Клинико-гигиенические и гидродинамические параллели стоматологического статуса у больных с радиационно-индуцированной ксеростомией

Материал и методы исследования. Исследование проводилось среди 78
пациентов с местно-распространенным плоскоклеточным раком структур
ротовой полости. Возраст наблюдаемых нами пациентов варьировал от 20 до
60 лет и выше с преобладанием больных в возрасте от 40 до 60 лет (табл. 1).
Таблица 1. – Повозрастное распределение обследованных лиц в
зависимости от пола
Возраст,Кол-во обследованныхМужчиныЖенщины
летабс.%абс.%абс.%
20 – 2956,445,111,3
30 – 391114,179,045,1
40 – 492228,21721,856,4
50 – 592633,31823,1810,3
60 и >1418,0911,556,4
Всего781005570,52329,5
Стоматологический статус у больных исследовался традиционными методами.
Онкологический диагноз верифицировали по результатам клинико-лабораторных
исследований, изучения микробиологического и иммунологического статуса у
больных данной категории. Все больные дали добровольное согласие на участие в
нашем исследовании. Во всех случаях данных пациентов беспокоили ощущения
сухости в ротовой полости, которая была подтверждена при выполнении теста Фокса
и сиалометрического исследования.
С целью изучения распространенности заболевания проводились клинические
и дополнительные инструментальные исследования. Во всех случаях
онкологический диагноз подтверждался при гистологическом исследовании. Было
установлено, что наличие плоскоклеточного рака с ороговением наблюдалось в
65,0% случаев, пациенты с низкодифференцированным плоскоклеточным раком
составили 25,0% случаев, а в 10,0% случаев не удалось определить степень
дифференцировки рака.
Местно-распространенный рак в III стадии был установлен у 65,0% больных, в
остальных 35,0% случаев у больных имелись IVА, В стадии данной патологии.
Наличие метастазов в шейные лимфоузлы наблюдалось у 80,0% больных, при этом
одностороннее поражение наблюдалось у 75,0% больных, а в 25,0% случаев
имелись двусторонние поражения. При распределении больных по классификации
TNM было установлено, что в 20,0% случаев у данных больных имелась стадия
T1-4N0M0, в 80,0% случаев была установлена стадия T1-4N1-3М0.
Из представленной диаграммы на рисунке 1 видно, что в 45,8% случаев у
больных была установлена экзофитная форма рака, в 30,5% случаев выявлена
инфильтративная форма роста рака, а в 23,7% случаев у пациентов имелись
смешанные формы данной патологии.

Рисунок 1. – Распределение опухолевого процесса в зависимости от формы
роста у больных, проходящих курс лучевой терапии
Приизученииизначальногорасположениязлокачественного
новообразования было установлено, что у 25 (32,1%) больных очаги поражения
располагались в области подвижной части языка, у 11 (14,1%) наблюдалось
поражение нижнечелюстного альвеолярного отростка, в 12 (15,4%) случаях
очаги поражения были расположены в области дна ротовой полости, у 16
(20,5%) больных наблюдалось поражение верхнечелюстного альвеолярного
отростка, в 8 (10,3%) случаях наблюдалось поражение слизистой щеки, еще у 6
(7,7%) больных очаг поражения располагался в области твердого нёба.
Во всех случаях у пациентов перед проведением лучевого лечения
проводилась топометрическая подготовка, при которой принимались во
внимание показатели визуального осмотра, пальпаторного исследования, а
также лучевых и эндоскопических методов исследования, по результатам
которых выполнялись поперечные срезы в центральных участках
злокачественного новообразования в соотношении 1:1. Лучевая терапия (ЛТ)
проводилась обычно-фракционированными дозами от разово-очаговой дозе
(РОД) 2 Гр до суммарно-очаговой дозы (СОД) 60 – 80 Гр.
Всем пациентам выполнялось полное стоматологическое обследование
согласно рекомендациям ВОЗ с исследованием основных стоматологических
параметров. Выраженность ксеростомического проявления исследовалась по
методу Ромачевой И.Ф., а также с помощью визуально-аналоговой шкалы
(ВАШ), путем топографического исследования и кодирования пораженных
участков слизистой ротовой полости.
Постановка диагноза и оценка степени тяжести воспалительного процесса
радиационно-индуцированной природы в мягких тканях полости рта, а также
контроль за результатами комплексного лечения проводились с использованием
стандартной схемы клинических, гигиенических и рентгенологических методов.
При исследовании состояния пародонтальных тканей изучались следующие
показатели: значения упрощенного гигиенического индекса (OHI-s), проба
Шиллера-Писарева, папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА),
определение степени кровоточивости десен, наличие пародонтальных карманов и
их глубина, степень патологической подвижности зубов, пародонтальный индекс
(PI).Данныепоказателиизучалиськакдоначалапроведения
химиотерапевтического лечения, так и в динамике – спустя 3 месяца, полгода и 1
год.
