Комплексное лечение хронического пародонтита на основании изучения гипоксия-зависимых антимикробных иммунных реакций

На первом этапе исследования формировали общую клиническую группу из 60 пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом (МКБ К 05.3) легкой и средней степени тяжести на фоне аллергии на компоненты стандартных противовоспалительных средств, включая аллергию на метрогил, дисбактериоза кишечника III-IV степени. До начала лечения характеризовали исходный пародонтологический статус, проводили отбор содержимого пародонтальных карманов (ПК) для последующего качественно-количественного анализа концентрации пародонтогенных микроорганизмов и определения содержания
Оценивали диагностическую значимость транскрипционного фактора HIF-1α, антимикробного пептида кателицидина- LL37 и провоспа9лительного ИЛ-6 во взаимосвязи с характеристиками микробиоценоза содержимого пародонтального кармана и с учетом тяжести
ХГП.
Критериями включения пациентов в общую клиническую группу
были:
-хронический генерализованный пародонтит легкой и средней степени
тяжести (МКБ К 05.3);
– возраст больных 30-45 лет;
– аллергии на компоненты стандартных противовоспалительных
средств, включая аллергию на метрогил;
-дисбактериоз кишечника III-IV степени;
– пациенты, подписавшие добровольное информированное согласие на
участие и полностью информированные о цели исследования.
Критериями невключения явились:
-пациенты с ХГП, потерей клинического приклепления, глубиной ПК
более или ровно 6 мм, в стадии обострения;
-пациенты с агрессивным течением пародонтита;
-пациенты с тяжелой общесоматической патологией, включающей
онкологические заболевания, декомпенсацию сердечно-сосудлистых заболеваний;
-пациенты, системно принимающие медикаментозные препараты общего или местного действия, в том числе стероидные или нестероидные противовоспалительные, антибиотики, антимикробные препараты, в ходе исследования или менее чем за 3 месяца до начала исследования;
-наличие беременности или период грудного вскармливания;
-пациенты, имеющие в анамнезе аллергическую реакцию на кофермент НАД.
Критериями исключения были:
-отказ пациента от динамического наблюдения в указанные сроки наблюдения;
с помощью мультиплексной ПЦР-системы
HIF-1α, интерлейкина-6 и кателицидина – LL37 методом
иммуноферментного анализа.
-развившаяся аллергическая реакция на применяемое лекарственное средство при лечении ХГП.
На втором этапе зависимости от тактики лечения выделены две группы: 1 группа (n=30) – в состав комплексного лечения пациентов дополнительно к стандартному лечению включена обработка ПК дентальным гелем с восстановленной формой кофермента НАД (экспозиция по 20 мин 1 раз в день в течение 10 дней). Дентальный гель с коферментом НАД был направлен на коррекцию энергообмена и активацию окислительно- восстановительных реакций в тканях пародонта, улучшение локального микроциркуляторного обеспечения, антиоксидантную защиту в условиях ограничения применения антимикробных средств. 2 группа (n=30) – пациенты получали стандартное лечение ХГП, включающее устранение микробного налета и удаление зубных минерализованных отложений ультразвуковым способом, полирование поверхностей зубов, антисептическую обработку.
По окончании лечения контроль гигиены полости рта и определение пародонтальных индексов осуществляли через 14 дней (ранний период наблюдения), 3 месяца (окончание восстановительного периода функционального состояния после воспалительных заболеваний) и 6 месяцев (начало отдаленного периода наблюдения), а концентрацию гипоксия- зависимых антимикробных иммунных комплексов в содержимом ПК измеряли через 3 и 6 месяцев.
На окончательном этапе исследования проводили оценку эффективности дополнительного назначения дентального геля с коферментом НАД в составе комплексного лечения ХГП для коррекции нарушений гипоксия-зависимых иммунных реакций по динамике HIF-1, кателицидина LL37 и ИЛ-6 в содержимом ПК.
Общую клиническую группу составили 34 женщины (56,7%) и 26 (43,3%) мужчин (схема 2). Средний возраст женщин был 37,50,78 лет (медиана 38 лет) и мужчин 38,80,71 лет (медиана 39 лет, межквартильный диапазон 36-43 года).
контрольную группу для иммунологических показателей вошли 15 практически здоровых лиц (8 мужчин и 7 женщин) возраста 30-40 лет без патологии пародонта, у которых определяли значения изучаемых иммунологических показателей в норме.
60 пациентов наблюдались с диагнозом К05.31 по МКБ-10 (хронический генерализованный пародонтит).
