Клинико-морфологическое и функциональное обоснование возможности проведения субантральной аугментации у пациентов с хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом

Для решения поставленных задач проведена совокупность лучевых, инструментальных, морфологических и клинико-лабораторных методов исследования. Обследование и хирургическое лечение было проведено 96 пациентам, нуждающимся в оказании хирургической стоматологической помощи, направленной на устранение дефектов зубного ряда в боковых отделах ВЧ при выраженной ее атрофии, предполагающим САА.
На всех этапах исследования пациентам выполняли панорамную зонографию при помощи ортопантомографа Planmeca Scara 2D (пр-во Финляндия). Параметры кости АОЧ, состояние параназальных структур и остиомеатальный комплекс (ОМК) оценивали с помощью компьютерной томографии верхней челюсти и околоносовых пазух на конусно-лучевом компьютерном томографе Gendex CB-500 (пр-во США). Ширина окна FOV=14*8,5 см.
Оценку изменения гемодинамики и возможных микроциркуляторных расстройств в боковых отделах ВЧ осуществляли методом ультразвуковой высокочастотной допплерографии при помощи высокочастотного ультразвукового компьютеризированного диагностического комплекса «ММ-Д- К» фирмы «СП МИНИМАКС».
Анализ стабильности ДИ осуществляли непосредственно после их установки в кость и через 6 месяцев на этапе их раскрытия для начала протезирования с помощью прибора PERIOTEST® M Medizintechnik Gulden (пр- во Германия). Тест позволял определить прочность установки и степень демпфирования имплантата на основании электромеханического метода.
Для определения микроорганизмов в трех биотопах челюстно-лицевой локализации: полости носа, полости ВЧП и субантральной полости при САА использовали метод хромат-масс-спектрометрии с мультиионным селектированием: детектированием структурных жирных кислот микробной оболочки – маркеров микроорганизмов в лаборатории микробной хроматографии ООО «БиоТехСервис» г. Санкт-Петербург. Методика позволяет одновременно идентифицировать 54 – 57 видов микробиоты.
Для уточнения характера морфологических изменений СОВЧП при ХПОВС и возможности ее санации перед САА проведено изучение морфологических особенностей СОВЧП и полипозно изменённых тканей носа и синусов в микропрепаратах, приготовленных из участков исследуемых объектов традиционным способом с последующей окраской гематоксилин-эозином. Для определения слизи использовали ШИК-альциановый синий. Окрашенные и высушенные микропрепараты рассматривали в иммерсионном микроскопе с увеличением от х50 до х400. Для оценки эффективности выполнения санирующих и симультанных реконструктивных операций в боковых отделах ВЧ использованы современные методы исследования: клинические, рентгенологические, инструментальные и статистические.
По окончании работы была доказана эффективность разработанного «Алгоритма отбора кандидатов для проведения операции субантральной аугментации» и метода симультанных операций у пациентов с дефектами зубного ряда боковых отделов ВЧ, страдающих ХПОВЧС.
Положения, выносимые на защиту
1. У пациентов с отсутствием зубов и атрофией костной ткани в боковых отделах альвеолярного отростка челюсти при сопутствующем хроническом полипозном одонтогенном верхнечелюстном синусите с сохранением функционирования остиомеатального комплекса не отмечается ухудшения кровоснабжения в слизистой оболочке альвеолярного отростка челюсти, а количественный и качественный состав микробиоты верхнечелюстной пазухи и полости носа сопоставимы с таковыми у пациентов, имеющих аналогичную патологию альвеолярного отростка и интактную верхнечелюстную пазуху. Морфологические изменения слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при хроническом полипозном одонтогенном верхнечелюстном синусите дают возможность щадящего подхода к её санации.
2. Проведение по разработанной нами оригинальной методике субантральной аугментации одновременно с щадящей санацией верхнечелюстной пазухи у больных с атрофией костной ткани в боковых отделах альвеолярного отростка челюсти и сопутствующим хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом обосновано и позволяет достичь стабильного результата с сокращением этапов и сроков реабилитации пациентов этой категории.
