Комбинированный остеосинтез внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза плечевой кости

Во введении обоснована актуальность темы диссертации,
сформулированы цель и задачи исследования, показана его научная новизна и
практическая значимость, перечислены основные положения, вынесенные на
защиту, представлены сведения о внедрении и апробации результатов работы,
объёме и структуре диссертации.
В первой главе представлен обзор современной литературы, посвящённой
проблеме лечения внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой
кости. Представлены данные отечественной и зарубежной литературы о
классификации, показаниях к консервативному и оперативному лечению
переломов исследуемой локализации. Подробно описаны методы погружного
остеосинтеза различными конструкциями, такие как остеосинтез спицами,
винтами, накостный остеосинтез пластинами, указаны данные о положительных
и отрицательных сторонах каждой методики. Проведён анализ литературных
данных о применении аппаратов внешней фиксации для лечения повреждений
локтевого сустава и их последствий. Рассмотрены данные об использовании
различных видов аппаратов внешней фиксации, как для чрескостного
остеосинтеза отломков, так и шарнирных аппаратов для разгрузки и
стабилизации локтевого сустава. Изучена литература, посвящённая методам
комбинированного остеосинтеза внутрисуставных переломов дистального
отдела плечевой кости при помощи погружных конструкций и аппаратов
внешней фиксации. Учитывая наличие ряда показаний для удаления имплантов
послеконсолидацииперелома,актуальнымвопросомсовременной
травматологии и ортопедии является разработка фиксаторов из биоактивных
резорбируемых материалов. В первой главе описано историческое развитие
внедрения и применения биоактивных веществ в хирургии с момента разработки
биорезорбируемого шовного материала до изготовления имплантов для
травматологии и ортопедии, идентичных по форме и функции металлическим
фиксаторам.Рассмотрены биомеханические характеристики фиксаторов,
изготавливаемых из различных резорбируемых полимеров, механизмы и сроки
их распада в условиях имплантации в ткани организма, описана и приведена
оценка вероятности специфических осложнений, связанных с используемыми
материалами. Несмотря на накопленный опыт и множество предложенных
методик оперативного лечения внутрисуставных переломов дистального отдела
плечевой кости, до сих пор имеются доклады о неблагоприятных исходах
лечения, что подтверждает актуальность данной темы. Малотравматичные
методики, дающие возможность производить ранние движения в локтевом
суставе,отсутствиепотребностивудаленииимплантов,являются
перспективными способами функционального лечения травм локтевого сустава
и требуют дальнейшего изучения.
Во второй главе описан использованный клинический материал и методы
исследования.Входеисследованиябылпроведёнпроспективный
сравнительный анализ результатов оперативного лечения 50 пациентов с
внутрисуставными переломами дистального метаэпифиза плечевой кости. При
отборе пациентов применялись следующие критерии включения в исследование:
наличие закрытого внутрисуставного перелома дистального отдела плечевой
кости у лица, достигшего 18 лет, подлежащего по общепризнанным показаниям
оперативному лечению в объёме открытой репозиции и остеосинтеза. Критерии
исключения: возраст менее 18 лет, наличие хронических заболеваний в стадии
обостренияидекомпенсации,патологическийхарактерпереломов,
сопутствующие переломы лучевой и локтевой костей. Среди пациентов,
включённых в исследование, было 15 (30%) мужчин и 35 (70%) женщин.
Статистически значимых различий по полу и возрасту между группами выявлено
не было (Таблица 1, 2). Минимальный период наблюдения составил 12 месяцев.
Таблица 1. Распределение пациентов по полу и возрасту в основной группе
ПолВозраст больных, лет

18–3031–4546–60>60

Мужчины1321

Женщины3645

Всего4966

Таблица 2. Распределение пациентов по полу и возрасту в контрольной группе
ПолВозраст больных, лет

