Комплексный подход к диагностике и лечению краниомандибулярной дисфункции у пациентов с частичным отсутствием зубов

Для решения поставленных задач в Стоматологической поликлинике ВолгГМУ было проведено обследование и лечение 319 пациентов с двухсторонними дистально не ограниченными дефектами зубных рядов средней протяженности в возрасте от 36 до 60 лет (что соответствует II периоду зрелого возраста согласно классификации, принятой на VII всесоюзной конференции по проблемам возрастной морфологии, физиологии и биохимии АПН СССР (Москва, 1965 г.), а так же с признаками краниомандибулярной дисфункции.
Диссертационная работа выполнена в дизайне рандомизированного, контролируемого, сравнительного, клинического исследования.
Критерии включения пациентов в исследование:
1. Сознательное согласие на участие в исследовании и подписанное добровольное согласие на обследование и лечение.
2. Клинически подтвержденный диагноз частичное отсутствие зубов (К08.1), I класс по Кеннеди с признаками краниомандибулярной дисфункции (синдром Костена, отогнатический или отомандибулярный миофасциальный болевой дисфункциональный синдром, миофасциальная прозопалгия – К07.60).
3. Отсутствие выраженной сопутствующей патологии.
4. Наличие отклонения плоскости верхней челюсти от основания черепа хотя бы в одной из трех проекций более чем на 2,50.
5. Нормостенический тип телосложения (Sheldon W., 1940).
Критерии исключения пациентов из исследования:
1. Пациенты с одной из перечисленных инфекций: HIV, HBV, HCV.
2. Наличие признаков системной инфекции или заболеваний сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной или эндокринной систем в стадии декомпенсации или в стадии ремиссии менее 3-х месяцев.
3. Наличие онкологических заболеваний.
4. Активный аутоиммунный процесс.
5. Несогласие с условиями исследования.
При соответствии пациентов критериям включения, и получении от них добровольного
информированного согласия на участие в клиническом исследовании были набраны три группы пациентов: 1 группа – 83 пациента с окклюзионно-артикуляционным синдромом; 2 группа – 81 пациентов с нейромускулярным дисфункциональным синдромом; 3 группа – 84 пациентов с компенсированным течением краниомандибулярной дисфункции. Пациенты 1 группы жаловались на боль и звуковые явления в ВНЧС, болезненное открывание рта, отмечались девиация, дефлексия, нарушение слуха, выраженное асинхронное сокращение жевательных мышц, окклюзионные интерференции по данным. Для 2 группы характерными были ограничение открывания рта до 30-35 мм, самопроизвольные боли в жевательных мышцах, наличие триггерных точек в жевательных мышцах, боли в мышцах шеи, трапециевидных мышцах, повышенное стирание зубов, усиление биоэлектрической активности всех групп жевательных мышц, наличие множественный плоскостных окклюзионных контактов. В 3 группе жалобы отсутствовали, не смотря на наличие объективных признаков суставной или мышечной дисфункции.
Пациенты каждой из групп были разделены на три подгруппы методом простой рандомизации в зависимости от выбранной тактики предпротетической подготовки. Так, пациенты I подгрупп всех групп проходили предпротетическую подготовку с последовательной сменой миорелаксирующей и стабилизирующей капп и последующим протезированием,
пациенты II подгрупп использовали только стабилизирующую каппу с последующим протезированием, в III подгруппах сразу было выполнено протезирование (Таблица 1).
Клиническое обследование включало опрос, осмотр по общепринятой методике, пальпацию и аускультацию ВНЧС, пальпацию жевательных мышц, мышц шеи. С целью выявления признаков краниомандибулярной дисфункции всем пациентам была предложена для
заполнения Анкета-опросник. Таблица 1 – Дизайн исследования
Характер исследований
Методы
Первый этап исследования – 248 обследованных
Число обследован ных
Комплексное обследование 248 пациентов с признаками краниомандибул ярной дисфункции и частичным отсутствием зубов
Клиническое стоматологическое обследование
Анализ стандартизированных гипсовых моделей челюстей в индивидуально настраиваемом артикуляторе Artex CR фирмы AMANNGIRRBACH, регистрация положения верхней челюсти с помощью лицевой дуги Artex Конусно-лучевая компьютерная томография Магнитно-резонансная томография
Электромиография жевательных мышц
Цифровой анализ окклюзии T-scan
Анкетирование пациентов с целью выявления признаков краниомандибулярной дисфункции
248
Формирование групп пациентов
Распределение пациентов внутри каждой группы на подгруппы
1 группа – пациенты с преобладанием симптомов дисфункции ВНЧС
2 группа – пациенты с преобладанием симптомов мышечной дисфункции
3 группа – пациенты с компенсированным течением краниомандибулярной дисфункции:
I подгруппа– предпротетическая подготовка с последовательной сменой капп с последующим рациональным протезированием
II подгруппа– предпротетическая подготовка с применением стабилизирующей каппы с последующим рациональным протезированием
III подгруппа– предпротетическая подготовка не проводилась, немедленное рациональное протезирование
83 81 84
27, 29, 27 (I, II, III гр.) 26, 28, 27 (I, II, III гр.) 28, 26, 30 (I, II, III гр.)
