Комбинированный остеосинтез внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза плечевой кости
ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………………………….4
ГЛАВА 1
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………………..11
1.1. Проблемы лечения переломов дистального метаэпифиза плечевой
кости на современном этапе………………………………………………………11
1.2. Классификация переломов дистального отдела плечевой кости ………12
1.3. Показания и способы оперативного лечения переломов дистального
отдела плечевой кости……………………………………………………………….16
1.4. Внеочаговый остеосинтез при переломах дистального отдела плечевой
кости…….……………………………………………………….………………..…25
1.5.Комбинированные методики лечения переломов дистального
метаэпифиза плечевой кости ………………………….…………………………29
1.6. Использование биорезорбируемых фиксаторов …………………………31
1.7. Заключение ……………………………………………………………………39
ГЛАВА 2
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ…………………………..……42
2.1. Материалы исследования……………………………………………………42
2.2. Методы исследования…………………………………………………………47
2.2.1. Клинический метод…………………………………………………………47
2.2.2. Методы лучевой и ультразвуковой диагностики……………..……………49
2.3. Статистическая обработка результатов исследования…………..………51
ГЛАВА 3
ОСТЕОСИНТЕЗ ВНУТРИСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО
МЕТАЭПИФИЗА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ………………………………………………………52
3.1. Комбинированный остеосинтез с использованием биодеградируемых
винтов и шарнирно-дистракционного аппарата внешней фиксации
Оганесяна…………………………………………….…………………………….55
3.2. Остеосинтез эпифизарных переломов головки мыщелка и блока
плечевой кости компрессионными винтами……………………………………….68
3.3. Накостный остеосинтез внутрисуставных переломов дистального
метаэпифиза плечевой кости……………………………………….……………70
3.4. Чрескостный остеосинтез внутрисуставных переломов дистального
метаэпифиза плечевой кости……………………………………..………………72
3.5. Медикаментозная терапия…………………………………………..………73
ГЛАВА 4
АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ С
ВНУТРИСУСТАВНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА
ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ……………………………………………….…………..……74
4.1. Ранний послеоперационный период…………………………….…..……..74
4.2. Среднесрочные результаты…………………………………………………80
4.3. Отдаленные результаты……………………………………….…..…………92
4.4. Осложнения оперативного лечения……………………….…….…………93
4.5. Анализ результатов…………………………………………….…….………94
ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………….………………..………97
ВЫВОДЫ……………………………………………………………………………102
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ………………………………….………103
ПРИЛОЖЕНИЯ…………………………………………………………………………………106
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ……………………………………….………………119
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………….………………120
Во введении обоснована актуальность темы диссертации,
сформулированы цель и задачи исследования, показана его научная новизна и
практическая значимость, перечислены основные положения, вынесенные на
защиту, представлены сведения о внедрении и апробации результатов работы,
объёме и структуре диссертации.
В первой главе представлен обзор современной литературы, посвящённой
проблеме лечения внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой
кости. Представлены данные отечественной и зарубежной литературы о
классификации, показаниях к консервативному и оперативному лечению
переломов исследуемой локализации. Подробно описаны методы погружного
остеосинтеза различными конструкциями, такие как остеосинтез спицами,
винтами, накостный остеосинтез пластинами, указаны данные о положительных
и отрицательных сторонах каждой методики. Проведён анализ литературных
данных о применении аппаратов внешней фиксации для лечения повреждений
локтевого сустава и их последствий. Рассмотрены данные об использовании
различных видов аппаратов внешней фиксации, как для чрескостного
остеосинтеза отломков, так и шарнирных аппаратов для разгрузки и
стабилизации локтевого сустава. Изучена литература, посвящённая методам
комбинированного остеосинтеза внутрисуставных переломов дистального
отдела плечевой кости при помощи погружных конструкций и аппаратов
внешней фиксации. Учитывая наличие ряда показаний для удаления имплантов
послеконсолидацииперелома,актуальнымвопросомсовременной
травматологии и ортопедии является разработка фиксаторов из биоактивных
резорбируемых материалов. В первой главе описано историческое развитие
внедрения и применения биоактивных веществ в хирургии с момента разработки
биорезорбируемого шовного материала до изготовления имплантов для
травматологии и ортопедии, идентичных по форме и функции металлическим
фиксаторам.Рассмотрены биомеханические характеристики фиксаторов,
изготавливаемых из различных резорбируемых полимеров, механизмы и сроки
их распада в условиях имплантации в ткани организма, описана и приведена
оценка вероятности специфических осложнений, связанных с используемыми
материалами. Несмотря на накопленный опыт и множество предложенных
методик оперативного лечения внутрисуставных переломов дистального отдела
плечевой кости, до сих пор имеются доклады о неблагоприятных исходах
лечения, что подтверждает актуальность данной темы. Малотравматичные
методики, дающие возможность производить ранние движения в локтевом
суставе,отсутствиепотребностивудаленииимплантов,являются
перспективными способами функционального лечения травм локтевого сустава
и требуют дальнейшего изучения.
Во второй главе описан использованный клинический материал и методы
исследования.Входеисследованиябылпроведёнпроспективный
сравнительный анализ результатов оперативного лечения 50 пациентов с
внутрисуставными переломами дистального метаэпифиза плечевой кости. При
отборе пациентов применялись следующие критерии включения в исследование:
наличие закрытого внутрисуставного перелома дистального отдела плечевой
кости у лица, достигшего 18 лет, подлежащего по общепризнанным показаниям
оперативному лечению в объёме открытой репозиции и остеосинтеза. Критерии
исключения: возраст менее 18 лет, наличие хронических заболеваний в стадии
обостренияидекомпенсации,патологическийхарактерпереломов,
сопутствующие переломы лучевой и локтевой костей. Среди пациентов,
включённых в исследование, было 15 (30%) мужчин и 35 (70%) женщин.
Статистически значимых различий по полу и возрасту между группами выявлено
не было (Таблица 1, 2). Минимальный период наблюдения составил 12 месяцев.
Таблица 1. Распределение пациентов по полу и возрасту в основной группе
ПолВозраст больных, лет
18–3031–4546–60>60
Мужчины1321
Женщины3645
Всего4966
Таблица 2. Распределение пациентов по полу и возрасту в контрольной группе
ПолВозраст больных, лет
18–3031–4546–60>60
Мужчины1421
Женщины1664
Всего21085
Пациенты были разделены на две группы. Первая группа (основная, 25
пациентов) включала пациентов, пролеченных методом комбинированного
остеосинтеза с использованием биодеградируемых винтов и шарнирно-
дистракционного аппарата внешней фиксации Оганесяна. Вторая группа
(контрольная, 25 пациентов) включала больных, оперированных методиками
погружного остеосинтеза винтами (9 человек), пластинами (10 человек), а так же
методиками чрескостного остеосинтеза при помощи аппаратов внешней
фиксации (6 человек).
