Клинико-лабораторное обоснование оценки эффективности технологий профилактики стоматологических заболеваний у детей

Критерии включения в исследование:
-несовершеннолетние дети мужского и женского пола в возрасте 6 – 7, 12, 15 лет,
родители которых подписали информированное добровольное согласие на обследование
и проведение лечебных мероприятий;
-несовершеннолетние I -III групп здоровья;
-несовершеннолетние, проживающие в г. Екатеринбурге.
Критерии исключения:
-несовершеннолетние, родители которых отказались подписать информированное
добровольное согласие на обследование и проведение лечебных мероприятий;
-несовершеннолетние IV-V группы здоровья.
Дизайн исследования представлен на рисунке 1.
Рис. 1. Дизайн клинического исследования
Для оценки стоматологического статуса нами было обследовано 558
несовершеннолетних школьного возраста: 6-7 лет; 12 лет; 15 лет, учащихся
общеобразовательных школ г. Екатеринбурга. В работе использованы рекомендации
Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ, 2013).
Клинические методы исследования включали в себя опрос, осмотр, анкетирование,
определение стоматологических индексов: индекс интенсивности кариеса зубов (КПУ з),
упрощенный индекс гигиены Грина-Вермиллиона (OHI-S), папиллярно-маргинально-
альвеолярный индекс (РМА). Поражения твердых тканей зубов регистрировались по
Международной системе регистрации и оценки кариеса (ICDAS II, 2009 г.) Клиническое
исследование проводилось на базе клиники филиала №4 АНО «Объединения
«Стоматология» и в детских организованных коллективах МАОУ СОШ №16, МАОУ
СОШ № 138, МАОУ СОШ №68.
В ходе клинического исследования был проведен забор ротовой жидкости (РЖ) и
буккального эпителия (БЭ). Физико-химические свойства РЖ включали pH, удельный вес,
общий белок, лейкоциты и эритроциты. В клетках буккального эпителия оценивали
следующие цитологические аномалии: клетки с кариологическими аномалиями (клетки с
микроядрами, протрузиями), двуядерные клетки, клетки с признаками различных стадий
апоптоза (кариопикноз, кариорексис, кариолизис, апоптозные тельца) и клетки с
перинуклеарной вакуолью (один из признаков повреждения клетки). Рассчитывали
интегральные индексы буккальной цитограммы: индекс цитогенетических аномалий,
индекс апоптоза.
В зависимости от показателей интенсивности кариеса школьники были разделены
на 3 подгруппы: низкая активность (НА), средняя активность (СА), высокая активность
(ВА) (Кисельникова Л.П., 2017).
Методом случайной выборки в каждой возрастной категории школьники были
рандомизированы в несколько групп исследования (ГИ) по виду применяемых лечебно-
профилактических зубных паст.
• ГИ 1 6-7 лет -пасты с содержанием глицерофосфата кальция (R.O.C.S Kids Барбарис);
• ГИ 2 6-7 лет – пасты, содержащие аминофторид в концентрации 900 ppm (зубная паста R.O.C.S.
Teens Вкус активного дня со вкусом колы и лимона);
• ГИ 3 6-7 лет – комбинированное использование паст: при утренней чистке – с аминофторидом,
при вечерней – с глицерофосфатом кальция;
• ГИ 1 12 лет – пасты с содержанием глицерофосфата кальция (R.O.C.S. Teens «Шоколадный мусс»);
• ГИ 2 12 лет – пасты, содержащие аминофторид в концентрации 1400ppm (зубная паста Elmex Junior);
• ГИ 3 12 лет – комбинированное использование паст: при утренней чистке – с аминофторидом,
при вечерней – с глицерофосфатом кальция;
• ГИ 1 15 лет – пасты с содержанием глицерофосфата кальция (R.O.C.S. Teens «Шоколадный мусс»);
• ГИ 2 15 лет – пасты, содержащие аминофторид в концентрации 1400 ppm (зубная паста Elmex
Защита от кариеса);
• ГИ 3 15 лет – комбинированное использование паст: при утренней чистке – с аминофторидом,
при вечерней – с глицерофосфатом кальция ;
• ГИ 4 15 лет – паста на основе кремнийорганического глицерогидрогеля – Силативит состава
Si(C3H7O3)4·6C3H8O3·24H2O с добавлением наноструктурированного гидроксиапатита и
фтористого натрия (патент РФ №2675257).
