Клинико-физиологическая характеристика состояния органов, тканей полости рта и совершенствование медико-социальной реабилитации детей с дисплазией соединительной ткани в Республике Саха (Якутия)

Материал и методы исследования. Проведено комплексное клинико-
лабораторное исследование 1271 детей и подростков от7 до 15 лет,
проживающих в Якутии, из них 869 школьников были с ДСТ и 402 без ДСТ.
Обследование проводилось в МОБУ СОШ №31 и 38 городского округа «Город
Якутск», ГБУ РС (Я) «Реабилитационный неврологический детский центр»
(Якутск), а также Аллаиховском, Кобяйском и Чурапчинском улусах (районах)
Республики Саха (Якутия). Для регистрации результатов обследования
использовалась карта оценки стоматологического статуса (ВОЗ, 2013).
Контингент детей сформировали методом случайной выборки.
Оценка стоматологического статуса проводилась с использованием
стандартных индексов и критериев ВОЗ. При этом среди обследованных по ВОЗ
были сформированы ключевые возрастные группы детей 12 лет и 15-летние
подростки. Определяли уровень нуждаемости в стоматологической помощи по
методу П.А. Леуса (1987) – n=1271. Состояние гигиены полости рта у детей
определяли по гигиеническим индексам Федорова-Володкиной (1970) и Green,
Vermillion (1964) – n=234. Для изучения состояния тканей пародонта применялся
индекс РМА (Parma С., 1960) – n=767, а также коммунальный пародонтальный
индекс CPI (1995) – n=101. Оценку проявлений фенотипических признаков
дисплазии соединительной ткани проводили по методу Т. Милковска-
Димитровой и А. Каркашева (1985) – n=1271, биометрические расчеты челюстей с
разными степенями ДСТ по методам Пона и индексу Тона (1937) – n=165.
В ходе исследования были разработаны устройство для измерения высоты
свода твердого неба у детей с ДСТ и способ определения высоты свода твердого
неба у детей с ДСТ. Измерение высоты свода твердого неба с применением
разработанных устройства и способа проводилось у 165 школьников с ДСТ, из
них у 112 моделей челюстей и 53 на амбулаторно-поликлиническом приеме.
Биофизические свойства и состава ротовой жидкости: микроскопия капли
высушенной слюны проводилась по методу П.А. Леуса (1977) – n=182; скорость
слюноотделения определяли в мл/мин – n=182; вязкость слюны определяли с
помощью вискозиметра (ВК-4) по методу Е.А. Кост (1968), Н.В. Зимкина с соавт.
(1955) – n=182; определение pH проводился в аппарате «713 рН Мeter» фирмы
«Metrohm» (Германия) – n=182; изучение активности ЩФ проводилось с
набором реагентов «Ольвекс диагностикум» «Щелочная фосфатаза» (Кат.
№:009.004 – 250 мл) на фотоколориметре марки «Photometer-5010» (Германия) –
n=182;катионно-анионныйспектральныйкапиллярныйэлектрофорез
проводился в аппарате «Капель-103/103РТ» (Россия) – n=182.
Состав и свойства твердых тканей интактных зубов: оценку их состояния
проводили методом энергодисперсионного микроанализа на аппарате «J.COLJSM
6480 LV» (Япония). Всего было исследовано 182 фрагмента.
Социологическое исследование проводилось с использованием специальной
карты МГМСУ (2009) и карты-анкеты социально-гигиенического статуса по
Ю.В.Чижова с соавт. (2005) у школьников (n=478) их родителей (n=70).
Статистическая обработка проводилась с применением пакета программ
«SPSS» версия 22, лицензия «IBM SPSS 22», корреляционного анализа по
Пирсону (r) и факторного (по методу Varimax), критерии Хи-квадрат Пирсона.
Обследование осуществляли в соответствии с этическими принципами,
определенными Хельсинской декларацией Всемирной медицинской ассоциации
(1964, ред. 2000), и требованиями, изложенными в основных нормативных
документах РФ по клиническим исследованиям.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Распространенность ДСТ у школьников составляет 68,38±0,16%.