В рамках предоперационного обследования использовали клиническое
обследование,лучевуюдиагностику(рентгенография,мультиспиральная
компьютерная томография локтевого сустава с трёхмерной реконструкцией).
Особое внимание уделялось данным компьютерной томографии локтевого
сустава с трёхмерным моделированием, так как они позволяют в полном объёме
установитьтипполученногоперелома,произвеститщательное
предоперационное планирование с выбором метода фиксации отломков.
Ультразвуковое исследование локтевого сустава производили для диагностики
состояния связочного аппарата. Также, при помощи ультразвукового метода
исследования определяли топографию и структуру локтевого нерва. С целью
объективизации выраженности болевого синдрома в пред- и послеоперационном
периоде использовалась визуально-аналоговая шкала (ВАШ, VAS) и опросник
CleelandBriefPainInventory (CleelandBPI). Для объективизации и
стандартизации данных функциональных результатов лечения, оценки качества
жизни пациента на сроках 3, 6 и 12 месяцев после проведённого хирургического
лечения, использовались опросник DASH (Disabilities of Arm, Shoulder and Hand)
ишкалаMEPS(MayoElbowPerformanceScore).Наконтрольных
рентгенограммах оценивали консолидацию переломов, степень проявления
остеоартроза расценивалась по классификации Broberg и Morrey, явления
гетеротопической оссификации оценивались по классификации Brooker.
Для статистического анализа данных использовалось программное
обеспечение IBM SPSS Statistics 22.0. Все показатели выражались в виде средних
значений и стандартного отклонения. Учитывая объём выборки, производился
анализ полученных данных при помощи непараметрических критериев.
Анализируемые данные оценивались и проверялись при помощи U-критерия
Манна-Уитни и W-критерия Уилкоксона. Порог статистической значимости
соответствовал P=0,05.
В третьей главе представлено подробное описание методик оперативного
лечения пациентов в основной и контрольной группах. Описаны методы
анестезиологического пособия, используемые хирургические доступы к
внутрисуставным переломам дистального метаэпифиза плечевой кости,
хирургическаятехникапроведенияостеосинтезаимплантамии
послеоперационное ведение пациентов обеих групп.
В четвёртой главе проведён сравнительный анализ ближайших,
среднесрочныхиотдалённыхрезультатовоперативноголечения
внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости. Представлены
клинические примеры и данные об измененияхна рентгенограммах,
функциональных показателей пациентов в обеих группах в динамике – через 3,
6, 12 месяцев после операции. Выявлено, что в раннем послеоперационном
периоде, после окончания действия проводниковой анестезии, интенсивность
болевого синдрома напрямую зависела от травматичности произведённого
вмешательства. Так, болевой синдром после оперативных вмешательств,
сопровождавшихсяширокимрассечениеммягкихтканей,остеотомией
локтевого отростка, имплантацией массивных металлоконструкций, достигал до
7 единиц по ВАШ. Напротив, пациенты, оперативное лечение которым
производили с использованием малотравматичных техник, отмечали меньшую
выраженность болевого синдрома (до 5 баллов по ВАШ). Выраженность
послеоперационного отёка мягких тканей так же напрямую коррелировала с
хирургической травматизацией костей и мягких тканей во время оперативного
лечения.Напослеоперационныхрентгенограммахоценивалиточность
репозиции отломков, надёжность их фиксации, ширина суставной щели. У
пациентовобеихгрупписследования,оперированныхметодами
комбинированногоостеосинтеза,погружногоостеосинтезавинтамии
пластинами, методиками чрескостного остеосинтеза, на послеоперационных
рентгенограммах наблюдалась анатомичная репозиция отломков с корректной
фиксацией имплантами или аппаратами внешней фиксации. В среднем,
интенсивность болевого синдрома и его влияние на качество жизни пациентов
по опроснику Cleeland BPI являлись незначительными и умеренно выраженными
на сроках 3 недель после операции, которые соответствовали срокам полного
заживления послеоперационной раны, регрессу отёка мягких тканей и фазе
формирования первичной мозоли между отломками. Через 8 недель после
оперативного лечения, в фазу ремоделирования костной ткани зоны перелома,
интенсивность болевого синдрома и его влияние на жизнь пациентов по
опроснику Cleeland BPI были незначительными.
Среднесрочные результаты лечения пациентов внутрисуставными
переломами дистального метаэпифиза плечевой кости различными способами
остеосинтеза оценивались в сроки 3, 6 и 12 месяцев после операции. Через 3
месяца после проведённого оперативного лечения происходил регресс отёка
мягких тканей, уменьшение болевого синдрома, пациенты продолжали
разработку движений. При достижении полного объёма движений и признаков
консолидации перелома по данным рентгенограмм, пациентам, пролеченных
методом комбинированного остеосинтеза, производили демонтаж шарнирно-
дистракционного аппарата Оганесяна. Пациенты, оперированные методикой
остеосинтеза винтами, уже не нуждались в дополнительной внешней
иммобилизации.Больные, для лечения которых производили накостный и
чрескостный остеосинтез увеличивали интенсивность лечебной гимнастики,
фиксацию аппаратами продолжали до достижения полной консолидации
перелома. С целью расчёта и значимости различия результатов между
исследуемыми группами, учитывая размер исследуемых групп, применён
критерий Манна-Уитни.
Показатели эффективности и функциональные результаты оперативного
лечения внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости через 3
месяца с момента операции отражены в таблице (Таблица 3).
