случая соответственно. Раннее удаление, дефекты зубных рядов приводят к ряду морфологических и функциональных нарушений зубочелюстной системы.
6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00
5,03±3,25
3,60±2,63
7-9 лет
КПУ+кп
4,63±2,81
3,71±2,36
10-12 лет
КПУ+кпу(м)
Рисунок 3– Показатели интенсивности кариеса и раннего удаления временных моляров КПУ+кп, КПУ+кпу(м)
Оценка состояния полости рта имела важное значение для выбора вида аппарата и старта ортодонтического лечения.
В результате раннего удаления временных моляров наблюдались характерные деформации зубных дуг (таблица 1).
Таблица 1 – Деформации ЗЧС, связанные с ранней потерей временных моляров (%)
Выявленные нарушения / возраст
Мезиальное смещение и/или наклон нижних шестых зубов Мезиальная ротация верхних шестых зубов
Дефицит места в опорной зоне ВЧ Дефицит места в опорной зоне НЧ Дистопия премоляров
Ретенция премоляров
7-9 лет 30 человек
8 (26,6%) 8 (26,6%) 21 (70%) 10 (33,3%) –
10-12 лет 30 человек
11 (36,6%) 9 (30%) 20 (66,7%) 18 (60%) 14 (46,6%) 3 (10%)
13-15 лет 30 человек
9 (30%) 7 (23,3%) 19 (63,3%) 24 (80%) 16 (53,3%) 4 (13,3%)
Таким образом, прослеживается взаимосвязь углубления резцового перекрытия, с кариозным поражением зубов. Кариес приводит к разрушению зубов и к раннему их удалению, вследствие чего развиваются деформации
зубоальвеолярных дуг – мезиальный наклон первых постоянных моляров на НЧ,
укорочение зубных рядов, обусловливающие дефицит места для зубов опорной зоны. Эти деформации ведут также к дистопии и ретенции премоляров, которые выявляются с возрастом. Описанные нарушения способствуют углублению прикуса и усложняет ортодонтическое лечение. Если в возрасте 7-9 лет в большинстве случаев достаточно протезирования зубных рядов, то в более старшем возрасте потребуется достаточно сложное и длительное ортодонтическое лечение для коррекции деформаций.
На основании цефалометрического анализа боковых ТРГ у детей с ГРП выявлено нарастание с возрастом степени нарушений ЗЧС. Анализ показал, что угол наклона базиса НЧ к основанию черепа – NSL/ML (N=32±5) во всех группах было в пределах средних нормальных значений, но в старших группах (ОГ-2, ОГ-3) ниже, чем у детей 7-9 лет (ОГ-1).
Угол наклона базиса ВЧ к основанию черепа – NSL/NL (N=7±2) во всех группах был близок к показателям средней нормы, но в старших группах (ОГ-2, ОГ-3) ниже, чем в группе ОГ-1.
Угол между основаниями челюстей NL/ML(N=25±3) с возрастом незначительно уменьшается и находится в пределах средних нормальных значений во всех возрастных группах.
Уменьшение угла NSL/NL с возрастом является проявлением наследственных особенностей ЗЧС, но на размеры углов NSL/ ML и NL/ML оказывает влияние также развитие зубоальвеолярных дуг (рис.4). Это указывает на необходимость коррекции ЗЧА в ранние периоды развития ЗЧС.
40,0 30,0 20,0 10,0
0,0
35,5 31,9 32,1
Н
NSL/ML(град)
7-9 лет
Норма 32±5
24,9 24,5 24,6
NL/ML(град)
Норма 25±3
орма 7±2
10,6
7,4 7,7
NSL/NL(град)
10-12 лет 13-15 лет
Рисунок 4 – Углы наклона базисов челюстей к основанию черепа
В результате уменьшения вышеобозначенных углов с возрастом,
происходит антериальная ротация НЧ, что способствует снижению высоты нижней части лица. В результате изменяется соотношение нижней части с общей высотой лица: в ОГ-1 – 52,6%; в ОГ-2 – 52,5 %; в ОГ-3 – 52%, при среднем показателе 53-56% (рис.5).
