Механизмы синдромообразования при расстройствах личности (судебно-психиатрические аспекты)

У 48 испытуемых с РЛ (53,3%) отмечалось формирование динамических
сдвигов. Из них у 19 (39,6%) – с эмоционально неустойчивыми, 12 (25%) – с
истерическими, 10 (20,8%) – с шизоидными, 7 (14,6%) – с параноидными чертами.
У некоторых подэкспертных динамические сдвиги отмечались неоднократно в
течение жизни, в связи с чем общее их количество (56 случаев) превышало число
испытуемых.
В ходе исследования испытуемые распределились на две группы,
образовавшие относительно самостоятельные варианты динамики.
Первыйвариантхарактеризовалсяпреимущественно
патохарактерологическими динамическими сдвигами (по Дмитриевой Т.Б., 1998),
для верификации которых были выделены следующие критерии: 1)
«интенсификация» (заострение) паттернов поведения, в связи с чем
взаимодействие с окружающей средой носит утрированный, карикатурный,
шаблонный и однообразный характер; 2) «генерализация» – расширение и
утяжеление клинической картины за счет распространения присущих аномалий
психической активности на иные сферы психической деятельности; 3) «нарушение
адаптационных функций» – неспособность поддерживать приемлемое качество
жизни и адекватные отношения с другими, эффективно существовать в обществе.
Качество клинического новообразования со структурной целостностью,
задаваемой формирующейся совокупностью составляющих его когнитивных,
эмоциональных и поведенческих характеристик (симптомов), позволяет
рассматривать данный вариант динамического сдвига как особый
симптомокомплекс, обозначенный по аналогии с синдромом «дисгармонии
личности» (Снежневский А.В., 1983) как «синдром общей личностной
дезорганизации» (СОЛД).
Данный вариант декомпенсации наблюдался у 37 человек: у 14 (37,8%) с
ведущим эмоционально неустойчивым, 7 (19,9%) – с истерическим, 7 (19,9%) – с
параноидным и 9 (24,3%) лиц – с шизоидным радикалами. У лиц с шизоидным и
параноидным радикалами патохарактерологические динамические сдвиги
наблюдались значимо чаще, при сравнении с истерическими и эмоционально
неустойчивыми личностями (p<0,001). При втором варианте заострившиеся особенности личности способствовали формированию очерченных психопатологических состояний (невротических или реактивно-психотических симптомокомплексов). Второй вариант наблюдался у 19 испытуемых (7 (36,8%) с эмоционально неустойчивым, 7 (36,8%) с истерическим, 5 (26,4%) с шизоидным радикалами). Из них у 9 (47,4%) отмечались депрессивные состояния, соответствующие критериям психогенной депрессии и у 10 (52,6%) – депрессивные реакции в рамках расстройства адаптации. Частота распределения данного варианта динамики значимо не различалась. Анализ темпераментных особенностей показал, что у испытуемых с РЛ результаты по шкале «интеллектуальная пластичность» значимо ниже, чем у нормы (p<0,001). При подсчете обобщенных параметров формально- динамических свойств индивидуальности и их сравнении с нормой обнаружено, что у лиц с РЛ индекс общей адаптивности значимо ниже (p<0,001). По остальным показателям темперамента общая группа лиц с РЛ не отличались от нормативных. При межгрупповом сравнении значимые различия были обнаружены только в отношении показателя интеллектуальной эмоциональности (p<0,05). Баллы по данному показателю у лиц с параноидным радикалом оказались значимо ниже, чем у шизоидных (p<0,05) и истерических (p<0,05) личностей. При анализе характерологических особенностей в рамках Пятифакторной модели личности между лицами с РЛ и группой контроля значимых различий обнаружено не было. При межгрупповых сравнениях показатели шкалы «Нейротизм» значимо различались (p<0,05). У лиц с параноидными чертами он был значимо ниже, чем у лиц с эмоционально неустойчивым (p<0,05) и истерическим (p<0,05) радикалами. Также значимо различались показатели шкалы «Экстраверсия» (p<0,05): у лиц с шизоидным радикалом данный показатель был значимо ниже, чем у нормы (p<0,05), а также у лиц с параноидными чертами (p<0,05). Распределение показателя «Открытость опыту» значимо отличалось в зависимости от ведущего радикала (p<0,05): у истерических личностей показатели были значимо выше, чем у эмоционально неустойчивых (p<0,05). При сравнении между группой контроля и лицами с РЛ мотивационных