Таблица 3. Показатели эффективности оперативного лечения переломов
через 3 месяца
Основная группа:Контрольная группаp-
Показателикомбинированныйкритерий
ОстеосинтезНакостныйЧрескостный
остеосинтез (1) M
винтами (2) остеосинтезостеосинтез (4)
m
M m(3) M mM m
DASH28,55 13,5348,41 3,8233,33 2,3953,83 4,84p1,2<0,05; p1,3=0,65; p1,4<0,05 MEPS88,40 7,5677,78 9,0583,00 7,8971,67 7,53p1,2<0,05; p1,3=0,95; p1,4<0,05 Динамика прироста амплитуды движений в локтевом суставе на сроках 3х месяцев после операции в группе пациентов, пролеченных новым способом комбинированного остеосинтеза, отличались от контрольной группы в положительную сторону (Таблица 4). Таблица 4. Динамика разработки движений в основной и контрольной группах через 3 месяца с оперативного лечения. Основная группа:Контрольная группаp- Параметркомбинированныкритерий й остеосинтез (1)ОстеосинтНакостныйЧрескостный M mез винтамиостеосинтезостеосинтез (2) M m(3) M m(4) M m Сгибание/123,40° 9,15°100,56°109,70° 95,33° p1,2<0,05; Разгибание 17,26°12,76°5,24°p1,3<0,05; p1,4<0,05 Супинация/171,48° 7,02°143,44°162,10° 170,50° p1,2=0,05; Пронация 38,84°7,40°7,06°p1,3<0,05; p1,4=0,69 На сроках до 6 месяцев после оперативного лечения, достигнута консолидация переломов во всех группах исследуемых. Пациенты продолжали реабилитационноелечение.Всемпациентам,которымдлялечения производилась установка аппаратов внешней фиксации, выполнен демонтаж устройств. Показатели эффективности и функциональные результаты оперативного лечения внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости через 6 месяцев с момента операции (Таблица 5). Таблица 5. Показатели эффективности лечения через 6 месяцев Основная группа:Контрольная группаp- Показателикомбинированныйкритерий ОстеосинтезНакостныйЧрескостный остеосинтез (1) винтами (2) остеосинтезостеосинтез M m M m(3) M m(4) M m DASH8,33 8,3037,41 1,5331,07 2,4020,40 6,04p1,2<0,05; p1,3<0,05; p1,4<0,05 MEPS95,60 5,8383,33 7,9089,00 6,9990,83 4,92p1,2<0,05; p1,3<0,05; p1,4<0,05 Динамика прироста амплитуды движений в локтевом суставе на сроках 6 месяцев после операции в группе пациентов, пролеченных новым способом комбинированного остеосинтеза, отличались от контрольной группы в положительную сторону (Таблица 6). Таблица 6. Динамика разработки движений в основной и контрольной группах через 6 месяцев с оперативного лечения. Основная группа:Контрольная группаp-критерий Параметркомбинированны ОстеосинтезНакостныйЧрескостный й остеосинтез (1) винтами (2) остеосинтезостеосинтез M m M m(3) M m(4) M m Сгибание/128,96° 5,05°110,67°116,00° 124,67° p1,2<0,05; Разгибание 15,30°12,10°8,02°p1,3<0,05; p1,4=0,21 Супинация175,20° 6,65°173,33°168,90° 176,17° p1,2=0,154; /Пронация 8,22°7,53°4,36°p1,3<0,05; p1,4=0,78 Показатели эффективности и функциональные результаты оперативного лечения внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости через 12 месяцев с момента операции отражены в таблице (Таблица 7). Таблица 7. Показатели эффективности лечения через 12 месяцев Основная группа:Контрольная группаp- Показателикомбинированныйкритерий ОстеосинтезНакостныйЧрескостный остеосинтез(1) винтами (2) остеосинтез остеосинтез M m M m(3) M m(4)M m DASH7,94 7,8636,31 17,59 9,3013,20 6,93P1,2<0,05; 11,49p1,3<0,05; p1,4=0,098 MEPS97,80 5,0285,00 5,5991,50 5,394,17 2,04p1,2<0,05; p1,3<0,05; p1,4<0,05 Динамика прироста амплитуды движений в локтевом суставе на сроках 12 месяцев после операции в группе пациентов, пролеченных новым способом комбинированного остеосинтеза, отличались от контрольной группы в положительную сторону (Таблица 8). Таблица 8. Динамика разработки движений в основной и контрольной группах через 12 месяцев с оперативного лечения. Основная группа:Контрольная группаp-критерий Параметркомбинированный ОстеосинтезНакостныйЧрескостный остеосинтез (1) винтами (2) остеосинтезостеосинтез M m M m(3) M m(4) M m Сгибание/130,60° 5,32°113,56°120,50°126,33°p1,2<0,05; Разгибание 13,96° 10,14° 6,80°p1,3<0,05; p1,4=0,152 Продолжение таблицы 8 Супинация/175,68° 6,196°174,44°170,00°175,00°p1,2=0,510; Пронация 8,53° 7,73° 4,60°p1,3<0,05; p1,4=0,443 Наоснованиивыполненныхрасчётов,произведеновычисление асимптотической значимости для оценки динамики изменения баллов по шкалам, разработки амплитуды движений в пределах каждой группы исследуемых. По сравнению с остальными видами остеосинтеза, метод комбинированного остеосинтеза отломков позволяет начать раннюю разработку движений с меньшими рисками вторичного смещения отломков и быстрее достичь лучших функциональных результатов на более ранних сроках. Не выявлено значительной разницы в достигнутой амплитуде движений во всех группах на сроках от 6 до 12 месяцев. Из выполненных вычислений следует вывод о необходимости произведения ранней разработки движений, и ожидать значимого прироста амплитуды движений на сроках от 3 до 6 месяцев с момента операции. По окончанию наблюдения, среди всех используемых методик, лучшие функциональные результаты и достижение максимального объёма движений отмечено в группах, где оперативное лечение производили при помощи методики комбинированного остеосинтеза (при котором создаются условия для раннего функционального лечения внутрисуставных переломов) и методом остеосинтеза в аппарате внешней фиксации (при котором производится малоинвазивная надёжная фиксация отломков). Сравнительно меньший объём движенийвгруппеснакостнымостеосинтезомможнообъяснить травматичностью операции, использованием устанавливаемых массивных металлоконструкций и последующими за этим рубцовыми изменениями. Так же, сравнительно меньший объём движений в группе с остеосинтезом винтами можно объяснить более строгим ортопедическим и лечебно-охранительным режимом, учитывая нестабильность остеосинтеза винтами так называемых «фронтальных переломов» дистального отдела плечевой кости. Отдалённые результаты. Оценены рентгенограммы группы из 39 пациентов, наблюдаемых более 12 месяцев с момента операции. У 3 пациентов по данным рентгенограмм через 1-1,5 года после оперативного лечения отмечено незначительное сужение суставной щели с минимальным формированием остеофитов, с наличием небольших островков костной ткани параартикулярно (1 степень остеоартроза и гетеротопической оссификации по Broberg и Morrey и Brooker, соответственно). Среди этих 3 пациентов, 1 пациент оперирован по новой методике комбинированного остеосинтеза, 2 пациента оперированы методами накостного остеосинтеза и остеосинтеза винтами. У 4 пациентов, оперированных методом накостного остеосинтеза, отмечено формирование немногочисленных малых по размеру зон обызвествления мягких тканей. Явления посттравматического остеоартроза и гетеротопической оссификации не выявлены у 29 пациентов. У этих трёх групп пациентов не отмечалось прогрессирования дегенеративных изменений и