60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0%
0,0%
52,60%
52,50%
52% Норма 53-56%
7-9 лет
Sp-Me/N-Ме
10-12 лет 13-15 лет
Рисунок 5 – Соотношение нижней и общей высоты лица (Sp-Me/N-Ме)
Изменение цефалометрических размеров передней и задней высоты лица с возрастом отражает рост лицевого скелета. Можно предположить, что снижение задней высоты лица при ГРП связано с повышенным тонусом жевательных мышц, а передней высоты – с потерей боковых зубов (рис.6).
120 100 80 60 40 20 0
65,6
64,5 69,4
Норма 80±3
106,2 110,7
112,5
Норма 118±3
n`- me` (передняя высота
лица) мм
s`- go` (задняя высота лица)
мм
7-9 лет 10-12 лет 13-15 лет
Рисунок 6 – Значения передней и задней высоты лица
Цефалометрический анализ ТРГ в сагиттальной плоскости показал, что
угол ANB (2±2) во всех возрастных группах был выше средних нормальных значений, что соответствует II скелетному классу, и свидетельствует о дистальном соотношении челюстей. Резцы ВЧ и НЧ находились в средней позиции относительно оснований челюстей, но отмечалась тенденция к ретрузии верхних и протрузии нижних резцов с возрастом (рис.7).
100
60
20
0
112,9 111,3
ILS/NL
110,3 Норма
115±5 95,3 96,2 96,8
Норма 90±5
4,9 5,6 4,7
Норма 2±2
7-9 лет
Ili/ML 10-12 лет
ANB 13-15 лет
Рисунок 7 – Значения углов (град.): ANB, ILS/NL, ILi/ML
В исследуемых группах глубина окклюзионной линии Spee и резцовое перекрытие, были более выражены по сравнению со значениями средней нормы. Установлено, что с возрастом эти показатели увеличиваются, т.е. прикус углубляется (рис.8).
5±0,65 мм
5
3 2,4 2
1 0
6,1 5,6
5,9
2,9
OL Spee 7-9 ЛЕТ
2,8
10-12 ЛЕТ
Норма 2,
Норма 1,5-2 мм
Глубина OB 13-15 ЛЕТ
Рисунок 8 – Цефалометрические значения OB и OL Spee
Диаграммы показателей зубоальвеолярной высоты в области резцов и
моляров демонстрируют, что с возрастом происходит ее увеличение. Значительно отличалась от средней нормы и увеличивалась с возрастом зубоальвеолярная высота в переднем отделе НЧ (рис.9).
Норма 29,9±0,5
36,239,339,6
40
30 25,1 27 28,4 20
0
1-NL
Рисунок 9 – Значения зубоальвеолярной высоты (мм) на ВЧ: 1-NL; 6- NL; на НЧ: 1-ML; 6-ML
Уменьшение с возрастом углов NSL/NL, NSL/ ML и NL/ML способствует антериальной ротации НЧ, углублению прикуса. Увеличение глубины резцового перекрытия с возрастом, углубление окклюзионной линии Spee связано также с дополнительным увеличением зубоальвеолярной высоты в области резцов НЧ. Установленные изменения параметров лицевого скелета при глубоком резцовом перекрытии указывает на раннее развитие аномалии и необходимость ее коррекции ЗЧС в периоде смены зубов.
Показания к коррекции ГРП определяли с помощью метода количественной оценки нарушений ЗЧС (Бимбас Е.С., Шишмарева А.С., 2021). Исходя из выраженности аномалии определялась нуждаемость в лечении: очень высокая (5 баллов); высокая (4 балла); средняя (3 балла); низкая (2 балла).
Были установлены симптомы нарушений в группах различного возраста степень выраженности которых указывает на высокую степень необходимости коррекции (4-5 баллов) (таблицы 2,3,4).
Норма 25,5±0,5
Норма 27,0±0,5
24,9 27 27,5
1-ML 6-ML 13-15 лет
Норма 19,9±0,3
6-NL
7-9 лет 10-12 лет
16,218,520,1

Почти все дети ОГ-1 имели среднюю степень нуждаемости в лечении (таб.