Выявлялась ДСТ с легкой степенью у 44,47±0,29% (средний балл – 16,4±0,44),
средней – 50,63±0,26% (средний балл – 26,2±0,39), тяжелой – 4,90±0,50% детей
(средний балл – 33,47±0,35). У девочек и мальчиков не было выявлено различий
(р>0,05).
При осмотре детей с тяжелой и средней степенью тяжести ДСТ
(55,53±0,14%) были выявлены нарушения деятельности ССС, где у 24,36±0,40%
школьников отмечался систолический шум без стенокардического характера и
функциональный систолический шум – 24,53±0,40%. У 33,61±0,35% детей была
выявлена патология со стороны ЖКТ в виде диспепсии и дискинезии толстого
кишечника по гипомоторному типу. Изменения ЦНС определялись у 20,16±0,42%
школьников, которое включало ВСД – у 11,76±0,46%, гипервозбудимость – у
7,56±0,49% детей. При этом 34,45±0,34% школьников были направлены на
консультацию к медицинскому психологу и психотерапевту. Выявлялись признаки
нарушения осанки (34,8±0,34%), деформации грудной клетки (4,14±0,50%) и
сколиоз (6,44±0,49%) школьников. У всех школьников с ВСД выявлялась
нестабильность шейного отдела позвоночника, нарушение осанки и сколиоз.
Патологии ЖКТ сочетались со сколиозом, плоскостопием, растяжимостью кожи,
расширенными венами нижних конечностей. Были выявлены общие
фенотипические признаки ДСТ: гиперрастяжимость кожи – 3,11±0,51%, эпикант –
1,72±0,52%, килевидная грудная клетка – 1,61±0,52%, седловидный нос –
1,38±0,52%, вальгусная деформация первого пальца стопы – 1,84±0,52%,
приросшие мочки ушей – 2,07±0,52, голубые склеры глаз – 8,63±0,48%,
гипермобильность суставов – 9,78±0,47%. У всех были жалобы астенического
характера, связанные с учащением сердцебиения, головной болью, плохой
переносимостью умеренной физической нагрузки, повышенной утомляемостью и
потливостью, поэтому школьники часто обращаются к специалистам. Это
подтверждается факторным анализом по методу Varimax и по критериям Хи-
квадрата Пирсона (3,841, p˂0,05).
В структуре проявлений ДСТ в органах и тканях полости рта у школьников
наиболее часто выявлялись дисфункции ВНЧС (63,36±0,19%). Далее по частоте
идут аномалии прикуса – 31,81±0,36%, где в их структуре часто выявлялся
глубокий прикус – 32,67±0,35%, а данные прямого, перекрестного, открытого,
дистального и мезиального прикусов составляли 67,33±0,17%, сужения и
деформация зубных рядов – 25,01+0,39%, аномалии положения зубов,
прикрепления уздечек языка и губ составляли 17,42±0,43 и 15,90+0,44%.
Показатели смещения межрезцовых линий верхней и нижней челюстях по
отношению к срединной линии лица, патологической стираемости и диастемы
варьировали в пределах от 2,27+0,51 до 6,81+0,49%. Частота местных
эктодермальных диспластических проявлений в виде готического неба составляла
35,78+0,51%, деформаций окклюзионной кривой Spee и наклона переднего
участка окклюзионной плоскости по отношению к межзрачковой линии
находились – 1,51+0,52%.
Проведенный корреляционный анализ по Пирсону выявил наличие
взаимосвязи между заболеваниями ЦНС при ДСТ и готическим небом (r=0,44),
дисфункцией ВНЧС (r=0,63); заболеваниями ССС при ДСТ и аномалиями
положения зубов (r=0,55) и сужением зубных рядов (r=0,47); нарушением прикуса
и готическим небом (r=0,44); сужением, деформацией зубных рядов (r=0,85);
готическим небом и дисфункцией ВНЧС (r=0,73), что также подтверждается
проведенным факторным анализом по методу Varimax.