Оценка эффективности проведенного лечения внутри каждой группы в зависимости от тактики предпротетической подготовки
Разработка экспресс-метода (анкеты-опросника) раннего выявления признаков краниомандибулярной дисфункции
Всего включено в работу и обследовано 319
Статистическая обработка результатов
Сопоставление клинических результатов, данных лучевых, функциональных методов исследования до и после лечения Сопоставление результатов анкетирования до и после лечения
248
Анкетирование пациентов с частичным отсутствием зубов
Анкетирование пациентов
Верификация опросника
Получение графических профилей лиц с признаками краниомандибулярной дисфункции
71

Анализ гипсовых моделей проводили в артикуляторе Artex CR, положение верхней челюсти регистрировали лицевой дугой Artex. Оценивали степень стирания и разрушения твердых тканей зубов, топографию и протяженность дефектов зубных рядов. Для оценки межальвеолярной высоты использовали индекс Шимбачии сопоставляли с индексом LVI.
Всем пациентам была проведена КЛКТ черепа с целью оценки состояния зубов, ВНЧС, а также с целью оценки параметров кранио-фациального комплекса (патент No2743067, No27443068). МРТ проводилась пациентам для оценки состояния дискового и связочного комплекса ВНЧС.
В качестве функциональных методов исследования были проведены поверхностная электромиография жевательных мышц, цифровой анализ окклюзии T-scan, транскожная электронейростимуляция «МИСТ ТЕНС».
Методы статистической обработки полученных данных. Полученные результаты обрабатывались в соответствии с принципами медицинской статистики с использованием программы Microsoft Office Excel 2013 (Microsoft Corporation) и Statistica 6.0 (Stat Soft Inc) с применением методов описательной статистики.
Степень вариабельности величин изучалась с помощью коэффициента вариации (Cv), который делится на три группы: слабая степень вариации до 10%, средняя – от 10% до 20%, сильная – более 20%. Для определения взаимозависимости между рядами сопоставляемых цефалометрических показателей использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Значения коэффициента равные 0,3 и менее считали показателями слабой тесноты связи; значения более 0,4, но менее 0,7 – показателями умеренной тесноты связи, а значения 0,7 и более – показателями высокой тесноты связи. Статистическая значимость оценивалась при помощи t- критерия Стьюдента.
Для статистической обработки результатов электромиографии анализ начинали с оценки индекса ИМПАКТ. Для установки различий в динамике лечения в клинических группах вычисляли редукцию биоэлектрической активности жевательных мышц (по данным сравнения цифровых показателей биоэлектрической активности при n-ом посещении с данными первичного обследования) по формуле 1:
Эффективность (%)=ЭМГ(1) –ЭМГ (n) х 100%, (1) ЭМГ (1)
где ЭМГ(1) – значение биоэлектрической активности при первичном обследовании; ЭМГ(n) – значение активности при n-ом осмотре.