2). Из 30 детей ОГ-1 у 4-х наблюдалось ГРП, с травмой слизистой оболочки (СО) неба (4 балла – высокая степень нуждаемости). На глубину резцового перекрытия повлияли деформации, такие как зубоальвеолярное удлинение в области резцов нижней челюсти (3-4 балла), сокращение общей длины нижнего зубного ряда (3- 4 балла), сужение зубных рядов (3-4 балла). Кроме того, на величину глубины перекрытия резцов оказывали влияние дефекты зубных рядов (3-5 баллов). У 11 детей (36,6%) выявлено смещение НЧ в сторону, которое обусловливает очень высокую степень нуждаемости в лечении (4-5 баллов).
Таблица 2 – Нарушения ЗЧС у детей с ГРП ОГ-1
Оценка в баллах (7-9 лет n=30)
No Нарушения п/п
1. Резцовой перекрытие
2. Смещение нижней челюсти
Уменьшение общей
3. длины нижнего
зубного ряда
4. Сужение верхнего зубного ряда
5. Сужение нижнего зубного ряда
Зубо-альвеолярное
6. удлинение переднего
отдела НЭР
Гиподонтия
7. (врожденная) или
зубы
10. Среднее число 21 балл
баллов на 1 человека
С возрастом увеличивается количество тяжелых симптомов нарушения ЗЧС, свидетельствующих о высокой степени нуждаемости в лечении (таб.3).
Из 30 детей ОГ-2 у 7 (23,3%) наблюдалось ГРП с травмой СО неба или десны (4 балла) (таблица 3). Деформации ЗЧС в ОГ-2 были более выражены:
2 балла
1 чел. (3,3%)
14 чел. (46,6%)
3 чел. (10%) 6 чел. (20%)
7 чел. (23,3%)
–
3 балла
25 чел. (83,3%)
5 чел. (16,6%)
7 чел. (23,3%)
5 чел. (16,6%) 6 чел. (20%)
12 чел. (40%)
–
4 балла
4 чел. (13,3%)
1 чел. (3,3%)
22 чел. (73,3%) 18 чел. (60%)
10 чел. (33,3%)
12 чел. (40%)
5 баллов
11 чел. (36,6%)
–
– –
–
8 чел. (26,6%)
ранняя потеря зубов 8. Ретенция зубов
—
9. Сверхкомплектные — — — –
—
—
—

зубоальвеолярное удлинение в области резцов НЧ (3-4 балла), сужение зубных
рядов ВЧ (3-4 балла) и НЧ (3 – 4 балла), смещение НЧ в сторону (5 баллов), ранняя потеря зубов (4-5 баллов). У 7 детей выявили ретенцию зубов, (4-5 баллов), что усложняет и увеличивает сроки лечения.
Таблица 3 – Нарушения ЗЧС у детей с ГРП ОГ-2
No Нарушения п/п
1. Резцовой перекрытие
Оценка в баллах (10-12 лет) n=30
2.
Смещение нижней челюсти Уменьшение общей
2 балла
1 чел. (3,3%)
10 чел. (33,3%)
2 чел.(6,6%) 3 чел. (10%)
14 чел. (3,3%)
3 балла
22 чел. (73,3%) 11 чел. (36,6%)
10 чел. (33,3%)
5 чел. (16,6%) 3 чел.(10%)
7 чел. (23,3%)
4 балла
7 чел. (23,3%)
6 чел. (20%)
21 чел. (70%)
3 чел.а (10%)
19 чел. (63,3%)
6 чел. (20%)
5 баллов
9 чел. (30%)
23 чел.(76,6%)
1 чел. (3,3%) 1 чел. (3,3%)
3. длины нижнего зубного ряда
4. Сужение верхнего зубного ряда
5. Сужение нижнего зубного ряда
Зубоальвеолярное
6. удлинение переднего
отдела НЭР
7.
8. Ретенция зубов
Сверхкомплектные
Гиподонтия (врожденная)
или ранняя потеря зубов
4 чел. (13,3%)
6 чел. (20%)
9.
зубы
10. Среднее число
баллов на 1 человека
22,5 балла
Деформации ЗЧС в ОГ-3 были еще более выражены, чем у детей ОГ-1 и ОГ-2 (таблица 4). ГРП до контакта и травмой СО в ОГ-3 было у 29 детей (3 – 4 балла). В 93,3% случаев наблюдалось выраженное зубоальвеолярное удлинение в области резцов НЧ (3-4 балла). В 3-х случаях (9,9%) выявлена ретенция зубов, связанная с общим укорочением нижнего зубного ряда (3-4 балла). У половины детей наблюдалось смещение НЧ в сторону (5 баллов). Наблюдается высокая степень сужения ВЧ (3-4 балла) и НЧ (3-4 балла) в 96% и 86% случаев соответственно.