В классификации МКБ-10 отсутствуют сведения о разделении пациентов, страдающих ХГП, по тяжести заболевания. По данным литературы главным системообразующим параметром, позволяющим разделить пациентов по тяжести ХГП, является глубина ПК. Пациенты с ХГП в зависимости от глубины ПК были разделены на две категории – с легкой степенью тяжести (глубина ПК до 3,5 мм) и средней степенью тяжести (глубина ПК от 4 до 5 мм включительно). Число пациентов с легкой степенью тяжести составило 27 (45%), а со средней степенью тяжести – 33 (55%).

При обследовании пациентов диагноз ХГП устанавливали на основании опроса и сбора жалоб пациента, анамнеза, клинических, рентгенологических и лабораторных методов обследования. Для оценки состояния десен и степени
тяжести гингивита использовали папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА) в модификации Parma (1960). Пародонтальный индекс (PI) (Russel A.L., 1956) позволил оценить степень патологии пародонта. Выделяли три ранга: начальная и легкая степень воспалительных изменений пародонта (PI=0,1–1,0 баллов), среднетяжелая степень (PI=1,5–4,0 баллов), тяжелая степень (PI=4,0–8,0 баллов).
Для подтверждения диагноза и оценки состояния альвеолярного отростка челюстей проводили цифровую ортопантомограмму и компьютерную томограмму в отделении рентгенологии ГБУЗ «Республиканский стоматологический центр имени Т.Х.Тхазаплижева» Минздрава КБР. Ортопантомограмма челюстей позволяла оценить величину и характер резорбции альвеолярной кости. При анализе ортопантомограмм обращали внимание на форму, высоту и состояние межальвеолярных перегородок и кортикальной пластинки альвеолярного отростка, расширение периодонтальной щели, остеопороз межальвеолярных перегородок и костной ткани тела челюстей. Для оценки типов десневых карманов, их глубины, и распространенности, состояния костной ткани, окружающей зуб, в различных плоскостях, активности деструктивного процесса использовали компьютерную томографию.
Рентгеновское исследование осуществляли на универсальной рентгеновской системе Orthophos XG 5 («Sirona», Германия). Компьютерная томография выполнялась на спиральном компьютерном томографе HiSpeed DX/I (фирмы General Electric).
Все пациенты подписывали форму информированного согласия на участие в исследовании.
Жидкость из ПК собирали путем погружения бумажных эндодонтических штифтов размером No25 в пародонтальный карман не менее, чем на 10 сек, максимально стараясь достичь дна кармана или самих глубоких отсеков. Сорбировали экссудат. Объем экссудата определяли по разнице весов бумажного штифта до и после сорбции экссудата.
Метод ПЦР в режиме реального времени использовали для качественно- количественного определения пародонтопатогенных бактерий в содержимом ПК с помощью панели «Дентоскрин» (ООО НПФ «Литех», Россия).
Иммуноферментный анализ проводили на приборе
концентрацию HIF-1α, ИЛ-6 и кателицидина LL37. В каждом случае использовали соответствующие тест-системы: ELISA Kit for Hypoxia Inducible Factor 1 Alpha (HIF1) (Cloud-Clone Corp., США), набор реактивов для иммуноферментного анализа интерлейкина-6 человека MEDSYSTEMS GMBH, Австрия),
Lisa (“Эрба Лахема
с.р.о.”, Чехия). В биологической жидкости последовательно определяли
(BENDER
набор реагентов для количественного
определения кателицидина LL-37 методом иммуноферментного анализа
(Hycult Biotechnology (H.B.T.) B.V., Нидерланды).
Все полученные результаты исследования пациентов заносились в индивидуальную регистрационную карту пациента, представленную в таблице 2. Из аналоговой регистрационной карты первичные данные пациентов переносили в электронную таблицу, сформированную в табличном процессоре Microsoft Excel. Далее систематизированные первичные данные экспортировали в программу STATISTICA 12.0 (StatSoft, США), с помощью которой осуществляли этапы статистического анализа.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Исходно у пациентов с ХГП отмечено удовлетворительное состояние гигиенического статуса полости рта. Индекс РМА у пациентов общей клинической группы имел величину в среднем 42,61,58% с колебанием в межквартильном диапазоне от 22 до 50%. Глубина пародонтальных карманов у пациентов с ХГП соответствовала тяжести воспалительных изменений пародонта: при легкой степени – 2,850,17 мм и средней степени тяжести заболевания – 4,970,14 мм. У пациентов с ХГП легкой степени пародонтальный индекс имел величину 1,120,05 баллов, а при ХГП средней степени – 2,750,11 баллов. Таким образом, в общем по клинической группе у пациентов были установлены удовлетворительный уровень гигиенического статуса полости рта, средняя степень интенсивности гингивита и средняя степень выраженности воспалительных изменений пародонта по индексу Рассела.