Стоматологические осмотры детей осуществляли во временные интервалы: до
исследования, после профилактических мероприятий через 1 месяц, 6 месяцев, 1 год.
Помимо оценки стоматологического статуса проводили функциональные методы
исследования резистентности эмали: электрометрию (Кисельникова Л.П., соавт., 1989 г.)
и ТЭР-тест (в модификации Окушко В.Р., 1984 г.), оценивали годовой прирост кариеса.
Для оценки влияния IT-технологий на уровень восприятия информации и
формирование мотивации у детей, методом случайной выборки школьники были
поделены на группы сравнения (ГС) с базовой программой профилактики и стандартными
методами санитарно-просветительской работы (лекции, беседы, демонстрации). В
группах исследования (ГИ) детям было дополнительно предложены Smart – продукты,
созданныевсоответствиисвозрастнымделениемшкольников:
– 6-7 лет: раскраска с аудио текстом и играми в дополненной реальности;
-12 лет: компьютерная игра – аркада на стоматологическую тематику;
-15 лет: приложение для смартфона – планер стоматологического здоровья.
Работа по созданию IT продуктов велась совместно с ФГАОУ ВО «Уральский
федеральный университет имени первого Президента России Б.Н. Ельцина», ФГБОУ
ВПО «Уральский государственный педагогический университет», Ассоциацией
педагогов дошкольного образования.
Стоматологические осмотры детей осуществляли на базе клиники АНО
«Объединение «Стоматология» во временные интервалы: до исследования, после
мотивирующих профилактических мероприятий с использованием смарт-технологий
(через 1 месяц, 6 месяцев, 1 год). Проводили клиническое исследование с оценкой
влияния мотивационных профилактических мероприятий на уровень гигиены полости рта
(индекс гигиены OHI-S) и состояние тканей пародонта (папиллярно-маргинально-
альвеолярный индекс РМА). Уровень осведомленности, влияние на пищевые привычки,
приверженность здоровому образу жизни оценивали психолого-социологическим
методом с применением опросника ВОЗ «Анкета о здоровье полости рта детей» в
модификации П.А. Леуса (2013 г.).
С учетом выявленных клинико-лабораторных особенностей стоматологического
статуса, детям был предложен усовершенствованный комплекс первичной профилактики
стоматологических заболеваний, основой которого стал дифференцированный подход к
выбору средств гигиены и применение смарт-технологий здоровьесбережения. На
завершающем этапе была проведена оценка эффективности усовершенствованного
комплекса профилактических мероприятий. Критериями оценки служили: прирост
кариеса по системе ICDAS II и изменение показателей качества жизни согласно
«Профилю влияния стоматологического здоровья» OHIP-14-aestetic-RU (Гилева О.С.,
Муравьева М.А., 2013г.) в период наблюдения 1 год.
Статистическая обработка материала производилась на персональном компьютере
с использованием программных пакетов статистической обработки данных Stat Soft
Statistics 13.0 for Windows.
Результаты проведенного исследования
По возрасту группы были однородны (рис. 2), по гендерному составу преобладали
лица мужского пола (рис. 3).

Рис.2. Возрастная структура детей,Рис.3. Гендерный состав детей,
принявших участие в исследованиивключенных в исследование
У всех детей, включенных в исследование, сопутствующие заболевания находились
в стадии ремиссии (таб. 1).
Таблица 1
Наличие сопутствующих соматических заболеваний
№Заболевания органов и систем (в стадии ремиссии) Распространенность у детей, включенных в исследование
1Нервная система и органы чувств14%
2Сердечно-сосудистая система20%
3Желудочно-кишечный тракт28%
4ЛОР-органы47%
5Опорно-двигательный аппарат45%
6Эндокринная система8%
Данные первичного анкетирования по методике ВОЗ позволили выявить ряд
проблем (рис. 4). За последние 12 месяцев зубную боль и дискомфорт связанный с зубами
испытывали более половины детей – 51%, при этом 20% детей в период сменного прикуса
отмечают затруднения при откусывании (6-7 лет) и затруднения при жевании (12 лет). С
возрастом растёт неудовлетворённость внешним видом зубов. Только 34,7% опрощенных
чистят зубы 2 раза в день, дети и родители признаются, что знают о необходимости
регулярной чистки, но отмечают низкую мотивацию и отсутствие самодисциплины.