Степень достоверности и апробация результатов
Полученные в исследовании результаты обрабатывали с использованием программной системы STATISTICA for Windows (версия 10, Лиц. ВХХR31OF64808FA-V). Сопоставление частотных характеристик (факт повышения скоростей кровотока, показателей стабильности ДИ в кости ВЧ в различные сроки измерения) проводили с помощью непараметрических методов х2, х2 с поправкой Йетса (для малых групп), критерия Фишер. Сравнение количественных параметров (скорости, сила, индексы) в исследуемых группах осуществляли с использованием критериев Манна-Уитни, медианного хи- квадранта и теста Вальда.
Основные положения диссертации изложены на XXI международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2016), на XXII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2017); на XXIV международной конференции челюстно- лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт- Петербург, 2019), на XXII международной конференции «Микроциркуляция и гемореология» (Ярославль, 2019); на конференции челюстно-лицевых хирургов и
стоматологов «Современная стоматология» (Санкт-Петербург, 2019); на Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии» ФГБОУ ВО «Военно- медицинская академия им. С.М. Кирова» МО России (Санкт-Петербург, 2019).
Внедрение результатов исследования
Результаты работы внедрены в клиническую практику хирургических отделений частной стоматологической клиники «Аполлония Дентал Клиник» и клиники челюстно-лицевой реабилитации «АВАЛОН» города Санкт-Петербург, в учебный процесс кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии им. А.А. Лимберга СЗГМУ имени И.И. Мечникова, в лекционно- практические занятия и семинары учебного центра ООО «АМРИТА УЦ».
Личный вклад автора
Автор провел анализ литературы по теме, обосновал актуальность, обозначил цель и задачи исследования. Автор лично принимал участие в сборе первичных данных, осуществлении хирургического лечения, наблюдении за пациентами, а также в обработке, анализе и обобщении полученных результатов. Автор лично разработал и представил научное обоснование полученных результатов, изложенное в печатных работах. Автор впервые предложил оригинальную методику симультанной операции по санации ВЧП с последующей САА, отработал и клинически апробировал двуслойную методику закрытия перфорационного отверстия мембраны Шнейдера. Автор принимал активное участие в разработке проекта, строительстве и открытии центра медицинской реабилитации и диспансерного наблюдения пациентов с дентальной имплантацией.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 4 статьи в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. По материалам исследования получен патент РФ No2645952 от 28 февраля 2018 года.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 170 страницах, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы; иллюстрирована 24 таблицами, 71 рисунком. Указатель литературы включает 187 источника, из них 86 иностранных работ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования
В рамках настоящего исследования в стоматологическую клинику «АПОЛЛОНИЯ Дентал Клиник» и клинику челюстно-лицевой реабилитации «АВАЛОН» города Санкт-Петербург в период с 2016 по 2019 гг. поступило 96 пациентов по поводу вторичной утраты зубов и атрофии АОЧ. Все пациенты по локализации дефекта были отнесены к 1-2-3 классам по классификации Кеннеди- Гаврилова, имели V-VI класс морфологических изменений по классификации Кавуда и Хауэлла с клинической картиной, соответствующей состоянию «Беззубого бокового отдела ВЧ с высотой резидуальной кости от 0-6 мм».
Все пациенты были распределены на группы.
1 группа – 30 пациентов, имеющих ХПОВЧС, с выраженной клинической и рентгенологической картиной. Утолщение слизистой оболочки ВЧП было более 5 мм, уменьшение объема ВЧП на 1/3 – 1/2. Проведена одномоментная санация пазухи и выполнена САА с ДИ или без таковой.
2 группа – 10 пациентов, имеющих ХПОВЧС, с выраженный клинической и рентгенологической картиной, с уменьшением объема ВЧП на 2/3 (субтотальное затемнение). Проведена только санация ВЧП. Была проведена отсроченная САА через 4 месяца после лечения ВЧС.
3 группа – 21 пациент, имеющий ХПОВЧС, с выраженной клинической и рентгенологической картиной заболевания с утолщением слизистой оболочки ВЧП до 5мм. Проведена САА без санации пазухи с ДИ или без таковой.
4 группа – 35 пациентов, не имеющих признаков ХПОВЧС на фоне рентгенологически интактной ВЧП. Проведена САА с ДИ или без таковой.