Оценка качества жизни стоматологических пациентов проводилась с
использованием международного анкетирования по изучению качества жизни в
её облегченной русской версии. Валидация анкеты OHIP-49-RU выполнялась
согласномеждународнымрекомендациямISOQOL.Дляоценки
стоматологических показателей качества жизни у больных с радиационно-
индуцированной ксеростомией применялась международная анкета по
изучению качества жизни в русскоязычной версии, которая включала 14
вопросов с содержанием 7 основных шкал. При изучении результатов
анкетирования по Ликертовской шкале применялась 5-балльная система
оценок, при этом сумма баллов по каждой шкале и в общем по результатам
анкетирования варьировала от 0 до 56.
С целью проведения сравнительной оценки стоматологических показателей
качества жизни больных с радиационно-индуцированной ксеростомией
выполнялись проспективные кариесологическое, пародонтологическое и
мукологическое исследования. При этом все больные в зависимости от
применяемых лечебно-профилактических мероприятий были разделены на две
группы: в первую (основную) группу были включены 67 больных (48 лица
мужского пола, 19 лица женского пола), у которых применялся комплекс
профилактических и терапевтических мероприятий стоматологического характера,
а также производился систематический контрольный осмотр стоматолога.
Все пациенты после радиотерапии страдали выраженными изменениями в
психофизиологическом статусе. В связи с этим с целью оценки эмоционального
состояния больных с онкологической патологией челюстно-лицевой области до и
послеприменениялучевойтерапиипроводилосьисследование
психоэмоционального статуса путем изучения показателей госпитальной шкалы
тревожности и депрессивного состояния (HADS), результатов пробы по оценке
самочувствия, активности и настроения (САН), а также по показателям шкалы
Гамильтона по оценке депрессивного состояния (HDRS). Кроме того, у больных с
радиационно-индуцированной ксеростомией с целью изучения типа их отношения
к указанной патологии применялся тестовый способ оценки ТОБОЛ (тип
отношения к болезни), с помощью которого оценивалось индивидуально-
типологическое реагирование пациента на существующую болезнь.
Статистический анализ материала выполнялся с помощью пакета
прикладных программ Statistica 10.0 (StatSoft, USA). При парных сравнениях с
целью определения статистической значимости наблюдаемых различий в
группахиспользовалсякритерийСтьюдента.Различиясчитались
статистически значимыми при р<0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ У больных, проходящих курс радиационной терапии, была установлена высокая интенсивность кариеса зубов в зависимости от возрастного фактора. Так, на момент первого осмотра показатели интенсивности кариеса у пациентов 1-й возрастной категории в среднем составили 6,63±0,25, у пациентов 2-й и 3-й возрастной категорий эти показатели соответствовали значениям 7,49±0,17 и 16,47±0,32. В группе пациентов в возрасте от 50 до 59 лет эти показатели составили 18,55±0,44, а в группе пациентов в возрасте 60 лет и более эти показатели составили 21,35±0,54. Как свидетельствуют данные таблицы 2, доля утраченных зубов (суммарный показатель элементов «Х» и «У») среди пациентов 1-й группы достигает значений 5,49±0,18 или 82,80% в структуре интенсивности зубного кариеса, у пациентов 2-й возрастной группы (30 – 39 лет) эти показатели составили 5,90±0,18 (78,77%), у пациентов 3-й возрастной группы (40 – 49 лет) они составили 15,16±0,24 (92,05%), в 4-й возрастной группе (50 59 лет) эти показатели составили 17,09±0,39 (92,12%), а в группе пациентов в возрасте 60 лет и старше доля утраченных зубов оказалась наиболее высокой и составила 98,46%. Таблица 2. - Структурная характеристика интенсивности кариеса зубов у больных со злокачественными образованиями челюстно-лицевой области (в среднем на одного обследованного) Возраст,Структурные элементы интенсивности кариеса зубов КПУз летКРХПУ 20 – 290,16±0,020,89±0,041,35±0,060,09±0,01 4,14±0,126,63±0,25 30 – 390,45±0,021,06±0,031,78±0,040,08±0,01 4,12±0,077,49±0,17 40 – 490,21±0,031,05±0,044,90±0,060,05±0,01 10,26±0,1816,47±0,32 50 – 590,07±0,011,37±0,032,94±0,130,02±0,01 14,15±0,2618,55±0,44 60 и >0,03±0,010,28±0,042,63±0,070,02±0,01 18,39±0,4121,35±0,54
В среднем
0,18±0,020,93±0,042,72±0,070,05±0,01 10,21±0,2114,10±0,34
Группа сравнения
1,20±0,21,97±0,31,69±0,20,93±0,21,85±0,37,64±1,2
При исследовании динамических изменений показателей интенсивности
зубного кариеса у больных с новообразованиями челюстно-лицевой
локализации, проходящих курс лучевой терапии, можно заключить, что в
возрастной группе 20 – 29 лет через 3 месяца повторного исследования
значение КПУз увеличилось на 0,24±0,03, через 6 и 12 месяцев на 0,92±0,07 и
1,29±0,11 соответственно. Произведенные расчеты показали, что прирост
интенсивности кариеса был равен 19,5% (табл. 3).