Распространенность кариеса временных и постоянных зубов у школьников
с ДСТ и без ДСТ составляли 97,01±0,02 и 95,13±0,02%, постоянных зубов
колеблется от 95,21±0,03 до 82,94±0,13% (р˂0,05). У школьников с ДСТ
показатель интенсивности колеблется в пределах от 2,13±0,03 до 7,98±0,23, а у
детей без ДСТ 1,07±0,12 и 6,26±0,58 (р˂0,05). В каждой группе отмечался
достоверно высокие уровни интенсивности у школьников с ДСТ по сравнению с
без ДСТ (р˂0,05), кроме данных детей 12 лет (5,73±0,17 и 5,75±0,19, р>0,05). У
12-летних детей с ДСТ средняя интенсивность кариеса зубов по индексу КПУ
составляла 5,75±0,19, компонент «К» 3,65±0,71 (Европейские цели ВОЗ для
стоматологического здоровья к 2020 году у 12-летних детей не должна превышать
1,5, при этом компонент «К» должен быть ниже 0,5). У 15-летних подростков
средняя величина индекса КПУ 7,98±0,23, компонент «К» 4,19 (Европейские цели
ВОЗ для стоматологического здоровья к 2020 году у 15-летних подростков не
должна превышать 2,3, при этом компонент «К» должен быть менее 0,5). Уровень
оказываемой стоматологической помощи по методу П.А. Леуса (1987) у
школьников с ДСТ и без ДСТ составлял 38,34±0,08% и интерпретируется, как
недостаточный.
У школьников с ДСТ 7 лет распространенность болезней пародонта
составляет 42,57±1,13%, а у 14-летних – 94,44±0,11% (р˂0,05), а без ДСТ данные
показатели находились в пределах от 38,46±2,29 до 80,95±0,67%. Средний
показатель по индексу РМА в группе с ДСТ интерпретируется, как средняя
степень (36,64±0,36%), а без ДСТ – 27,60±0,64%, легкая степень.
У подростков 15 лет с ДСТ и без ДСТ распространенность болезней
пародонта составляет 98,57±0,03 и 91,34±0,34%. Также, были выявлены
неучтенные секстанты за счет потери зубов по поводу осложнения кариеса
(0,02±0,01 и 0,01±0,01). При ДСТ средней степени тяжести у 10,63±0,26%
выявлялся пародонтит легкой степени, тяжелой – 4,90±0,50% средней степени
тяжести. Так, у подростков среднее количество здоровых секстантов составляет
0,35±0,14 (по Европейским целям ВОЗ до 2020 года должно быть не менее 5,0). У
обследованных школьников по данным индекса ИГР-У значения ИГ полости рта с
ДСТ и без ДСТ составляло 4,01±0,04 и 2,58±0,05, которые интерпретируются, как
плохой и удовлетворительный уровни.
В свойствах слюны вязкость в возрастных группах с ДСТ и без ДСТ
свидетельствует о ее повышении – 3,03±0,05 и 3,21±0,07 ед. (оптимальный
показатель вязкости – 4,16 ед.), скорость секреции слюны варьировала в пределах
от 0,25±0,01 до 0,31±0,05 мл/мин (оптимальное значение скорости секреции – 0,40
мл/ мин). pH слюны находился в пределах оптимальных значений (оптимальное
значение pH 6,5-7,5). В структуре типов МК с ДСТ и без ДСТ значительно
преобладает III тип – 62,47±0,35 и 56,61±0,53%, далее идет II тип – 26,75±0,06 и
27,14±1,04%, тогда как I тип всего лишь находился 10,77±1,13 и 16,25±1,27%.