Для статистической оценки данных для каждого параметра рассчитывались следующие
величины: средние арифметические величины (М), среднее квадратичное отклонение (σ), ошибки репрезентативности (m) и коэффициент вариации (С). Достоверность различий между группами (р) оценивали по критерию Стьюдента (t). Различия считали статистически достоверными при р<0,05; t≥2. Результаты исследования и их обсуждение. Было проведено обследование и лечение 319 пациентов, 248 из которых были разделены на группы в зависимости от симптомов краниомандибулярной дисфункции, 71 пациент обследован с целью разработки и верификации экспресс-метода (анкеты-опросника) раннего выявления признаков краниомандибулярной дисфункции. Пациенты 1 группы предъявляли жалобы на боли в 78,31% случаев, щелчки и хруст в области ВНЧС в 73,49%, заложенность и боль в ушах, снижение слуха в 25,31%, парестезии слизистой оболочки полости рта в 10,84%, ксеростомию в 7,22%, асимметрию лица 61,44%. Во 2 группе пациенты отмечали стираемость и чувствительность зубов в 71,61%, сколы реставраций в 22,22%, прикусывание губ, щек, языка в 39,51%, головную боль в 83,95%, ограничение открывания рта в 59,25%, усталость жевательных мышц в 90,12%, скрежетание зубами в 67,91%. В 3 группе жалобы касались частичного отсутствия зубов 95,23%, наличие таких симптомов как хруст или щелчок в области уха 63,09% не доставляли беспокойства. В анамнезе пациентов 1 группы были отмечены травмы в 27,71%, сотрясения головного мозга в 33,73%, 20,48% пациентов находились под наблюдением врача-ревматолога, возникновение проблем с ВНЧС в 71,08% случаев связывали со стоматологическим лечением. Во 2 группе в 28,39% случаев были отмечены травмы зубов и челюстей, ортодонтическое лечение в 56,79%, в 82,71% признавали наличие психологического стресса. В 3 группе патологию ВНЧС 65,47% пациентов связывали с общим состоянием организма, и в 45,23% не видели необходимости в лечении. При внешнем осмотре у 72,98% пациентов были отмечены асимметрия лица, выраженность носогубной складки и опущение углов рта было выявлено в 68,95% случаев. Бледность кожных покровов была характерна для пациентов 1 и 3 групп 58,67%, во 2 группе в 74,07% отмечалась гиперемия кожных покровов. Было выявлено наличие реставраций в виде пломб и коронок в 81,04%, стираемость зубов в 59,67%, клиновидные дефекты в 70,96% случаев. Ограничение открывания рта было отмечено у 63,85% пациентов. При пальпации у 84,33% пациентов отмечалась резкая болезненность латеральной крыловидной мышцы, в 80,72% случаев собственно жевательных и височных мышц. Во 2 группе в 71,61% наблюдалось ограничение открывания рта. В 3 группе в 45,23% случаев были отмечены ограничение открывания рта, щелчок, хруст в ВНЧС при отсутствии болевых ощущений. Модельный анализ выявил несовпадение центральной межрезцовой линии в 73,49% в 1 группе, в 45,67% во 2 группе и в 59,52% в 3 группе, несоответствия во взаиморасположении клыков и первых моляров в 34,93% в 1 группе, в 32,09% во 2 группе, в 46,42% в 3 группе, наличие травматических узлов в 74,69% в 1 группе, в 66,66% во 2 группе, в 55,95% в 3 группе. Анализ параметров кранио-фациального комплекса выявил факт высокой вариабельности положения верхней челюсти 53,1% в 1 группе, 49,4% во 2 группе и 53,6% в 3 группе в сагиттальной проекции. В вертикальной проекции среди 40,1% в 1 группе, 39,5% во 2 группе и 35,7% в 3 группе наблюдалось симметричное, у 43,4% в 1 группе, 37,1% во 2 группе, 36,9% в 3 группе выявлена физиологическая асимметрия, среди 12,1% пациентов 1 группы, 9,8% во 2 группе, 10,7% в 3 группе - относительная асимметрия, в 2,4% в 1 группе, 3,7% во 2 группе, 5,9% случаев в 3 группе – патологическая асимметрия. Симметрично расположенная окклюзионная плоскость обнаружена в 16,8% в 1 группе, 13,6% во 2 группе, 15,5% в 3 группе, в 53,1% в 1 группе, 49,4% во 2 группе, 54,8% случаев в 3 группе выявлена физиологическая асимметрия, среди 28,9% в 1 группе, 32,1% во 2 группе, 25% в 3 группе пациентов выявлена относительная асимметрия