Таблица 3. – Динамика показателей интенсивности кариеса зубов у
больныхсозлокачественнымиопухолями,проходящихкурс
радиационной терапии
Прирост
Динамика интенсивности кариеса зубов (КПУз), М±m
Возраст,КПУз
летисходноечерезчерезчерез
абс.%
значение3 мес.6 мес.12 мес.
20 – 296,63±0,256,87±0,287,55±0,327,92±0,361,2919,5
30 – 397,49±0,177,82±0,228,67±0,259,16±0,291,6722,3
40 – 4916,47±0,3217,36±0,3318,52±0,3719,12±0,43 2,6516,1
50 – 5918,55±0,4419,72±0,4621,02±0,5022,03±0,58 3,4818,8
60 и >21,35±0,5422,42±0,5623,67±0,5925,05±0,63 3,7017,3
С учетом результатов клинико-рентгенологических исследований больным
в комплексной терапии заболеваний основных структур ротовой полости
оказывалась стоматологическая помощь, заключавшаяся в следующем:
удаление зубных отложений, санация слизистой ротовой полости,
пародонтальных тканей и языка; ликвидация очагов одонтогенного
инфекционного процесса, удаление и замена плохо установленных пломб и
ортопедических конструкций, сглаживание остро выступающих на зубной и
пломбировочной поверхности участков.
После реализации комплекса лечебно-профилактических мероприятий
кариесологического характера в зубах, пораженных кариесом, частота
эндодонтического лечения у больных обеих групп наблюдения составила
соответственно 44,2% и 41,7%. Результаты кариесологического исследования
показали, что у пациентов со злокачественными новообразованиями в
челюстно-лицевой области преобладают пломбированные зубы (элемент «П» =
29,6%), что свидетельствует об улучшении санационных мероприятий.
При изучении состояния пародонтальных тканей у больных
радиоиндуцированной ксеростомией лишь в 1,2% случаев отмечался
интактный пародонт. В остальных 98,8% случаев были обнаружены
воспалительно-деструктивные изменения в пародонтальных тканях. В
структуре пародонтита доминировала тяжелая степень пародонтита
(64,2±3,2%), легкая степень пародонтита выявлена в 11,6±1,8%, средняя – в
24,2±2,1% случаев. Среди клинических форм пародонтита чаще (74,3±3,7%)
выявляли хронический генерализованный пародонтит.
Перед проведением комплекса лечебно-профилактических мероприятий
стоматологическогохарактераклиническаяхарактеристикасостояния
околозубных тканей исследуемых больных с радиационно-ассоциированными
заболеваниями пародонтаа не имела особых различий при сравнении между
стадиями постлучевой ксеростомии. При проведении комплекса лечебно-
профилактических мероприятий стоматологического характера спустя 14 суток
наблюдалось появление некоторых отличий между группами пациентов. Спустя 30
дней данные различия оказались более значительными. Через полгода и 1 год
наблюдения при сравнении клинической картины у пациентов с
радиообусловленной ксеростомией между группами (1-я стадия – начальная, 2-я
стадия – клинических проявлений и 3-я стадия – поздняя), в первую очередь,
обращало на себя внимание статистически значимое сокращение числа пациентов
с жалобами на болевые ощущения, шаткость зубов, десневую кровоточивость
(постлучевой гингивит) и слизистой полости рта (постлучевой мукозит).
По нашим результатам у пациентов с радиообусловленными патологиями
пародонтальных тканей в I стадии ксеростомии использование КЛПМСХ
оказалось более результативным, чем у пациентов со II стадией
радиоиндуцированной ксеростомии. Показатели индекса РМА спустя 15 суток
от момента начала применения КЛПМСХ уменьшились в среднем до
42,76±8,64% при исходном его среднем показателе – 58,33±4,37%. Через 30
дней этот показатель составил 0,48±0,16%, через полгода составил 0,12±0,02%,
а через год показатель данного индекса составили 0,69±0,20%.
У пациентов с радиоиндуцированными патологиями пародонтальных
тканей в I стадии ксеростомии на фоне проведения КЛПМСХ показатели
индекса SBI снизились до 1,85±0,34%, тогда как исходный показатель
составлял 42,97±4,42%. Через 30 дней от начала проведения процедур этот
показатель составил 1,07±0,62%, а спустя полгода и 1 год после начала
проведения данного комплекса мер эти показатели составили в среднем
0,34±0,12 и 0,53±0,05%, соответственно.
У пациентов данной группы также наблюдалась положительная динамика в
отношении индекса Мюллемана. Так, через 15 дней от начала применения
КЛПМСХ показатель кровоточивости десневой борозды снижался со значения
42,97±4,42% до 1,85±0,34% (на 41,12±4,08%) у больных с начальной стадией
постлучевой ксеростомии. Спустя 30 суток от начала лечения данный
показатель составил 1,07±0,62%, тогда как исходные показатели данного
индекса составляли 42,97±4,42%. Через полгода и 1 год наблюдения показатели
данного индекса были аналогичными, отмечено снижение на 42,44±4,47% по
отношению к исходным величинам.
В первой стадии ксеростомии, обусловленной проведением лучевой
терапии, показатели глубины зондирования зубодесневого кармана также
обратно коррелировали со сроками динамического наблюдения пациентов.