В 1 группе число пациентов с легкой степенью тяжести ХГП было 14 (46,7%), а со средней степенью тяжести ХГП – 16 (53,3%). Во 2 группе число пациентов с легкой степенью тяжести ХГП было 13 (43,3%), а со средней степенью тяжести ХГП – 17 (56,7%). Соотношение между пациентами легкой и средней степенью тяжести ХГП в 1 и 2 группах не различалось (p>0,05).
У здоровых доноров в содержимом зубо-десневого желобка концентрация HIF-1 была в среднем 81,21,20 пг/мкл с колебанием от 74 до 91 пг/мкл. Межквартильный диапазон составил от 77,6 до 84,3 пг/мкл.
У больных с ХГП легкой и средней степенью тяжести в общем по группе концентрация HIF-1 была в среднем 196,413,87 пг/мкл с колебанием от 76 до 378 пг/мкл, медианой 176,4 пг/мкл и межквартильным диапазоном 92,5- 302,6 пг/мкл. По сравнению со здоровыми донорами содержание HIF-1 в пародонтальных карманах было выше в 2,4 раза (р<0,001). Концентрация HIF-1 в содержимом пародонтальных карманов у пациентов с ХГП зависела от тяжести заболевания: при ХГП легкой степени составляла 89,91,69 пг/мкл, а при ХГП средней степени была выше в 3,15 раз (р<0,001) и соответствовала 283,610,75 пг/мкл (Рисунок 1). 400 350 300 250 200 150 100 Зд ХГП ЛС ХГП СрС Median 25%-75% Min-Max *о Рисунок 1. Показатели медианы, межквартильного диапазона и размаха концентрации HIF-1 у пациентов с ХГП легкой (ЛС) и средней тяжести (СрС) и у здоровых лиц (Зд). * - статистически значимые различия по сравнению со здоровыми лицами, о – по сравнению с пациентами с ХГП легкой степени при p<0,05. Следовательно, накопление гипоксия-зависимого фактора контроля транскрипционных процессов в клетках в пародонтальных карманах при ХГП имело место только при средней степени тяжести заболевания в отличие от легкой степени заболевания. Нами был выявлен факт повышения HIF-1в десневой жидкости, активирующего транскрипционные процессы в клетках пародонта при ХГП. Наличие усиленной экспрессии белка HIF-1 в биоптатах десневой ткани у пациентов с ХГП было установлено ранее в молекулярно-генетических исследованиях (G. Mori, G. Brunetti, S. Colucci, F. Ciccolella, 2007, G.L. Semenza, 2014), при оценке экспрессии генов и самого изучаемого фактора в биоптатах ткани. Нами обнаружено повышение концентрации HIF-1 в биологических жидкостях полости рта, что имело диагностически значимую информационную ценность. Определение уровней HIF-1, VEGF и ФНО- в десневой жидкости у пациентов с гингивитом и ХГП ранее было проведено только в единственном исследовании B. Afacan с соавт. (2018) (. Цепов Л.М, Голева Н.А., 2009). В данном труде было отмечено повышение содержания HIF-1, VEGF и ФНО- в десневой жидкости при ХГП. Однако, акцент сделан на агрессивно протекающем воспалительном процессе в периодонте. В нашем исследовании актуальной задачей явилась оценка информативности определения фактора HIF-1 в воспалительном экссудате пародонтальных карманов при средней степени тяжести ХГП в отличие от легкой степени и HIF-1, пг/мкл здоровых, когда ключевым клиническим признаком становится наличие остеодеструкции. Обнаруженные данные указывают на роль гипоксия-зависимых механизмов в регуляции иммунных реакций в ответ на бактериальное воспаление тканей пародонта и последующую деструкцию костных тканей пародонта. Значительный прирост уровня HIF-1 в содержимом пародонтальных карманов был установлен у пациентов со средней степенью тяжести ХГП, что явилось новым постулатом, имеющим диагностическую информативность. У пациентов с ХГП в общей клинической группе концентрация ИЛ-6 в содержимом пародонтальных карманов в 12,6 раз (р<0,001) превышала уровень цитокина в десневой жидкости у здоровых лиц. Повышение провоспалительного цитокина ИЛ-6 в экссудате ПК при ХГП было выраженным как при легкой степени воспалительных изменений пародонта (в 11,4 раза), так и при средней степени тяжести (13,6 раза) по сравнению с уровнем ИЛ-6 в десневой жидкости у здоровых лиц. У пациентов с ХГП в общей клинической группе концентрация кателицидина LL37 в содержимом пародонтальных карманов в 2,9 раз (р<0,001) превышала уровень антимикробного пептида в