Анкетирование выявило наличие пищевых пристрастий у детей всех возрастов.
Рис. 4. Данные первичного анкетирования по методике ВОЗ
Данные первичного клинико-лабораторного обследования детей 6-7 лет
В результате оценки стоматологического статуса детей установлено, что
распространенность кариеса в данной возрастной группе составила 75,2% временных
зубов и 8% постоянных, что коррелирует с данными последнего эпидемиологического
обследования, проведенного в Свердловской области по методике ВОЗ и ниже средних
данных по России. Средняя интенсивность кариеса по индексу КПУ+кп оказалась равной
по временным зубам — 4,1 ± 0,09 и 0,2 ± 0,03 среди постоянных зубов, что определяется
как средний уровень интенсивности кариеса зубов. Структура индекса: к — 1.88 ± 0.2, п
— 1.81 ± 0.2, у — 0.41 ± 0.2. Пломбы и кариозные поражения были преимущественно на
жевательных и контактных поверхностях временных моляров.

АВС
Рис. 5. Клиническая ситуация в полости рта у школьников 6-7 лет при низкой (А), средней (В) и высокой
(С) активности кариеса
С повышением активности кариозного процесса у школьников ухудшаются
стоматологические, физико-химические и цитоморфологические показатели (таб. 2).
Таблица 2
Показатели индексной оценки детей 6-7 лет с разной активностью кариеса
ПоказателиГруппа НА кариеса (группа сравнения)СА кариесаВА кариеса
КПУ2,2±0,37,1±0,259,5±0,2
OHI-S0,75±0,090,98±0,61 1,30±0,52 *
PMA, %38±0,546±0,759±0,6 *
ТЭР- тест30±0,265±0,272±0,2 *
Электрометрия, мкА7,97±0,318± 0,2 *24± 0,2 *
Примечание: * р — в сравнении с группой сравнения (р<0,05). При высокой активности кариеса индекс гигиены ухудшается почти в 2 раза, а индекс PMA в 1,5 раза. На основании анализа данных клинико-лабораторного обследования детей 6-7 лет нами была отмечена физиологическая незрелость эмали постоянных зубов, характеризующаяся высокими показателями электропроводности, которые увеличивались со степенью активности кариеса. Описанные выше клинические изменения у обследованных детей 6-7 лет были подтверждены результатами физико- химического анализа РЖ. Таблица 3 Физико-химические свойства РЖ у детей 6 -7 лет при различной активности кариеса ПоказателиГруппа НА кариеса (группа сравнения)СА кариесаВА кариеса Уд. вес, отн.ед.1001,0 (1000,0; 1003,3)1005,0 (1000,0; 1007,3) 1007,0 (1004,2; 1008,2) рН, усл. Ед7,8 (7,6; 7,9)7,3 (7,0; 7,5)6,9 (6,4; 7,1) Общий белок, г/л2,3 (0,9; 3,1)4,5 (1,9; 5,3)11,0 (0,8; 13,4)* Лейкоциты, кл/мкл5,2 (4,8; 5,4)8,0 (7,1; 8,9) *18,0 (16,9; 20,3) * Эритроциты, кл/мкл0 (0; 0,1)0 (0; 0,7)0,2 (0; 1,3) Примечание: * р — в сравнении с группой сравнения (р<0,05). У детей 6-7 лет с высокой степенью активности кариеса наблюдалось достоверное увеличение количества лейкоцитов и концентрации белка (таб. 3). Тенденция к снижению величины рН, увеличению удельного веса и изменение уровня эритроцитов были несущественными. При оценке реактивных изменений в эпителиальных клетках в буккальных цитограммах для полноценной комплексной оценки БЭ применили расчет интегральных индексов (таб.4). Таблица 4 Цитологическая характеристика БЭ у детей 6-7 лет при различной активности кариеса ПоказателиГруппа НА кариеса (группа сравнения)СА кариесаВА кариеса Цитогенетический индекс0,5 (0,1;0,7)2,0 (0,7;2,3) 3,6 (0,5;3,7)* Двуядерные клетки1,2 (0,2; 2,2)1,3 (0,6; 1,8)1,4 (0,7; 2) Индекс апоптоза2,1 (1,1;2,7)4,1 (3,8;5,4) 5,5 (4,1;6,2) Клетки с перинуклеарной 0,1 (0; 0,2)0,8 (0,1; 1,2) 1,8 (0,1; 2) * вакуолью Примечание: * р — в сравнении с группой сравнения (р<0,05). При оценке буккальных цитограмм количество клеток с микроядрами увеличено в 4 раза при средней степени активности процесса и в 7,2 раза при высокой активности. Достоверно нарастало количество клеток с перинуклеарной вакуолью в 8 и 18 раз при средней и высокой степени активности кариеса соответственно. Другие параметры имели тенденцию к увеличению в соответствии с прогрессированием процесса, но не изменялись существенно. Данные первичного клинико-лабораторного