Возраст пациентов был от 25 до 73 лет. Большинство из них (84%) составили лица, занимающиеся активной трудовой деятельностью в возрасте от 26 до 65 лет. При этом женщин было – 57 (59.38%), мужчин – 39(40.62 %) человек.
Морфофункциональная оценка структур верхней челюсти перед субантральной аугментацией
Исследование линейной и объёмной скоростей кровотока в a. maxillaris и микрососудах СОАОЧ проведено у 47 человек (20 – с ХПОВЧС и 27- с интактной пазухой) (Таблица1, Рисунок1).
Таблица 1-Среднее значение градиента показателей (%) при измерении в а. maxillaris и в СОАОЧ при интактной и полипозно изменённой СОВЧП
Состояние ВЧП
Интактные, n=27 Полипозные, n=20
Vas 51,42 ± 0,24 158,91 ±18,93*
Qas 57,88 ± 6,43 214,02 ±1,63**
PI 113,08 ±12,9
114,27 ±12,98
RI 108,8± 6,52
92,27± 5,14
* Р˂0, 01
Интактн. пазухи Полипозн. пазухи
200
100
50 0
158,91
51,42
214,02
57,88
113,08114,27
108,8
92,27
Vas %
Qas %
PI RI
Рисунок 1 – Градиент абсолютных значений показателей линейной и объемной скоростей кровотока (%) при измерении последнего в а. maxillaris и сосудах СОАОЧ у пациентов с интактной и полипозно изменённой ВЧП
Результаты исследования показали статистически достоверное увеличение как линейной, так и объёмной скоростей кровотока в системе микроциркуляции АОЧ у пациентов с патологией ВЧП. Причем наибольшее значение показателей наблюдали у больных с отсутствием моляров на фоне полипозного поражения СОВЧП (Таблица 2, Рисунок 2).
Таблица 2- Среднее значение линейной скорости кровотока (Vas) в СОАОЧ у пациентов с полным зубным рядом ВЧ и с отсутствием моляров на фоне полипозного поражения СОВЧП и без него
Интактная пазуха 0,0147 ± 0,001 n=9 0,2936 ± 0,001 n=18 Полипозная пазуха 0,1981 ± 0,004 n=9 0,3313 ± 0,004 n=11
Полученные данные убедительно показали, что у пациентов с ХПОВЧС не происходит ухудшения кровоснабжения тканей пародонта и, следовательно, по этой причине, не увеличиваются риски проведения оперативных вмешательств на АОЧ.
Состояние зубных рядов
Состояние пазухи
Полный зубной ряд верхней челюсти
Отсутствие 1 и 2 моляров верхней челюсти

Рисунок 2 – Изменения средних значений показателей линейной скорости кровотока в СОАОЧ у пациентов с полным зубным рядом ВЧ и с отсутствием моляров на фоне полипозного поражения ВЧП и без него
Исследование микробиоты полости носа, ВЧП и субантральных пространств проведено у 25 пациентов (12 из них имели интактную ВЧП, у 13 был ХПОВЧС).
Нами установлено, что общая бактериальная нагрузка складывается не только из видов микробиоты, численность которых увеличена и отличается от референтных значений, но и из всех микроорганизмов, которые присутствуют в данном биотопе. В полости носа при интактных ВЧП и при ХПОВЧС, в самих интактных пазухах и в субантральной полости этот показатель сопоставим (от 59% до 68,7 %).
При хроническом воспалении ВЧП, несмотря на появление и увеличение численности таких видов микробиоты как Prevotella ruminicosa, Streptococcus pnevmonia, Nocardia 14:1d11, общая бактериальная нагрузка несколько меньше (48,7%) и ещё больше снижается (41,1%) после хирургической и медикаментозной санации пазухи.
Выраженность анаэробной нагрузки в наших исследованиях составляет от 54,8 % до 88,6%, и находится в пределах нормальных значений (Рисунок 3).
Показатели общей грибковой и общей вирусной нагрузки исследуемых биотопов при различных состояниях СОВЧП также сопоставимы (Рисунок 4).
Анализ полученных данных показал, что видовой состав микробиоты и её количественная составляющая не являются определяющими в развитии хронического продуктивного воспалительного процесса в ВЧП. Подобный видовой состав и количественная составляющая в большом разнообразии обнаружены и в интактной ВЧП и в субантральном пространстве в сопоставимых значениях с таковой при ХПОВЧС.