десневой жидкости у здоровых лиц (7,20,07 пг/мл). Уровень кателицидина LL37 в экссудате пародонтальных карманов у пациентов при ХГП легкой степени составлял 12,00,5 пг/мл, а при ХГП средней степени тяжести был в 2,3 раза выше (27,70,49 пг/мл). Таким образом, выраженное повышение кателицидина LL37 в содержимом пародонтальных карманов имело место при средней степени тяжести ХГП. Концентрация кателицидина LL37 повышается при воспалительных изменениях в тканях (S.E. Groeger, J. Meyle, 2015). Данный антимикробный пептид выступает как аттрактант для моноцитов, нейтрофилов и Т- лимфоцитов, способствуя активации Т-клеточного иммунитета (V. Nizet, R.L. Gallo, 2003). Его врожденные антимикробные свойства обусловлены прямым электростатическим взаимодействием c бактериями с образованием сквозных дыр в мембране-мишени (T. Kong, H.K. Eltzschig, J. Karhausen, S.P. Colgan et al., 2004). Однако в высоких концентрациях кателицидин LL37 может оказать токсическое повреждающее воздействие и на нормальные клетки тканей (Кит О.И, Комарова Е.Ф., Кононенко В.И., 2016). Существует гипоксия-зависимый контроль секреции кателицидина LL37. Генетическая делеция, при которой происходит снижение экспрессии гена HIF1A, сопровождается снижением синтеза кателицидина LL37 (E. Ozcan, N.I. Saygun, M.A. Serdar, V.U. Bengi et al., 2016). Для характеристики взаимосвязи между иммунорегуляторными и кислород-зависимыми защитными реакциями при ХГП был проведен корреляционный анализ. В результате была выявлена очень тесная взаимосвязь между концентрацией HIF-1и антимикробного пептида кателицидина LL37 (R=0,88; p<0,001), тесная связь между антимикробным защитным фактором и провоспалительным цитокином ИЛ-6 (R=0,70; p<0,001) и умеренная связь между концентрацией HIF-1α и провоспалительным медиатором ИЛ-6 (R=0,56; p<0,001) (Таблица 1). Таблица 1 Результаты корреляционного анализа между иммунорегуляторными и кислород-зависимыми факторами в содержимом пародонтальных карманов при ХГП Биомаркеры ИЛ-6 Кателицидин LL37 HIF-1α ИЛ-6 R=0,56; p<0,001 R=0,88; p<0,001 R=0,70; p<0,001 Следовательно, HIF-1α в большей степени контролирует синтез антимикробного пептида кателицидина LL37, способствуя его накоплению. Как известно, лейкоциты в тканевых локусах воспаления для обезвреживания фагоцитируемых микробов одновременно используют кислородзависимые и кислороднезависимые антимикробные механизмы. При этом участие HIF-1α заключается в усилении транскрипции генов антимикробных полипептидов (X.J. Yu, C.J. Xiao, Y.M. Du, S. Liuetal., 2015). Меньшее по выраженности, но весомое влияние HIF-1α оказывает на синтез провоспалительного медиатора ИЛ-6. ИЛ-6 при воспалительных изменениях пародонта контролирует каскад деструктивных событий в тканях пародонта. Эти события включают усиленный синтез воспалительных ферментов и медиаторов (матриксные металлопротеиназы и простагландины) в тканях, активацию остеокластов, а также дифференцировку через рецепторный активатор ядерного фактора RANKL путей необратимого повреждения мягких и твердых тканей пародонта при ХГП. Гипоксия стимулирует индуцированные липополисахаридами микробов реакции синтеза ФНО-α, интерлейкина-1β и интерлейкина-6 через Толл-рецепторы(D.P. Gale, P.H. Maxwell, 2010;PrapullaDV, SujathaPB, PradeepAR., 2007). Таким образом, установленная в работе взаимосвязь между факторами HIF-1α, кателицидин LL37 и ИЛ-6в содержимом пародонтальных карманов имеет патофизиологическое объяснение. На следующем этапе была изучена связь между биомаркерами и клиническими пародонтальными индексами у пациентов с ХГП(Таблица 2). Таблица 2 Результаты корреляционного анализа между иммунорегуляторными и кислород-зависимыми факторами в содержимом пародонтальных карманов при ХГП Биомаркеры HIF-1α ИЛ-6 Кателицидин LL37 R=0,77; p<0,001 R=0,73; p<0,001 ИГ РМА R=0,76; p<0,001 R=0,72; p<0,001 Глубина ПК R=0,76; p<0,001 R=0,71; p<0,001 R=0,84; p<0,001 ПИ R=0,93; p<0,001 R=0,59; p<0,001 R=0,92; p<0,001 R=0,87; p<0,001 R=0,78; p<0,001 Концентрация HIF-1α в содержимом пародонтальных карманов при ХГП в большей мере была связана