обследования детей 12 лет У обследованных детей структура индекса КПУ составила: К- 1.13 ± 0,02, П- 0.8 ± 0,09, У- 0.01 ± 0.008. Пломбы и кариозные поражения обнаруживались преимущественно на жевательных и контактных поверхностях моляров. АВС Рис. 6. Клиническая ситуация в полости рта у школьников 12 лет при низкой (А), средней (В) и высокой (С) активности кариеса У детей 12 лет отмечается снижение уровня гигиены полости рта; рост значений папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса, связанный с активной сменой боковой группы зубов, дискомфортом при жевании, переходе на мягкую пищу и затруднённым самоочищением. Уровень минерализации эмали постоянных зубов по сравнению с детьми 6-7 лет повысился (таб. 5). Таблица 5 Показатели индексной оценки детей 12 лет с разной активностью кариеса ПоказателиГруппа НА кариеса (группа сравнения)СА кариеса ВА кариеса КПУ2,0±0,35,6±0,26,7±0,3 OHI-S0,9±0,581,2±0,61 * 1,8±0,5 * PMA, %32,3±0,862±0,5 *62,2±0,4 ТЭР- тест29±0,359±0,3 *69±0,5 Электрометрия, мкА6,1±0,0910±0.320±0.4 * Примечание: * р — в сравнении с группой сравнения (р<0,05). В группе детей 12 лет наблюдалось увеличение числа лейкоцитов в 2,1 раза при средней активности и в 4 раза при высокой активности кариеса (р<0,05). Отмечено повышение рН слюны при прогрессировании кариозного процесса. Установлена тенденция к увеличению концентрации общего белка в 3,8 раза и незначительное увеличение числа эритроцитов при высокой активности кариеса (таб. 6). Таблица 6 Физико-химические свойства РЖ у детей 12 лет при различной активности кариеса ПоказателиГруппа НА кариеса (группа сравнения)СА кариесаВА кариеса Уд. вес, отн.ед.1005,0 (1004,0; 1008,1)1010,0 (1007,1; 1014,3) 1013,0 (1008,4; 1016,0) рН, усл. ед7,3 (7,0; 7,7)7,1 (6,9; 7,3)6,7 (6,3; 7,0) * Общий белок, г/л3,1 (1,2; 5,2)5,7 (0,4; 6,9)12,0 (3,7; 15,9) Лейкоциты, кл/мкл4,6 (4,2; 5,9)10,0 (6,9; 11,2) *19,0 (17,5; 21,0) * Эритроциты, кл/мкл0 (0; 0,4)0 (0; 0,5)1,1 (0,5; 1,9) Примечание: * р — в сравнении с группой сравнения (р<0,05). В буккальных цитограммах детей 12 лет с повышением активности кариеса отмечалось нарастание цитологических аномалий (таб. 7). Таблица 7 Цитологическая характеристика БЭ у детей 12 лет при различной активности кариеса ПоказателиГруппа НА кариеса (группа сравнения)СА кариесаВА кариеса Цитогенетический индекс1,1 (0,1;1,2)2,3 (0,8;5,2) 3.9 (0,3;4,7)* Двуядерные клетки1,3 (0,3; 2,2)1,7 (0,5; 1,9) 2,1 (0,2; 2,4) Индекс апоптоза2,8 (0,1;3,7)5,8 (4,3;6,9) 7,6* (6,1;9,2) Клетки с перинуклеарной 0,2 (0; 0,2)1,0 (0,2; 1,2) 1,9 (0,2; 2,1) * вакуолью Примечание: * р — в сравнении с группой сравнения (р<0,05). Достоверно изменялись оба индекса: цитогенетический (2 и 3,5 раза соответственно при средней и высокой активности кариеса); индекс апоптоза (2 и 2,7 раза соответственно), изменения были существенны по сравнению с возрастной группой 6-7 лет. Наблюдалось нарастание клеток с перинуклеарной вакуолью в 5 раз при средней активности и в 9,5 раз при высокой степени активности кариеса. Данные первичного клинико-лабораторного обследования детей 15 лет Распространённость кариеса у детей 15 лет составила 83%, что коррелирует со средней распространённостью кариеса по России (82%) и Свердловской области (83%). Структура индекса интенсивности кариеса: К — 1.5 ± 0,02, П — 2.4 ± 0,09, У — 0.04 ± 0.04. Пломбы и кариозные поражения были преимущественно на жевательных и контактных поверхностях моляров (рис. 7). АВС Рис. 7. Клиническая ситуация в полости рта у школьников 15 лет при низкой (А), средней (В) и высокой (С) активности кариеса У детей 15 лет уровень гигиены полости рта низкий, что связано с прекращением родительского контроля за чисткой зубов, наблюдается повышение показателя индекса PMA (таб. 8). Отмечается стабилизация индексов в связи с завершением смены зубов; эмаль достигает уровня минерализации, характерного для взрослых; в фиссурах моляров отмечается наличие стабилизации кариозного