18–3031–4546–60>60

Мужчины1421

Женщины1664

Всего21085

Пациенты были разделены на две группы. Первая группа (основная, 25
пациентов) включала пациентов, пролеченных методом комбинированного
остеосинтеза с использованием биодеградируемых винтов и шарнирно-
дистракционного аппарата внешней фиксации Оганесяна. Вторая группа
(контрольная, 25 пациентов) включала больных, оперированных методиками
погружного остеосинтеза винтами (9 человек), пластинами (10 человек), а так же
методиками чрескостного остеосинтеза при помощи аппаратов внешней
фиксации (6 человек).
В рамках предоперационного обследования использовали клиническое
обследование,лучевуюдиагностику(рентгенография,мультиспиральная
компьютерная томография локтевого сустава с трёхмерной реконструкцией).
Особое внимание уделялось данным компьютерной томографии локтевого
сустава с трёхмерным моделированием, так как они позволяют в полном объёме
установитьтипполученногоперелома,произвеститщательное
предоперационное планирование с выбором метода фиксации отломков.
Ультразвуковое исследование локтевого сустава производили для диагностики
состояния связочного аппарата. Также, при помощи ультразвукового метода
исследования определяли топографию и структуру локтевого нерва. С целью
объективизации выраженности болевого синдрома в пред- и послеоперационном
периоде использовалась визуально-аналоговая шкала (ВАШ, VAS) и опросник
CleelandBriefPainInventory (CleelandBPI). Для объективизации и
стандартизации данных функциональных результатов лечения, оценки качества
жизни пациента на сроках 3, 6 и 12 месяцев после проведённого хирургического
лечения, использовались опросник DASH (Disabilities of Arm, Shoulder and Hand)
ишкалаMEPS(MayoElbowPerformanceScore).Наконтрольных
рентгенограммах оценивали консолидацию переломов, степень проявления
остеоартроза расценивалась по классификации Broberg и Morrey, явления
гетеротопической оссификации оценивались по классификации Brooker.
Для статистического анализа данных использовалось программное
обеспечение IBM SPSS Statistics 22.0. Все показатели выражались в виде средних
значений и стандартного отклонения. Учитывая объём выборки, производился
анализ полученных данных при помощи непараметрических критериев.
Анализируемые данные оценивались и проверялись при помощи U-критерия
Манна-Уитни и W-критерия Уилкоксона. Порог статистической значимости
соответствовал P=0,05.
В третьей главе представлено подробное описание методик оперативного
лечения пациентов в основной и контрольной группах. Описаны методы
анестезиологического пособия, используемые хирургические доступы к
внутрисуставным переломам дистального метаэпифиза плечевой кости,
хирургическаятехникапроведенияостеосинтезаимплантамии
послеоперационное ведение пациентов обеих групп.
В четвёртой главе проведён сравнительный анализ ближайших,
среднесрочныхиотдалённыхрезультатовоперативноголечения
внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости. Представлены
клинические примеры и данные об измененияхна рентгенограммах,
функциональных показателей пациентов в обеих группах в динамике – через 3,