с необратимым пародонтальным индексом Рассела (R=0,93; p<0,001), интегративно характеризующим деструкцию тканей пародонта, ИЛ-6 – с индексом гигиены (R=0,87; p<0,001) и выраженностью гингивита (R=0,78; p<0,001), а кателицидин LL37 – с глубиной ПК (R=0,84; p<0,001) и пародонтальным индексом (R=0,92; p<0,001). Методом ROC анализа были найдены дифференциально- диагностические точки разделения для концентрации биомаркеров, помогающие разграничить при ХГП поражение пародонта легкой и средней степени тяжести. Повышение концентрации HIF-1α в содержимом пародонтальных карманов у пациентов с ХГП более 103 пг/мкл было ассоциировано с развитием средней степени поражения пародонта с диагностической чувствительностью 87,1% и специфичностью 79,3% (Рисунок 2). Площадь под ROC кривой составила 0,820±0,06 (доверительный интервал 0,701-0,939), что свидетельствовало о высоком качестве разделения двух клинических состояний. Доверительная вероятность отклонения ROC кривой от диагональной линии была высокой и составила р<0,0001 (z=5,277). При повышении уровня HIF-1α выше 103 пг/мкл, риск развития ХГП средней степени тяжести возрастал в 4,2 раза. С развитием средней степени поражения пародонта при ХГП было сопряжено повышение концентрации кателицидина LL37 в содержимом пародонтальных карманов у пациентов с ХГП более 17,2 пг/мл с диагностической чувствительностью 88% и специфичностью 65,7% (Рисунок 3). 100 80 60 40 20 0 HIF-1a 0 20 40 60 80 100 100-Specificity Рисунок 2. ROC-кривая соотношения чувствительности и специфичности при определении точки разделения между ХГП легкой и средней степени тяжести по концентрации HIF-1 в содержимом пародонтальных карманов LL 37 100 80 60 40 20 0 20 40 60 80 100 100-Specificity Рисунок 3. ROC-кривая соотношения чувствительности и специфичности при определении точки разделения между ХГП легкой и средней степени тяжести по концентрации кателицидина LL37 в содержимом пародонтальных карманов. Площадь под ROC кривой составила 0,7780,063 (доверительный интервал 0,655-0,901), что свидетельствовало о хорошем качестве разделения бинарных состояний. Доверительная вероятность отклонения ROC кривой от диагональной линии была высокой и составила р<0,0001 (z=4,42). При повышении уровня кателицидина LL37 выше 17,2 пг/мл, риск развития ХГП средней степени тяжести возрастал в 2,6 раза. Все изучаемые пародонтопатогенные бактерии, включенные в панель «Дентоскрин», с высокой частотой выявлялись в 1 и 2 группах. Межгрупповых различий не наблюдалось. Частота качественного обнаружения Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia была несколько выше по сравнению с другими возбудителями в спектре определяемых микроорганизмов. В двух группах имела место высокая частота встречаемости патогенных бактерий в концентрациях, превышающих клинически значимую. Sensitivity Sensitivity Проведение корреляционного анализа позволило выявить, что все изучаемые биомаркеры в воспалительном экссудате имели статистически значимую прямую корреляционную связь с количеством пародонтопатогенных бактерий. Однако, с большей теснотой бактериальная обсемененность была связана с концентрацией кателицидина LL37 (R=0,913; p<0,001) и HIF-1 (R=0,728; p=0,004). Если связь количественных показателей, характеризующих микробиоценоз полости рта с концентрацией антимикробных пептидов, факт доказанный, то относительно HIF-1 - факт новый. Объяснение установленной корреляционной связи между количеством пародонтопатогенных бактерий в содержимом пародонтальных карманов и HIF-1 при ХГП видится в следующем. Местная гипоксия при ХГП повышает выживаемость анаэробных грамотрицательных патогенов и еще больше снижает кислородное напряжение в тканях в непосредственной близости от колоний. Клеточные линии мышей, лишенные гена HIF1А, имели ослабленные иммунные эффекторные молекулы и сниженную бактерицидную способность биологических жидкостей (S.P. Colgan, C.T. Taylor, 2010; P.P. Costa, G.L. Trevisan, G.O. Macedo, D.B. Palioto, 2010). Таким образом, способность адаптироваться к снижению тканевого напряжения кислорода через