процесса; гипоминерализированные участки начального кариеса в стадии мелового пятна имеют показатель ТЭР-теста ниже, чем у детей 12 лет. Таблица 8 Показатели индексной оценки детей 15 лет с разной активностью кариеса ПоказателиГруппа НА кариеса (группа сравнения)СА кариесаВА кариеса КПУ3,41±0,37,3±0,412,7±0,5 OHI-S1,2±0,531,35±0,412,0±0,4 * PMA, %34±0,564±0,7 *76±0,5 * ТЭР- тест28± 0.455±0,568±0,5 * Электрометрия, мкА3,8±0,18,3±0,4 * 21±0,4 * Примечание: * р — в сравнении с группой сравнения (р<0,05). При исследовании физико-химических параметров РЖ у детей 15 лет выявлены аналогичные другим возрастным группам тенденции. В частности, число лейкоцитов увеличивалось в 1,9 раза при средней активности и в 3,3 раза при высокой активности кариеса (таб. 9). Таблица 9 Физико-химические свойства РЖ у детей 15 лет при различной активности кариеса ПоказателиГруппа НА кариеса (группа сравнения)СА кариесаВА кариеса Уд. вес, отн.ед.1007,0 (1004,5; 1012,0)1010,0 (1006,1; 1014,5) 1015,0 (1010,1; 1019,0) рН, усл. Ед7,0 (6,8; 7,2)6,5 (6,0; 6,9)6,0 (5,8; 6,3) * Общий белок, г/л4,8 (0,3; 7,2)5,8 (0,3; 8,5)12,0 (2,3; 17,1) Лейкоциты, кл/мкл5,8 (4,9; 6,1)11,0 (7,9; 12,0) *19,5 (16,7; 22,1) * Эритроциты, кл/мкл0 (0; 0,7)0,9 (0,2; 1,3)1,3 (0,7; 2,1) Примечание: * р — в сравнении с группой сравнения (р<0,05). Отмечалась увеличение концентрации общего белка в 2,5 раза, незначительное повышение количества эритроцитов. Таблица10 Цитологическая характеристика БЭ у детей 15 лет при различной активности кариеса ПоказателиГруппа НА кариеса (группа сравнения)СА кариесаВА кариеса Цитогенетический индекс1,1 (0,1;1,2)2,3 (0,8;5,2) 3.9 (0,3;4,7)* Двуядерные клетки1,3 (0,3; 2,2)1,7 (0,5; 1,9) 2,1 (0,2; 2,4) Индекс апоптоза2,8 (0,1;3,7)5,8 (4,3;6,9) 7,6* (6,1;9,2) Клетки с перинуклеарной 0,2 (0; 0,2)1,0 (0,2; 1,2) 1,9 (0,2; 2,1) * вакуолью Примечание: * р — в сравнении с группой сравнения (р<0,05). В буккальных цитограммах у детей 15 лет выявлено, достоверное увеличение цитогенетического индекса 2,7 раза при высокой активности кариеса (р<0,05) (таб. 10). Индекс апоптоза у детей данной возрастной группы увеличивался в 1,5 раза при средней активности и в 1,8 раза при высокой активности кариеса. Наблюдалось нарастание количества клеток с перинуклеарной вакуолью в 2,5 раза при средней активности и в 5,2 раза при высокой степени активности кариеса зубов. Построение моделей прогнозирования активности кариозного процесса у детей В ходе клинико-лабораторного исследования, включающего анализ РЖ детей разных возрастных групп, было установлено, что удельный вес ротовой жидкости является довольно постоянной величиной у детей одного возраста с разной активностью кариеса. В то же время отмечалась тенденция к его увеличению от младших к старшим возрастным группам детей: от 1001 в 6-7 лет до 1007 к 15 годам. Уровень общего белка, лейкоцитов возрастал у детей 6-7 лет при высокой активности кариеса, аналогичные изменения наблюдались в других возрастных группах (рис. 8). Сделано предположение, что данные показатели отражают прогрессирование и рост активности кариозного процесса у детей. Эритроциты практически отсутствовали в РЖ детей младшего возраста, наблюдалась некоторая тенденция к увеличению их числа при высокой активности процесса. При цитологическом исследовании БЭ детей разных возрастных групп выявлено нарастание цитогенетического индекса с повышением активности кариеса, значимой зависимости от возраста не выявлено. По мере прогрессирования кариеса увеличивается количество клеток с цитологических признаками апоптоза. В частности, в группе школьников 15 лет с высокой активностью кариеса индекс апоптоза увеличен в 1,9 раза по сравнению с низкой активностью кариеса. Менее выраженными являются колебания уровня двуядерных клеток. Возрастание числа клеток с перинуклеарной вакуолью при высокой активности кариеса отмечено нами впервые (рис. 9). Рис. 8. Лейкоцитарная реакция РЖ у детей разного Рис. 9. Содержание клеток