6, 12 месяцев после операции. Выявлено, что в раннем послеоперационном
периоде, после окончания действия проводниковой анестезии, интенсивность
болевого синдрома напрямую зависела от травматичности произведённого
вмешательства. Так, болевой синдром после оперативных вмешательств,
сопровождавшихсяширокимрассечениеммягкихтканей,остеотомией
локтевого отростка, имплантацией массивных металлоконструкций, достигал до
7 единиц по ВАШ. Напротив, пациенты, оперативное лечение которым
производили с использованием малотравматичных техник, отмечали меньшую
выраженность болевого синдрома (до 5 баллов по ВАШ). Выраженность
послеоперационного отёка мягких тканей так же напрямую коррелировала с
хирургической травматизацией костей и мягких тканей во время оперативного
лечения.Напослеоперационныхрентгенограммахоценивалиточность
репозиции отломков, надёжность их фиксации, ширина суставной щели. У
пациентовобеихгрупписследования,оперированныхметодами
комбинированногоостеосинтеза,погружногоостеосинтезавинтамии
пластинами, методиками чрескостного остеосинтеза, на послеоперационных
рентгенограммах наблюдалась анатомичная репозиция отломков с корректной
фиксацией имплантами или аппаратами внешней фиксации. В среднем,
интенсивность болевого синдрома и его влияние на качество жизни пациентов
по опроснику Cleeland BPI являлись незначительными и умеренно выраженными
на сроках 3 недель после операции, которые соответствовали срокам полного
заживления послеоперационной раны, регрессу отёка мягких тканей и фазе
формирования первичной мозоли между отломками. Через 8 недель после
оперативного лечения, в фазу ремоделирования костной ткани зоны перелома,
интенсивность болевого синдрома и его влияние на жизнь пациентов по
опроснику Cleeland BPI были незначительными.
Среднесрочные результаты лечения пациентов внутрисуставными
переломами дистального метаэпифиза плечевой кости различными способами
остеосинтеза оценивались в сроки 3, 6 и 12 месяцев после операции. Через 3
месяца после проведённого оперативного лечения происходил регресс отёка
мягких тканей, уменьшение болевого синдрома, пациенты продолжали
разработку движений. При достижении полного объёма движений и признаков
консолидации перелома по данным рентгенограмм, пациентам, пролеченных
методом комбинированного остеосинтеза, производили демонтаж шарнирно-
дистракционного аппарата Оганесяна. Пациенты, оперированные методикой
остеосинтеза винтами, уже не нуждались в дополнительной внешней
иммобилизации.Больные, для лечения которых производили накостный и
чрескостный остеосинтез увеличивали интенсивность лечебной гимнастики,
фиксацию аппаратами продолжали до достижения полной консолидации
перелома. С целью расчёта и значимости различия результатов между
исследуемыми группами, учитывая размер исследуемых групп, применён
критерий Манна-Уитни.
Показатели эффективности и функциональные результаты оперативного
лечения внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости через 3
месяца с момента операции отражены в таблице (Таблица 3).
Таблица 3. Показатели эффективности оперативного лечения переломов
через 3 месяца