направленностей значимых различий обнаружено не было. При изолированном сравнительном анализе темпераментных и характерологических особенностей, а также мотивационных направленностей между испытуемыми с РЛ в компенсированном и декомпенсированном состояниях значимых различий обнаружено не было. Существенные различия этих групп были обнаружены в ходе корреляционного анализа между темпераментными, характерологическими и мотивационными особенностями (представлены в виде корреляционных матриц и графов на рисунках №№1-2). Рисунок 1. Корреляционная матрица и граф значимых взаимосвязей у лиц с расстройством личности в компенсированном состоянии. Рисунок 2. Корреляционная матрица и граф значимых взаимосвязей у лиц с расстройством личности в декомпенсированном состоянии. В корреляционной матрице лиц с РЛ в состоянии компенсации обнаруживается большое количество прямых связей слабой и средней силы (сумма модулей коэффициентов корреляции составляет 319, максимальное значение коэффициента не превышает 0,780, а минимальное не опускается ниже 0,590; аналогичные показатели для группы лиц в декомпенсации составляют 495, 0,973 и 0,901, соответственно). Это означает, что у лиц с компенсацией РЛ изменения в какой-либо из сфер системы индивидуальности мало обусловливают изменения в другой. То есть их система индивидуальности более устойчива в сравнении с лицами в декомпенсированном состоянии. При появлении неспецифического стрессового фактора лица в состоянии компенсации продемонстрируют меньшую, чем испытуемые с декомпенсацией, эмоциональную реакцию, их вовлеченность в деятельность будет сохраняться на том же уровне. У лиц в состоянии декомпенсации отмечается большее число корреляционных связей высокой силы. Это означает, что изменения в одной из сфер индивидуальности в большей степени обусловливают изменения других, то есть при появлении стрессового фактора такие испытуемые продемонстрируют повышенную реактивность. Более того, потенциально стрессовым для лиц с декомпенсацией РЛ может стать гораздо больший круг факторов. Преобладание прямых связей между актуальными и идеальными мотивационными направленностями у лиц в компенсированном состоянии свидетельствует о недостаточной дифференцированности их мотивационно- смысловой сферы. У лиц в декомпенсированном состоянии оценка актуальной степени удовлетворенности мотивов более дифференцирована, однако в области идеальных мотивационных направленностей сохраняется низкая степень дифференциации мотивационно-смысловых образований личности. Это свидетельствует о том, что в прогностическом плане декомпенсированная психопатическая личность недостаточно критична и исходит из представления о простоте достижения желаемого. Анализ графов статистически значимых корреляций подтверждает высказанные предположения. Низкая дифференцированность мотивационной сферы у лиц в компенсированном состоянии прослеживается в большом количестве значимых корреляций различных мотивационных направленностей друг с другом. В графе обнаруживается множество укрупненных объединений элементов, что говорит о наличии в системе индивидуальности центральных звеньев, «стягивающих» к себе остальные. Центральные узлы графов указывают на то, что мотивационно-смысловые образования сосредотачиваются вокруг социального признания. В графе также обнаруживаются значимые взаимосвязи между мотивационными направленностями и рядом темпераментных и характерологических особенностей, что говорит о включении низкоуровневых механизмов в мотивационно-смысловую систему. Обнаруживается большое количество корреляционных связей между формально-динамическими свойствами индивидуальности, характеризующимичувствительность субъекта,его подверженность негативным эмоциональным реакциям, причем центральной вершиной этого графа является показатель коммуникативной эмоциональности. Такие взаимосвязи позволяют говорить о ригидной системе эмоциональной регуляции, в рамках которой ведущую роль играет чувствительность в процессе социального взаимодействия. Можно предположить, что именно проблемы в социальном взаимодействии являются специфическим стрессором для испытуемых с РЛ. При декомпенсации РЛ общая темпераментная активность еще больше сопряжена со сферой коммуникации и концентрируется вокруг темы