Таблица 4 – Нарушения ЗЧС у детей с ГРП ОГ-3
No Нарушения п/п
1. Резцовой перекрытие
2. Смещение нижней челюсти
Уменьшение общей длины нижнего зубного ряда
3. Сужение верхнего зубного ряда
4. Сужение нижнего зубного ряда
Зубоальвеолярное
5. удлинение переднего
отдела НЭР
6.
7. Ретенция зубов
8. Сверхкомплектные зубы
9. Среднее число баллов на 1 человека
Оценка в баллах (13-15 лет) n=30
2 балла
1 чел. (3,3%)
8 чел. (26,6%)
1 чел. (3,3%) 3 чел.(10%)
3 чел. (6,6%)
– –
3 балла
28 чел. (93,3%) 4 чел. (13,3%)
10 чел. (33,3%)
8 чел. (26,6%) 6 чел. (20%)
12 чел. (40%)
Гиподонтия (врожденная)
или ранняя потеря зубов
–
–
3 чел.(10%)
–
– –
4 балла
1 чел. (3,3%)
7 чел. (23,3%)
21 чел. (70%)
20 чел. (66,6%)
16 чел. (53,3%)
1 чел. (3,3%) 1 чел. (3,3%)
21,1 балл
5 баллов
15 чел. (50%)
–
– –
–
2 чел.(6,6%) –
Количественная оценка нарушений ЗЧС демонстрирует наличие выраженных деформаций во всех группах детей: ОГ-1 – 21,0 баллов, ОГ-2 – 22,5 баллов, ОГ-3 – 21,1 баллов (таблица 2, 3, 4).
Таким образом, наличие и выраженность характерных нарушений зубочелюстной системы у детей ОГ-1 и ОГ-2 с ГРП свидетельствуют о показаниях к ортодонтическому лечению в периоде смены зубов.
Анализ нарушений позволил сформулировать алгоритмы лечения детей с ГРП в различные возрастные периоды (таблицы 5, 6, 7). Для лечения детей ОГ-1 нами были определены 6 задач.

20 Таблица 5 – Алгоритм лечения детей ОГ-1
Диагностика и лечение детей 7-9 лет с ГРП , ОГ-1 (n=30)
Цель: восстановление процесса нормального развития зубочелюстной системы и лицевого скелета
No п/п
1.
Нарушения
Задача
Механотерапия
Аппарат и/или конструктивный элемент
Глубокое резцовое перекрытие
1. Восстановление правильного резцового перекрытия и окклюзионной линии Spee
Усиление давления на резцы и альвеолярные отростки в переднем отделе;
Разобщение прикуса в боковых отделах на 2-4 мм
Накусочная площадка
2. Контроль зубоальвеолярной высоты в области нижних резцов
Усиление давления на резцы и альвеолярные отростки в переднем отделе
Накусочная площадка
3. Создание условий для реализации вертикального роста альвеолярного отростка в боковых отделах нижней челюсти
Разобщение прикуса в боковых отделах на 2-4 мм
Накусочная площадка
Смещение нижней челюсти
4. Нормализация положения нижней челюсти
Разобщение прикуса в боковых отделах на 2-4 мм; Изменение нейромышечного стереотипа
Накусочная площадка с гладкой горизонтальной поверхностью
Сужение верхнего зубного ряда
5. Расширение верхнего зубного ряда
Механическая сила
Винт в аппарате по средней линии ВЧ
Гиподонтия (ранняя потеря временных зубов)
6. Замещение дефектов зубных рядов
Сохранение места
Протетические конструкции
2.
3.
4.
В группе детей ОГ-2 нами сформулированы 9 задач для лечения ЗЧС. Это больше, чем в ОГ-1, что связано с ростом нарушений.