Основная группа:Контрольная группаp-
Показателикомбинированныйкритерий
ОстеосинтезНакостныйЧрескостный
остеосинтез (1) M
винтами (2) остеосинтезостеосинтез (4)
 m
M  m(3) M  mM  m

DASH28,55  13,5348,41  3,8233,33  2,3953,83  4,84p1,2<0,05; p1,3=0,65; p1,4<0,05 MEPS88,40 7,5677,78  9,0583,00  7,8971,67  7,53p1,2<0,05; p1,3=0,95; p1,4<0,05 Динамика прироста амплитуды движений в локтевом суставе на сроках 3х месяцев после операции в группе пациентов, пролеченных новым способом комбинированного остеосинтеза, отличались от контрольной группы в положительную сторону (Таблица 4). Таблица 4. Динамика разработки движений в основной и контрольной группах через 3 месяца с оперативного лечения. Основная группа:Контрольная группаp- Параметркомбинированныкритерий й остеосинтез (1)ОстеосинтНакостныйЧрескостный M  mез винтамиостеосинтезостеосинтез (2) M  m(3) M  m(4) M  m Сгибание/123,40°  9,15°100,56°109,70° 95,33° p1,2<0,05; Разгибание 17,26°12,76°5,24°p1,3<0,05; p1,4<0,05 Супинация/171,48°  7,02°143,44°162,10° 170,50° p1,2=0,05; Пронация 38,84°7,40°7,06°p1,3<0,05; p1,4=0,69 На сроках до 6 месяцев после оперативного лечения, достигнута консолидация переломов во всех группах исследуемых. Пациенты продолжали реабилитационноелечение.Всемпациентам,которымдлялечения производилась установка аппаратов внешней фиксации, выполнен демонтаж устройств. Показатели эффективности и функциональные результаты оперативного лечения внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости через 6 месяцев с момента операции (Таблица 5). Таблица 5. Показатели эффективности лечения через 6 месяцев Основная группа:Контрольная группаp- Показателикомбинированныйкритерий ОстеосинтезНакостныйЧрескостный остеосинтез (1) винтами (2) остеосинтезостеосинтез M  m M  m(3) M  m(4) M  m DASH8,33  8,3037,41  1,5331,07  2,4020,40  6,04p1,2<0,05; p1,3<0,05; p1,4<0,05 MEPS95,60  5,8383,33  7,9089,00  6,9990,83  4,92p1,2<0,05; p1,3<0,05; p1,4<0,05 Динамика прироста амплитуды движений в локтевом суставе на сроках 6 месяцев после операции в группе пациентов, пролеченных новым способом комбинированного остеосинтеза, отличались от контрольной группы в положительную сторону (Таблица 6). Таблица 6. Динамика разработки движений в основной и контрольной группах через 6 месяцев с оперативного лечения. Основная группа:Контрольная группаp-критерий Параметркомбинированны ОстеосинтезНакостныйЧрескостный й остеосинтез (1) винтами (2) остеосинтезостеосинтез M  m M  m(3) M  m(4) M  m Сгибание/128,96°  5,05°110,67°116,00° 124,67° p1,2<0,05; Разгибание 15,30°12,10°8,02°p1,3<0,05; p1,4=0,21 Супинация175,20°  6,65°173,33°168,90° 176,17° p1,2=0,154; /Пронация 8,22°7,53°4,36°p1,3<0,05; p1,4=0,78 Показатели эффективности и функциональные результаты оперативного лечения внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости через 12 месяцев с момента операции отражены в таблице (Таблица 7). Таблица 7. Показатели эффективности лечения через 12 месяцев Основная группа:Контрольная группаp- Показателикомбинированныйкритерий ОстеосинтезНакостныйЧрескостный остеосинтез(1) винтами (2) остеосинтез остеосинтез M m M m(3) M m(4)M  m DASH7,94  7,8636,31 17,59  9,3013,20  6,93P1,2<0,05; 11,49p1,3<0,05; p1,4=0,098 MEPS97,80  5,0285,00  5,5991,50  5,394,17  2,04p1,2<0,05; p1,3<0,05; p1,4<0,05 Динамика прироста амплитуды движений в локтевом суставе на сроках 12 месяцев после операции в группе пациентов, пролеченных новым способом комбинированного остеосинтеза, отличались от контрольной группы в положительную сторону (Таблица 8). Таблица 8. Динамика разработки движений в основной и контрольной группах через 12 месяцев с оперативного лечения. Основная группа:Контрольная группаp-критерий Параметркомбинированный ОстеосинтезНакостныйЧрескостный остеосинтез (1) винтами (2) остеосинтезостеосинтез M m M m(3) M  m(4) M  m Сгибание/130,60°  5,32°113,56°120,50°126,33°p1,2<0,05; Разгибание 13,96° 10,14° 6,80°p1,3<0,05; p1,4=0,152 Продолжение таблицы 8 Супинация/175,68°  6,196°174,44°170,00°175,00°p1,2=0,510; Пронация 8,53° 7,73° 4,60°p1,3<0,05; p1,4=0,443 Наоснованиивыполненныхрасчётов,произведеновычисление асимптотической значимости для оценки динамики изменения баллов по шкалам, разработки амплитуды движений в пределах каждой группы исследуемых. По сравнению