Клинико-микробиологическое обоснование комплекса лечебных мероприятий у пациентов с рецидивирующими афтами полости рта

С 2017 по 2019 гг. проведено комплексное обследование с целью определения стоматологического и микробиологического статуса полости рта у пациентов с рецидивирующими афтами на фоне кислотозависимых заболеваний ЖКТ. На основании требований Хельсинской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» и Приказа от 19.06.2013 No 266 Министерства здравоохранения Российской Федерации «Правила клинической практики в Российской Федерации» все исследования были проведены с согласия Комитета по этике ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России (протокол No 11 от 09.11.2016). Субъект исследования: лица молодого трудоспособного возраста, находящиеся на диспансерном наблюдении у врача-гастроэнтеролога по поводу кислотозависимых заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), имеющие клинические проявления рецидивирующих афт полости рта в анамнезе и на момент обследования. Объект исследования: оценка эффективности местного лечебно-профилактического комплекса мероприятий у лиц имеющих проявления рецидивирующих афт полости рта, с помощью диодного лазера и аппликаций аутологичной плазмы. Было обследовано 125 пациентов, находящихся на лечении и диспансерном наблюдении у врача-гастроэнтеролога по поводу хронического гастрита и дуоденита, хронического вторичного билиарнозависимого панкреатита на фоне гиперацидной секреции желудка с наличием рецидивирующих афт в анамнезе и на момент обследования в возрасте от 25 до 45 лет, количество мужчин – 43 (34,4%), женщин – 82 (65,6%). Первая основная клиническая группа состояла из 49 пациентов (39,2%) с наличием хронического гастрита и дуоденита. У 29 (59,2%) пациентов данной группы на момент комплексного обследования были выявлены рецидивирующие афты полости рта. При сборе анамнеза у 20 (40,8%) пациентов рецидивирующие афты были ранее в период обострения хронического гастрита и дуоденита, и проявлялись высыпанием одиночных афт, с частотой рецидивов 1 раз в год у 11 пациентов (55%), у 9 пациентов (45%) с частотой рецидивов 2 раза в год. За квалифицированной медицинской помощью в период их проявлений они ранее не обращались. Вторая основная клиническая группа – состояла из 51 пациента (40,8%) с
хроническим вторичным билиарнозависимым панкреатитом на фоне гиперацидной секреции желудка. Рецидивирующие афты полости рта диагностированы при клиническом стоматологическом осмотре у 29 пациентов (56,8%), у 43,1% данная патология была в анамнезе. По данным обьективного осмотра и анализа жалоб чаще всего пациенты отмечали появление болезненных афтозных элементов на слизистой оболочке рта в период обострения заболеваний желудочно-кишечного тракта с гиперсекреторным синдромом. При сборе анамнеза 43,1% пациентов отмечали частоту рецидивов 1 раз в год у 10 пациентов (45,5%), у 12 пациентов (54,5%) частота рецидивов составила 2 раз в год.
Группа сравнения – 25 (20%) состояла из пациентов с ранее установленными кислотозависимыми заболеваниями ЖКТ и проведенной на момент клинического обследования эрадикацией Helicobacter pylori. На момент клинического осмотра и анализа данных анамнеза у данной категории лиц не выявлено рецидивирующих афт полости рта. Данная группа пациентов была совместима как по полу, так и возрасту, с санированной полостью рта. Формирование группы сравнения было обусловлено имеющимися различиями в клинико-лабораторных данных.
Выборка пациентов с наличием рецидивирующих афт полости рта на момент комплексного клинического обследования составила 58 пациентов в возрасте от 25 до 45 лет. Критерии включения в исследуемые клинические группы: наличие информированного согласия пациентов; лица с санированной полостью рта на момент проведения комплексного обследования; мужчины и женщины в возрасте от 25 до 45 лет, коренные жители г. Уфы с наличием кислотозависимых заболеваний ЖКТ – с ранее установленными кислотозависимыми заболеваниями без формирования язвенных дефектов (хронический гастродуоденит, неэрозивная рефлюксная болезнь), хронический вторичный билиарнозависимый панкреатит у пациентов с гиперсекрецией желудка. При выполнении данной работы соблюдались этические стандарты Хельсинской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы проведении научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правила клинической практики в Российской Федерации», утвержденные Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. No 266. У всех лиц, участвующих в исследовании лечебные мероприятия производились с их письменного информированного согласия согласно ст. 43. о «Правах пациентов, участвующих в клиническом исследовании лекарственного препарата для медицинского применения» и Федеральному закону No 429-ФЗ (ред. 22.12.2014) «О применении лекарственных средств». При проведении первичного обследования изучали стоматологический статус, изучались особенности анамнеза, состояние слизистой оболочки рта. Лабораторная часть исследования проводилась на базе лаборатории кафедры микробиологии и вирусологии ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России (зав. кафедрой д.м.н., профессор Туйгунов М.М.). Исследования рН и свободно-радикального окисления ротовой жидкости проводили в центральной научно-исследовательской лаборатории ЦНИЛ (зав. лабораторией к.б.н. Мочалов К. С.).
Методы общего и местного лечения рецидивирующих афт полости рта у лиц с кислотозависимыми заболеваниями желудочно-кишечного тракта
Для клинической оценки эффективности предложенного комплекса лечебно- профилактических мероприятий у пациентов с рецидивирующими афтами проводили осмотр пациентов через 3, 5 день, 6 и 12 месяцев после лечения, изучая жалобы пациентов и сравнивая данные объективного и лабораторных показателей в динамике. Общее лечение рецидивирующих афт полости рта было одинаковым во всех группах пациентов и включало -седативную терапию с использованием антигистаминных препаратов- кетотифен 1мг 1 раз в день 7-10 дней, аскорутин – по 1 таблетке 3 раза в день 10 дней, В6- по 0,02 г 3 раза в день после еды в течение 14 дней, Мексаформ по 1 таблетке 3 раза в день в течение 7-10 дней, Полиоксидоний по 1 табл. 2 раза в день 14 дней. Диета. Общее лечение проводилось у гастроэнтеролога, у пациентов с хроническим гастритом, дуоденитом согласно Клиническим рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению H.pylori у взрослых, 2017г, у пациентов с хроническим вторичным билиарнозависимым панкератитом согласно Клиническим рекомендациям «Хронический панкреатит у взрослых» разработанные Российкой гастроэнтерологической ассоциацией и утвержденные МЗ РФ в 2016г. Диспансерное наблюдение у гастроэнтеролога пациентов с хроническим неатрофическим гастритом и
дуоденитом, хроническим вторичным билиарнозависимым панкреатитом проводилось в течение всего периода исследования (6, 12 мес).