Рисунок 3 – Общая бактериальная и анаэробная нагрузки исследуемых биотопов при различных ситуациях в ВЧП
Рисунок 4 – Общая грибковая и общая вирусная нагрузки исследуемых биотопов при различных состояниях слизистой оболочки ВЧП
Морфологические исследования проведены у 12 пациентов с ХПОВЧС и у 6 пациентов с носовыми полипами. Во всех случаях макропрепарат представлял из себя полностью иссеченный участок гипертрофированной СОН (полип) или СОВЧП (гипертрофированная оболочка в виде слизеобразной массы с плотным основанием).
Результаты морфологического исследования показали, что гиперпластические изменения, происходящие в СОН более выражены и ведут к необратимым фиброзным изменениям, уплотнению стенок сосудов, запустению последних или стазом эритроцитов в них, атрофией слизистых желез, гиперплазией и атрофией респираторного эпителия вплоть до гиалиноза. При этом в строме СОВЧП изменения редко приводили к фиброзу и наблюдался только

выраженный отёк, околососудистая лимфоцитарная инфильтрация с сохранением просвета сосудов (Рисунок 5).
а
Рисунок 5 – а. Фиброзный полип СОН с фиброзированной стромой с толстостенными сосудами, последние с щелевидным просветом. Окраска гематоксилин-эозин. Увеличение х50. б. Строма полипозно-изменённой СОВЧП с утолщенными лимфоплазмоцитарной инфильтрацией стенками сосудов. Просвет сосудов сохранён. Окраска гематоксилин-эозин. Увеличение х100
В полипозно изменённой СОВЧП основные изменения представлены функциональными трансформациями в виде увеличения бокаловидных клеток и заполнением их слизью, атрофией покровного респираторного эпителия, также переполненного слизью и, практически, отсутствием фиброза с гиалиновым перерождением клеток, плазмолимфоцитарной инфильтрацией стенок сосудов микроциркуляции с сохранением их просвета.
Полипы СОН были сплошь представлены фиброзной тканью без бокаловидного вздутия поверхностных участков (Рисунок 6).
б
а
Рисунок 6 – а. Отек стромы СОВЧП. Атрофичный покровный эпителий с обилием крупных полостей в строме за счет отека. Окраска гематоксилин-эозин. Увеличение х50. б. Фиброзный полип СОН: толстостенные сосуды за счет фиброза и гиалиноза. Окраска гематоксилин-эозин. Увеличение х100
Результаты этих исследований дали нам возможность обосновать щадящий подход к санации ВЧП «по вертикали», который заключается в удалении лишь гелеобразного компонента измененной слизистой оболочки с оставлением базального участка мембраны Шнейдера.
б
Результаты проведения симультанных операций по субантральной аугментации у пациентов с хроническим полипозным одонтогенным верхнечелюстным синуситом. Наблюдения и отдаленные результаты.
Мы определили основные показания к проведению симультанных операций при САА у пациентов с ХПОВЧС, на основании которых был разработан «Алгоритм отбора кандидатов для проведения операции субантральной аугментации» (Рисунок7).
Рисунок 7 – Алгоритм отбора кандидатов для проведения операции САА
Предоперационную подготовку и хирургическую тактику осуществляли по единому протоколу: формирование костного окна, рассечение и отведение краев мембраны Шнейдера, санация ВЧП с помощью шейверной системы производства фирмы «ELEPS», эндоскопический контроль результата. Особенностью проведения последующей САА состояла в последовательном перекрытие перфорационного отверстия СОВЧП двумя коллагеновыми мембранами различного срока биодеградации. Дентальную имплантацию осуществляли при наличии анатомических условий в резидуальной кости. Пример симультанной операции представлен на рисунке 8.
Рисунок 8 – а – Отсутствие зубов 1.4, 1.5, кариес под коронкой 1.6 зуба, выраженная убыль межзубной костной ткани, куполообразное затемнение просвета ВЧС. б –Через 2 месяца после санации ВЧП- пологая тень в области дна пазухи высотой до 6 мм. в – Через 6 месяцев после 8 недельного лечения пациента топическими глюкокортикоидами – увеличение высоты тени в ВЧС до 10 мм
Рисунок 8 -б- (продолжение) (г, д, е, ж, з, и, к, л, м, н, о, п,). Этапы проведения САА и ДИ. КЛКТ после операции
При сохранении единого протокола лечения у пациентов 2-й группы отсрочка САА составляла 4 месяца (Рисунок 9,10).