окклюзионной плоскости, в 2,4% в 1 группе, 4,9% во 2 группе, 3,6% в 3 группе случаев - патологическая асимметрия. В 28,9% в 1 группе, 30,9% во 2 группе, 28,6% в 3 группе орбитальная плоскость была параллельна основанию черепа, в 55,4% в 1 группе, 55,6% во 2 группе, 52,4% в 3 группе наблюдалась физиологическая асимметрия, среди 14,5% в 1 группе, 17,3% во 2 группе, 15,5% в 3 группе обнаружена относительная асимметрия, патологическая асимметрия также выявлена в 2,4% в 1 группе, 3,7% во 2 группе и 4,8% в 3 группе случаев. В горизонтальной плоскости отклонение плоскости верхней челюсти не было установлено в 16,8% в 1 группе, 16,1% во 2 группе, 19,1% случаев в 3 группе, физиологическая асимметрия выявлена в 46,9% в 1 группе, 49,3% во 2 группе, 44,1% в 3 группе, в 20,5% в 1 группе, 18,5% во 2 группе, 23,8% в 3 группе была выявлена тенденция к патологической асимметрии, в 14,6% в 1 группе, 17,3% во 2 группе, 14,3% в 3 группе установлена патологическая асимметрия. Анализ ротации окклюзионной плоскости в горизонтальной проекции выявил отсутствие таковой в 28,9% в 1 группе, 25,9% во 2 группе, 27, 4% в 3 группе, физиологическую асимметрию в 27,7% в 1 группе, 27,2% во 2 группе, 29,8% в 3 группе, в 26,5% в 1 группе, 24,6% во 2 группе, 32,1% в 3 группе - относительную асимметрию, в 18,1% в 1 группе, 20,1% во 2 группе, 16,7% в 3 группе - патологическую асимметрию. Анализ в сагиттальной проекции выявил нормальное расположение в 15,6% в 1 группе, 18,5% во 2 группе, 13,1% в 3 группе, в 61,4% в 1 группе, 61,7% во 2 группе, 61,9% в 3 группе выявлена антеинклинация, в 21,7% в 1 группе, 22,2% во 2 группе, 19,1% в 3 группе – ретроинклинация. Данные КЛКТ выявили в 65,01% асимметричное расположение и в 43,37% дистальный сдвиг мыщелковых отростков, деформацию суставных поверхностей в 54,21% случаев 1 группы; в 55,55%, 33,33% и 39,51% 2 группы и 70,23%, 35,71% и 51,19% случаев 3 группы. Результаты МРТ выявили частичную в 57,83% и полную в 21,68%, дислокацию суставного диска, выпот в полости сустава в 18,07% случаев 1 группы. Во 2 группе частичная дислокация суставного диска была выявлена в 35,81%, в 25,92% наблюдалась деформация суставного диска, выпот в полости сустава был выявлен в 6,17% случаев. В 3 группе в 46,42% наблюдений выявлена частичная дислокация суставного диска, в 28,57% - деформация суставного диска. Внутри 1 группы 27 пациентам 1 подгруппы проведено лечение с последовательной сменой капп. Симметричность лица была восстановлена в 66,66% случаев. В 66,66% случаях мыщелковые отростки заняли симметричное положение. Частичная дислокация суставного диска была устранена в 92,59% случаев. В 18,51% случаев удалось устранить полную дислокацию. По данным электромиографии обнаружено статистически достоверное 64,254±7,064% снижение биоэлектрической активности (Таблица 2), что подтверждалось пальпаторно (Таблица 3). T-scan III в 85,18% случаев выявил отсутствие окклюзионных интерференций. Избирательное пришлифовывание было проведено в 25,92% случаев. Таблица 2 - Эффективность проведенного лечения по результатам поверхностной электромиографии жевательных мышц среди пациентов 1 группы (M±m) Группа Подгруппа До лечения После лечения Эффективность в % Примечание: статистическая значимость различий р<0,05 Таблица 3 - Данные пальпаторного обследования пациентов 1 группы 1 2257,6±272,373 643,6±61,946 64,254±7,064 1557,6±226,284 738±57,509 48,743±4,429 2112,2±149,214 1094,6±117,155 48,577±3,236 Область пальпации Плечи и шея Атланто-затылочная область Височная мышца Жевательная мышца Латеральная крыловидная мышца Медиальная крыловидная мышца Челюстно-подъязычная мышца Двубрюшная мышца Грудино-ключично-сосцевидная мышца 1 подгруппа До После Боль при пальпации 2 подгруппа 3 подгруппа До После До После лечения лечения лечения лечения лечения лечения 51,8% 18,5% 37,1% 22,2% 59,2% 11,1% 37,1% 7,4% 88,8% 22,2% 51,8% 11,1% 29,6% 7,4% 25,9% 11,1% 32,9% 14,8% 83,3% 20% 33,3% 20% 63,3% 10% 50% 30% 53,3% 33,3% 50% 33,3% 43,3% 23,3% 30% 20% 43,3% 23,3% 59,1% 36,3% 59,1% 