Общеизвестная схема местного лечения рецидивирующих афт полости рта в клинических подгруппах Ib и IIb включает: устранение болевого симптома с использованием аппликаций 2% раствором пиромекаина, для устранения или ослабления вторичной микрофлоры антисептическая обработка слизистой оболочки в области расположения афтозных элементов с использованием 0,06% раствора хлоргексидина, аппликации лизоцима растворенного в 2-3 мл изотонического раствора хлорида натрия, для ускорения эпителизации поражений слизистой оболочки рта эпителизирующая терапия с использований аппликаций аэвита, иммунокоррекция – иммудон по 1 табл. 6 раза в день в течение 10 дней, для стимуляции регенерации пораженных участков слизистой–физиолечение с использованием низкоинтенсивного лазерного облучения НИЛИ. Параметры облучения: плотность мощности — 100–200 мВт / см2, удельная доза — 8–10 Дж / см2 , экспозиция 50 с на одно поле, методика контактная, стабильная.
Методика местного лечения рецидивирующих афт полости рта
1. Обучение и мотивация к проведению индивидуальной гигиены полости рта с использованием мягких зубных щеток и малопучковых щеток, лечебно-профилактических средств гигиены содержащих противовоспалительный и регенерирующий компоненты, но исключающие в своем составе лауритсульфат натрия.
2. Местное лечение включало проведение воздействия на область слизистой оболочки рта с рецидивирующими афтами полости рта диодного лазера PICАSSO Lite и аппликаций порошкообразной формы тромбоцитарной аутологичной плазмы (Рисунок 1,2).
Рисунок 1 – Диодный лазер PICАSSO Lite Рисунок 2 – порошкообразная форма тромбоцитарной аутологичной плазмы
У больных с рецидивирующими афтами полости рта осуществляли: обработку поверхности афт 0,06% раствором хлоргексидина, проводили туширование слизистой в области расположения афт биогелем «ламифарэн» экспозицией 10 минут, облучение гиперемированного участка слизистой с афтой проводили диодным лазером «PICSSO Lite» бесконтактно штрихующими движениями, регулируемым прицельным лучом «красного» спектра, с длиной волны 650-670 нм, мощностью лазерного излучения 0,8 Вт в постоянном режиме, длительность воздействия 40 сек, приближаясь к ее центру, затем перерыв 20 секунд, после чего повторяли процедуру в течение 40 секунд области расположения афты в постоянном режиме, затем перерыв 20 сек, после чего в течение 20 секунд облучали в постоянном режиме область расположения афт без зоны гиперемии. Затем пациенту проводили аппликационное нанесение в область расположения афт порошкообразной формы тромбоцитарной аутологичной плазмы 2 раза в день в течение от 3 до 5 дней.
Общая характеристика проведённых исследований предсталена в таблице 1.
Для сравнения показателей в основных клинических группах с хроническим гастритом и дуоденитом, с хроническим вторичным билиарнозависимым панкреатитом на фоне гиперацидной секреции желудка с показателями группы сравнения использовали непараметрические критерии, в частности тест Манна-Уитни, применяемый для сравнения показателей в двух независимых выборках (Реброва О. Ю., 2000). В тесте проверяется нулевая гипотеза H0 об отсутствии различий центральных значений выборок против альтернативной гипотезы H1 о наличии сходства показателей в двух группах. Для
8

отказа или подтверждения нулевой гипотезы рассчитывалась Z-статистика, сравниваемая со стандартными значениями нормального распределения: в результате определялся р- уровень, сравниваемый с α – уровнем значимости отклонения нулевой гипотезы. Считали, что если р>α, то верна H0 о том, что различия в показателях обследуемых клинических основных групп отсутствуют, p≤α, то верна H1 о том, что различия имеют место быть. В качестве уровня значимости α было выбрано 0,05. Для сравнения частот в клинических группах обследуемых пациентов с наличием кислотозависимых заболеваний желудочно кишечного тракта использовали χ2-критерий. Нулевая гипотеза критерия о том, что частоты встречаемости признака в группах не различаются. Для сравнения показателей клинических, гигиенических, показателей качества жизни, микробиологических и лабораторных показателей, в зависимых выборках (в подгруппах до и после лечения, в динамике наблюдения через 6 месяцев и через год) использовали тест Вилкоксона. В качестве уровня значимости отклонения нулевой гипотезы об отсутствии различий брали 0,05. В критерии тестируется основная гипотеза H0 об отсутствии различий в двух зависимых выборках/подвыборках, против конкурирующей H1 о наличии сходства показателей в двух зависимых группах. Для подтверждения или опровержения основной гипотезы рассчитывается Z-статистика, сравниваемая со стандартными значениями нормального распределения: расчётное значение р-уровня сравнивается с α – уровнем значимости отклонения основной гипотезы. Если р>α, то верна основная гипотеза H0 о том, что различия в показателях групп отсутствуют, если p≤α, то верна H1. Для сравнения частот в зависимых выборках использовали Q-критерий Кохрана, с нулевой гипотезой об отсутствии различий в подгруппах. Для отклонения или принятия нулевой гипотезы расчетное значение Q-статистики сравнивается со стандартным значением χ2- распределения, определенном при заданном уровне значимости и степенях свободы, равные количеству групп сравнения. Все рассчеты выполнялись с помощью статистического пакета Statistica 10.0.
Таблица 1-Общая характеристика проведённых исследований
Направления исследований
Клтинические методы исследований
Оценка стоматологического статуса основных групп и контрольной группы
Микробиологический метод исследования
Лабораторные методы исследований
Методы сбора, анализа и обработка информации
Данные клинического осмотра, аналитический, статистический
Объект и объем исследований
125 пациентов
Качественные и количесственные исследование микрофлоры с использованием специальных дифференциально-диагностических сред серии HiCrome.