синтез и стабилизацию HIF-1, поддерживает контроль за иммунными клетками во всех тканевых средах, необходимый для успешной ликвидации патогенов. Использование кофермента НАД в комплексном лечении пациентов с ХГП сопровождалось улучшением гигиенического состояния полости рта в течение 3 мес. от начала терапии. При стандартной терапии ХГП во 2 группе период выраженного снижения ИГ отмечался в более сжатые сроки с формированием тенденции к повышению ИГ уже через 3 месяца наблюдения. Снижение индекса РМА относительно исходного уровня в 1 группе наблюдалось в большей мере по сравнению со 2 группой. Следовательно, при использовании НАД воспалительные изменения десны в 1 группе купировались лучше, особенно при легкой степени тяжести ХГП. Через 14 дней в 1 группе глубина ПК по сравнению со 2 группой была меньше (3,70,17 мм против 4,20,12 мм) (p<0,05) при средней степени тяжести ХГП. Аналогичная ситуация отмечалась и через 3 мес. наблюдения. Через 6 мес. глубина ПК была меньше в 1 группе по сравнению со 2 группой как при легкой (1,60,05 мм против 2,20,09 мм), так и при средней степени тяжести (2,30,04 мм против 3,00,08 мм). По сравнению с исходным уровнем глубина ПК сокращалась с более выраженным градиентом в 1 группе по сравнению со 2 группой. Следовательно, ограничение деструкции мягких и твердых тканей пародонта с сокращением глубины ПК было более эффективным в 1 группе. 5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 1гр исх 1гр 14дн 1гр 3мес 1гр 6мес 1 группа * * * 5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 2гр исх 2гр 14 дн 2гр 3мес 2гр 6мес 2 группа * * * Рисунок 4. Динамика глубины ПК у пациентов 1 и 2 групп с различной тактикой лечения ХГП. * - статистически значимые отклонения от исходного уровня при p<0,05. Анализ динамики пародонтального индекса у пациентов 1 и 2 групп позволил установить эффективный отдаленный эффект лечения в 1 группе: как при легкой, так и при средней степени тяжести ХГП у пациентов 1 группы PI был статистически значимо ниже (p<0,05), чем во 2 группе. В 1 группе во все периоды наблюдения PI был ниже исходного уровня, а во 2 группе статистически значимое снижение установлено только через 14 дней. Итак, в работе была доказана клиническая эффективность дополнительного применения НАД к стандартной терапии ХГП. При использовании НАД с большей эффективностью купировались воспалительные изменения десны, улучшалось гигиеническое состояние полости рта, сокращался объем остеодеструкции – ограничивались ПК по глубине, снижался пародонтальный индекс. НАДпредставляет собой коэнзим 1, биологически активную форму никотинамидадениндинуклеотида в восстановленной форме после присоединения атома водорода. 2,8 2,6 2,4 2,2 2,0 1,8 1,6 1,4 1,2 2гр исх 2гр 14 дн 2гр 3мес 2гр 6мес 2 группа * 2,6 2,4 2,2 2,0 1,8 1,6 1,4 1,2 1,0 1 группа * * * 1гр исх 1гр 14дн 1гр 3мес 1гр 6мес Рисунок 5. Динамика PI у пациентов 1 и 2 групп с различной тактикой лечения ХГП. * - статистически значимые отклонения от исходного уровня при p<0,05. ПИ Рассела, баллы ПИ Рассела, баллы Глубина ПК, мм ГлубинаПК,мм НАД играет важную роль в получении клеточной энергии при метаболизме глюкозы и липидов. Поэтому чем больше НАД в клетках, тем больше энергии она вырабатывает с оптимальной эффективностью. Под воздействием НАД в виде дентального геля заживление ран и реэпителизация в десневой ткани происходит с большей скоростью (M.E. Bianchi, 2007; A.A. Mamalis, D.L. Cochran, 2011). C. Yuan, P. Wang, L. Zhu, W.L. Dissanayakaetal, 2015). Из НАД обладает антиоксидантными свойствами, стимулирует синтез оксида азота NO, обладающего дезагрегантным и сосудорасширяющим действием, что несомненно оптимизирует кровообращение органов и тканей. В 1 группе по сравнению со 2 группой дополнительное терапевтическое воздействие НАД привело к снижению синтеза и накоплению HIF-1α в воспалительном экссудате у пациентов со средней тяжестью заболевания через 3 мес. и у больных с легкой и средней степенью тяжести ХГП через 6 мес. наблюдения. В 1 группе в динамике наблюдения по сравнению с исходным уровнем наблюдалось