21 Таблица 6 – Алгоритм лечения детей ОГ-2
Диагностика и лечение детей 10-12 лет с ГРП, ОГ-2 (n=30)
Цель: восстановление процесса нормального развития зубочелюстной системы и лицевого скелета
Задачи
No п/п
2
Нарушения
Механотерапия
Аппарат и/или конструктивный элемент
Глубокое резцовое перекрытие
1. Восстановление правильного резцового перекрытия и окклюзионной линии Spee;
Усиление давления на резцы и альвеолярные отростки в переднем отделе; Разобщение прикуса в боковых отделах на 2-4 мм;
Накусочная пластинка ВЧ и брекет-система «2×4» НЧ
2.Уменьшение зубоальвеолярной высоты в области нижних резцов;
Усиление давления на резцы и альвеолярные отростки в переднем отделе; Механическая сила
Накусочная пластинка ВЧ и брекет-система «2×4» НЧ
3.Создание условий для реализации вертикального роста альвеолярного отростка в боковых отделах нижней челюсти в процессе прорезывания зубов и формирования их корней
Разобщение прикуса в боковых отделах на 2-4 мм; Устранение влияния мягких тканей на альвеолярные отростки
Накусочная площадка ВЧ и брекет-система «2×4» НЧ (пружина в области боковых зубов)
Смещение нижней челюсти
4. Нормализация положения нижней челюсти
Разобщение прикуса в боковых отделах на 2-4 мм; Изменение нейромышечного стереотипа
Накусочная площадка с гладкой горизонтальной поверхностью
Сужение 3 верхнего
5. Расширение верхнего зубного ряда
Механическая сила
зубного ряда
Винт трехмерный с V-образным распилом в аппарате на ВЧ
Уменьшение общей длины верхнего зубного ряда
6.Удлинение верхнего зубного ряда
Механическая сила
Сужение нижнего зубного ряда
7. Расширение нижнего зубного ряда
Функциональная адаптация: увеличение влияния языка, уменьшение влияния щек
Брекет – система «2×4», дуги отводящие мягкие ткани
Уменьшение общей длины нижнего зубного ряда
8. Удлинение нижнего зубного ряда
Механическая сила
Брекет-система «2×4» НЧ (активная пружина в области боковых зубов)
4
6
Ретенция 7 зубов
9. Экструзия ретенированных боковых зубов
Механическая сила
Брекет – система «2×4» (дуга, лигатура)
В группе детей ОГ-3 число задач, которые необходимо решить для коррекции ЗЧС – 11, это почти в 2 раза больше, чем у ОГ-1 и на 2 задачи больше, чем у ОГ-2. Ортодонтическое лечение детей ОГ-3 в связи с завершением
развития ЗЧС ограниченно в возможностях, симптоматическое, несмотря на
выраженные деформации.
Таблица 7 – Алгоритм лечения детей ОГ-3
Диагностика и лечение детей 13-15 лет с ГРП, ОГ-3 (n=30)
Цель: устранение симптомов нарушения ЗЧС, коррекция окклюзии, восстановление функций
Нарушения
Задача
Механотерапия
Аппарат и/или конструктивный элемент
Глубокое резцовое перекрытие
1. Восстановление правильного резцового перекрытия и окклюзионной линии Spee;
Разобщение прикуса в боковых отделах на 2-4 мм Механическая сила
ПНОТ + накусочные брекеты
2. Уменьшение зубоальвеолярной высоты в области нижних резцов;
Разобщение прикуса в боковых отделах на 2-4 мм Механическая сила
ПНОТ + накусочные брекеты
3. Увеличение зубоальвеолярной высоты в области боковых отделах нижней челюсти;
Разобщение прикуса в боковых отделах на 2-4 мм Механическая сила
ПНОТ + накусочные брекеты + МЧТ
4.Уменьшение зубоальвеолярной высоты в области верхних резцов.
Разобщение прикуса в боковых отделах на 2-4 мм Механическая сила
ПНОТ + накусочные брекеты
Смещение нижней челюсти
5. Нормализация положения нижней челюсти
Разобщение прикуса в боковых отделах на 2-4 мм Механическая сила
ПНОТ + накусочные брекеты, МЧТ
Сужение верхнего зубного ряда
1. Расширение верхнего зубного ряда
Механическая сила
ПНОТ (экспансивная дуга)
Уменьшение общей длины верхнего зубного ряда
2. Удлинение верхнего зубного ряда
Механическая сила
ПНОТ (пружины)
Сужение нижнего зубного ряда
3. Расширение нижнего зубного ряда
Механическая сила
ПНОТ (экспансивная дуга)
Уменьшение общей длины нижнего зубного ряда
4. Удлинение нижнего зубного ряда
Механическая сила
ПНОТ (пружины)
No п/п
1.