гетеротопической оссификации на сроках наблюдения более 1,5 лет, достигнута хорошая амплитуда движений в суставе и отсутствие болевого синдрома. У 3 пациентов с многооскольчатыми переломами, оперированных на поздних сроках с момента получения травмы, отмечено умеренное сужение суставной щели за счёт образования эктопической костной ткани и дегенеративных изменений хряща (2 степень по Broberg и Morrey и Brooker). Среди этих пациентов, 2 человека оперированы методом накостного остеосинтеза, 1 пациенту проводилась фиксация отломков винтами. На сроках 12 месяцев после проведённого хирургического лечения в основной группе по окончанию исследования было 23 отличных и 2 хороших результата. В контрольной группе по окончанию наблюдения, отмечалось 18 отличных результатов, 6 хороших и 1 удовлетворительный результат. Таким образом, приведённые выше данные свидетельствуют о клинической и математической значимости различий между результатами лечения и о более благоприятных результатах лечения у пациентов с внутрисуставными переломами дистального метаэпифиза плечевой кости предложенным методом комбинированного остеосинтеза. У этих пациентов по итогам лечения и реабилитации отмечены самые высокие показатели по шкале MEPS, низкие показатели по опроснику DASH, сравнительно больший объём движений в локтевом суставе При оценке результатов рентгенологических методов исследования выявлена консолидация переломов в корректном анатомическом положении в обеих группах в сравнительно одинаковые сроки. В основной группе наблюдаемыхпациентов,отмеченаменьшаячастотаразвития посттравматическогоартрозалоктевогосустава,обызвествленияи гетеротопической оссификации мягких тканей. Нестабильности, миграции фиксаторов, вторичного смещения отломков не выявлено в обеих группах. Осложнения Гнойно-воспалительных осложнений со стороны послеоперационной раны в нашем исследовании не наблюдалось. У 2х пациентов (4%) было воспаление мягких тканей в зоне проведения спиц аппарата внешней фиксации на сроках 4 и 5 недель после оперативного лечения, которое купировано на стадии инфильтративных изменений при помощи системной антибиотикотерапии, ежедневных перевязок мест введения спиц. Нестабильности фиксаторов, вторичного смещения отломков не наблюдалось. На фоне отёка мягких тканей в раннем послеоперационном периоде у 1 пациента (2%) была нейропатия локтевого нерва компрессионно-ишемического характера по чувствительному типу, регрессировала в среднем через 3 недели на фоне комплексной терапии согласованной с врачом неврологом. В настоящем исследовании специфических реакций тканей по типу образования сером, стерильных свищей на материал биорезорбируемого импланта не наблюдалось. Так же не было выявлено реакции остеолиза вокруг имплантированных фиксаторов. Минимальные проявления посттравматической гетеротопической оссификации связывали с ранним хирургическим лечением на небольших сроках с момента получения травмы, тщательным интраоперационным гемостазом, адекватным дренированием раны для профилактики образования послеоперационной гематомы, обязательным применением нестероидных противовоспалительных средств как препаратов, противодействующих гетеротопической оссификации. В заключении отражены общие итоги проведённого исследования, которое продемонстрировало высокую эффективность оперативного лечения внутрисуставныхпереломовдистальногометаэпифизаплечевойкости предложенным методом комбинированного остеосинтеза, за счёт возможности начала раннего функционального лечения. Продемонстрирована высокая биосовместимость винтов из полимеров молочной и гликолевой кислот, отсутствие специфических имплантассоциированных осложнений. ВЫВОДЫ 1. При использовании биодеградируемых винтов не требуется повторного хирургическоговмешательствадляудаленияимплантовпосле консолидации перелома. Благодаря биорезорбции таких фиксаторов, исключается выстояние винтов в полость сустава при возможном прогрессированииостеоартроза.Преимуществомиспользования имплантов из биоактивных материалов является обеспечение механизма аутокомпрессии, тем самым повышая стабильность остеосинтеза. 2. Разработанный метод оперативного лечения позволяет производить остеосинтез внутрисуставных переломов как с умеренным, так и с грубым смещением, обеспечивает условия для ранней разработки движений, снимая нагрузку с зоны перелома путём разобщения суставных поверхностей в шарнирно-дистракционном аппарате Оганесяна, что значительно сокращает сроки реабилитации пациентов и положительно влияет на окончательные результаты. 3. Применениеметодикикомбинированногоостеосинтезапозволило получить отличные результаты у 92% больных и хорошие результаты у 8% больных основной группы. В контрольной группе пациентов, пролеченных методами погружного и чрескостного остеосинтеза получено 72% отличных, 24% хороших, 4% удовлетворительных результатов. 4. По данным исследования, применение комбинированного остеосинтеза по сравнениюсдругимиспособамилечения,позволилодобиться сравнительно лучших функциональных результатов, более быстрой разработки и достижения большего объёма движений в локтевом суставе. Также, при применении нового метода отмечались меньшие показатели интенсивности и влияния болевого синдрома на качество жизни пациентов. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. С целью определения типа повреждения и для детального планирования оперативного вмешательства, целесообразно выполнение компьютерной томографии локтевого сустава с трёхмерной реконструкцией; 2. Применение метода комбинированного остеосинтеза имеет преимущество перед другими методиками лечения внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза плечевой кости, позволяя снизить риски неблагоприятных исходов лечения и необходимости выполнения повторных реконструктивных и мобилизирующих сустав операций. 3. При проведении остеосинтеза целесообразно применение биорезорбируемых винтов вместо металлических имплантов. 4. Учитывая биомеханические особенности имплантации резорбируемых винтов, необходимо строго следовать рекомендованной технологии их установки.
Актуальность темы исследования
Функция локтевого сустава крайне важна в жизнедеятельности человека,
она заключается в перемещении кисти в разные участки пространства, что
позволяет человеку максимально эффективно задействовать кисть для
выполнения различных задач [27]. Нарушение функции локтевого сустава в
значительной степени приводит к затруднению самообслуживания, повседневной
жизни и ограничению профессиональной деятельности. Известны наблюдения за
пациентами с нарушением функции плечевого и лучезапястного суставов с
сохранением возможности самообслуживания, однако, при нарушении функции
локтевого сустава с формированием его патологической установки, возможность
самообслуживания резко снижалась [27, 47].