Через 15 и 30 дней после начала применения КЛПМСХ показатели данного
индекса уменьшились до 3,29±0,09 и 3,00±0,09 мм, соответственно. А спустя
полгода и 1 год наблюдения они уменьшились до 1,50±0,05 и 1,70±0,05 мм,
соответственно.
Исходные показатели пародонтального индекса у пациентов с начальной
стадией ксеростомии, обусловленной проведением лучевой терапии,
составляли 4,03±0,03 балла, а через полгода и 1 год наблюдения после начала
проведения КЛПМСХ составили 3,73±0,13 и 3,68±0,17 баллов, соответственно.
При изучении динамики показателей используемых индексов в клинически
выраженной стадии постлучевой ксеростомии у больных с радиационно-
ассоциированными заболеваниями пародонта было выявлено, что в ближайшие
после проведения КЛПМСХ сроки (15 и 30 дней) и в отдаленный период
(полгода и 1 год) значительно снижаются показатели индексов PMA, SBI, PI и
показатели глубины зондирования. Так, показатели индекса PMA спустя 15
дней от начала применения КЛПМСХ снизились до 56,18±6,86%, тогда как его
исходные показатели составляли 70,86±2,02%. Через 30 дней после начала
применения КЛПМСХ этот показатель уменьшился до 8,39±1,64%. Тенденция
к снижению данного показателя наблюдалась и при осмотре через полгода и 1
год – 7,85±1,20%, 7,54±1,90%, соответственно.
При использовании КЛПМСХ в клинически выраженной стадии
ксеростомии у больных с радиационно-ассоциированными заболеваниями
пародонта наблюдалась положительная пародонтологическая динамика
индекса кровоточивости десневой борозды на 15 (18,86±4,52%) и 30 сутки
(8,43±2,49%), также спустя 6 месяца (7,63±0,75%) при недостоверном
увеличении названного индекса через 12 месяцев наблюдения (8,48±1,57%)
после начала применения КЛПМСХ.
Значение глубины зондирования пародонтального кармана до реализации
лечебно-превентивного комплекса пародонтологического характера у больных
в клинически выраженной стадии постлучевой ксеростомии составило
6,90±0,09%. При проведении КЛПМСХ спустя 15 дней показатели глубины
зондирования пародонтального кармана составили 6,17±0,09 мм, и оставались
практически без изменений на 30 день наблюдения, составив 6,01±0,05 мм.
Однако через полгода наблюдалось значительное уменьшение данного
показателя до 2,00±0,05, а спустя год до 2,38±0,05 мм.
Установлено, что эффективность лечения пародонтальных патологий во
многом зависит от стадии ксеростомии. Так, в начальной стадии постлучевой
ксеростомии после применения КЛПМСХ у 86,3% пациентов отмечались
«хорошие» результаты, а у 13,7% пациентов результаты лечения были
«удовлетворительными». Величина исследуемых показателей в клинически
выраженной и поздней стадии радиационно-индуцированной ксеростомии
составила соответственно 69,6%, 30,4% и 79,2%, 20,8%.
Ощущение сухости в ротовой полости у наблюдаемых нами пациентов
носило постоянный характер с выраженной интенсивностью, что значительно
ограничивало способность продолжительного разговора и осложняло прием
сухой пищи. Пациенты постоянно испытывали чувство нехватки воды,
ощущение жжения в области языка, вследствие чего постоянно возникала
необходимость в употреблении жидкости. Кроме того, такие пациенты
жаловались на плохой сон в виду необходимости полоскания ротовой полости
для того, чтоб можно было уснуть.
У пациентов со II и III стадией ксеростомии при сиалометрическом
исследовании отмечалось значительное сокращение выделения слюны из
желез. В ротовой полости пациентов не визуализировалась свободная слюна,
слизистая ротовой полости была гиперемированной с признаками мукозита, не
наблюдалось наличие «слюнной лужицы» на передних участках подъязычной
области. Ротовая жидкость была очень вязкой, при визуальном осмотре с
помощью шпателя, последний прилипал к слизистой ротовой полости.
Самые ранние признаки пострадиационного мукозита были обнаружены
спустя 3 – 5 дней от начала лучевой терапии. У пациентов появлялись
интенсивные болевые ощущения, которые усиливались во время еды,
изменялись вкусовые ощущения, слюна становилась тягучей. У 29,3%
пациентов с постлучевым развитием мукозита I степени наблюдалось
появление отечности и покраснения слизистой ротовой полости, а при
пальпаторном исследовании наблюдалось появление одиночных эритем.
У 26,8% пациентов с постлучевым развитием мукозита II степени патологии
отмечалось наличие болевых ощущений в области слизистой ротовой полости
рта во время раскрытия рта, во время разговора, а также во время еды.
Наблюдалось увеличение температуры тела в пределах 37 – 37,5ºС. Через 5 – 7
дней от начала проведения лучевой терапии у данных пациентов наблюдалось
формирование болезненных эрозий, которые значительно осложняли прием
еды и гигиену ротовой полости.