последовательное снижение концентрации HIF-1α в содержимом пародонтальных карманов: исходно 189,3±19,2 пг/мкл, через 3 мес. 124,3±7,5 пг/мкл, через 6 мес. 115,1±6,6 пг/мкл. Между тем, во 2 группе снижение концентрации HIF-1α наблюдалось только через 3 мес. (с 203,6±20,2 пг/мкл до 146,7±11,2 пг/мкл), а через 6 мес. концентрация HIF-1α повышалась до 173,0±14,4 пг/мкл. В 1 группе по сравнению со 2 группой лечение НАД привело к снижению концентрации ИЛ-6 в воспалительном экссудате у пациентов только со средней тяжестью заболевания через 3 мес. и у больных с легкой и средней степенью тяжести ХГП через 6 мес. Наблюдения. родственных групп ( НАД доставляется в эпителиальные клетки ротовой полости в лецитиновых липосомах и обладает хорошим восстановительным потенциалом в сравнении с препаратами положительных свойств, нейтрализуя свободные радикалы, 260 240 220 200 180 160 140 120 100 1гр исх 1гр 3мес 1гр 6мес 1 группа * * 260 240 220 200 180 160 140 120 100 2гр исх 2гр 3мес 2гр 6мес 2 группа * * Рисунок 6. Динамика концентрации HIF-1α в содержимом пародонтальных карманов у пациентов 1 и 2 групп с различной тактикой лечения ХГП. * - статистически значимые отклонения от исходного уровня при p<0,05. HIF-1a, пг/мкл HIF-1a, пг/мкл После лечения у пациентов 1 и 2 групп различия концентрации кателицидина LL37 в содержимом пародонтальных карманов сформировались только через 6 мес. наблюдения. У пациентов 1 группы через 6 мес. как при легкой, так и при средней тяжести заболевания содержание кателицидина LL37 в воспалительном экссудате было ниже (p<0,05) по сравнению со 2 группой. Эпителиальные клетки слизистой оболочки полости рта и лейкоциты для производства АТФ преимущественно используют гликолиз, что позволяет компенсировать снижение окислительного обмена при локальной гипоксии (S. Frede, C. Stockmann, P. Freitag, J. Fandrey, 2006). HIF-1α способствует активации гликолитических ферментов и повышению доступности АТФ (R.D. Braun, J.L. Lanzen, S.A. Snyder, M.W. Dewhirst, 2001). Применение дентального геля с коферментом НАД предотвращает истощение АТФ, что важно для протекания защитных иммунных реакций. Использование субстратной формы АТФ сопровождается снижением гипоксии в тканях, а следовательно, снижением уровня HIF-1α. Кроме того, при снижении уровня HIF-1α происходило сочетанное ограничение синтеза ИЛ-6 и кателицидина LL37, что по совокупности свидетельствовало о снижении воспалительного повреждения тканей пародонта. Таким образом, дополнительное назначение дентального геля с коферментом НАД в составе комплексного лечения ХГП сопровождалось повышением клинической эффективности терапии за счет активации гипоксия-зависимых и иммунорегуляторных защитных механизмов, ограничения воспаления и деструкции тканей пародонта. ВЫВОДЫ 1. У пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом при средней степени тяжести заболевания в отличие от легкой степени поражения пародонта наиболее выраженное повышение (p<0,05) концентрации в экссудате пародонтальных карманов отмечается для HIF- 1α (в 3,15 раз) и кателицидина LL37 (в 2,9 раз). При легкой степени тяжести хронического генерализованного пародонтита концентрация гипоксия- зависимого фактора -1α (HIF-1α) в десневой жидкости не отличается от контрольного уровня у здоровых лиц. Концентрация ИЛ-6 в содержимом пародонтальных карманов значительно превышает (p<0,05) контрольное значение, как при легкой (в 11,4 раз), так и при средней (в 13,6 раз) степени тяжести заболевания. Таким образом, диагностическая информативность определения клинико-лабораторных показателей в экссудатепародонтальных карманов определено и установлено, что при мониторинге степени патологии пародонта выше для гипоксия-зависимого фактора -1α (HIF-1α) и кателицидина LL37. 2. С характеристиками пародонтального кармана тесно связаны колебания концентрации в экссудате кателицидина LL37 и гипоксия-зависимого фактора -1α (HIF-1α). Наиболее выраженная тесная корреляционная зависимость с содержанием пародонтопатогенных бактерий в пародонтальных карманах у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом установлено для концентрации кателицидина LL37 (R=0,913; p<0,001) и гипоксия-зависимого фактора -1α (HIF-1α) (R=0,728; p=0,004), для концентрации ИЛ-6 связь значимая, но умеренная (R=0,497; p=0,02). 