Одним из маркеров недифференцированной ДСТ в слюне является
содержание магния и кальция, которые характеризуются их снижением –
0,52±0,05 и 0,36±0,02 ммоль/л (оптимальный показатель содержания магния 0,58
ммоль/л; кальция – 1,45 ммоль/л). По анионному составу (хлоридов, фосфатов,
нитритов, фторидов, сульфатов, нитратов) слюны особых изменений не было
установлено. Данныеудельного веса и соотношение атомной массы
неорганического фосфора и кальция составляют 19,32-34,15 и 58,79-68,30%,
23,71-32,83 и 42,67-61,40%, их средние значения 25,84 и 59,38% соответственно.
При этом кальций фосфорный коэффициент в эмали зубов составляет 2,30 (его
оптимальное значение 1,67), что характеризует изменения в структурной
однородности эмали интактных зубов. У 12-летних минимальная активность ЩФ
– 31,9±0,69 ед/л, а максимальная у 10 летних – 51,5±0,71 ед/л, определяющие
снижение ее активности, где средний показатель был на уровне 42,76±0,16 ед/л
(оптимальный показатель ЩФ 54-114 ед/л при pH 7,0 и выше). Снижение Ca в
слюне способствует снижению активности ЩФ, участвующая в поддержании
Са/Р коэффициента в рамках его нормальных значений.
Одними из частых местных фенотипических проявлений ДСТ являются
изменения со стороны твердого неба виде сужения верхнего зубного ряда и
деформации анатомической формы высоты свода твердого неба. В связи с этим
разработано устройство для измерения высоты свода твердого неба у школьников
с ДСТ (патент №177476 от 26.02.18). Корреляционный анализ по Пирсону выявил
взаимосвязь ДСТ и готическим небом (r=0,49), что определяет обоснованность
разработки данного устройства.
С целью определения деформации твердого неба в зависимости от степени
ДСТ разработан способ определения высоты свода твердого неба у школьников с
ДСТ (патент №2672369 от 14.11.2018). Для начала пациента просят открыть рот и
вводят устройство в полость рта, опорную контрольную планку фиксируют
между вторыми премолярами и первыми молярами верхней челюсти и
продвигают измерительную линейку до упора в сторону свода твердого неба.
Далее подбирают наиболее глубокую точку свода твердого неба и фиксируют по
шкале линейки. Также измерения проводят на гипсовых моделях, где между
вторыми премолярами и первыми молярами верхней челюсти накладывают
опорную контрольную планку для создания горизонтальной исходной точки и
продвигают измерительную линейку до глубокой точки свода твердого неба.
Таблица 1 – Показатели деформации твердого неба у детей и подростков с различной
степенью выраженности дисплазии соединительной ткани
Степени выраженности ДСТ
Морфологические
параметрыЛегкая (до 12СредняяТяжелая
баллов)(до 23 баллов)(свыше 24 баллов)
Сумма ширины четырех
верхних резцов, (мм)34,03±0,0536,04±0,06*40,03±0,41**
Сужение верхнего зубного
ряда по индексу Пона –34,71±0,04*33,23±0,03**
41,42±0,02
премолярный индекс
Индекс Пона – молярный
46,41±0,0346,73±0,0436,92±0,03**
индекс
Высота свода твердого небадо 18,23±0,02от 19,31±0,04от 28,01±0,03
(мм)до 27,03±0,03*до 32,43±0,02**
Примечание: Р* – достоверность различий ДСТ легкой и средней степени тяжести; Р** –
достоверность различий ДСТ средней и тяжелой степени тяжести.