Рисунок 9 – Предоперационное КЛКТ пациента 2-й группы. Отмечено снижение “воздушности” правого ВЧС на 2/3 объема
Рисунок 10 – Контрольное КЛКТ перед операцией САА через 12 и 24 недели у пациента 2-й группы после санации ВЧП. Толщина слизистой оболочки ВЧП не более 1мм. Стрелкой указано состояние после САА
Мониторинг пациентов 3 и 4 групп через 4, 12 и 24 недели демонстрировал уменьшения толщины СОВЧП (Рисунок 11, 12).
Рисунок 11 – Контрольное КЛКТ у пациентки 3-й группы до операции; через 1 месяц после операции. Утолщение СОВЧП в 3 раза, до 16 мм; через 3 месяца после операции толщина СОВЧП над зоной аугментата до 1-2 мм; через 24 недели – толщина СОВЧП над зоной аугментата не более 1 мм. Стрелкой указано состояние после САА и ДИ
Рисунок 12 – Контрольное КЛКТ пациентки 4-й группы до операции; через 4 недели после операции отмечено реактивное утолщение СОВЧП; через 12 недель толщина СОВЧП над зоной аугментата не более 1 мм; через 24 недели – САА и 2 месяца после имплантации признаков утолщения СОВЧП нет. Стрелкой указано состояние после САА и ДИ

Спустя 1, 3, 6 и 12 месяцев у пациентов всех групп проводили оценку клинических симптомов и изменения их субъективных ощущений, используя модифицированную балльную систему V. Lund и D. Kennedy (1995). Изменения этих показателей мы рассматривали как один из критериев изменения их качества жизни на протяжении всего периода наблюдения (Таблица 3, Рисунок 13).
Таблица 3 – Доля пациентов всех групп (%), имеющих те или иные симптомы ВЧС, в динамике наблюдения
Период Симптоматика
Лицевые боли (ощу- щение распирания) Головные боли Заложенность носа Выделения из носа Снижение обоняния Общий дискомфорт Итого
До лечения
18,8% 6,3% 57,2% 42,5% 46,7% 69,3% 40,1%
1 месяц
74,2% 24,7% 48,5% 64,0% 45,5% 76,2% 55,5%
3 месяца
36,8% 12,3% 24,2% 18,0% 13,3% 35,0% 23,3%
6 месяцев
5,8%
1,9% 14,7% 7,8% 6,7% 3,8% 6,8%
12 месяцев
0,7%
0,2% 15,8% 4,3% 6,7% 1,3% 4,8%
Рисунок 13 – Количество пациентов всех групп (%), с проявлением в динамике наблюдения того или иного симптома ХПОВЧС
Как видно из таблицы 3 и рисунка 13 в среднем 40,1% пациентов имели оцениваемые клинические симптомы до начала лечения. Через 1 месяц после САА на фоне интактной ВЧП или при незначительном утолщении её слизистой оболочки (группы 3 и 4), симультанных операций при полипозно изменённой СОВЧП (группа 1) или щадящей хирургической санации пазухи (2 группа), доля пациентов с наблюдаемыми симптомами не только не уменьшилась, но и увеличилась. Количество пациентов с симптомами заложенности носа и обоняния осталось на прежнем высоком уровне.
Наиболее показательным при этом было увеличение доли пациентов с чувством распирания в области ВЧП (в 3,9 раза), головными болями (в 1,3 раза) и выделениями из носа (в 1,5 раза). Это обусловлено, по нашему мнению, последствиями операции и асептическим воспалением в ВЧП в послеоперационном периоде. При этом динамика средней степени выраженности всех симптомов от 0 до 10 баллов у пациентов в группах была аналогична предыдущему показателю – доли пациентов (%), страдающих тем или иным симптомом (Таблица 4).