Биологический материал – образцы мазков с полости рта (налет с повехности афтозных элементов)
460 исследований
Исследование ротовой жидкости:
а) Определение кислотности ротовой жидкости б) Определение свободно-радикального окисления ротовой жидкости методом хемолюминесценции
Лабораторные методы: иммуноферментный метод
460 проб
Социологический метод исследования
Анкетирование пациентов с использованием
просника OHIP-49-RU
Определение критериев нормы для планирования методов местного лечения и оценки их эффективности
Лечебно-профилактические мероприятия
Анализ эффективности местного лечения Данные клинического 28 пациентов 9
Анкеты
166 анкет
Группа сравнения- к которой сравнивали полученные данные в ходе лечебно- профилактических мероприятий в основных клинических подгруппах
Клинические, лабораторные и социологические
25 пациентов
Анализ эффективности местного лечения рецидивирующих афт полости рта с использованием предложенного метода местного лечения
Данные осмотра, методов аналитический, статистический
клинического лабораторных исследований,
30 пациентов

рецидивирующих афт полости рта с использованием общеизвестного метода местного лечения
осмотра, лабораторных методов исследований, аналитический, статистический
Динамическое наблюдение 6,12 месяцев профилактические мероприятия 2 раза в год
Результаты собственных исследований и их обсуждение
Все пациенты в зависимости от пола и возраста участвующие в комплексном обследовании с наличием кислотозависимых заболеваний желудочно-кишечного тракта прошли комплексное обследование на кафедре терапевтической стоматологии с курсом ИДПО ФГБОУ ВО «БГМУ МЗ РФ», терапевтическом отделении с гастоэнтерологическими койками клиники БГМУ. Средний возраст обследованных пациентов составил 29,96±1,04 года. Исследованные группы пациентов имели равноценное распределение по половому и возрастному признакам (Таблица 2).
Таблица 2. Распределение пациентов с кислотозависимыми заболеваниями желудочно-кишечного тракта по полу и возрасту
Статистика 2 р-уровень
2=7,81,р=0,005 2=4,р=0,045 2=5,23,р=0,022 2=7,81,р=0,005
2=24,3, р=0,000
*, **, *** – статистически значимые различия при p<0,05, p<0,01, p<0,001 соответственно. Количество пациентов в возрасте 30-34 лет незначительно превалировало среди всех других возрастных лиц 25-29, 35-39 и 40-44 лет. Во всех возрастных группах в 65,6% случаев лидировали представительницы женского пола. По полу все пациенты распределились в соотношении 1:1,9, при этом мужчин было 43 (34,4%), женщин 82 (65,6%), по возрасту данные лица распределились приблизительно одинаковом количестве. В зависимости от наличия кислотозависимых заболеваний желудочно- кишечного тракта рецидивирующие афты полости рта с частотой рецидивов 2 раза в год чаще всего выявлены при хроническом гастртите и дуодените (ХГ ХД), 1 раз в год при хроническом вторичном билиарнозависимом панкреатите на фоне гиперацидной секреции желудка (таблица 3). В зависимости от пола рецидивы чаще выявлены у женщин, при этом соотношение женщин к мужчинам составило 2,4:1. Длительность клинических проявлений соответствующих наличию кислотозависимых заболеваний ЖКТ у обследуемых лиц вне зависимости от пола в среднем составила 4,45±0,55лет. Наличие рецидивирующих афт полости рта диагностировано при сборе данных анамнеза у 67 (53,6%) обследуемых лиц, непосредственно при клиническом стоматологическом обследовании у 58 (46,4%) обследованных лиц. Среди лиц женского пола длительность клинических проявлений кислотозависимых заболеваний ЖКТ по данным анализа историй болезни и сбора анамнеза выше в среднем в 1,3, 2,3 и 2 раза, чем среди лиц мужского пола. Таблица 3. Частота рецидивов у пациентов с рецидивирующими афтами полости рта по данным анамнеза и объективного осмотра в зависимости от наличия кислотозависимых заболеваний Возраст Доля Мужчины Женщины пациентов абс в% абс % абс % 32,3% 21 67,7%** 37,5% 20 62,5%* 35,4% 20 64,5%* 32,3% 21 67,7%** 25-29 31 30-34 32 35-39 31 40-44 31 24,8% 10 25,6% 12 24,8% 11 24,8% 10 Всего 125 100% 43 34,4% 82 65,6%*** Частота рецидивов в течение года Доля пациентов с рецидивирующими афтами полости рта на фоне ХГ и ХД по данным анамнеза и обьективного осмотра (%) n=49 Доля пациентов с рецидивирующими афтами полости рта на фоне ХВБП по данным анамнеза и обьективного осмотра (%) n=51 Статистика 2 р-уровень 10 абс. число 1 рецидив в 12 в % 24,4% абс. число в % 10 19,6% 2=0,35, р=0,556 год 2 рецидива 37 в год *, **, *** - статистически значимые различия при p<0,1, p<0,05, p<0,01, соответственно. 