В нашем исследовании 5,6% обследованных лиц страдали мукозитом IV
степени тяжести. К ранее перечисленным признакам присоединилось
повышение температуры тела более 38ºС. Клинические изменения слизистой
оболочки полости рта в данной группе больных выражались в наличии сухости
слизистой ротовой полости и губ, появлении отека и гиперемии. Наблюдалось
исчезновение нитевидных сосочков, расположенных на дорсальной
поверхности языка (так называемый «лакированный язык»), либо отмечалось
выраженное скопление творожистых псевдомембранозных отложений на
поверхности языка.
Стоматотоксичность радиационно-индуцированного генеза, как правило,
мы обнаруживали через 5 – 7 суток после начала противоопухолевого лечения.
На 2 – 3 сутки после облучения были обнаружены признаки воспалительного
поражения слизистой ротовой полости, при этом эти изменения чаще
наблюдались в области слизистой губ, щечных областей, языка, дна ротовой
полости рта и в области мягкого неба. При этом инфекция ротовой полости
способствовала дальнейшему усилению мукозита инфильтративной формы, и
такие изменения обычно занимали суммарно период до 5 дней
Следующей фазой оказалась язвенная форма проявления мукозита, которая
регистрируется в 46,8% случаев. При этом в половине случаев она имела
тяжелое течение, в результате чего возникала необходимость в проведении
коррекции, а в ряде случаев вынуждало прекратить на некоторое время
лучевую терапию рака названной локализации.
В 12,7% случаев у больных наблюдалось увеличение числа случаев
ангулярного хейлита, у 15 (19,2%) больных был выявлен герпетический
стоматит, у 22-х (28,2%) пациентов было установлено наличие волосатой
лейкоплакии языка, в 18 (23,1%) случаях у пациентов была обнаружена
папилломавирусная патология, а в 23 (29,5%) случаях был выявлен
опоясывающий герпес (рис. 2).

Рисунок 2. – Клинические симптомы вирусных заболеваний слизистой рта
у больных с постлучевой ксеростомией
Сравнивая количественные значения десневой жидкости по площади
пропитывания стандартных полосок в обследуемых группах, можно
предположить, что гидродинамические параметры среды краевого пародонта
при первичном осмотре различаются в зависимости от расположения
функционально-ориентированных групп зубов. Так, у больных с радиационно-
ассоциированными заболеваниями пародонта в первом пародонтальном
сегменте площадь пропитывания стандартных полосок десневой жидкостью,
полученной из десневого бороздка 11 зуба в среднем составляет 0,961±0,11
мм², 12 зуба – 1,042±0,10 мм², в области 13, 14 и 15 зубов – соответственно
1,193±0,13 мм², 1,391±0,10 мм² и 1,504±0,11 мм² при соответствующем
значении 1,593±0,13 мм² и 1,670±0,14 мм² в проекции 16 и 17 зубов.
При оценке гидродинамических параметров среды десневого бороздка во
втором пародонтальном сегменте больных с постлучевым воспалительным
заболеванием тканей пародонта установлено, что площадь пропитывания
стандартных полосок десневой жидкостью, полученной из десневых бороздок 21 и
22 зубов находится на уровне 0,963±0,06 мм² и 1,069±0,09 мм² соответственно.
Во втором пародонтальном сегменте достоверным (р<0,05) было увеличение количества десневой жидкости от клыка (1,185±0,12 мм²) к премолярам (1,358±0,10 мм² и 1,544±0,13 мм² соответственно для 24 и 25 зубов) и молярам (1,651±0,13 мм² и 1,694±0,13 мм² соответственно для 26 и 27 зубов). В первом пародонтальном сегменте цифровые значения гидродинамического показателя в области 13, 14, 15, 16 и 17 зубов варьировали соответственно от 0,453±0,08 мм², 0,770±0,06 мм², 0,947±0,05 мм², 1,148±0,10 мм² и 1,240±0,11 мм² до 0,483±0,13 мм², 0,900±0,12 мм², 0,977±0,16 мм², 1,178±0,19 мм² и 1,270±0,18 мм² при среднем значении 0,468±0,11 мм², 0,785±0,09 мм², 0,962±0,13 мм², 1,163±0,16 мм² и 1,255±0,16 мм² соответственно для этих групп зубов. При сравнении средних значений десневой жидкости во втором пародонтальном сегменте в области 21, 22, 23, 24, 25, 26 и 27 зубов были выявлены статистически недостоверные различия. Такую тенденцию относительно высокого содержания десневой жидкости в области краевого пародонта вышеперечисленных зубов (соответственно 0,269±0,03 мм², 0,441±0,05 мм², 0,470±0,12 мм², 0,772 ±0,09 мм², 1,074 ±0,13 мм², 1,169 ±0,16 мм² и 1,250 ±0,16 мм²) следует связывать с воспалительным процессом в тканях краевого пародонта, возникающим под влиянием локального воздействия радиационного фактора. Для определения эффективности комплекса лечебно-профилактических мероприятий стоматологического характера у лиц с постлучевой ксеростомией нами проведено изучение гидродинамического показателя среды краевого пародонта после активной реализации соответствующих мероприятий. При реализации комплекса лечебно-профилактических мероприятий стоматологи- ческого характера наблюдается достоверное уменьшение площади пропитывания стандартных полосок десневой