общения, контактов с другими людьми. Центральными элементами графа с наибольшими степенями являются темы собственной значимости, важности и ценности социального признания. Таким образом, полученные результаты позволяют утверждать, что компенсированныеподэкспертные,несмотрянанедостаточную дифференцированностьмотивационно-смысловойсферы,способны демонстрировать адаптивное поведение и сохранять устойчивость во многих ситуациях, не сопряженных со стрессами в области социального признания. При динамических сдвигах отмечается выраженная смысловая лабильность (идеалистичноефантазированиеилиобесценивание)сповышенной реактивностью и актуализацией низкоуровневых механизмов регуляции деятельности с трудностями при разведении идеальных и реальных целей, что может свидетельствовать о нарушении у них целевого уровня регуляции деятельности. На момент обследования 70 (77,8%) испытуемых находились в состоянии компенсации. Все они выражали беспокойство из-за предъявленных им обвинений и возможных правовых последствий, выказывали озабоченность по поводу судебно-следственной ситуации, при этом были ориентированы в ней, понимали, в чем их обвиняли, признавали вину в инкриминируемом деянии либо отрицали ее. Испытуемых с эмоционально-неустойчивым радикалом отличала оппозиционность – зачастую они отказывались от дачи показаний и с раздражением отказывались обсуждать обстоятельства событий, в которых обвинялись.Подэкспертныесведущимистерическимрадикалом придерживались определенной защитной тактики, они старались представить свои деяния в благовидном ключе или с драматизмом выставляли себя жертвами обстоятельств. Испытуемые с ведущим параноидным радикалом активнее других лиц участвовали в процессуальных действиях, писали ходатайства и жалобы на действия или бездействие судебно-следственных органов. Подэкспертные с шизоидным радикалом отличались более пассивной защитой, они участвовали в следственных мероприятиях, однако, сами не проявляли инициативы, хотя у них была четкая позиция по делу, в соответствии с которой они давали последовательные показания. Выявленные особенности целевого уровня саморегуляции у лиц в состоянии компенсации находили отражение в способах реализации своих процессуальных прав и обязанностей и не ограничивали их уголовно-процессуальную дееспособность У 20 (22,2%) испытуемых на момент обследования отмечалась декомпенсация расстройства личности, которая могла ограничивать или нарушать актуальную УПД. Для лиц с эмоционально неустойчивым и истерическим радикалами клиническими характеристиками, ограничивающими УПД, являлись выраженная эмоциональная неустойчивость с аффективным рассуждательством и кататимностью суждений в отношении процессуальных действий. Испытуемые в ходе допросов давали непоследовательные показания, предоставляли различные версии случившегося, что зависело от характера процессуального действия и от преобладающего аффекта, они часто меняли линию защиты. Клиническими критериями, свидетельствующими об ограничении УПД у лиц с шизоидным радикалом, являлись погруженность в свои переживания с повышенной сензитивностью, неравномерностью процессов обобщения и элементами разноплановости со снижением волевых побуждений. Подэкспертные не строили планов по защите своих интересов в суде, не проявляли заинтересованности в следственных действиях и их возможных последствиях, не планировали каким-либо образом отстаивать свою позицию. Нарушенная УПД выявлялась в единичных случаях при достижении декомпенсации психотического уровня при полном «отрыве» смыслового уровня регуляции – переходе деятельности, направленной на реализацию своих процессуальных прав и обязанностей, на целевой уровень регуляции. У лиц с параноидным радикалом патологическое развитие с выраженной ригидностью эмоциональных реакций, формированием систематизированных сверхценных образований сутяжнического характера, относящихся к актуальной судебно- следственной ситуации и обусловливающих категоричность и кататимность суждений, аффективное резонерство с искаженным восприятием ситуации и своих действий свидетельствовало о нарушенной УПД. При формировании депрессивной симптоматики в сочетании с другими клиническими характеристиками, ограничивающими УПД, сниженный фон настроения с неустойчивостью и истощаемостью внимания дополнительно свидетельствовал о нарушении целевого уровня регуляции юридически значимой деятельности. К клиническим характеристикам депрессивного состояния, нарушающего актуальную УПД, относились идеи малоценности и самоуничижения с суицидальными тенденциями; выраженный апатический компонент с безразличным отношением к судебно-следственной ситуации; аффективная дезорганизация мышления. 