2. 3.
4.
5.
6.
7. Ретенция зубов 8.
5. Экструзия ретенированных зубов
Механическая сила
ПНОТ (дуга, лигатура)
Гиподонтия (первичная адентия)
6. Замещение дефекта нижнего зубного ряда
Сохранение места
Временные протетические конструкции

Для ортодонтического лечения детей 10-12 лет (ОГ-2) с ГРП нами
предложен способ комбинирования накусочной пластинки на верхнюю челюсть с винтом для одновременного расширения и удлинения верхней челюсти и несъемного аппарата для коррекции зубоальвеолярной дуги нижней челюсти (рис. 10).
Съемный аппарат с винтом
Частичная брекет-система «2х4» на НЧ
Рисунок 10 – Способ коррекции ГРП, в котором с комбинируется съемный аппарат на ВЧ и частичная брекет система на НЧ
С помощью винта съемного аппарата происходит постепенное расширение и удлинение верхнего зубного ряда. Базис съемного аппарата, дуга и кламмеры контролируют прорезывание верхних зубов. Под действием жевательных сил
Постепенно расширяется и удлиняется ВЗР
Накусочная площадка разобщает боковые зубы
Базис, вестибулярная дуга, кламмеры контролируют прорезывание верхних зубов
1. Под действием жевательных сил посредством накусочной площадки и при действии дуги аппарата на НЧ происходит активная интрузия нижних резцов.
2. Разобщение создает условия реализации роста альвеолярного отростка НЧ. Происходит зубо- альвеолярное удлинение в боковом отделе НЧ.
3. Нормализуется глубина резцового перекрытия и окклюзионной линии Spee
Дуга и пружины удлиняют зубной ряд НЧ, выравнивает моляры и резцы
Дуга, создает условия функциональной адаптации ширины нижнего зубного ряда

посредством накусочной площадки верхнечелюстного аппарата, а также при
воздействии дуги нижнечелюстного аппарата происходит активная интрузия нижних резцов. Под действием дуги нижнечелюстного аппарата, укрепленной на брекетах резцов и первых молярах, и пружин выравниваются моляры и резцы, восстанавливается место для премоляров, а также, по показаниям происходит протрузия нижних резцов. Разобщение в боковых отделах создает условия реализации роста альвеолярного отростка при прорезывании боковых зубов и формировании корней. Происходит зубоальвеолярное удлинение в боковом отделе нижней челюсти. Дуга, исключая действие щек, создает условия функциональной адаптации ширины нижнего зубного ряда. В результате – нормализуется окклюзионная линия Spee и резцовое перекрытие, восстанавливается физиологическое развитие зубочелюстной системы.
Оценку эффективности авторского способа по сравнению с традиционным методом провели с помощью цефалометрического анализа (таб. 8, 9).
Таблица 8 – Сравнение цефалометрических параметров профиля до и после лечения детей ОГ-2А
Показатели после лечения
Изучаемые параметры
ANB Sp-Me/N-Ме NSL/ML NL/ML
Средняя норма
2±2° 53-56% 32±5° 25±3°
Показатели до лечения
5,4° 52,5% 31,9° 24,5°
Авторский способ n=15
4,3 °±2,0 53,1% ±3,0 32,7 °±6,8 25,8°±5,5
Традиционное лечение
I этап n=15
5 °±2,0 52,9% ±3,0 32,3 °±6,8 24,9°±5,5
II этап n=30 4,0°±3,2 52,9% ±3,0 32,6°±4,8 24,9°±5,5
При использовании авторского метода такие параметры, как соотношение нижней части лица с общей высотой лица (Sp– Me/N-Ме), угол NSL/ML, базальный угол (NL/ML) улучшились больше, чем после традиционного. После применения авторского способа НЧ смещаются в среднюю позицию, угол ANB и положение головы нормализуются (рис.11)
Рисунок 11 – ТРГ до (А) и после (Б) лечения с использованием авторского метода
Таблица 9 – Сравнение цефалометрических параметров профиля до и после лечения детей 10-12 лет традиционным способом
Показатели после лечения
Изучаемые параметры
ANB Sp-Me/N-Ме NSL/ML NL/ML
Средняя норма
2±2° 53-56% 32±5° 25±3°
Показатели до лечения
5,4° 52,5% 31,9° 24,5°
Авторский способ n=15 4,3 °±2,0 53,1% ±3,0 32,7 °±6,8 25,8°±5,5
Традиционное лечение
I этап n=15
5 °±2,0 52,9% ±3,0 32,3 °±6,8 24,9°±5,5
II этап n=30
4,0°±3,2 52,9% ±3,0 32,6°±4,8 24,9°±5,5
При традиционном использовании накусочной пластинки суженный и укороченный верхний зубной ряд сохраняет принужденное положение нижней челюсти, угол ANB превышает средние значения. В результате сохраняется принужденное положение нижней челюсти, наклон головы, угол ANB уменьшается, но незначительно (рис. 12).