Таблица 4 – Изменение средней степени выраженности симптомов (в баллах по Лунду-Кеннеди) у пациентов всех групп в процессе реабилитации
Группы
Период
До 1 3 6 12 лечения месяц месяца месяцев месяцев
1 группа
2 группа
3+4 группы
Средняя степень выраженности всех симптомов
4.3 6.1 6.6 5.3 3.3 5.3 4.7 5.6
3.5 2.6 2.1 2.9 2.3 2.1 3.0 2.5 1.6 3.1 2.5 2.0
Вторая группа пациентов была наиболее многочисленной по числу больных с клиническими симптомами как до лечения (87%), так и через 1 месяц после хирургической санации ВЧП – 85% (Рисунок 14). Больные этой группы были исключены из дальнейшего наблюдения.
Через 1 месяц после операций выраженность всех симптомов у пациентов с патологией ВЧП усиливалась во всех группах (Рисунок 15). Через 3 и 6 месяцев среднее значение всех показателей в совокупности во всех группах снижалось, что позволяет трактовать это обстоятельство как устойчивую стабилизацию состояния пациентов и их клиническое выздоровление.
Через 1 год после оперативного вмешательства, у пациентов 1-й и 3-4 групп, выраженность этих симптомов при симультанных операциях практически выровнялась и отличалась по балльной шкале всего на 0,5 балла от показателя в 3+4 группе, где санацию ВЧП не проводили.
Рисунок 14 – Доля пациентов (%), с проявлением тех или иных симптомов по группам в динамике наблюдения.
аб
Рисунок 15 – а. Динамика доли пациентов со всеми симптомами в совокупности
по группам; б. Выраженность всех симптомов в совокупности у пациентов разных групп в динамике

Исследования стабильности ДИ методом периотестметрии и динамометрии проводили у пациентов в 1, 3 и 4-х группах в различные сроки после ДИ. Условием установки имплантатов одновременно с САА было наличие высоты остаточной кости АОЧ не менее 4 мм (Таблица 5).
Таблица 5 – Значения показателей периотестметрии у пациентов в изучаемых группах на различных этапах послеоперационного периода
Группы пациентов
Непосредственно после установки ДИ
Через 6 месяцев (этап ФДМ/временный абатмент)
Через 10 месяцев (этап трансферов)
1 группа , n=14 3 группа, n=15 4 группа, n=10
-1.07±0,49 – 1.73±0,27*** -1.44±0,68 -1.91±0,29 -1.21±0,57 -1.52±0,38*
-1.98±0,29** – 1.86±0,26 -1.85±0,17*
Достоверной зависимости первичной стабилизации ДИ, установленных как при симультанных операциях, так и при САА без санации ВЧП, нами не обнаружено. Значимые различия и отклонения от общей тенденции усиления стабильности ДИ в костной ткани у пациентов различных групп также отсутствовали (Таблица 6).
Таблица 6 – Значения показателей динамометрии у пациентов различных групп на этапах послеоперационного периода
Показатели динамометрического ключа (Н/см)
Непосредственно после установки ДИ
Через 6 месяцев (этап ФДМ/ времен- ный абатмент)
Через 10 месяцев (этап трансферов)
1 группа , n=14 3 группа, n=15 4 группа, n=10
31,43± 5,69 37,33 ±7,99 32,5 ± 8,25
15-25 25 15-25 25 15-25 25
Организацию медицинской реабилитации и диспансерного наблюдения пациентов с дентальной имплантацией осуществляли на базе клиники челюстно- лицевой реабилитации и стоматологии «АВАЛОН». Это позволило сократить время на полное обследование челюстно-лицевой области, ускорить постановку диагноза, избежать дополнительных оперативных вмешательств (симультанные операции) и рационально осуществить стоматологическую реабилитацию пациентов.
ВЫВОДЫ
1. У пациентов с дефектами зубных рядов в боковых отделах верхней челюсти и хроническим полипозным одонтогенным верхнечелюстным синуситом, которые нуждаются в субантральной аугментации и дентальной имплантации, по данным допплерографических исследований не выявлено ухудшения кровоснабжения слизистой оболочки альвеолярного отростка челюсти. При этом, наибольшее значение линейной скорости кровотока в сосудах слизистой оболочки отмечено при отсутствии первого и второго моляра (Vas=0,33±0,004 см/с), а наименьшее (Vas=0,015±0,001 см/с) – при интактной пазухе и сохраненном зубном ряде верхней челюсти.