Структуры локтевого сустава отличаются повышенной реактивностью на
внешние раздражители и иммобилизацию, склонностью к гетеротопической
оссификации и гнойно-воспалительным осложнениям при травмах и оперативном
лечении, что обусловлено особенностями строения, кровоснабжения и
иннервации локтевого сустава, малым количеством окружающих мягких тканей
[26, 27, 34, 35, 36, 65, 66, 75]. Этими особенностями являются отсутствие
выраженного кортикального слоя, бедное кровоснабжение, наличие большого
числа проприорецепторов в местах прикрепления сгибателей и разгибателей
кисти и пальцев
«По частоте повреждений, переломы дистального отдела плечевой кости
встречаются в 0,5–2% случаев скелетной травмы, составляют 6,5–15% от всех
переломов плечевой кости и 30% от переломов костей, составляющих локтевой
сустав» [3, 37, 47]. «В целом, внутрисуставные переломы костей, образующих
локтевой сустав, составляют от 18,8% до 19,8% всех внутрисуставных переломов»
[8, 47]. «Изолированные переломы головки мыщелка плечевой кости составляют
до 6% от переломов дистального конца плечевой кости, в 30% случаев
сопутствующим повреждением является перелом головки лучевой кости, в 30% –
повреждения медиальной коллатеральной связки, и в 10% сопровождаются
задним вывихом костей предплечья» [37, 82, 86, 89]. Более частая встречаемость
изолированных переломов головки мыщелка плечевой кости у представителей
женского пола (до 80 %) связана с так называемым, «несущим углом» локтевого
сустава между осью плечевой и локтевой кости (у женщин 13–16º, у мужчин 11–
14º), приводящим к возникновению более выраженного смещающего усилия на
латеральную колонну [37, 91, 98].
В 67% случаев допускаются серьёзные ошибки при диагностике и
определении тактики лечения переломов данной локализации, которые приводят
к дальнейшим неудовлетворительным результатам (от 19 до 85%) [15]. По
данным литературных источников, последствия повреждений локтевого сустава
сопровождаются высоким риском развития и быстрым прогрессированием
посттравматического артроза, формированием гетеротопических оссификатов,
стойких контрактур и анкилоза сустава с резким ограничением его функции,
потерей работоспособности и инвалидизации пациента [13, 36, 37, 62, 73, 75].
«Наибольшее количество больных с неблагоприятными последствиями травмы
локтевого сустава — лица трудоспособного возраста от 17 до 44 лет (54, 8%),
причём почти в 30% случаев развивается стойкая инвалидность» [18, 37, 47].
«29,6% тяжёлых последствий травм локтевого сустава оказываются следствием
эпифизарных переломов блока и головки мыщелка плечевой кости» [37].
Несмотря на комплексное лечение, полное восстановление функции отмечается
лишь у 30% больных [8, 37]. Также, «по данным отечественной и зарубежной
литературы, в 13–27% случаев эпифизарные переломы дистального отдела
плечевой кости осложняются несращением и развитием ложных суставов» [37, 47,
67, 82]. Образование гематом, рубцов, наличие выраженного отёка служит
причиной развития посттравматической компрессионно-ишемической
нейропатии локтевого нерва [37, 47, 86, 100]. Причиной же поздней нейропатии
локтевого нерва, может являться посттравматическая деформация плечевой кости
с развитием cubitus valgus, что у 3,2–6,4% пациентов проявляется стойкими
нейротрофическими нарушениями [37, 91, 94]. В связи с частыми осложнениями
и неудовлетворительными результатами лечения, до 60% пациентам показано
«выполнение различных восстановительных операций на локтевом суставе» [27].
Зачастую, при выполнении реконструктивных операций требуется «не только
восстановление конгруэнтности суставных поверхностей, но и исправление оси
конечности, устранение деформации и контрактуры сустава» [37, 100]. Однако,
нет гарантии хорошего восстановления функции локтевого сустава и социально-
трудовой адаптации пациента после данных операций [48]. Вышеперечисленные
проблемы обуславливают актуальность разработки новых методов диагностики и
тактики лечения внутрисуставных переломов дистального конца плечевой кости
[3, 27, 75].
1. Аверкиев В.А. Компрессионно-дистракционный аппарат // Патент СССР на
изобретение № 667205. Опубликовано 15.06.1979. Бюллетень №22.
2. Агаджанян В.В. Биодеградируемые импланты в ортопедии и
травматологии. Наш первый опыт / В.В. Агаджанян, А.А. Пронских, В.А.
Демина [и др.] // Политравма. – 2016. – №4. – С. 85-93.
3. Аль Абдаллах Мохаммад. Новые подходы при оперативном лечении
переломов дистального отдела плечевой кости / Аль Абдаллах Мохаммад,
Э.И. Солод, Н.В. Загородний [и др.] // Современная наука: актуальные
проблемы теории и практики. Серия: естественные и технические науки. –
2019. – №7. – С.165-175.
4. Башуров З.К. Лечение переломов в Древнем Египте / З.К. Башуров //
Травматология и ортопедия России. – 2012. – Т.4, №66. – С. 120 – 125.
5. Белов Д. Биоразлагаемый полимер полилактид / Д. Белов // Наука и
инновации. – 2013. – №9. – С. 21-23.
6. Бойчев Б., Комфорти Б., Чоканов К. Оперативная травматология и
ортопедия / Под редакцией Бойчева Б. – София: Медицина и физкультура,
1961. – 832 с.
7. Бойчук С.П. Оперативное лечение закрытых переломов мыщелка плеча у
взрослых методом чрескостного остеосинтеза / С.П. Бойчук, Д.В.
Самусенко, Н.Д. Хубаев, В.А. Крылов // Гений ортопедии. – 2009. -№2. – С.
106-109.
8. Бэц И.Г. Хирургическое лечение переломов плечевой кости и
биологические аспекты остеосинтеза / И.Г. Бэц // Травма. – 2017. – Т.18,
№6. – С. 167-173.
9. Васюк В.Л. Накостный остеосинтез переломов плечевой кости (обзор
литературы) / В.Л. Васюк, А.А. Брагарь // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. –
2011. – №4. – С.344-347
10.Волков М.В., Оганесян О.В. Аппарат для хирургического лечения
заболевания и повреждений и повреждений сустав // Патент СССР на
изобретение № 306842. Опубликовано 21.06.1971. Бюллетень № 20.
11.Волков М.В., Оганесян О.В. Хирургический аппарат для разработки
моноцентрических суставов // Патент СССР на изобретение № 1183091.
Опубликовано 07.10.1985. Бюллетень № 37.
12. Гафаров Х.З., Плаксейчук Ю.А., Тачиев С.А., Дворкина М.Е. Аппарат для
лечения внутрисуставных переломов // Патент СССР на изобретение №
854382. Опубликовано 15.08.1981. Бюллетень № 30.