с перинуклеарной вакуолью у возраста в зависимости от активности кариесадетей разного возраста в зависимости от активности кариеса Обнаруженные закономерности изменений лабораторных параметров РЖ и БЭ у школьников с разной активностью кариеса позволили нам сформулировать способ прогнозирования риска прогрессирования кариеса (рис. 10). Проводится исследование нестимулированной ротовой жидкости и соскоб буккального эпителия. В ротовой жидкости определяют содержание белка и лейкоцитов, а в соскобе буккального эпителия — количество клеток с перинуклеарной вакуолью. При содержании белка ниже 4 г/л, лейкоцитов — менее 7 клеток/мкл и количестве клеток с перинуклеарной вакуолью менее 0,2% прогнозируют низкий риск прогрессирования кариеса; при содержании белка выше 10 г/л, лейкоцитов — более 20 клеток/мкл, клеток с перинуклеарной вакуолью более 1,5% — прогнозируют высокий риск прогрессирования кариеса; при содержании белка в пределах 4-10 г/л, лейкоцитов — 7-20 клеток/мкл, количестве клеток с перинуклеарной вакуолью 0,2-1,5% — прогнозируют средний риск прогрессирования кариеса. Способ прошел клиническую апробацию, точность прогноза составила 79,4%. Рис. 10. Алгоритм лабораторного прогнозирования риска прогрессирования кариеса Результаты клинического исследования эффективности различных лечебно- профилактических зубных паст в зависимости от активности кариеса зубов у детей В младшей возрастной группе 6-7 лет наименьший прирост кариеса и оптимальные показатели резистентности эмали отмечались при низкой активности кариеса, независимо от выбора лечебно-профилактической зубной пасты (рис. 11). Рис. 11. Динамика функционального состояния эмали и стоматологического здоровья у детей 6-7 лет в течение года наблюдения Анализ функционального состояния эмали школьников младших классов с высокой активностью кариеса наибольшую эффективность выявил при использовании кальцийсодержащих паст в первые 6 месяцев применения - снижение электропроводности эмали составило 42,8%. Однако, к 1 году наблюдения эффект ослабевал. При средней активности кариеса зубов снижение значений ТЭР-теста, электропроводности эмали составило 36,1% при выборе паст, содержащих гидроксиапатиты кальция. Данное наблюдение отражает повышенное потребление кальция в период активного созревания эмали в раннем сменном прикусе. У детей 12 лет фторсодержащие зубные пасты приводили к стойкому, но медленному повышению резистентности эмали на протяжении года наблюдения (рис. 12). Рис. 12. Динамика функционального состояния эмали и стоматологического здоровья у детей 12 лет В группе детей с высокой активностью кариеса снижение электропроводности эмали составило 49,7%, ТЭР-теста 28,9%. Данная тенденция обусловлена включением фторида в гидроксиапатиты относительно зрелой эмали зубов, что увеличивает ее резистентность к процессу кислотной деминерализации за счет образования более устойчивых фторапатитов. Тем не менее, оптимальные результаты у детей с высокой активностью кариеса достигнуты при комбинированном использовании кальций и фторсодержащих зубных паст. Показатели электрометрии снижались в 2,2 раза на протяжении года наблюдения, ТЭР-теста на 35,7%. В группе детей с высокой активностью кариеса комбинированное применение зубных паст показало наименьший прирост кариеса — 45%. При низкой активности кариеса зубов не выявлено существенных различий при выборе фторсодержащих, кальцийсодержащих паст и их комбинированном применении. Сходная тенденция отмечена у 15-летних детей (рис. 13). Наилучшие результаты продемонстрировала инновационная зубная паста на основе силативита, содержащая наноструктурированный гидроксиапатит и фторид натрия. В группе с высокой активностью кариеса зубов показатель электрометрии снизился в 2,5 раза, ТЭР-теста в 2 раза. Рис. 13. Динамика функционального состояния эмали и стоматологического здоровья у детей 15 лет Таким образом, наряду с комбинированным использованием кальцийсодержащих и фторсодержащих