75,5% 41 80,39% 2=0,35, р=0,556 Согласно данным анамнеза только 67 (53,6%) пациентов отмечали наличие болезненных афтозных элементов на слизистой оболочке рта в период клинических проявлений изучаемой соматической патологии. У 20% лиц с ранее установленными кислотозависимыми заболеваниями ЖКТ с эффективно проведенной эрадикацией Helicobacter pylori при проведении обьективного осмотра, анализа жалоб наличия афтозных элементов на слизистой оболочке рта не выявлено, при этом при сборе анамнеза данные лице отмечали их наличие. Доля пациентов с наличием рецидивирующих афт полости рта на фоне кислотозависимых заболеваний ЖКТ определяемых визуально на момент клинического стоматологического осмотра составила 46,4% случаев, количество рецидивов в анамнезе составило в среднем 1,75±0,23 раз в год (таблица 4.) Таблица 4. Распределение пациентов с хроническим гастритом и дуоденитом, хроническим билиарозависимым панкреатитом по полу в зависимости от количества рецидивов рецидивирующих афт полости рта Статистика 2 р-уровень В зависимости от пола рецидивирующие афты полости рта чаще выявлены у лиц женского пола, статистически значимое различие согласно тесту 2 при р=0, 012 (рисунок 3). При объективном обследовании у пациентов с наличием хронического гастрита, дуоденита, хронического вторичного билиарнозависимого панкреатита на фоне гиперацидной секреции желудка возникает гиперемированная папула или небольшой болезненный инфильтрат, в дальнейшем на его поверхности наблюдается фибринозная реакция, морфологический элемент округлых очертаний бледнеет, покрывается фибринозным налетом, вокруг инфильтрата появляется интенсивный гиперемированный ободок. Размер афтозных элементов на слизистой разный - от 2 до 5 мм в диаметре, что указывает на малые афты Микулича. Количество 1 рецидив в год 2 рецидива в год *, **, *** - статистически значимые различия при p<0,05, p<0,01, p<0,001 соответственно. Доля пациентов n=100 абс. в% число Мужчины n=33 абс. в% число Женщины n = 67 абс. в% число 68 68% 23 69,7% 45 67,1% 2=0,07, р=0,799 2=0,07, р=0,799 32 32% 10 30,3% 22 32,8% Жен Муж Жен Муж 26% 20% 19% 14% 16% 24% 25% 0% 5% 21% 16% 10% 15% 20% 30% Афты на момент обследования Афты в анамнезе Хронический гастрит, хронический дуоденит панкреатит Рисунок 3. Доля пациентов по полу с наличием рецидивирующих афт полости рта по данным анамнеза и обьективного обследования в зависимости от наличия кислотозависимых заболеваний ЖКТ У 58 пациентов (46,4%) с наличием хронического гастрита, дуоденита, хронического вторичного билиарнозависимого панкреатита на фоне гиперацидной секреции желудка при анализе жалоб превалировали чувство покалывания, натяжения слизистой оболочки, болезненного жжения на месте возникновения патологических элементов в виде афт. В качестве ведущего симптома также отмечали боль, функциональные нарушения, ограниченность в приеме пищи, особенно раздражающей, трудности проведения качественной гигиены полости рта. Среди неспецифических симптомов характерных для клиники рецидивирующих афт полости рта в 21,7 % случаев превалировали жалобы на незначительную сухость преобладающую в утреннее время, наличие налета на языке, кислого привкуса во рту. У лиц женского пола афтозные элементы овальной формы размером от 2 до 5 мм в 1,4, 1,5 и 1,7 раза чаще локализовались на слизистой оболочке предверия полости рта, на слизистой оболочке щек и на боковой поверхности языка по сравнению с лицами мужского пола статистически значимое различие согласно тесту 2 соответственно при р=0,022, р=0,016 и р=0,008. Афты округлой формы размером у лиц женского пода от 2 до 5 мм в 3 раза чаще локализовались на слизистой оболочке верхней или нижней губы, на боковой поверхности или кончике языка, слизистой оболочке щек в области боковой группы зубов соответственно в 1,75 и 1,1 раза чаще по сравнению с локализацией афтозных элементов у лиц мужского пола, статистически значимые различия согласно критерию 2 при р=0,07 и р=0,231. При клиническом осмотре слизистой оболочки у лиц женского пола рецидивирующие афты чаще всего выявлялись на слизистой оболочке переходной складки фронтальной группы зубов верхней или нижней челюсти в 32,8% (2=0,32, р=0,572), слизистой оболочке верхней или нижней губы в 31% (2=1,13, р=0,288), боковой поверхности языка 25,4% (2=0,14, р=0,707), на слизистой оболочке в области расположения боковой группы зубов в 15% ((2=2,19, р=0,139), по сравнению с лицами мужского пола. У лиц первой основной клинической группы средние значения качества жизни составили 25,83±0,19, у пациентов II основной клинической группы 27,81±0,28 баллов, что в 1,1 и 1,3 раза больше чем в 1 клинической группе и в группе сравнения (что не является статистически значимым согласно 2-критерию при p>0,2). Тем не менее, анализ полученных данных показал, что пациенты с хроническим гастритом и дуоденитом, хроническим вторичным билиарнозависимым панкреатитом на фоне гиперацидной секреции желудка и наличием на момент клинического обследования на
слизистой оболочке рта афтозными элементами в виде фибринозной формы имеют наиболее низкий уровень качества жизни с наиболее длительной продолжительностью рецидивов (по сравнению с пациентами группы сравнения, т.е. лицами у которых проведенна эрадикация Helicobacter pylori) (таблица 5).
Таблица 5. Сравнение частот в основных клинических группах обследуемых пациентов с наличием кислотозависимых заболеваний желудочно кишечного тракта с использованием χ2-критерия.