13.Головач И.Ю. Посттравматический остеоартрит: воспалительные,
клеточные и биомеханические механизмы прогрессирования заболевания /
И.Ю. Головач, И.М. Зазирный, И.П. Семенив // Травма. – 2016. – Т.17,№1. –
С. 99-105.
14. Горня Ф.И., Иванов В.И., Балашев Б.Н. Шарнирно-дистракционный
аппарат для разработки локтевого сустава // Патент СССР на изобретение №
1648429. Опубликовано 15.05.1991. Бюллетень № 18.
15.Джумабеков С. А. Ошибки и осложнения при лечении переломов
дистального отдела плечевой кости / С.А. Джумабеков, А.К. Борукеев //
Достижения науки и образования. – 2016. – №10 (11). – С. 59-60.
16.Егиазарян К.А., Ратьев А.П. Локтевой сустав. – М.: МИА, 2019. – с. 464.
17.Егиазарян К.А. Лечение переломов пястных костей с использованием
биодеградируемых фиксаторов (обзор литературы) / К.А. Егиазарян, А.П.
Ратьев, М.А. Скворцова, Во. С. Ф. Чинь, К.А. Казаков // Кафедра
травматологии и ортопедии. – 2020. – №2 (40). С. 16-25.
18.Жердев И.И. Наш опыт оперативного лечение дистального отдела плечевой
кости / И.И. Жердев, А.Н. Кондрашов, В.Н. Томилин [и др.] // Травма. –
2012. – Т13, №3. – С. 14-16.
19.Загородний Н.В. Удаление имплантатов / Н.В. Загородний, А.А. Волна,
М.А. Панин // Вестник РУДН, серия Медицина. – 2010. – №4. – С. 44-51.
20.Калантырская В.А. Оперативные доступы при лечении внутрисуставных
переломов костей, образующих локтевой сустав / В.А. Калантырская, И.О.
Голубев // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2015. –
№4. – 65-69.
21.Каллаев Н.О. Методика и технические средства для односторонней
динамической компрессии костных фрагментов человека / Н.О. Каллаев,
Т.Н. Каллаев, М.М. Омаров // Вестник ДГТУ. Технические науки. – 2005. –
№11. – С. 147-151
22.Каллаев Н.О. Малоинвазивная концепция остеосинтеза внутрисуставных
переломов локтевого сустава / Н.О. Каллаев, М.М. Омаров // Главный врач
юга России. – 2012. – №2. – С. 44-45.
23.Каллаев Н.О. Устройство для остеосинтеза около- и внутрисуставных
переломов // Патент СССР на изобретение № 1731200. Опубликовано
07.05.1992. Бюллетень №17.
24.Калнберз В.К., Калнберз К.В. Аппарат для хирургического лечения
суставов// Патент СССР на изобретение №518214. Опубликовано
25.06.1976. Бюллетень №23.
25.Каплан А.В. Повреждения костей и суставов. 3-е изд. – М.: Медицина, 1979.
– 568 с.
26.Карапетян Г.С. Методы коррекции оперативной агрессии в комплексном
лечении ортопедической патологии: Дис. … канд. мед. наук. – М, 2009 г. –
90 с.
27.Кесян Г.А. Дифференцированный подход к оперативному лечению
последствий тяжёлых поврежденией локтевого сустава / Г.А. Кесян, И.Г.
Арсеньев, Р.З. Уразгильдеев, Г.С. Карапетян // Вестник Смоленской
государственной медицинской академии. – 2017. – Т.16, №4. – С. 161-167.
28.Кесян Г.А. Хирургическая реабилитация больных с последствиями тяжёлых
повреждений локтевого сустава / Г.А. Кесян, И.Г. Арсеньев, Р.З.
Уразгильдеев [и др.] // Травма 2018: мультидисциплинарный подход.
Сборник тезисов Международной конференции. – Москва, 2018. – С. 128-
129.
29.Кесян Г.А. Тяжёлые повреждения локтевого сустава и их последствия –
патогенез, клиника и алгоритм лечения / Г.А. Кесян, И.Г. Арсеньев, Р.З.
Уразгильдеев, Г.С. Карапетян // Травма 2017: мультидисциплинарный
подход. Сборник тезисов Международной конференции. – Москва, 2017. –
С. 183-184.
30.Кесян Г.А. Эндопротезирование локтевого сустава в сложных случаях / Г.А.
Кесян, И.Г. Арсеньев, Р.З. Уразгильдеев [и др.]// IV Международный
конгресс ассоциации ревмоортопедов. Тезисы докладов конгресса. –
Москва, 2020. – С. 38-40.
31.Кесян Г.А. Эндопротезирование локтевого сустава отечественным
эндопротезом ЭСИ. Ошибки и осложнения / Г.А. Кесян, И.Г. Арсеньев, Р.З.
Уразгильдеев // I Международный конгресс ассоциации ревмоортопедов.
Тезисы докладов конгресса. – Москва, 2017. – С. 19-20.
32.Кесян Г.А. Эндопротезирование при тяжёлых деформациях локтевого
сустава / Г.А. Кесян, И.Г. Арсеньев, Р.З. Уразгильдеев [и др.] // III
Международный конгресс ассоциации ревмоортопедов. Тезисы докладов
конгресса. – Москва, 2019. – С. 115-117.
33.Кесян Г.А., Самков А.С., Карапетян Г.С., Дан И.М. Способ
комбинированного остеосинтеза внутрисуставных переломов блока
плечевой кости с использованием погружных компрессионных винтов и
шарнирно-дистракционного аппарата внешней фиксации // Патент РФ на
изобретение №2612812. Опубликовано 13.03.2017. Бюллетень №8.
34.Кесян Г.А., Томский А.А., Декопов А.В. и др. Способ хирургического
лечения гетеротопической оссификации на фоне спастического синдрома
пациента // Патент РФ на изобретение №2610538. Опубликовано 13.02.2017.
Бюллетень №5.
35.Кесян Г.А. Гетеротопическая оссификация крупных суставов, как
осложнение травм и заболеваний нервной системы (обзор литературы) /
Г.А. Кесян, Р.З. Уразгильдеев, И.М. Дан [и др.] // Вестник Смоленской
государственной медицинской академии. – 2017. – Т. 16, №4. – С. 154-160.
36.Кесян Г.А. Гетеротопическая оссификация крупных суставов при травмах и
заболеваниях центральной нервной системы (обзор литературы) / Г.А.