Сумма ширины четырех верхних резцов у обследованных возрастных групп
школьников с различными степенями тяжести ДСТ (таблица 1) колеблется от
34,03±0,05 до 40,03±0,41 мм (p<0,05), которые интерпретируются как высокие показатели, характеризующие макродентию верхних резцов. Важно подчеркнуть, что данное проявление ДСТ выявлено впервые. В показателях сужения верхнего зубного ряда по индексу Пона (премолярный индекс) в зависимости от степени ДСТ определяется выраженные его сужения, где при легкой степени – 41,42±0,02 мм, тяжелой степени – 33,23±0,03 мм (p<0,05). Сужения верхнего зубного ряда по индексу Пона (молярный индекс) варьируют в пределах от 46,41±0,03 до 36,92±0,03 мм (p<0,05). У школьников с ДСТ легкой степени высота свода твердого неба составляет до 18,2±0,02 мм, средней и тяжелой степенью 19,3±0,04 и 32,4±0,02 мм. Впервые уставлена тенденция динамического роста показателей высоты твердого неба в зависимости от степени тяжести ДСТ. У школьников, проживающих в условиях Севера, определяется высокий уровень распространенности ДСТ, которые требуют проведение своевременной их диагностики и определения дальнейших планов лечебно-профилактических мероприятий с привлечением специалистов различного профиля для своевременной комплексной медико-социальной реабилитации. При легкой степени посещают врача стоматолога 3 раза, средней – 4 раза, а тяжелой – 5 и более раз в год, где по показаниям дети направляются для диагностики, лечения, профилактики и реабилитации к врачам других специальностей. Перспективы дальнейшей разработки темы. Планируется в дальнейшем совершенствование комплексной медико-социальной реабилитации школьников с ДСТ с разработкой и внедрением эффективных методов и средств диагностики, лечения и профилактики общих и местных фенотипических признаков. ВЫВОДЫ 1.Частота ДСТ у обследованных школьников Севера составляет 68,38±0,16%. У 44,47±0,29% обследованных имеются фенотипические признаки ДСТ легкой степени (средний балл – 16,4±0,44), средней – 50,63±0,26% (средний балл – 26,2±0,39) и тяжелой – 4,90±0,50% (средний балл – 33,47±0,35). Средняя и тяжелая степени ДСТ (55,53±0,14%) сопровождаются общими фенотипическими проявлениями: изменениями деятельности ССС (24,36±0,40%), проявлениями заболеваний ЖКТ (33,61±0,35%), патологиями ЦНС (20,16±0,42%), признаками нарушения осанки – 34,8±0,34%, проявляющимися деформациями грудной клетки – 4,14±0,50% и сколиозом – 6,44±0,49%; гиперрастяжимостью кожи – 3,11±0,51%, проявлениями эпиканта –1,72±0,52%, седловидного носа – 1,38±0,52%, вальгусной деформации первого пальца стопы – 1,84±0,52%, приросших мочек ушей – 2,07±0,52, голубых склер глаз – 8,63±0,48% и гипермобильности суставов – 9,78±0,47%. Между тем, 34,45±0,34% школьников по показаниям нуждаются в обязательной помощи медицинского психолога и психотерапевта. 2. В структуре местных фенотипических проявлений ДСТ в органах и тканях полости рта часто встречаются дисфункции ВНЧС – 63,36±0,19%, готическое небо – 35,78+0,51%, аномалии прикуса – 31,81±0,36%, сужения и деформации зубных рядов – 25,01+0,39%, аномалии положения зубов – 17,42±0,43%, прикрепления уздечек языка и губ – 15,90+0,44%, смещения межрезцовых линий верхней и нижней челюстей по отношению к срединной линии лица, патологической стираемости и диастемы варьируют в пределах от 2,27+0,51 до 6,81+0,49%, наклона переднего участка окклюзионной плоскости по отношению к межзрачковой линии – 1,51+0,52%. 3. Определяется высокий уровень распространенности кариеса временных и постоянных зубов у школьников с ДСТ (97,01±0,02%) и без ДСТ (95,13±0,02%), постоянных зубов – 95,21±0,03 и 82,94±0,13% (р˂0,05). Показатель интенсивности в группе с ДСТ 5,03±0,03 и без ДСТ 3,51±0,04 (р˂0,05), а у детей 12 лет с ДСТ (5,75±0,19) и без ДСТ (5,73±0,17) высокий уровень интенсивности (р>0,05). В
структуре составляющих компонентов индексов КПУ у детей с ДСТ и без ДСТ
значительно преобладает компонент «К» над компонентами «П» и «У». В обеих
группах выявлен недостаточный уровень оказываемой стоматологической
помощи (38,34±0,08%). Показатель распространенности заболеваний пародонта у
школьников с ДСТ составляет 71,47±0,16%, а без ДСТ 63,39±0,32% (Р˂0,05). В
группе детей 12-14 лет с ДСТ у 8,46±0,54% выявлялся пародонтит легкой и
средней степени тяжести. У 15-летних подростков с ДСТ и без ДСТ данные
интактного пародонта составляют 1,43±1,04 и 8,66±3,65% (Р˂0,05). При ДСТ
средней степени тяжести у 50,63±0,26% выявлялся пародонтит легкой, а при
тяжелой степени ДСТ 4,90±0,50% средней степени тяжести.