Группа/ показатели
Ограничение функции
Физический дикомфорт, боль
I основная клиническая группа ХГ и ХД (n=29) баллы, статистика от группы сравнения2 р-уровень
2=1,21, р=0,272 31,94±0,05 2=0,6, р=0,440
II основная клиническая группа ХВБП (n=29)
Группа сравнения (n=25) баллы
28,18±0,73
баллы, статистика группы сравнения2 р-уровень
2=0,33, р=0,565 35,75±0,25 2=0,06, р=0,807
от
32,75±0,25
35,96±0,04,
29,64±0,25
12

Психологический дискомфорт Физическая нетрудоспособнось Психологическая нетрудоспособность Социальная нетрудоспособность Инвалидность
18,27±0,35 2=0,04, р=0,847 33,96±0,03 2=0,21, р=0,649 22,75±0,25 2=0,32, р=0,572 17,65±0,07 2=0,20, р=0,658 22,35±0,05 2=0,001, р=0,991 25,66±0,19
20,05±0,75 2=0,04, р=0,847 35,92±0,08 2=0,13, р=0,715 23,25±0,75 2=0,32,р=0,572 20,35±0,05 2=0,01, р=0,903 23,45±0,05 2=0,001, р=0,991 27,81±0,28
18,85±0,15 30,12±0,05 21,11±0,05 17,05±0,05 23,17±0,93 24,01±0,34
Суммарные показатели
КЖ
*, **, *** – статистически значимые различия при p<0,05, p<0,01, p<0,001 соответственно. Результаты приведенного исследования показали, что практически у всех обследованных групп пациентов с наличием кислотозависимых заболеваний ЖКТ со слизистой оболочки рта в 92,9% случаев обнаружены микроорганизмы рода стрептококков и стафилококков, в 48,1% случаев выделены Lactobacillus spp., в 25,65% случаев Candida spp. Соответственно в I основной клинической группе выделение представителей Enterobacteriaceae sp. и Candida spp. выше в 1,7 раза по сравнению с группой лиц у которых проведена эрадикация Helicobacter pylori (группа сравнения) (согласно критрию 2 р>0,1). Выделение представителей Enterobacteriaceae sp. и Candida spp. во II основной клинической группе лиц достоверно выше в 2,6 раза данных полученных у группы сравнения, то есть с лицами у которых проведена эрадикация Helicobacter pylori (согласно критрию 2 р <0,1). В группе сравнения микроорганизмы рода стрептококков и стафилококков выявлены в 88,0%, Lactobacillus spp. выявлены у 48,0% случаев в 21,7% случаев содержание Candida spp. Признаком нарушения нормобиома слизистой оболочки рта во всех исследуемых основных клинических группах явилось выделение представителей Enterobacteriaceae sp. и Candida spp. (рисунок 4.). Снижение Streptococcus spp. Neisseria spp в микробиоте с поверхности афтозных элементов и с полости рта I основной клинической группы сопровождается повышением представителей рода Lactobacillus spp., Candida spp., Staphylococcus spp., Enterococcus spp.. Actinobacillus spp., во II основной клинической группе на фоне снижения Streptococcus spp., Lactobacillus spp. происходит повышение Candida spp., Staphylococcus spp., Enterococcus spp. Actinobacillus spp (согласно критрию 2 р<0,05). Рисунок 4 - Количественное соотношение пародонтопатогенов исследуемых биотопах полости рта. 10 5 группа сравнения I основная клиническая группа ХГ и ХД II основная клиническая группа с ХВБП на фоне ГСЖ В микробиоте с поверхности афтозных элементов и с полости рта I основной клинической группы отмечено увеличение количества Staphylococcus spp., Enterococcus spp., Candida spp. в среднем 1,2 раза на фоне доствоверного повышения Lactobacillus spp. в 0,7 раза по сравнению с группой сравнения 2=0,07, р=0,785. Общее содержание Staphylococcus spp., Enterococcus spp., Candida spp. и Lactobacillus spp. колебалось в пределах 3,0 - 5,2 lg КОЕ/мл. Во II основной клинической группе в микробиоте с поверхности афтозных элементов и с полости рта выявлено снижение в 0,8 раз Streptococcus spp. и Neisseria spp., в 0,6 раз Lactobacillus spp., повышение в 1,4 раза Enterococcus spp. и Staphylococcus spp., в 1,2 раза Enterobacteriaceae spp., в 1,1 раза Actinobacillus spp. по сравнению с группой у которых проведена эрадикация Helicobacter pylori (однако такие превышения статистически незначимы согласно критерию 2 р>0,05). На момент клинического обследования и наличия на слизистой оболочке рта рецидивирующих афт среднее значение (ONI-s) по J.C.Green, J.R.Vermillione составило 2,35 ±0,3, что соответствует критерию неудовлетворительный уровень гигиены полости рта, в группе сравнения ONI-s составил 0,95+0,07, что соответствует критерию хорошая гигиена полости рта. Показатель индекса ONI-S на момент наличия в полости рта рецидивирующих афт в у лиц с хроническим гастритом и дуоденитом соответствовал значению – 2,75 ±0,02, что выше значений группы сравнения в 2,9 раза, в группе лиц с хроническим паренхиматозным панкреатитом с опосредованной гиперацидной желудочной диспепсией – 3,37±0,01, что также выше в 3,5 раза группы сравнения (согласно тесту Мана-Уитни р<0,01). Количество мягкого зубного налета в клинических группах значительно взаимосвязаны с изменением состояния нормобиома и сдвигом кислотности ротовой жидкости (согласно тесту Мана-Уитни р<0,05). При оценке состояния кислотности ротовой жидкости выявлена повышенная кислотность, при этом в I основной клинической группе данный показатель снижен в 1,4 раза, а во II основной клинической группе в 1,3 раза относительно группы сравнения (р <0,001). Анализ данных полученных при проведении внутрижелудочной эндоскопической рН метрии пилорического отдела желудка у лиц с кислотозависимыми заболеваниями ЖКТ показал снижение показателя в 4,4 и 3,3 раза (согласно тесту Мана-Уитни р<0,05), что позволило подтвердить наличие гиперацидного синдрома у пациентов. В I клинической группе в исследуемых пробах ротовой жидкости значения спонтанной светимости увеличены в 1,5 раза, светосумма свечения в 1,9 раз по сравнению с группой сравнения, во II клинической группе пациентов изучаемые показатели соответственно увеличены в 1,6 и 2,5 раза по сравнению с группой сравнения (р <0,001). Величина спонтанного свечения ротовой жидкости в группе сравнения составила 1,9±0,07 усл. ед., светосумма свечения S 7,8±0,3 усл. ед, максимальная интенсивность свечения I max 3,1±0,2. Учитывая универсальные свойства предложенного комплекса местного лечения – воздействия диодного лазера и аппликаций порошкообразной аутологичной плазмы было доказано существенное нивелирование патогенной микрофлоры, способствующее нормалии состояния рН и свободно-радикального окисления, а также усиление репаративных процессов на слизистой оболочке рта, уменьшение частоты рецидивов. В результате проведенных местных мероприятий (через 3,5,7 дней) при повторном комплексном стоматологическом обследовании пациенты жалоб не предъявляли, на слизистой оболочке отмечено отсутствие отека, гиперемии и фиброзного налета в области расположения афтозных