31,8% 63,6% 36,3% 54,5% 27,2% 59,1% 40,9% 68,1% 36,3% 59,1% 40,9% 54,5% 31,8% 68,1% 22,7% Во 2 подгруппе 29 пациентам была применена только стабилизирующая каппа, при этом 48,27% пациентов отмечали ухудшение состояния. Симметричность лица не была восстановлена в 10,34% случаев. Репозиция суставного диска при его частичной дислокации наблюдалось у 10,34% пациентов, у 24,13% пациентов не удалось достигнуть репозиции. Эффективность лечения по данным электромиографии оказалась ниже 48,743±4,429% по сравнению с 1 подгруппой (Таблица 2), что подтверждалось пальпаторно (Таблица 3). В 41,37% случаях были выявлены окклюзионные интерференции по данным T-scan III. Наименее эффективным оказалось лечение 27 пациентов 3 подгруппы, где было осуществлено немедленное протезирование. При этом 59,25% пациентов отмечали ухудшение состояния. Симметричность лица не была восстановлена в 25,92%. Асимметричное положение Суставна я дисфункц ия суставных отростков было сохранено в 18,51% случаев, что было связано с артрозом. Добиться репозиции суставного диска удалось в 14,81% случаев, в случае его полной дислокации осуществить репозицию не удалось. Эффективность лечения по данным электромиографии 48,577±3,236% оказалась сопоставима с результатами во 2 подгруппе и значительно ниже показателей в 1 подгруппе (Таблица 2), что подтверждалось данными пальпации (Таблица 3). Лишь в 25,92% случаях по данным T-scan III был достигнут окклюзионный баланс. Среди пациентов с преобладанием окклюзионно-артикуляционным синдромом наиболее эффективным оказалось лечение с применением методики последовательной смены капп. Внутри 2 группы 1 подгруппы эффективность лечения оказалась также достоверно выше, чем во 2 и 3 подгруппах. Жалобы были устранены в 92,31% случаев, симметричность лица была восстановлена у 69,23% пациентов. В 69,23% случаев мыщелковые отростки заняли симметричное положение. Репозицию суставного диска удалось осуществить в 46,15% случаев. Существенное улучшение состояния было достоверно подтверждено данными электромиографии 75,580±2,241% (Таблица 4). Таблица 4 - Эффективность проведенного лечения по результатам поверхностной электромиографии височных и собственно жевательных мышц среди пациентов 2 группы (M±m) Группа Подгруппа До лечения После лечения Эффективность в % Примечание: статистическая значимость различий р<0,05 Наибольшая эффективность лечения наблюдалась именно во 2 группе и подтверждалось данными пальпации (Таблица 5). В 1 подгруппе по данным T-scan III в 96,15% случаях окклюзионные интерференции отсутствовали. Таблица 5 - Данные пальпаторного обследования пациентов 2 группы 1 3157,9±305,337 718,8±50,077 75,580±2,241 2 4703,3±464,816 854,2±70,801 69,968±2,898 3010,2±323,291 1146,4±110,187 60,390±3,341 Область пальпации Плечи и шея Атланто-затылочная область Височная мышца Жевательная мышца Латеральная крыловидная мышца Медиальная крыловидная мышца Челюстно-подъязычная мышца Двубрюшная мышца Грудино-ключично-сосцевидная мышца 1 подгруппа До После Боль при пальпации 2 подгруппа 3 подгруппа До После До После лечения лечения лечения лечения лечения лечения 84,6% 19,2% 75% 50% 65,3% 30,7% 67,8% 42,8% 73,1% 11,5% 75% 32,1% 92,3% 19,2% 85,7% 28,5% 69,2% 11,5% 17,8% 28,5% 61,5% 15,3% 50% 39,2% 61,5% 7,6% 57,1% 14,2% 61,5% 7,6% 60,7% 28,5% 92,3% 15,3% 89,2% 42,8% 76,6% 45,1% 83,8% 48,3% 64,5% 41,9% 93,5% 29,1% 58,1% 25,8% 51,6% 32,2% 45,1% 22,5% 58,1% 29,1% 64,5% 32,2% Во 2 подгруппе лечение 28 пациентов было менее эффективным. Жалобы пациентов сохранялись в течение нескольких недель. Симметричность лица не была восстановлена в 53,57% случаях. Эффективность лечения по данным электромиографии оказалась существенно ниже 69,968±2,898% по сравнению с результатами в 1 подгруппе (Таблица 4), что Мышеч ная дисфун подтверждалось данными пальпации (Таблица 5). T-scan III в 17,85% случаев выявил окклюзионные интерференции. Наименее эффективным оказалось лечение в 3 подгруппе 27 пациентов, где было осуществлено немедленное протезирование. Симметричность