жидкостью, полученной из десневых бороздок в области резцов в 1,5 раза, по сравнению с площадью пропитывания стандартных полосок, полученной из десневых бороздок одноименных зубов в начальной стадии постлучевой ксеростомии, в 6,7 раза – по сравнению с площадью пропитывания стандартных полосок, полученной из десневых бороздок одноименных зубов в клинически выраженной стадии, в 7,2 раза – по сравнению с площадью пропитывания стандартных полосок, полученной из десневых бороздок одноименных зубов в поздней стадии постлучевой ксеростомии. По настоящее время мало акцентируется внимания психосоциальным особенностям, влияющим на отношение пациента к имеющейся у него патологии, психологическим ресурсам в борьбе со случаями рецидива заболевания, которые позволяют значительно повысить эффективность проведения лечебно-реабилитационных мероприятий. Для этого проводилось клиническое исследование, изучался психологический статус больных с помощью специальных шкал: госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS), проба на определение самочувствия, состояние активной деятельности и настроения (САН), а также с помощью шкалы Гамильтона по оценке депрессии (HDRS). В ходе исследования пациентов с онкологическими заболеваниями основных структур ротовой полости перед проведением радиотерапии пониженное настроение было отмечено в 32,5% случаев, в 12,7% случаях пациенты отмечали у себя наличие недомогания, повышенной усталости, а в 23,3% случаев у них имелись проблемы со сном. У 82,8% пациентов наблюдались сложности при общении с окружающими людьми, обусловленные имеющейся у них патологией. В 87,6% случаев у пациентов отмечалось усугубление их социального статуса, что отражалось на их финансовом благополучии. Кроме того, в 86,5% случаев пациенты жаловались на повышенную слабость, в 67,2% случаев пациенты жаловались на появление пессимистических мыслей, что значительно осложняло их концентрацию в повседневной жизни (на рабочем месте, при чтении книг, при просмотре телепередач). В 52,3% случаев пациенты также жаловались на появление рассеянности и ухудшение памяти. В 67,1% случаев у пациентов наблюдалось ослабление аппетита, изменение вкусовых качеств (еда казалась пресной либо вообще не имела вкуса). В ходе изучения особенностей САН до проведения лучевой терапии и после нее наблюдалось усугубление общего состояния пациента, отмечалась разница по шкале Гамильтона. Если до лучевого воздействия критерии самочувствие, активность и настроение у пациентов составили соответственно 3,9±0,8 балла, 3,3±0,3 балла и 3,5± 0,5 балла, то через 1 месяц после лучевой терапии балльная величина исследуемых показателей ухудшалась от 1,3 до 1,5 раза. Как свидетельствуют данные таблицы 4, у больных после проведения курса радиотерапии наблюдалось увеличение показателей депрессии и тревоги. Если до реализации курса лучевой терапии у больных с онкологическими заболеваниями стоматологического характера клинически выраженная форма депрессия в среднем составляла 0,48±0,3 балла, то спустя 30 дней наблюдения после лечения данный показатель увеличился до 0,79±0,5 балла (р<0,05), что говорит об усугублении депрессивного состояния у данных больных. Аналогичная тенденция была обнаружена в отношении субклинически выраженной формы депрессивного состояния (соответственно 0,31±0,2 и 0,52±0,2 балла). Таблица 4. - Средние показатели госпитальной шкалы депрессии и тревоги до и после лучевой терапии у больных с онкологическими заболеваниями стоматологического характера ПоказательДо лучевой терапииПосле лучевой терапии Субклинически выраженная0,52±0,2 0,31±0,2 депрессияр<0,05 Клинически выраженная0,79±0,5 0,48±0,3 депрессияр<0,05 Субклинически выраженная0,21±0,4 0,12±0,5 тревогар<0,05 Клинически выраженная 0,09±0,20,11±0,2 тревога Через 1 месяц после использования лучевой терапии у больных средние показатели субклинической формы госпитальной шкалы тревоги нарастали почти в 2 раза, против исходного значения. В то же время при сравнении показателей клинически выраженной формы госпитальной шкале тревоги было выявлено недостоверное ухудшение состояния больных после лучевой терапии и нарастание данного показателя было обнаружено всего лишь в 1,2 раза (р>0,05).
У лиц с радиационно-индуцированной ксеростомией до реализации
активной терапии были выявлены типы отношения к патологии, относящиеся,
прежде всего, ко второму блоку (интрапсихически-дезадаптивный). У таких
больных наблюдалось дезадаптивное поведение, проявляющееся в виде
подавленного настроения, повышенной раздражительности, неверия в
благоприятный исход патологии либо в замыкании в своей патологии, а также
в повышенной тревожности. Наблюдаемая у данных больных с ксеростомией
психическая дезадаптация, имеет, прежде всего, интрапсихический вариант
реагирования на существующую патологию (рис. 3).