Рисунок 12 – ТРГ до (А) и после (Б) применения 1 этапа традиционного метода

Таблица 10 – Сравнение цефалометрических параметров зубо-
альвеолярных дуг после лечения детей 10-12 лет
Изучаемые параметры
is-ii SpeeL 1-NL 6-NL 1-ML 6-ML
Показатели до лечения
6,1 мм 2,9 мм 27 мм 18,5 мм 39,3 мм 27 мм
Показатели после лечения
Средняя норма
2,7±0,1 мм 1,5-2 мм 25,9±0,5 мм 19,9±0,3 мм 29,9±0,5 мм 27,0±0,5 мм
Авторский способ n=15
2,8 мм
1,6 мм 26,4 мм 19,6 мм 32,7 мм 27,5 мм
Традиционное лечение n=15
3,9 мм
2,0 мм 27,0 мм 19,0 мм 38,5 мм 27,0 мм
Резцовое перекрытие и линия Spee после коррекции авторским способом уменьшились до нормы в то время, как после традиционного лечения были глубже (таблица 10). Вертикальные параметры верхней зубоальвеолярной дуги (1-NL, 6-NL) после авторского метода достигли нормы, после традиционного лечения незначительно отличались от нормы. Хотя зубоальвеолярная высота в переднем отделе нижней челюсти (1-ML) в обеих группах оставалось выше средних нормальных значений, после лечения авторским методом она заметно уменьшилась. Зубоальвеолярная высота в боковых отделах нижней челюсти (6- ML) после лечения авторским способом достигла средних нормальных значений, после традиционного лечения – оставалось несколько ниже.
Использование авторского метода дает преимущества и в продолжительности лечения. Продолжительность периода лечения при использовании авторского метода составила в среднем 6-8 месяцев. Традиционное применение накусочной пластинки у детей с глубоким резцовым перекрытием рассматривается как I этап коррекции аномалии. После прорезывания постоянных зубов следует II этап коррекции нарушений зубочелюстной системы. Продолжительность II этапа традиционного лечения составила 16-18 месяцев (рис. 13).
АВТОРСКИЙ МЕТОД
6-8 месяцев
активного лечения (пластинка с накусочной площадкой и трехмерным винтом на ВЧ и брекет-система «2х4» на НЧ
10-12 месяцев
ретенционный период (пластинка с накусочной площадкой на ВЧ с прекращением активации винта), ношение аппарата в ночное время до прорезывания постоянных зубов
ТРАДИЦИОННЫЙ МЕТОД
6-8 месяцев
активного лечения (пластинка с накусочной площадкой и на ВЧ)
10-12 месяцев
Ретенционный
(пластика с
площадкой) ношение в ночное время до прорезывания постоянных зубов
16-18 месяцев
Активного лечения (полная ортдонтическая несъемная техника)
Ретенционный период на длительный срок (несъемный ретейнер)
I этап 16-20 месяцев
период накусочной
II этап 16-18 месяцев
Рисунок 13 – Сроки лечения детей с ГПР
Таким образом, результаты исследования показывают положительные тенденции в развитии профиля лица и вертикальных параметров зубоальвеолярных дуг после коррекции авторским способом, которые включает расширение и удлинение верхней челюсти, и коррекцию нижней зубоальвеолярной дуги (рис. 14, 15).