элементов. Оценка гигиенического состояния полости рта соответствовала норме. В зависимости от метода местного лечения проводимого в I основной клинической группе получены следующие данные. В Iа подгруппе в результате применения предложенного комплекса лечения (диодный лазер и аппликации порошкообразной аутологичной плазмы) элементы поражения на слизистой оболочке сохранялись в среднем 2,3±0,7 дня, уменьшение боли и размера афтозного элемента наблюдалось на 3,0±0,2 день осмотра, полная эпителизация афтозных элементов и нивелирование всех жалоб наступила на 4,9±0,4 день в 100% случаев. Во Ib подгруппе в результате применения общеизвестного метода лечения на 3 день жалобы на болезненное покалывание, жжение, натяжение отмечено у 50% пациентов, на 7 день жалобы отсутствовали. Элементы поражения на слизистой оболочке сохранялись в среднем 3,5±0,2 дня, уменьшение афтозного элемента наблюдалось на 4,9 день осмотра, полная эпителизация и нивелирование всех жалоб наступила на 7,9±0,2 день. То есть имелись статистически значимые различия в жалобах на лечение (согласно критерию Мана-Уитни при p<0,001). Во IIа подгруппе в результате применения предложенного комплекса лечения на 5 день жалобы на болезненное покалывание, жжение, натяжение отсутствовали у всех пациентов. Во II b подгруппе в результате применения общеизвестного метода лечения на 5 день жалобы на болезненное покалывание, жжение, натяжение отмечено у 35% пациентов, полная эпителизация афтозных элементов и нивелирование всех жалоб наступила на 7,5±0,3 день в 100% случаев. То есть имелись статистически значимые различия в жалобах на лечение (согласно критерию Мана-Уитни при p<0,001). В Iа и во IIа подгруппах в результате применения предложенного комплекса лечения рецидивы изучаемой патологии на слизистой оболочке рта не наблюдались в течение 6 и 12 месяцев наблюдения. Во подгруппе в результате применения предложенного комплекса лечения рецидивы афт на слизистой оболочке рта не наблюдались в течение 12 месяцев после проведенного комплекса местного лечения. В Ib и во IIb подгруппах в результате применения общеизвестного метода лечения рецидив выявлен через 6 и 12 месяцев проводимого динамического наблюдения соответственно в 33% и 29% и 21% и 29% случаев наблюдений. Соответсвенно, результаты лечения в подгруппах Iа и IIа, Ib и IIb статистически различались согласно Q-критерию Кохрана при p<0,001. В Ib и во IIb подгруппах в результате применения общеизвестного метода лечения к году клинического наблюдения наблюдались афтозные элементы на слизистой предверия полости рта, боковой поверхности языка соответственно в 14,3 и 37%, 14,3 и 28,5% случаев наблюдений. Также не менее, важным критерием эффективного местного лечения рецидивирующих афт полости рта, является время, необходимое для полной эпителизации афтозно-язвенных элементов поражения. У пациентов Iа и IIa погрупп, получавших предложенный метод местного лечения время полной эпителизации рецидивирующих афт составило 4,8±0,2 дней, что в на 2,8±0,2 дня значимо отличалось от таковых показателей у пациентов Ib и IIb - 7,6±0,2 дней соответственно (р≤0,05) (таблица 6). Таблица 6. Динамика сроков полной эпителизации афтозных элементов на фоне местного лечения пациентов I и II клинических групп (результаты статистического сравнения показателей для подгрупп Iа и Ib, IIa и IIb с помощью результаты Q-теста Кохрана). подгруппы Iа подгруппа (n=15) Ib подгруппа (n=14) IIa подгруппа (n=15) IIb подгруппа(n=14) Время полной эпителизации, дни 4,9±0,2 7,8±0,2 4,7±0,2 7,5±0,2 результаты Q-теста Кохрана Q= 1,83, p=0,176 Q=2,4, p=0,121 *p<0,05 соответственно. У обследуемых лиц двух клинических групп методом анкетирования была изучена динамика клинико-стоматологических критериев качества жизни по опроснику OHIP-49- RU, что дало возможность выявить следующие данные. Суммарный индекс качества жизни до проведения комплексного местного лечения в I основной клинической группе (хронический гастрит, дуоденит) составил 25,83±0,19 балла, в результате проведения предложенного комплекса местного лечения в Iа подгруппе изучаемые показатели достоверно нивелировали до нормы в 1,2 раза и составили 20,77±0,31 баллов, что согласно тесту Вилкоксона, примененного для сравнения двух зависимых выборок, является статистически значимым при p<0,05. Редукция суммарного качества жизни в динамике проводимого общеизвестного комплекса местного лечения в Ib подгруппе составила 25,08±0,17, что не является статистически различимым с показателем до лечения согласно тесту Вилкоксона при p>0,4. В клинической группе пациентов с хроническим вторичным билиарным панкреатитом на фоне гиперацидной секреции желудка до проведения местного лечения рецидивирующих афт полости рта суммарные показатели качества жизни составили 27,81±0,28 баллов (рисунок 5).
35
25
15
5 0
Ia клиническая группа с предложенным методом местного лечения
Ib клиническая группа с общеизвестным методом местного лечения
IIа клиническая группа с предложенным методом местного лечения
IIb клиническая подгруппа с общеизвестным методом местного лечения
Рисунок 5. Средние значения показателей качества жизни пациентов клинических подгруп в зависимости от метода местного лечения
Во IIа клинической подгруппе до проведения предлагаемого метода местного лечения рецидивирующих афт суммарный индекс качества жизни составил 26,87±0,20 балла, после предложенного комплекса местного лечения суммарные показатели снизились в 1,3 раза и составили в среднем 21,32±0,25 балла, что согласно тесту Вилкоксона, примененного для сравнения двух зависимых выборок, является статистически значимым при p<0,05. Во IIb подгруппе до проведения общеизвестного комплекса местного лечения суммарный показатель качества жизни составил 26,91±0,16 балл, после проведения лечения снизился незначительно и составили 24,99±0,29 балл (статистически значимого различия согласно тесту Вилкоксона выявлено не было p>0,3). В клинических подгруппах Iа и IIа в процессе проведения предложенного комплекса местного лечения произошло качественное нивелирование функциональных и психологических показателей качества жизни в среднем в 1,2 и 1,3 раза. Данные показатели приблизились к норме и к показателям группы сравнения. Общеизвестный комплекс местного лечения способствовал менее значительному нивелированию функциональных и психологических показателей качества жизни, при этом изучаемые показатели после лечения снизились в 1,0 раза, при этом их средние значения в 1,2 раза выше группы сравнения (р>0,05) (см. рисунок 5).