зубных паст, инновационная зубная паста на основе силативита является оптимальным выбором для школьников 15 лет с высокой и средней активностью кариеса. При низкой активности кариеса одинаково эффективны кальцийсодержащие и фторсодержащие зубные пасты. При средней активности кариозного процесса наибольшую динамику показателей демонстрируют фторсодержащие зубные пасты. Результаты оценки качества гигиенического обучения детей школьного возраста с использованием IT-приложений Для повышения эффективности обучения детей навыкам гигиены полости рта и здоровьесбережения были разработаны smart-продукты: – раскраска на стоматологическую тематику с играми в дополненной реальности (для школьников 6-7 лет); – игра-аркада на стоматологическую тематику (для школьников 12 лет); – приложение - трекер стоматологического здоровья (для школьников 15 лет). Анализ самооценки стоматологического здоровья по методике ВОЗ через 1 год после проведенных профилактических мероприятий выявил, что с применением smart- технологий в группах исследования на 12% больше детей стали чистить зубы 2 раза в день (ГС — на 3,5%), 45,3% детей стали применять зубную пасту со фтором (ГС — 15,0%). В группах сравнения отмечалось ослабление эффекта от профилактических мероприятий уже после 1 месяца наблюдения, в исследуемых группах эффект сохранялся дольше (рис.14). Нами отмечено, повышение интереса школьников к составу зубных паст, в группах исследования на 61,2% снизилось количество детей, которые не знали состав пасты (ГС — на 19,2%). Наблюдалось положительное влияние профилактических мероприятий на пищевые пристрастия школьников. Снизилась частота употребления сладостей в ГИ на 52,1% (ГС — на 34,5%), при этом возросло ежедневное употребление школьниками фруктов на 42,3% (ГС — 17,8%). Рис. 14. Результаты самооценки поведенческих привычек и пищевых пристрастий через 1 год после проведенных профилактических мероприятий При клиническом исследовании динамика стоматологических индексов была существенно лучше в группах детей, где гигиеническое обучение проводилось с использованием смарт-технологий: снижение индекса гигиены OHI-S произошло в 2,5 раза, уменьшение воспаления десен (индекс PMA) - в 2 раза в период наблюдения до одного года (рис. 15). Рис. 15. Динамика стоматологических индексов на протяжении 1 года наблюдения Предложения по усовершенствованию технологий профилактики стоматологических заболеваний у детей школьного возраста В дополнение к мероприятиям, рекомендуемым в методическом пособии «Практическая модель региональной программы первичной профилактики стоматологических заболеваний среди населения Российской Федерации» (Москва, 2020 г.), на основании проведенных исследований нами был предложен усовершенствованный комплекс мероприятий по профилактике стоматологических заболеваний для детей школьного возраста (рис. 16): 1. Прогнозирование активности кариеса проводить на основе данных анализа ротовой жидкости и буккального эпителия с целью своевременного выявления ранних форм стоматологических заболеваний, персонализированного подхода к оказанию лечебно- профилактической помощи. 2. Индивидуальный подбор врачом-стоматологом средств гигиены рта в зависимости от уровня активности кариеса и возраста школьника. 3. Проведение уроков здоровья по факторам риска стоматологической заболеваемости и методам профилактики с применением smart-технологий для полноценного усвоения материала, поддержания интереса и мотивации. Рис. 16. Усовершенствованный комплекс профилактических мероприятий для школьников Для оценки эффективности предложенного комплекса мероприятий проведено сравнительное исследование изменений состояния твёрдых тканей зубов детей различного возраста по методике ICDAS II на протяжении года наблюдения (рис. 17, 18). Рис. 17. Динамика клинических индексов у детей Рис. 18. Прирост начальных форм кариеса постоянных через 1 год наблюдениязубов у детей через 1 год наблюдения (ICDAS II) Отмечено, что при