Рисунок 3. – Частота исходного значения встречаемости различных типов
отношения к болезни у пациентов с радиационно-ассоциированной
ксеростомией
На начальном этапе лечения во всех случаях у больных с постлучевой
ксеростомией применялась общепринятая терапия, позволяющая предупредить
развитие осложнение кариеса и пародонтитов, и направленная на борьбу с
развитием дегенеративно-дистрофических изменений в тканях слюнных желез. С
целью стимуляции секретирующей функции слюнных желез больным назначался
пептидный биорегулятор везуген (по 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 30 дней),
альгиклам (по 2 таблетки 2 раза в день) и лесмин (по 1 таблетке 3 раза в день), курс
лечения составлял 30 дней с его повторениями 1 раз в 3 месяца.
После реализации терапевтического курса у лиц с постлучевой ксеростомией со
статистической достоверностью снизились такие поведенческие формы отношения
к болезни как тревожный (10,1%), неврастенический (7,2%) и анозогнозический
(5,8%) типы против исходного значения исследуемых показателей поведенческого
состояния (соответственно 21,7%, 17,4% и 11,6%). Вместе с тем среди
обследованного контингента больных гармоничный тип отношения к болезни,
наоборот максимализировался. Если исходное значение гармоничного типа
отношения к радиационно-индуцированной ксеростомии составило всего лишь
2,9%, после терапевтического воздействия оно доходило до 56,5%.
При изучении качества жизни у пациентов стоматологического профиля
оценивали их навыки и поведенческие реакции, влияющие на мотивацию пациента
к бережному отношению состояния своих зубов. Пациентам предлагалось
самостоятельно оценить состоянии зубов по специальной шкале, состоящей из 6
градаций, начиная от «очень плохое» до «превосходного». При этом было
установлено, что только 7,8% пациентов поставили оценку состоянию своих зубов
«превосходное». В 50,2% случаев респонденты поставили оценку «хорошо» или
«очень хорошо», в 38,1% случаев была выставлена оценка «среднее состояние».
Еще в 3,9% случаев пациенты оценили состояние своих зубов как
«неудовлетворительное» или «очень плохое».
При исследование, проводимом с использованием опросника OHIP-49-RU,
до лечения пациентов было установлено, что в основной группе больных при
сравнении с контрольной показатели всех оцениваемых профилей оказались
выше: «Ограничение функции» – 13,51±1,14 и 7,11±0,61 (р<0,05) балла соответственно; «Физический дискомфорт» – 11,54±1,13 и 6,71±0,69 (р<0,05); «Психологическая нетрудоспособность» – 8,4±0,72 и 1,63±0,18 (р<0,05); «Социальная дезадаптация» – 12,17±1,54 и 0,6±0,18 (р<0,05); «Ущерб» – 9,92±1,69 и 0,53±0,29 (р<0,05) соответственно. При реализации КЛПМСХ у лиц основной группы все оцениваемые показатели достоверно снизились. Так, исследование, проводимое с применением опросника OHIP-49-RU, показало, что профиль «Ограничение функции» составило 2,12±0,43 баллов против исходного значения (13,51±1,14 баллов); «Физический дискомфорт» – 1,11±0,32 и 11,54±1,13 баллов соответственно; «Психологическая нетрудоспособность» – 0,45±0,18 и 8,4±0,72 баллов; «Социальная дезадаптация» – 0,56±0,21 и 12,17±1,54 баллов; «Ущерб» – 0,29±0,10 и 9,92±1,69 баллов соответственно. Таким образом, активная реализация комплекса лечебно-профилактических мероприятий стоматологического характера у лиц с радиационно-индуцированной ксеростомией положительно влияла на частоту и характер функциональных ограничений, возникающих при наличии ксеростомических симптомов заболеваний полости рта. Определение кариесологических, пародонтологических и мукологических показателей качества жизни по индексу OHIP-49-RU у больных с радиационно-ассоциированными поражениями полости рта расширила возможности оценки стоматологического аспекта здоровья среди обследованного контингента в динамике реализации КЛПМСХ. ВЫВОДЫ 1. Особенности радиационно-ассоциированного стоматологического симптомокомплекса заключаются в том, что в условиях воздействия на организм ионизирующего излучения защитное действие ферментов ротовой жидкости снижается. Под воздействием лучевой терапии развивается «цветущий» кариес и он настолько интенсивен, что в течение нескольких месяцев разрушает поверхности зубов и вызывает полное их разрушение. Среди обследованного контингента при вскрытии пульпарной камеры очень часто отсутствует характерный болевой синдром. В структуре пародонтита доминировала тяжелая степень пародонтита (64,2±3,2%), легкая степень выявлена в 11,6±1,8%, средняя – в 24,2±2,1% случаев. Среди клинических форм пародонтита чаще (74,3±3,7%) выявляли хронический генерализованный. На 3 – 5 сутки после начала облучения диагностированы самые ранние признаки пострадиационного мукозита и больные жаловались на сильные боли, усиливающиеся после приема пищи, неприятный вкус во рту, тягучую слюну. 2. Базовый уровень пародонтальных индексов в группах лиц с начальной, клинически выраженной и поздней стадиями постлучевой ксеростомии статистически значимо различался. Так, у пациентов с начальной и поздней стадиями постлучевой ксеростомии показатели пародонтальных индексов в различные периоды наблюдения после проведения КЛПМСХ оказались значительно лучше, чем среди пациентов с ксеростомией в стадии выраженных клинических проявлений. Таким образом, данный факт указывает на наличие влияния выраженности ксеростомии на восстановление пародонтальных тканей. 