Рисунок 14 – Зубные ряды и их соотношение до коррекции ГРП
Рисунок 15 – Изменения зубных рядов и их соотношения после использования авторского способа коррекции ГРП

Оценка качества жизни (КЖ) 30 детей 2-х групп: 15 детей ОГ-2А (лечение авторским методом), 15 детей ОГ-2Б (лечение традиционным методом в 2 этапа), показала, что значения параметров КЖ в обеих группах по завершению ортодонтического лечения повысились. На начальном этапе ортодонтического лечения в обеих группах отмечено резкое снижение КЖ, более выраженное в ОГ- 2А, что связанно одномоментным применением ортодонтической аппаратуры на обеих челюстях. После 6-8 месяцев активного лечения в группе и на этапе ретенционного периода КЖ в ОГ-2А оставалось на одном уровне. В группе ОГ- 2Б КЖ снижалось, так как проводился II этап c использованием НОТ. На этапе ретенционного периода после 16-18 месяцев лечения традиционным методом, КЖ улучшалось (рис.16).
9
7
5
3
1
начало лечения
1 месяц
3 месяца
ОГ – 2А
6 -8 месяцев
ОГ-2Б
2 этап
ретенционный период
Рисунок 16 – Оценка КЖ
ВЫВОДЫ
1. Углубление резцового перекрытия связано со значительным увеличением зубоальвеолярной высоты в области резцов, которая увеличиваются с возрастом, особенно на НЧ. Зубоальвеолярное укорочение в боковых отделах НЧ у детей 7-9, 10-12 лет связано с неоконченным ростом альвеолярного отростка. С возрастом наблюдается антериальная ротация НЧ,
уменьшение угла базального угла (NL/ML), что способствует снижению высоты
нижней части лица.
2. С возрастом увеличивается тяжесть симптомов нарушения ЗЧС при
ГРП. Выявляются симптомы, определяющие высокую степень нуждаемости в лечении: смещение НЧ, сужение зубных рядов, дефекты нижнего зубного ряда, а в старших группах – укорочение зубных рядов и ретенция зубов. Результаты исследования в группах детей 7-9, 10-12 и 13-15 лет убедительно свидетельствуют о показаниях к лечению в периоде смены зубов. Чем старше пациент, тем более сложный аппарат необходим и продолжительнее ортодонтическое лечение.
3. При лечении детей 10-12 лет авторский способ комбинирования накусочной пластинки с винтом для удлинения и расширения ВЧ и частичной брекет системы для коррекции НЧ позволяет за короткие сроки (7-8 месяцев) изменить глубину перекрытия, создать условия перемещения НЧ в среднюю позицию, гармонизировать развитие ЗЧС. После использования авторского метода в 80% случаев размеры и форма зубных рядов, их соотношение полностью соответствуют норме. Снижается вероятность лечения в периоде постоянных зубов.
4. Своевременное лечение детей 7-9, 10-12 лет с ГРП способствует гармоничному развитию ЧЛО: улучшается соотношение высоты нижней части лица с общей высотой. Глубина резцового перекрытия и окклюзионной линии Sрее уменьшились во всех группах. С учетом продолжения роста альвеолярных отростков прорезывания боковых зубов у детей 7-9, 10-12 лет можно ожидать улучшения показателей после лечения. Лечение детей 13-15 лет со сформированной аномалией, осложненной дополнительными нарушениями, такими, как сужение ВЧ, мезиальный наклон моляров, укорочение НЗР, ретенция премоляров значительно осложняется и в 16,7% случаев потребовалось удаление зубов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для определения показаний к коррекции глубокого резцового перекрытия у детей 7-9, 10-12 лет необходимо проводить количественную оценку нарушений зубочелюстной системы, которая позволяет установить симптомы, свидетельствующие о высокой степени нуждаемости в лечении.
2. Детям с глубоким резцовым перекрытием рекомендуется раннее ортодонтическое лечение в периоде смены зубов (7-9, 10-12 лет) для создания условий физиологического развития челюстно-лицевой области.
3. При сужении и укорочении зубных рядов у детей 10-12 лет с глубоким резцовым перекрытием рекомендуется использование авторского способа комбинирования накусочной пластинки с винтом для удлинения и расширения верхней челюсти и частичной брекет системы на нижнюю челюсть для своевременного восстановления гармоничного развития зубочелюстной системы.