с остальными видами остеосинтеза, метод комбинированного остеосинтеза отломков позволяет начать раннюю разработку движений с меньшими рисками вторичного смещения отломков и быстрее достичь лучших функциональных результатов на более ранних сроках. Не выявлено значительной разницы в достигнутой амплитуде движений во всех группах на сроках от 6 до 12 месяцев. Из выполненных вычислений следует вывод о необходимости произведения ранней разработки движений, и ожидать значимого прироста амплитуды движений на сроках от 3 до 6 месяцев с момента операции. По окончанию наблюдения, среди всех используемых методик, лучшие функциональные результаты и достижение максимального объёма движений отмечено в группах, где оперативное лечение производили при помощи методики комбинированного остеосинтеза (при котором создаются условия для раннего функционального лечения внутрисуставных переломов) и методом остеосинтеза в аппарате внешней фиксации (при котором производится малоинвазивная надёжная фиксация отломков). Сравнительно меньший объём движенийвгруппеснакостнымостеосинтезомможнообъяснить травматичностью операции, использованием устанавливаемых массивных металлоконструкций и последующими за этим рубцовыми изменениями. Так же, сравнительно меньший объём движений в группе с остеосинтезом винтами можно объяснить более строгим ортопедическим и лечебно-охранительным режимом, учитывая нестабильность остеосинтеза винтами так называемых «фронтальных переломов» дистального отдела плечевой кости. Отдалённые результаты. Оценены рентгенограммы группы из 39 пациентов, наблюдаемых более 12 месяцев с момента операции. У 3 пациентов по данным рентгенограмм через 1-1,5 года после оперативного лечения отмечено незначительное сужение суставной щели с минимальным формированием остеофитов, с наличием небольших островков костной ткани параартикулярно (1 степень остеоартроза и гетеротопической оссификации по Broberg и Morrey и Brooker, соответственно). Среди этих 3 пациентов, 1 пациент оперирован по новой методике комбинированного остеосинтеза, 2 пациента оперированы методами накостного остеосинтеза и остеосинтеза винтами. У 4 пациентов, оперированных методом накостного остеосинтеза, отмечено формирование немногочисленных малых по размеру зон обызвествления мягких тканей. Явления посттравматического остеоартроза и гетеротопической оссификации не выявлены у 29 пациентов. У этих трёх групп пациентов не отмечалось прогрессирования дегенеративных изменений и гетеротопической оссификации на сроках наблюдения более 1,5 лет, достигнута хорошая амплитуда движений в суставе и отсутствие болевого синдрома. У 3 пациентов с многооскольчатыми переломами, оперированных на поздних сроках с момента получения травмы, отмечено умеренное сужение суставной щели за счёт образования эктопической костной ткани и дегенеративных изменений хряща (2 степень по Broberg и Morrey и Brooker). Среди этих пациентов, 2 человека оперированы методом накостного остеосинтеза, 1 пациенту проводилась фиксация отломков винтами. На сроках 12 месяцев после проведённого хирургического лечения в основной группе по окончанию исследования было 23 отличных и 2 хороших результата. В контрольной группе по окончанию наблюдения, отмечалось 18 отличных результатов, 6 хороших и 1 удовлетворительный результат. Таким образом, приведённые выше данные свидетельствуют о клинической и математической значимости различий между результатами лечения и о более благоприятных результатах лечения у пациентов с внутрисуставными переломами дистального метаэпифиза плечевой кости предложенным методом комбинированного остеосинтеза. У этих пациентов по итогам лечения и реабилитации отмечены самые высокие показатели по шкале MEPS, низкие показатели по опроснику DASH, сравнительно больший объём движений в локтевом суставе При оценке результатов рентгенологических методов исследования выявлена консолидация переломов в корректном анатомическом положении в обеих группах в сравнительно одинаковые сроки. В основной группе наблюдаемыхпациентов,отмеченаменьшаячастотаразвития посттравматическогоартрозалоктевогосустава,обызвествленияи гетеротопической оссификации мягких тканей. Нестабильности, миграции фиксаторов, вторичного смещения отломков не выявлено в обеих группах. Осложнения