Кесян, Р.З. Уразгильдеев, И.М. Дан, И.Г. Арсеньев // Кремлёвская
медицина. Клинический вестник. – 2015. – №4. – С. 78-83.
37.Кленин А.А. Оперативное лечение эпифизарных переломов дистального
отдела плечевой кости и их последствий: Дис. … канд. мед. наук. – Н.
Новгород, 2017. – 162 с.
38.Ключевский В.В. Профилактика контрактур локтевого сустава при лечении
переломов дистального сегмента плечевой кости / В.В. Ключевский, Бен
Эль Хафи Хасса // Гений ортопедии. – 2010. – №2. – С. 74-78.
39.Козлов Е.С., Салимов Э.Р., Солдатов Ю.П. Устройство для лечения
переломов мыщелка плечевой кости // Патент РФ на изобретение №204161.
Опубликовано 12.05.2021. Бюллетень №14.
40.Кривенко С.Н. Остеосинтез мелких фрагментов при многооскольчатых
переломах дистального метаэпифиза плечевой кости / С.Н. Кривенко, Д.И.
Медведев // Гений ортопедии. – 2018. – Т.24, №4. – С. 436-443.
41.Лазишвили Г.Д. Оперативное лечение околосуставных и внутрисуставных
переломов плечевой кости с применением биокомпозитных материалов и
пластин с угловой стабильность / Г.Д. Лазишвили, А.В. Блинов, Д.И.
Гордиенко [и др.] // Вестник РГМУ. – 2012. – №6. – С.26-31.
42.Макаров В.Б. Математическое моделирование контактных напряжений и
объёма движений в локтевом суставе при переломе блока плечевой кости со
смещением / В.Б. Макаров, Е.В. Левадный, А.С. Страфун // Травма. – 2015.
– Т.16, №2. – С. 12-19.
43.Медведев Д.И. Лечение больных с многофрагментарными
внутрисуставными переломами дистального метаэпифиза плечевой кости /
Д.И. Медведев, Г.В. Лобанов // Травма. – 2014. – Т.15, №2. – С. 39-42.
44.Медведев Д.И. Разработка устройства и способа фиксации
многооскольчатых переломов дистального отдела плечевой кости / Д.И.
Медведев, Г.В. Лобанов // Травма. – 2013. – Т.14, №4. – С. 19-21.
45.Миронов С.П. Патофизиологические аспекты микрогемоциркуляции мягких
тканей в проекции ложных суставов длинных костей / С.П. Миронов, Н.А.
Еськин, А.И. Крупаткин [и др.] // Вестник травматологии и ортопедии им.
Н.Н. Приорова. – 2012. – №4. – С.22-26.
46.Миронов С.П. Хронический посттравматический остеомиелит как проблема
современной травматологии и ортопедии (обзор литературы) / С.П.
Миронов, А.В. Цискарашвили, Д.С. Горбатюк // Гений ортопедии. – 2019. –
Т.25, №4. – С. 610-621.
47.Морозов Д.С. Лечение внутрисуставных переломов дистального отдела
плечевой кости: Дис. … канд. мед. наук. – М., 2009. – 162 с.
48.Мурадян Д.Р. Лечение посттравматических анкилозов и контактур
локтевого сустава с применением шарнирно-дистракционных аппаратов
(ошибки и осложнения): Дис. … канд. мед. наук. – М., 2009. – 114 с.
49.Науменко Л.Ю., Бойко И.В., Носивец Д.С. и др. Апарат для оперативного
лiкування контрактур лiктьового суглоба // Патент Украины на изобретение
№ 11631. Опубликовано 16.01.2006. Бюллетень №1.
50.Науменко Л.Ю. Оперативное лечение пациентов с переломами дистального
метаэпифиза плечевой кости методом комбинированного остеосинтеза /
Л.Ю. Науменко, Д.С. Носивец // Травматология и ортопедия России. – 2009.
– Т. 1, №51. – С. 16-20.
51.Науменко Л.Ю. Преимущества одноплоскостного аппарата внешней
фиксации с шаровым шарниром в лечении пациентов с полными
внутрисуставными переломами дистального метаэпифиза плечевой кости /
Л.Ю. Науменко, Д.С. Носивец // Гений ортопедии. – 2009. – №3. – C. 99-105.
52.Науменко Л.Ю. Характеристика методов консервативного лечения при
повреждении дистального отдела плечевой кости / Л.Ю. Науменко, Д.С.
Носивец // Травма. – 2011. – Т. 12, №1. – С.75-78.
53.Оганесян О.В. Основы наружной чрескостной фиксации / М: ОАО
«Издательство “Медицина”», 2004. – 432 с.
54.Орешков А.Б. Исторический обзор внешней иммобилизации / А.Б.
Орешков, М. Абдулрахим, А.М. Шарлан, А.В. Резник // Гений ортопедии. –
2014. – №4. – С. 98-103.
55.Павлинич С.Н. Изучение безопасности биодеградируемых сплавов на
основе магния для производства биосовместимых имплантов / С.Н.
Павлинич // Учёные записки Тамбовского отделения РоСМУ. – 2014. – №2.
– С. 310-313.
56.Попков А.В. Биосовместимые имплантаты в травматологии и ортопедии
(обзор литературы) / А.В. Попков // Гений ортопедии. – 2014. – №3. – С. 94-
99.
57.Ратьев А.П. Лечение повреждений области локтевого сустава: Дис. … докт.
мед. наук. – М, 2015 г. – 252 с.
58.Самусенко Д.В. Использование комбинированного остеосинтеза при
лечении больного с оскольчатым внутрисуставным переломом мыщелка
плеча / Д.В. Самусенко, В.А. Крылов // Гений ортопедии. – 2009. – №2. – С.
96-98.
59.Серебренников Н.А. Аппарат для разработки движения в локтевом суставе
при наличии контрактур // Патент СССР на изобретение № 337125.
Опубликовано 05.05.1972. Бюллетень № 15.
60.Скороглядов А.В. Лечение внутрисуставных переломов дистального отдела
плечевой кости / А.В. Скороглядов, Е.А. Литвина, Д.С. Морозов // Лечебное
дело. – 2008. – Т. 3. – С. 63-71.
61.Солод Э.И. Реабилитация пациентов после оперативного лечения переломов
дистального конца плеча / ЭИ. Солод, А.Ф. Лазарев, Я.Г. Гудушаури [и др.]
// Врач-аспирант. – 2016. – Т.77, №4. – С.30-36.
62.Солод Э.И. Оптимизация реабилитационного процесса при оперативном
лечении переломов дистального конца плеча / Э.И. Солод, А.Ф. Лазарев,
М.Б. Цыкунов [и др.] // Вестник восстановительной медицины. – 2015. –
№3. – С.29-32.