2. При исследовании методом хромато-масс-спектрометрии видового и количественного состава микробиоты в верхнечелюстной пазухе, полости носа и субантральном пространстве как при хроническом полипозном одонтогенном верхнечелюстном синусите, так и при интактной пазухе выяснено, что общая бактериальная нагрузка в этих биотопах находится в пределах референтных значений и составляет от 59% до 68,4% от допустимых значений, снижаясь до 41,1% после хирургической и медикаментозной санации верхнечелюстной пазухи при ее хроническом воспалении. Таким образом, риск гнойно-воспалительного осложнения после субантральной аугментации открытым способом при хроническом одонтогенном верхнечелюстном синусите не выше, чем при проведении подобной операции у пациентов с интактной пазухой.
3. Морфологические изменения слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при хроническом полипозном одонтогенном верхнечелюстном синусите с сохранением функции остиомеатального комплекса носят функциональный характер. Восстановление структуры и функции слизистой оболочки возможно при щадящей (без удаления стромального слоя) её санации.
4. Предложенная нами методика формирования доступа в полость верхнечелюстной пазухи, применение функциональной эндоскопической хирургии и щадящей санации слизистой оболочки пазухи при хроническом полипозном одонтогенном верхнечелюстном синусите с утолщением слизистой более 5 мм при уменьшении объема пазухи от 1/3 до 1/2 его величины дает возможность последующего проведения субантральной аугментации и дентальной имплантации.
5. Проведение методики субантральной аугментации, включающей оригинальный доступ в верхнечелюстную пазуху с нарушением целостности мембраны при необходимости щадящей санации полости пазухи, отслойка ее слизистой оболочки и создание субантрального пространства, закрытие перфорационного отверстия двумя типами коллагеновых мембран, проведение одномоментной или отсроченной аугментации позволяет создать необходимый объем костной ткани для проведения успешной дентальной имплантации и обеспечения полноценной и долговременной остеоинтеграции искусственных зубных опор в 88.6% случаев.
6. Предложенный алгоритм комплексного обследования, выбора схем оперативного лечения при отсутствии зубов, атрофии альвеолярного отростка челюсти и сопутствующем хроническом полипозном одонтогенном верхнечелюстном синусите, с последующим наблюдением за пациентами в многофункциональном стоматологическом центре позволяет в значительной мере сократить сроки реабилитации и восстановления жевательной функции у пациентов данной категории.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Использование разработанного «Алгоритма отбора кандидатов для проведения операции субантральной аугментации» позволяет спланировать тактику хирургического вмешательства у пациентов с хроническим полипозным одонтогенным верхнечелюстным синуситом и определить основные показания и противопоказания к проведению симультанных операций.
2. Использование оригинального доступа к полости верхнечелюстной пазухи и удаление гелеобразного верхнего слоя при санации патологически измененной слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи с помощью ротационного шейвера позволяет сохранить мембрану Шнейдера в максимальной целостности для последующей субантральной аугментации.
3. При проведении симультанных операций дефект слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи после ее сепарации и создания субантральной полости должен быть перекрыт двумя коллагеновыми мембранами различного срока резорбции для создания надежного барьера от возможной миграции костнопластического материала.
4. Стоматологическую реабилитацию пациентов с хроническим полипозным одонтогенным верхнечелюстным синуситом при необходимости проведения субантральной аугментации и дентальной имплантации необходимо проводить в специализированном многофункциональном стоматологическом центре. Это позволяет ускорить постановку диагноза и избежать дополнительных оперативных вмешательств, снижая хирургическую нагрузку на биоресурс пациента.
ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ
Дальнейшие исследования в изучении возможностей дентальной имплантации у пациентов с воспалительными заболеваниями ВЧС позволят усовершенствовать диагностику, алгоритм отбора и лечение больных с сопутствующими заболеваниями челюстно-лицевой области. Это поможет улучшить послеоперационный прогноз и качество жизни у пациентов этой категории. Применение современных методов эндоскопической хирургии синусов носа при проведении сочетанных операций по санации ВЧП и выполнении ОСЛ открывает новые перспективы развития хирургической стоматологии в
амбулаторной практике и дает возможность определить их роль (в) и место в практическом здравоохранении.