Проведение предложенного комплекса местного лечения рецидивирующих афт в подгруппе Iа в 80% случаев способствовало увеличению количества Lactobacillus spp., в 1,6 раза, количество их видового разнообразия составило 3,0 Lg КОЕ/ед., при этои их количество выше в 1,7 раза показателей группы сравнения. Частота выделения представителей стафилококковой флоры и доли S. aureus снизилась в 1,5 раза, S.epidermidis в 2,5 раза и приблизилась к значениям группы сравнения (р ≤0,05). Проведение общеизвестного комплекса местного лечения рецидивирующих афт в Ib подгруппе способствовало их увеличению в 71,4% случаев исследований в 1,3 раза, количество их видового разнообразия составило 4,0 Lg КОЕ/ед., при этои их количество
выше в 1,4 раза показателей группы сравнения. Частота выделения доли S. aureus снизилась 1,3 раза, S.epidermidis в 1,5 раза в сравнении с группой у которой проведена эрадикация Helicobacter pylori (р ≤0,05) (рисунок 6)
Рисунок 6. Динамика изменения количественного состояния микрофлоры полости рта в зависимости от метода местного лечения рецидивирующих афт полости рта.
До проведения комплекса местного лечения среднее значение индекса зубного налета ONI-s в группе I составило 2,35 ±0,3, после лечения в Iа подгруппе с предложенным лечением индекс снизился в в 4,4 раза и составил 0,53+0,07, и в 1,8 раза ниже значений группы сравнения – 0,95+0,07 (согласно критерию Вилкоксона p<0,01), во II клинической группе среднее значение индекса зубного налета ONI-s составили 3,37 ±0,01, после лечения во IIа подгруппе индекс снизился в 5,1 раза и составл 0,66+0,07 (статистически значимые различия согласно критерию Вилкоксона выявлены при р<0,001), тем не менее данный индекс в 1,4 раза ниже значений группы сравнения - 0,95+0,07 (статистически значимые различия согласно критерию Манна-Уитни выявлены при p<0,05). В Ib клинической подгруппе с общеизвестным лечением 1,03±0,03, данный показатель после лечения снизился в 2,3 раза, тем не менее выше значений группы сравнения в 1,08 раза, во IIb клинической подгруппе 1,03±0,03, после лечения снизился в 2,7 раза, тем не менее данные выше значений группы сравнения в 1,3 раза. При оценке состояния кислотности ротовой жидкости до лечения выявлена повышенная кислотность, при этом в I клинической группе данный показатель снижен в 1,3 раза, во II клинической группе снижен в 1,25 раза относительно данных группы сравнения (р<0,05). После лечения в Iа клинической подгруппе с предложенным лечением индекс повысился в 1,4 раза, во IIа подгруппе в 1,3 раза (статистически значимые различия согласно критерию Вилкоксона выявлены при р<0,05). На момент полной эпителизации рецидивирующих афт (4,9±0,2 дня) в Iа подгруппе пациентов, показатели рН ротовой жидкости повысились в 1,4 раза, через 6 и 12 месяцев динамического наблюдения рН в пределах нормы. В Ib клинической подгруппе с общеизвестным лечением повысился в 1,2 раза (согласно критерию Вилкоксона p<0,05), через 6 и 12 месяцев динамического наблюдения рН снизился в 1,2 раза от показателей группы сравнения, во IIb подгруппе повысился в 1,1 раза (статистически значимых различий согласно критерию Вилкоксона выявлено не было при р>0,1). Показатели светосуммы свечения и максимальной светимости до лечения в группе I выше в 1,8 и 1,6 раза, во II клинической группе данные показатели до лечения выше в 2,5 и 1,8 раза показателей группы сравнения. После проведения предложенного комплекса местного лечения на момент полной эпителизации рецидивирующих афт (4,9±0,2 дня) в Iа подгруппе изучаемые показатели в 1,7 и 1,5 раза ниже изначальных показателей, через 6 и 12 месяцев динамического наблюдения ниже изначальных в среднем 1,4 раза. В IIа подгруппе на момент полной эпителизации рецидивирующих афт (4,7±0,2 дня) изучаемые показатели в 2,0 и 1,9 раза ниже изначальных показателей, через 6 и 12 месяцев динамического наблюдения ниже изначальных в среднем 2,0 и 1,5 раза. Показатели светосуммы свечения и максимальной светимости до лечения в подгруппе Ib
выше в 1,2 и 1,5 раза показателей группы сравнения. После проведения общеизвестного комплекса местного лечения на момент полной эпителизации рецидивирующих афт (7,8±0,2 дня) в Ib подгруппе изучаемые показатели в 1,1 и 1,5 раза выше изначальных показателей, через 6 и 12 месяцев динамического наблюдения ниже изначальных в среднем 1,5 раза. В IIb подгруппе на момент полной эпителизации рецидивирующих афт (7,5±0,2 дня) изучаемые показатели в 1,8 и 1,5 раза выше изначальных показателей, через 6 и 12 месяцев динамического наблюдения ниже изначальных в среднем 1,6 раза.
На основании вышеизложенного, нами разработаны алгоритмы способствующие качественному проведению диагностических и лечебных мероприятий у пациентов с рецидивирующими афтам полости рта на фоне кислотозависимых заболеваний ЖКТ, основанный на выявлении факторов риска, оценки гигиенического состояния полости рта, коррекции микробиоты полости рта с использованием диодного лазера и аппликаций порошкообразной формы тромбоцитарной аутологичной плазмы, и доказана эффективность их клинического применения (рисунок 7,8).
Рисунок 7. Алгоритм диагностики у пациентов рецидивирующих афт полости рта на фоне кислотозависимых заболеваний желудочно-кишечного тракта
Рисунок 8. Алгоритм местного лечения, поддерживающей и противорецидивной терапии пациентов с рецидивирующими афтами полости рта на фоне кислотозависимых заболеваний желудочно-кишечного тракта
Таким образом, в процессе проведенного нами клинико-лабораторного исследования на основе изучения эффективности предложенного метода местного лечения у пациентов с рецидивирующими афтами полости рта на фоне кислотозависимых заболеваний ЖКТ доказан более выраженный клинический эффект и возможность достижения сроков полной эпителизации, сокращения сроков рецидивов по сравнению с общеизвестным методом местного лечения.