63.Смыслов А.В. Клинический пример использования нового
трехплоскостного фиксатора для остеосинтеза переломов дистального
отдела плечевой кости / А.В. Смыслов, А.В. Бабовников, В.И. Зоря, И.Б.
Цыпурский // Электронный сборник научных трудов «Здоровье и
образование в XXI веке». – 2011. – Т.13. – С. 118-119.
64.Смыслов А.В. Сравнительная оценка и поиск нового фиксатора для
остеосинтеза переломов дистального отдела плечевой кости / А.В. Смыслов,
А.В. Бабовников, И.Б. Цыпурский, Д.А. Пряжников // Электронный сборник
научных трудов «Здоровье и образование в XXI веке». – 2011. – Т.13. – С.
116-117.
65.Стогов М.В., Солдатов Ю.П., Козлов Е.С. Способ прогнозирования
развития гетеротопической оссификации после операций на локтевом
суставе // Патент РФ на изобретение №2755378. Опубликовано 15.09.2021.
Бюллетень №26.
66.Столбиков С.А. Гидравлическая мобилизация локтевого сустава и
субхондральная туннелизация метадиафизов его костей как альтернативный
малоинвазивный метод лечения остеоартритов / С.А. Столбиков, Ю.П.
Солдатов // Современные проблемы науки и образования. – 2018. – №6. – С.
112.
67.Сытин Л.В. Остеосинтез у больных с переломами дистального сегмента
плечевой кости / Л.В. Сытин, А.А. Цыганов, М.Н. Петряков [и др.] //
Сибирский медицинский журнал. – 2010. – №8. – С. 50-54.
68.Тиляков Б.Т., Оганесян О.В. Аппарат для хирургического лечения
локтевого сустава // Патент СССР на изобретение № 940760. Опубликовано
07.07.1972. Бюллетень № 25.
69.Тюляев Н.В. История развития и современное состояние проблемы лечения
травм конечностей методом чрескостного остеосинтеза (обзор литературы) /
Н.В. Тюляев, Т.Н. Воронцова, Л.Н. Соломин, П.В. Скоморошко //
Травматология и ортопедия России. – 2011. – Т.2, №60. – С. 179-190.
70.Уотсон-Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов (пер. с англ.). –
М.: Медицина, 1972. – 672 с.
71.Хвисюк О.М. Дослідження тривалості збереження жорсткості фіксації
кісткових уламків біодеградуючими накістковими пластинами на основі
полілактиду / О.М. Хвисюк, О.Д. Павлов, М.Ю. Карпiнский, О.Д.
Карпiнська // Травма. – 2018. – Т.19, №5. – С.98-105.
72.Хонинов Б.В. Возможности применения биодеградируемых материалов в
травматологии и ортопедии (обзор литературы) / Б.В. Хонинов, О.Н.
Сергунин, П.А. Скороглядов // Вестник РГМУ. – 2014. – №1. – С. 20-24.
73.Чибиров Г.М. Оперативное лечение больных с последствиями травм
локтевого сустава с применением аппарата Илизарова / Г.М. Чибиров, Ю.П.
Солдатов // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – №5. – С.
85.
74.Швед С.И. Наш многолетний опыт применения чрескостного остеосинтеза в
лечении больных с внутри- и околосуставными переломами / С.И. Швед //
Гений ортопедии. – 2013. – №2. – С. 112-116
75.Шестерня Н.А. Подкожно-субфасциальный остеосинтез переломов
дистального отдела плечевой кости / Н.А. Шестерня, А.Ф. Лазарев, С.В.
Иванников [и др.] // Кафедра травматологии и ортопедии. – 2017. – №1. –
С.5-9.
76. Якимов Л.А. Биодеградируемые импланты. Становление и развитие.
Преимущества и недостатки. (обзор литературы) / Л.А. Якимов, Л.Ю.
Слиняков, Д.С. Бобров [и др.] // Кафедра травматологии и ортопедии. –
2017. – Т. 1, №21. – С. 47-52.
77.Ярыгин Н.В., Никулин В.В., Зоря В.И. и др. Фиксатор для остеосинтеза
переломов дистального отдела плечевой кости // Патент РФ на изобретение
№ 66183U1. Опубликовано 10.09.2007. Бюллетень №25.
78.Atalar A.C. Biomechanical comparison of orthogonal versus parallel double
plating systems in intraarticular distal humerus fractures / A.C. Atalar, O. Tunali,
A. Ersen [et al.] // Acta Orthopaedica et Traumatologica Turcica. – 2016. – P. 1-
6. doi: 10.1016/j.aott.2016.11.001
79.Bian D. In vitro and in Vivo studies on biomedical magnesium low-alloying with
elements gadolinium and zinc for orthopaedic implant applications / D. Bian, J.
Deng, N. Li [et al.] // ACS Applied Materials and Interfaces. – 2018. – P. 1-49.
doi: 10.1021/acsami.7b15498
80.Biber R. Magnesium-based absorbable metal screws for intra-articular fracture
fixation / R. Biber, J. Pauser, M. Geßlein, H.J. Bail // Hindawi Publishing
Corporation. Case Reports in Orthopedics. – 2016. – V.2016. – P 1-4. doi:
10.1155/2016/9673174
81.Bonyun M. Hot topics in biomechanically directed fracture fixation / M. Bonyun,
A. Nauth, K.A. Egol [et al.] // J Orthop Trauma. – 2014. – V. 28, N4. – P. 32-35.
doi: 10.1097/BOT.0000000000000072
82.Carrol M.J. Capitellar and trochlear fractures / M.J. Carrol, G.S. Athwal, G.J.W.
King, K.J. Faber // Hand Clin. – 2015. – P. 1-16. doi:10.1016/j.hcl.2015.07.001
83.Deuel Ch.R. The Use of Hinged External Fixation to Provide Additional
Stabilization for Fractures of the Distal Humerus / Ch.R. Deuel, P. Wolinsky, E.
Shepherd, S.J. Hazelwood // J Orthop Trauma. – 2007. – V.21, N5. – P. 323-329.
doi: 10.1097/BOT.0b013e31804ea479
Помогаем с подготовкой сопроводительных документов
Хочешь уникальную работу?
Больше 3 000 экспертов уже готовы начать работу над твоим проектом!
5 (44 отзыва)
4.7 (46 отзывов)
4.5 (80 отзывов)
4.9 (66 отзывов)
4.6 (71 отзыв)
5 (428 отзывов)
4.8 (1033 отзыва)
5 (8 отзывов)
4.8 (37 отзывов)