применении усовершенствованного комплекса профилактических мероприятий снижение количества начальных форм кариеса наиболее выражено и статистически значимо (p<0,05) во всех возрастных группах. Рис. 19. Динамика интегрального показателя качества жизни до начала исследования и через 1 год наблюдения Выявлено улучшение удовлетворенности и повышение интегрального показателя качества жизни, в среднем, на 4 балла (рис. 19). Таким образом, проведённые исследования показали высокую эффективность применения усовершенствованных технологий профилактики стоматологических заболеваний у детей. ВЫВОДЫ 1. Прогрессирование кариеса характеризуется снижением уровня гигиены полости рта (OHI-S), повышением электропроводности эмали, повышением уровня белка и лейкоцитов в ротовой жидкости, цитологическими аномалиями буккального эпителия (увеличение числа клеток с признаками апоптоза, с микроядрами и перинуклеарными вакуолями). 2. Предложен способ прогнозирования риска развития прогрессирующего кариеса зубов, основанный на определении содержания белка и лейкоцитов в ротовой жидкости и количества клеток с перинуклеарной вакуолью в соскобе буккального эпителия. Точность прогноза составляет 79,4%. 3. Дифференцированный подход к выбору зубных паст в зависимости от активности кариозного процесса улучшает функциональное состояние эмали школьников, повышает ее резистентность и снижает прирост кариеса. Комбинированное использование кальций- и фторсодержащих зубных паст, а также применение авторской зубной пасты на основе силативита, наноструктурированного гидроксиапатита и фтористого натрия демонстрирует положительную динамику показателей, наиболее выраженную у школьников 15 лет с высокой и средней активностью кариеса. 4. Предложен комплекс стоматологических профилактических мероприятий у школьников с применением программных продуктов на основе smart-технологий. Результаты его оценки позволили выявить повышение эффективности профилактических мероприятий, качественное формирование полезных привычек здоровьесбережения, сохранение положительных результатов на протяжении одного года наблюдения. 5. Применениеусовершенствованногоалгоритмапрофилактики стоматологических заболеваний у школьников на основе углубленного клинико- лабораторного мониторинга, дифференцированного подхода к выбору зубных паст и применение smart-технологий здоровьесбережения в зависимости от возраста ребенка и степени активности кариеса позволяет улучшить показатели стоматологического здоровья, стабилизировать клиническое состояние, повысить удовлетворенность и качество жизни детей. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Неинвазивная диагностика стоматологического здоровья может быть использована в комплексном обследовании школьников, прогностической оценке эффективности лечения и профилактики стоматологических заболеваний. 2. Подбор зубных паст у школьников необходимо осуществлять дифференцированно, с учетом возраста и активности кариеса: – при высокой активности кариеса рекомендуется комбинированное использование кальций- и фторсодержащих зубных паст; – при средней активности кариеса в младшем школьном возрасте наиболее предпочтительны кальцийсодержащие, а в среднем и старшем школьном возрасте — фторсодержащие зубные пасты; – при низкой активности кариеса школьникам любого возраста можно использовать как кальцийсодержащие, так и фторсодержащие зубные пасты; – применение инновационной зубной пасты на основе силативита, наноструктурированного ГАП и фторида натрия наиболее эффективно при высокой активности кариеса зубов у школьников старшего возраста. 3. Целесообразно включение в комплекс профилактических мероприятий у школьников следующих программных продуктов: – у младших школьников — раскраску с аудио-текстом и играми в дополненной реальности; – школьникам среднего звена — компьютерную игру-аркаду на стоматологическую тематику; – старшеклассникам — трекинг здоровья полости рта — планер стоматологического здоровья.