3. Сравнительный анализ гидродинамических показателей в десневой бороздке позволил выявить увеличение десневой жидкости у больных с радиационно-ассоциированными заболеваниями пародонта. Тенденции, выявленные при количественном анализе десневой жидкости, были тождественны колебаниям интенсивности пародонтологического показателя, что связано с особенностями тканей пародонта, которые в большей степени, чем твердые ткани зубов, реагируют на лучевого воздействия. Полученные материалы свидетельствуют о том, что гидродинамические показатели в клинически выраженной стадии ксеростомии по сравнению с начальной стадией постлучевой ксеростомии достоверно отличаются в области одноименных зубов верхней челюсти. Так, в первом случае значение исследуемого показателя в краевом пародонте 11, 12 и 21, 22 зубов оказалось соответственно в 5,3, 4,4 и 5,1, 3,4 раза больше. Такая же положительная динамика десневой жидкости была зафиксирована в области клыков (соответственно в 3,5 раза), премоляров (соответственно в 2,1 и 1,9 раза) и моляров (соответственно в 1,6 и 1,7 раза) верхней челюсти. 4. После реализации терапевтического курса у лиц с постлучевой ксеростомией со статистической достоверностью снизились такие поведенческие формы отношения к болезни как тревожный (10,1%), неврастенический (7,2%) и анозогнозический (5,8%) типы против исходного значения исследуемых показателей поведенческого состояния (соответственно 21,7%, 17,4% и 11,6%). У пациентов с постлучевой ксеростомией весьма положительное изменение нами обнаружено по критерию «гармоничный» индивидуально-типологический форм отношение к болезни. По этим критериям наблюдается максимальное повышение в эмоционально-поведенческом статусе пациентов (с исходного значения 2,9% до 56,5%). По окончании второго этапа наблюдения у всех больных наблюдались позитивные изменения в их отношении к патологии. Значительно уменьшилось количество пациентов с типом отношения к патологии, относящегося ко второму и третьему блоку по методике ТОБОЛ. 5. До реализации комплекса лечебно-профилактических мероприятий стоматологического характера у лиц с радиационно-индуцированной ксеростомией сумма баллов индекса OHIP-49-RU составила 55,54±6,22 баллов против лиц контрольной группы (16,58±1,95 баллов). После комплексного лечения у лиц основной группы суммарное значение качества жизни по индексу OHIP-49-RU составило 4,53±1,24 баллов против 55,54±6,22 баллов до активной реализации КЛПМСХ. На фоне активной реализации комплексного лечения у лиц с радиационно-индуцированной ксеростомией показатели всех оцениваемых профилей достоверно снизились: «Ограничение функции» – в 6,4 раза; «Физический дискомфорт» – в 10,4 раза; «Психологическая нетрудоспособность» – в 18,7 раза; «Социальная дезадаптация» и «Ущерб» – в 21,7 и 34,2 раза соответственно. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. В целях совершенствования организации и улучшения качества стоматологической помощи пациентам со злокачественными опухолями органов и тканей полости рта рекомендуем предусмотреть открытие стоматологического кабинета в каждом онкологическом центре и укомплектовать его врачами-стоматологами и гигиениста стоматологического. Оснастить стоматологический кабинет современным оборудованием, инструментарием и медикаментами для обеспечения предварительной санации полости рта перед поступлением на стационарное лечение. 2. Оценивать состояние органов и тканей полости рта у больных с радиационно-ассоциированного стоматологического симптомокомплекса до начала радиотерапии и при необходимости проводить терапевтическую, хирургическую санации и профессиональную гигиену полости рта. 3. Для профилактики поражений слизистой оболочки рта (мукозит) применять антибактериальные и противокандидозные препараты общего действия (трихопол, флуконазол или дифлюкан). В схему лечения рекомендуется включить эубиотики (ацилакт, бифилиз, бифидум- и лактобактерин) в виде ротовых ванночек 2 – 3 раза в день по 1 – 2 минуте в течение 1,5 месяцев. 4. Соблюдать кратность профилактических осмотров и индивидуальных профилактических мероприятий: стоматологические осмотры в течение курса радиотерапевтического лечения проводить не менее 3 раз (до начала лучевой терапии, через 7 – 10 дней от начала лучевой терапии и в конце курса). После окончания лучевой терапии профилактические осмотры пациентов проводить не реже 1 раза в 2 месяца. 5. Проведенный мониторинг стоматологического статуса больных с ксеростомией радиационного генеза позволил выявить стабилизацию роста патологии органов и тканей полости рта по результатам активной реализации предложенной нами программы реабилитации указанного контингента больных. Выявленные тенденции должны стать основой для расширения рамок проводимых мероприятий стоматологического характера у больных с радиационно-индуцированной ксеростомией.