4. Биофизические свойства ротовой жидкости у школьников с ДСТ и без ДСТ
характеризуются с повышением вязкости (3,03±0,05 и 3,21±0,07 ед.), снижением
скорости секреции (0,25±0,01 и 0,31±0,05 мл/мин), преобладанием III типа
микрокристаллизации (62,47±0,35 и 56,61±0,53%). При этом у школьников с ДСТ
определяется снижение активности ЩФ (42,76±0,16 ед/л), что связано со
снижением концентрации кальция (0,36 ммоль/л), где она принимает
непосредственное участие в поддержании Са/Р коэффициента в рамках его
нормальных значений. Выявленные изменения снижают минерализирующий
потенциал слюны, приводящие к дисбалансу Са/Р коэффициента эмали
интактных зубов (2,30). При этом определяется низкий уровень санитарной
культуры школьников их родителей.
5.Впервые разработано устройство для измерения высоты свода твердого неба для
обеспечения точности биометрических измерений у школьников с различными
степенями тяжести ДСТ в полости рта и на моделях челюстей. Впервые
разработан способ определения высоты свода твердого неба (готическое небо) у
школьников с ДСТ и впервые установлены, что у детей с ДСТ легкой степени
высота свода твердого неба составляет до 18,2±0,02 мм, а при средней и тяжелой
степенях – 19,3±0,04 и 32,4±0,02 мм.
6. Разработаны и внедрены рекомендации, направленные на совершенствование
комплексной медико-социальной реабилитации школьников с дисплазией
соединительной ткани на основании созданной единой региональной электронной
базы данных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Выявленный широкий спектр общих и местных фенотипических признаков
ДСТ у школьников Республики Саха (Якутия) диктует необходимость
совершенствования ее профилактики, своевременной медико-социальной
реабилитации с привлечением специалистов разных профилей.
2. Выявленные местные и общие факторы риска возникновения, развития и
течения стоматологических заболеваний у школьников с ДСТ, проживающих в
условиях Севера, обуславливают проведения комплексных исследований с целью
изучения механизмов патогенетических факторов и своевременной эффективной
коррекции.
3. Совершенствование стоматологической помощи школьникам с ДСТ должно
проводиться с использованием устройства для определения высоты свода
твердого неба и способа определения высоты свода твердого неба у школьников с
ДСТ, учитывающие фенотипические признаки, проявляющиеся в органах и
тканях полости рта в виде деформации твердого неба (готическое небо) с
определением степени тяжести ДСТ с целью своевременного составления плана и
реализации комплексной медико-социальной реабилитации. При этом реализация
намеченных рекомендаций будет осуществляться в рамках разработанных
методических указаний, утвержденных Министерством здравоохранения
Республики Саха (Якутия) от 10.12.2019 г., где правовым основанием является
статья 29 ФЗ от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации», а также концепция социально-экономического развития
Республики Саха (Якутия) до 2030 года в разделе «Здравоохранение».
4. Полученные в ходе проведенного исследования данные состояния органов и
тканей полости рта детей школьного возраста с ДСТ Республики Саха (Якутия)
целесообразно внедрить в учебный процесс стоматологического, лечебного,
педиатрического и медико-профилактических отделений Медицинского
института ФГАОУ ВО «Северо-Восточный федеральный университет имени М.К.
Аммосова» в качестве национально-регионального компонента.