ВЫВОДЫ
1. У пациентов с кислотозависимыми заболеваниями желудочно-кишечного тракта выявлено наличие рецидивирующих афт на момент клинического обследования в
46,4% случаев, в анамнезе в 55,6% случаев с рецидивами 2 раза в год (2р≤0,01). В 67,2% случаев в жалобах превалируют болезенное покалывание и натяжение, жжение. Локализация афт в виде округлых элементов чаще на слизистой оболочке верхней или нижней губы (р=0,022), овальных или щелевидных афт на слизистой верхней или нижней губы (р=0,07). Клинически в 46,4% преобладала фибринозная форма в легкой степени тяжести. Показатель индекса гигиены 2,35±0,33 (р≤0,01) соответсвует критерию неудовлетворительная гигиена полости рта.
2. При проведении микробиологического исследования в составе исследуемой нормобиоты с поверхности афтозных элементов и полости рта выявлено увеличение
количества Candida spp. в 1,7 и 2,3 раза (2 =0,46, 2 =2,81), Enterobacteriaceae spp. в 1,7 и 2,6 раза (2=046, 2=1,71), Actinobacillus spp. в 1,4 и 2,0 раза (2=0,29, 2=1,31), Staphylococcus spp. в 1,3 и 1,5 раза (2=1,15, (2=2,52), Enterococcus spp. 2,6 и 3,5 раза
(2=1,71, 2=3,89). В полости рта выявлены признаки дисбиоза, выраженность которых проявлялась в большей степени у лиц с хроническим билиарозависимом панкреатитом на фоне гиперацидной секреции желудка.
3. Состояние кислотности (рН) ротовой жидкости снижена на 2,1 и 1,8 раза (р=0,044, р=0,048). Повышение спонтанной светимости в 1,5 и 1,6 раза (р=0,050, р=0,044), светосуммы свечения – в 1,9 и 2,5 раза (р=0,000), максимальной светимости – в 1,6 и 1,8 раза (р=0,002, р=0,000) свидетельсовали о срыве механизмов адапитации состояния свободно-радикального окисдения ротовой жидкости. В показателях качества жизни
наиболее пробладают показатели – ограничение функции (2=0,33, 2=1,21), физический
дискомфорт и боль ((2=0,06, (2=0,6), физическая и психологическая
нетрудоспособность (2=0,13, 2=0,21).
4. Взаимосвязь клинико-лабораторных показателей позволяет оптимизировать
диагностику рецидивирующих афт полости рта у пациентов на фоне кислотозависимых заболеваний желудочно-кишечного тракта. На основании проведенных клинико- лабораторных исследований разработан алгоритм диагностики и местного лечения рецидивирующих афт полости рта на фоне кислотозависимых заболеваний желудочно- кишечного тракта, включающий диодный лазер и аппликации порошкообразной формы тромбоцитарной аутологичной плазмы, обеспечивающий высокую эффективность.
Применение у пациентов с рецидивирующими афтами полости рта на фоне кислотозависимых заболеваний желудочно-кишечного тракта алгоритма местного лечения способствовало ускорению сроков полной эпителизации на 2,8±0,2 дня, отсутствием рецидивов в течении 6-12 месяцев наблюдения, стабилизацией состояния нормобиоты полости рта, рН и свободно-радикального окисления ротовой жидкости, показателей качества жизни в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
При выявлении рецидивирующих афт полости рта целесообразно проводить обследование врачом стоматологом и гастроэнтерологом с целью выявления у пациентов наличия кислотозависимых заболеваний желудочно-кишечного тракта.
У данной категории пациентов рекомендуется проведение следующих лабораторных методов исследования – исследование нормобиоты с полости рта и с поверхности афтозных элементов для выявления следующих видов микроорганизмов – Candida spp., Enterobacteriaceae spp., Actinobacillus spp., Staphylococcus spp., Enterococcus spp., оценка рН и свободно-радикального окисления ротовой жидкости.
В комплекс местного лечения рецидивирующих афт полости рта рекомендуется включить диодный лазер, аппликации порошкообразной формы тромбоцитарной аутологичной плазмы с целью повышения эффективности лечения, способствующего ускоренной эпителизации и регенерации слизистой оболочки рта за счет нормализации состава микробиоты полости рта, рН и свободно радикального окисления ротовой жидкости, уменьшения количества рецидивов, что в комплексе приводит к улучшению качества жизни пациентов.
4. Методика лечения пациентов с рецидивирующими афтами полости рта состоит из этапов: обработка поверхности афт 0,06% раствором хлоргексидина, затем туширование слизистой в области расположения афт биогелем «ламифарэн» экспозицией 10 минут, облучение диодным лазером «PICSSO Lite» бесконтактно при воздействии регулируемого прицельного луча «красного» спектра, с длиной волны 650-670 нм,
мощностью лазерного излучения 0,8 Вт в постоянном режиме, длительность воздействия 40 сек, проводят обработку гиперемированного участка слизистой штрихующими движениями, приближаясь к центру афты, затем перерыв 20 секунд, после чего повторяют процедуру бесконтактного воздействия лазером в течение 40 секунд области расположения афты в постоянном режиме, затем перерыв 20 сек, после чего в течение 20 секунд облучают в постоянном режиме область расположения афт без зоны гиперемии. Затем пациенту проводится аппликационное нанесение на область расположения афт порошкообразной формы тромбоцитарной аутологичной плазмы, с рекомендацией аппликаций в домашних условиях 2 раза в день в течение от 3 до 5 дней. Индивидуальная гигиена полости рта проводится с испольованием серии лечебно-профилактических паст без содержания лаурит сульфата натрия. Профессиональная гигиена проводится после полной эпителизации афт на 5 или 8 день.
5. Пациенты, с наличием рецидивирующих афт полости рта на фоне кислотозависимых заболеваний желудочно-кишечного тракта должны находиться под диспансерным наблюдением у врача-стоматолога. При легкой степени тяжести осмотр 1 раз в 6-12 месяцев. Проведение поддерживающей, противорецидивной терапии количеством 2 раза в год с использованием витаминов группы В, А, Е и полиоксидония.