Гнойно-воспалительных осложнений со стороны послеоперационной раны в нашем исследовании не наблюдалось. У 2х пациентов (4%) было воспаление мягких тканей в зоне проведения спиц аппарата внешней фиксации на сроках 4 и 5 недель после оперативного лечения, которое купировано на стадии инфильтративных изменений при помощи системной антибиотикотерапии, ежедневных перевязок мест введения спиц. Нестабильности фиксаторов, вторичного смещения отломков не наблюдалось. На фоне отёка мягких тканей в раннем послеоперационном периоде у 1 пациента (2%) была нейропатия локтевого нерва компрессионно-ишемического характера по чувствительному типу, регрессировала в среднем через 3 недели на фоне комплексной терапии согласованной с врачом неврологом. В настоящем исследовании специфических реакций тканей по типу образования сером, стерильных свищей на материал биорезорбируемого импланта не наблюдалось. Так же не было выявлено реакции остеолиза вокруг имплантированных фиксаторов. Минимальные проявления посттравматической гетеротопической оссификации связывали с ранним хирургическим лечением на небольших сроках с момента получения травмы, тщательным интраоперационным гемостазом, адекватным дренированием раны для профилактики образования послеоперационной гематомы, обязательным применением нестероидных противовоспалительных средств как препаратов, противодействующих гетеротопической оссификации. В заключении отражены общие итоги проведённого исследования, которое продемонстрировало высокую эффективность оперативного лечения внутрисуставныхпереломовдистальногометаэпифизаплечевойкости предложенным методом комбинированного остеосинтеза, за счёт возможности начала раннего функционального лечения. Продемонстрирована высокая биосовместимость винтов из полимеров молочной и гликолевой кислот, отсутствие специфических имплантассоциированных осложнений. ВЫВОДЫ 1. При использовании биодеградируемых винтов не требуется повторного хирургическоговмешательствадляудаленияимплантовпосле консолидации перелома. Благодаря биорезорбции таких фиксаторов, исключается выстояние винтов в полость сустава при возможном прогрессированииостеоартроза.Преимуществомиспользования имплантов из биоактивных материалов является обеспечение механизма аутокомпрессии, тем самым повышая стабильность остеосинтеза. 2. Разработанный метод оперативного лечения позволяет производить остеосинтез внутрисуставных переломов как с умеренным, так и с грубым смещением, обеспечивает условия для ранней разработки движений, снимая нагрузку с зоны перелома путём разобщения суставных поверхностей в шарнирно-дистракционном аппарате Оганесяна, что значительно сокращает сроки реабилитации пациентов и положительно влияет на окончательные результаты. 3. Применениеметодикикомбинированногоостеосинтезапозволило получить отличные результаты у 92% больных и хорошие результаты у 8% больных основной группы. В контрольной группе пациентов, пролеченных методами погружного и чрескостного остеосинтеза получено 72% отличных, 24% хороших, 4% удовлетворительных результатов. 4. По данным исследования, применение комбинированного остеосинтеза по сравнениюсдругимиспособамилечения,позволилодобиться сравнительно лучших функциональных результатов, более быстрой разработки и достижения большего объёма движений в локтевом суставе. Также, при применении нового метода отмечались меньшие показатели интенсивности и влияния болевого синдрома на качество жизни пациентов. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. С целью определения типа повреждения и для детального планирования оперативного вмешательства, целесообразно выполнение компьютерной томографии локтевого сустава с трёхмерной реконструкцией; 2. Применение метода комбинированного остеосинтеза имеет преимущество перед другими методиками лечения внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза плечевой кости, позволяя снизить риски неблагоприятных исходов лечения и необходимости выполнения повторных реконструктивных и мобилизирующих сустав операций. 3. При проведении остеосинтеза целесообразно применение биорезорбируемых винтов вместо металлических имплантов. 4. Учитывая биомеханические особенности имплантации резорбируемых винтов, необходимо строго следовать рекомендованной технологии их установки.