лица не была восстановлена в 22,22% случаев. Эффективность проведенного лечения по данным электромиографии была наименьшей именно в 3 подгруппе 60,390±3,341%, что подтверждалось данными пальпации (Таблица 5). Контрольный баланс окклюзии в 85,18% случаев выявил окклюзионные интерференции. Таким образом, методика последовательной смены капп хорошо зарекомендовала себя у пациентов с нейромускулярным дисфункциональным синдромом. В 3 группе лечение с применением последовательной смены капп оказалось наиболее эффективным. В 1 подгруппе 28 пациентов жалобы были устранены, симметричность лица восстановлена в 67,85% случаев. Мыщелковые отростки заняли срединное симметричное положение. Среди 67,85% пациентов частичная дислокация суставного диска была компенсирована. По данным поверхностной электромиографии была получена достоверно высокая 53,107±4,957% эффективность лечения по сравнению со 2 и 3 подгруппами (Таблица 6), что подтверждалось данными пальпации (Таблица 7). Окклюзионные интерференции по данным T-scan III отсутствовали. Таблица 6 - Эффективность проведенного лечения по результатам поверхностной электромиографии жевательных мышц (M±m) Группа Подгруппа До лечения После лечения Эффективность в % Примечание: статистическая значимость различий р<0,05 Таблица 7 - Данные пальпаторного обследования пациентов 3 группы 1 1701,8±106,321 763,7±57,749 53,107±4,957 2 1750,5±210,746 962±91,737 39,007±6,907 1534,1±127,104 924,9±62,909 38,176±3,569 Область пальпации Плечи и шея Атланто-затылочная область Височная мышца Жевательная мышца Латеральная крыловидная мышца Медиальная крыловидная мышца Челюстно-подъязычная мышца Двубрюшная мышца Грудино-ключично-сосцевидная мышца 1 подгруппа До После Боль при пальпации 2 подгруппа 3 подгруппа До После До После лечения лечения лечения лечения лечения лечения 42,8% 10,7% 28,5% 14,2% 39,2% 14,2% 42,8% 7,1% 28,5% 10,7% 39,2% 14,2% 28,5% 7,1% 39,2% 14,2% 25% 7,1% 46,1% 23,1% 34,6% 26,9% 34,6% 5,6% 34,6% 15,3% 43,3% 19,2% 34,6% 19,2% 30,7% 15,3% 34,6% 7,6% 38,5% 11,5% 26,6% 33,3% 40% 40% 30% 36,6% 43,3% 36,6% 40% 10% 26,6% 16,6% 20% 10% 13,3% 26,6% 26,6% 20% Во 2 подгруппе 26 пациентов обострения дисфункционального состояния в 65,38% требовали медикаментозной коррекции и увеличивали сроки лечения. Симметричное положение мыщелков было достигнуто среди всех пациентов. В 26,92% случаев удалось провести репозицию суставного диска. Достоверной эффективности лечения по данным поверхностной электромиографии 39,007±6,907% установлено не было (Таблица 6), что подтверждалось Компенс ированно е течение данными пальпации (Таблица 7). T-scan III в 37,81% случаев выявил окклюзионные интерференции в начале смыкания зубных рядов. Наименее убедительные результаты были выявлены в 3 подгруппе 30 пациентов, где было осуществлено немедленное протезирование. Динамика лечения соответствовала таковой во 2 подгруппе. Окклюзионная и медикаментозня коррекции требовались в 63,33% случаев. Симметричность лица не была восстановлена в 23,33%. Данные поверхностной электромиографии 38,176±3,569%, также как и во 2 подгруппе свидетельствуют о срыве компенсации (Таблица 6), что подтверждалось результатами пальпации (Таблица 7). Данные T- scan III выявили множественные окклюзионные интерференции. Таким образом, во всех трех группах пациентов были получены сопоставимые результаты лечения, убедительно свидетельствующие о необходимости предпротетической подготовки с целью профилактики осложнений, сокращения сроков ортопедической реабилитации и повышения эффективности лечения. С целью экспресс-диагностики наличия признаков краниомандибулярной дисфункции была разработана и верифицирована Анкета-опросник. В исследовании приняли участие 71 пациент в возрасте от 38 до 65 лет с диагнозом Частичное отсутствие зубов. После применения процедуры Т-преобразования Мак-Кола все оценки утверждений (или вопросов–суждений) анкеты по группам «ночное апноэ», «отягощенный анамнез», «суставные и мышечные нарушения», «постуральные нарушения» можно выразить