3. Использование дентального геля с коферментом НАД в комплексном лечении пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом легкой и средней степени тяжести по сравнению со стандартной терапией сопровождается улучшением гигиенического состояния полости рта в течение 3 мес. от начала терапии, более эффективным купированием воспалительных изменений десны со снижением индекса РМА, ограничением деструкции мягких и твердых тканей пародонта с сокращением глубины ПК и снижением пародонтального индекса, начиная с 14 дня наблюдения. 4. Дополнительное терапевтическое воздействие кофермента НАД приводит к более выраженному снижению синтеза и накоплениюгипоксия- зависимого фактора -1α (HIF-1α) и ИЛ-6 в воспалительном экссудате у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом со средней тяжестью заболевания через 3 мес. После лечения у пациентов 1 и 2 групп различия концентрации кателицидина LL37 в содержимом пародонтальных карманов формируются только через 6 мес. наблюдения. Дополнительное терапевтическое воздействие кофермента НАД сопровождается наиболее эффективным и последовательным снижением в экссудате пародонтальных карманов гипоксия-зависимого фактора -1α (HIF-1α). 5. У пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом легкой и средней степени тяжести при повышении уровня гипоксия- зависимого фактора -1α (HIF-1α) в содержимом пародонтальных карманов выше 103 пг/мкл, риск развития остеодеструкции возрастает в 4,2 раза (p<0,05), при повышении концентрации кателицидина LL37 более 17,2 пг/мл – в 2,6 раза (p<0,05), что требует дополнительного курсового использования дентального геля с коферментом НАД в комплексе стандартных мер лечения для повышения клинической эффективности терапии. Следовательно, данный алгоритм лечения может быть применён, как один из эффективных методов лечения хронического генерализованного пародонтита. микробиоценоза содержимого ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При лечении пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести на фоне аллергии на компоненты стандартных противовоспалительных средств, к антибиотикам и антимикробным средствам, дисбактериоза кишечника III-IV степени для повышения клинической эффективности лечения рекомендуется дополнительно к стандартной терапии обрабатывать пародонтальные карманы дентальным гелем с коферментом никотинамидадениндинуклеотид в течение 10 дней 1 раз в день с экспозицией по 20 мин. 2. Для оценки прогноза развития среднетяжелой степени хронического генерализованного пародонтита у пациентов при легкой степени поражения пародонта целесообразно рекомендовать в содержимом зубо-десневого желобка определять концентрацию гипоксия-зависимого фактора -1α (HIF- 1α) иммуноферментным методом. У пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом при легкой степени поражения пародонта повышение концентрации гипоксия-зависимого фактора -1α (HIF-1α) в экссудате пародонтальных карманов более 103 пг/мкл свидетельствует о высоком риске дальнейшего развития среднетяжелой формы заболевания с диагностической чувствительностью 87,1% и специфичностью 79,3%. 3. При высоком риске развития среднетяжелой степени хронического генерализованного пародонтита рекомендуется к стандартному лечению дополнительно назначать курсовое применение дентального геля с коферментом никотинамидадениндинуклеотидом в течение 10 дней 1 раз в день с экспозицией по 20 мин. при обработке пародонтальных карманов, несмотря на легкую тяжесть заболевания. 4. Дентальный гель с коферментом НАД может быть рекомендован как лечебный препарат при хроническом генерализованном пародонтите средней степени тяжести и профилактическое средство для предотвращения среднетяжелой формы заболевания ввиду активации факторов врожденной иммунной защиты полости рта за счет коррекции его гипоксия-зависимых механизмов.