в стандартных Т-баллах. Клиническая верификация методики на случайной выборке пациентов показала, что особое внимание необходимо уделять пациентам, имеющим три положительных ответа в первой группе суждений, два ответа во второй группе, хотя бы один положительный ответ в третьей группе вопросов и два утверждения в четвертой группе суждений. Пациентам всех трех групп была предложена для заполнения Анкета-опросник, при оценке результатов которой один или несколько показателей по шкалам превышали 70 Т-баллов. В 1 группе 1 подгруппе выявлено достоверное снижение количества положительных ответов в 1 и 3 группе вопросов (Таблица 8). Таблица 8 - Эффективность лечения пациентов 1 группы по данным анкетирования (M±m) До протезирования После протезирования 12341234 1 2,5±0,39 2,3±0,41 4,4±0,59 1,9±0,18 1,2±0,409 1±0,612 0,5±0,283 1,9±0,29 2729* *1 2 1,6±0,52 1,2±0,21 2,4±0,50 2±0,222 1,4±0,391 0,9±0,18 0,8±0,262 1,7±0,35 501 9*3 3 1,2±0,37 1,2±0,26 1,7±0,73 1,8±0,30 1,2±0,438 1±0,384 0,4±0,322 1,3±0,27 8276 4 Примечание: ∗- достоверность различия со значениями до лечения (p<0,05). Во 2 подгруппе достоверное улучшение отмечалось в группе вопросов, связанных с суставными нарушениями. В 3 подгруппе не было выявлено статистически достоверного улучшения. Внутри 2 группы 1 подгруппы эффективность лечения оказалась достоверно выше, чем во 2 и 3 подгруппах. По сравнению с результатами, полученными в 1 подгруппе 1 группы эффективность лечения оказалась достоверно выше в большем количестве вопросов (Таблица 9). Во 2 подгруппе лечение 28 пациентов было менее эффективным. Наименее эффективным оказалось лечение в 3 подгруппе 27 пациентов. Результаты анкетирования выявили достоверное уменьшение количества симптомов дисфункции только в 3 группе вопросов-суждений (Таблица 9). Со стороны мышечной компенсации был отмечен незначительный рост количества положительных ответов, относящихся к постуральному дисбалансу. Подгр . В 3 группе лечение с применением последовательной смены капп оказалось наиболее эффективным. В 1 подгруппе было выявлено снижение количества положительных ответов, однако, достоверная разница была получена только во 2 группе вопросов суждений (Таблица 10). Данные анкетирования были подтверждены результатами электромиографии. Таблица 9 - Эффективность лечения пациентов 2 группы по данным анкетирования (M±m) До протезирования После протезирования 12341234 1 2,4±0,47 2,2±0,21 3,4±0,28 2,9±0,10 0,6±0,17 1,3±0,27 1,3±0,27 2,2±0,30 6 0 1 5 2* 4* 4* 6* 2 2,1±0,24 2,8±0,14 3,6±0,54 2,9±0,10 1,9±0,24 1,6±0,32 0,9±0,29 2±0,272* 5 0 8 5 5 2* 1* 3 2,2±0,46 1,9±0,33 3,5±0,23 2,3±0,22 1,9±0,39 1,3±0,22 1,9±0,42 2,4±0,23 6 1 5 4 9 4 8* 3 Примечание: ∗- достоверность различия со значениями до лечения (p<0,05). Таблица 10 - Эффективность лечения пациентов 3 группы по данным анкетирования (M±m) До протезирования После протезирования 12341234 1 1,8±0,30 1,7±0,22 1±0,314 2,1±0,36 1,6±0,38 0,5±0,237 0,3±0,16 1,6±0,32 64 65*12 2 1,3±0,35 1,7±0,54 1,3±0,49 1,6±0,42 1±0,272 0,8±0,210 0,6±0,23 1,7±0,31 3581 36 3 0,8±0,34 0,8±0,21 0,2±0,14 0,8±0,26 0,7±0,27 0,5±0,175 0,3±0,22 0,8±0,30 40024 46 Примечание: ∗- достоверность различия со значениями до лечения (p<0,05). Во 2 подгруппе достоверной эффективности лечения по данным анкетирования установлено не было. В динамике положительных ответов было отмечено увеличение их количества в 4 группе вопросов-суждений. Наименее убедительные результаты были выявлены в 3 подгруппе 30 пациентов. Достоверной эффективности лечения не было выявлено ни в одной из групп вопросов-суждений, более того, было выявлено увеличение количества положительных ответов, которые касались суставных нарушений (Таблица 10). Результаты проведенного анкетирования коррелируют с остальными методами исследования. Применение Анкеты-опросника продемонстрировало свою эффективность в качестве экспресс-метода диагностики состояния краниомандибулярной дисфункции, а также в качестве наглядного способа оценки динамики лечения. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Краниомандибулярная дисфункция является одним из наиболее сложных в диагностике и лечении патологических состояний в стоматологической практике. В связи с чем интерес к разработке новых подходов, направленных на своевременное выявление дисфункционального состояния и рациональное лечение, остается высоким. Описанные результаты применения комплекса диагностических мероприятий и последующей предпротетической подготовки с применением методики последовательной смены капп доказали высокую эффективность, что позволило сформулировать выводы и практические рекомендации. Подг р. Подгр . ВЫВОДЫ 1. Особенностью кранио-фациального комплекса у пациентов с краниомандибулярной дисфункцией является наличие отклонения пространственного положения верхней челюсти от основания черепа в одной или нескольких проекциях. Наиболее часто в 54,1% встречается отклонение плоскости верхней челюсти в сагиттальной проекции. Значительно реже встречаются отклонения пространственного расположения верхнечелюстной плоскости в вертикальной 1,51% и горизонтальной 1,47% проекциях. 2. Важнейшей причиной развития краниомандибулярной дисфункции является наличие хотя бы одного из трех возможных пространственных отклонений положения плоскости верхней челюсти. Так, показатель менее ±2,5° находится в рамках физиологической асимметрии, асимметрию в пределах от ±2,5° до ±5° следует считать допустимой или относительной с тенденцией к патологической, наклон плоскости больше ±5° свидетельствует о наличии патологической асимметрии. Таким образом, отклонение плоскости верхней челюсти более чем ±2,5° следует расценивать как фактор риска развития краниомандибулярной дисфункции. 3. Для диагностики краниомандибулярной дисфункции должен использоваться алгоритм, включающий комплекс клинических, лучевых и функциональных методов исследования стоматогнатической системы. Данный алгоритм позволяет выявить заболевание даже в случае его скрытого течения и предотвратить риск развития дисфункционального состояния. 4. Для повышения эффективности лечения пациентов с краниомандибулярной дисфункцией и частичным отсутствием зубов должен быть использован метод, включающий последовательную смену капп, особенно в тех случаях, когда отсутствует компенсация дисфункционального состояния. 5. С целью экспресс-диагностики признаков краниомандибулярной дисфункции разработана и внедрена в практическое здравоохранения Анкета-опросник, позволяющая быстро построить графическую модель и предположить риск развития заболевания в случае, когда показатели хотя бы в одной из групп вопросов-суждений превышают 70 Т-баллов. Данный опросник может быть использован не только для ранней диагностики, но и для оценки качества лечения, поскольку наглядно демонстрирует любые изменения в динамике лечения краниомандибулярной дисфункции. 6. Предложенные методы диагностики и лечения, включающие клиническое обследование, лучевые и функциональные методы исследования, а также предпротетическая подготовка с помощью последовательной смены капп могут использованы в практическом здравоохранении при лечении пациентов с частичным отсутствием зубов и краниомандибулярной дисфункцией. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для диагностики симметричности пространственного расположения верхней челюсти относительно основания черепа рекомендуется выполнять конусно-лучевую компьютерную томографию с последующим цефалометрическим анализом взаимного расположения краниальных структур. 2. Для экспресс-диагностики наличия признаков краниомандибулярной дисфункции рекомендуется использовать Анкету-опросник, позволяющую по графическому профилю своевременно оценить риск развития постпротетических осложнений. 3. Для лечения краниомандибулярной дисфункции у пациентов с частичным отсутствием зубов и профилактики постпротетических осложнений, а также адаптации стоматогнатической системы к условиям конструктивного прикуса в качестве предпротетической подготовки необходимо использовать методику последовательной смены капп.