71 (78,8%) испытуемый был в компенсированном состоянии в период, относящийся к инкриминируемым деяниям. 19 (21,2%) испытуемых во время инкриминируемого деяния находились в состоянии декомпенсации. Испытуемые в состоянии декомпенсации значимо чаще обвинялись в правонарушениях против личности при сравнении с компенсированными лицами (89,5%, 25,3%, p<0,001). Механизмы противоправных действий также отличались между группами подэкспертных. У лиц в компенсированном состоянии агрессивные правонарушения в большинстве случаев совершались либо в состоянии алкогольного опьянения на почве бытового конфликта (57,9%), либо носили характер инструментальной агрессии (31,6%). Агрессивные действия лиц в состоянии декомпенсации преимущественно были обусловлены аномально-личностными механизмами с нарушением регуляции поведения на целевом уровне, что ограничивало их способность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. У испытуемых с истерическим и эмоционально неустойчивым радикалами отмечалось нарастание эмоциональной неустойчивости, кататимность суждений и аффективное рассуждательство, которые были связаны с их противоправными действиями. Агрессивные действия были направлены либо на лиц, которые «препятствовали» достижению значимой для них установки, либо на посторонних, но в целях реализации значимого мотива, направленного на поддержание своего социального статуса. У лиц с параноидным радикалом агрессивные правонарушения совершались в рамках выполнения деятельности, направленной на реализацию их сверхценных идей с эмоциональным напряжением и нарастанием ригидности, кататимностью суждений и аффективным резонерством в отношении определенной тематики. У лиц с шизоидным радикалом агрессивные правонарушения были направлены на «обидчиков», действия которых, по мнению подэкспертных, оказали сильное и негативное влияние на их жизнь и социальное положение. У них отмечалось нарастание эмоциональной напряженности с выраженной гиперестезией, проявляющейся погруженностью в свои переживания с аутизацией,неравномерностьюпроцессовобобщения,элементами разноплановости и паралогичности мышления в отношении инкриминируемого им деяния. Основанием для рекомендации применения ст. 21 УК РФ являлось достижение декомпенсации психотического уровня с нарушением смыслового уровня регуляции и психопатологическими механизмами совершения противоправных действий. Для лиц с параноидным радикалом клиническими характеристиками, обусловливающими невозможность осознавать фактический характериобщественнуюопасностьсвоихдействий,являлись систематизированныесверхценныеидеипсихотическогоуровняс автоматизированным характером осуществляемой деятельности. Формирование депрессивного синдрома у лиц с шизоидным радикалом с искаженным и негативным восприятием событий своей жизни с разноплановостью и паралогичностью суждений, связанных с инкриминируемым им деянием, обуславливало нарушение смыслового уровня регуляции юридически значимого поведения и лишало их способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. ВЫВОДЫ 1.Клиническое своеобразие динамических сдвигов при расстройстве личности позволяет выделить два основных варианта: 1.1.Первый вариант характеризуется качественной трансформацией патохарактерологической основы с формированием симптомокомплекса, который образуетструктурнуюцелостностьсоставляющихегокогнитивных, эмоциональных и поведенческих характеристик (симптомов) и обозначен как «синдром общей личностной дезорганизации» с соответствующими критериями его выделения: 1) «интенсификация» (заострение) паттернов поведения, в связи с чем взаимодействие с окружающей средой носит утрированный, карикатурный, шаблонный и однообразный характер; 2) «генерализация» – расширение и утяжеление клинической картины за счет распространения присущих аномалий психической активности на иные сферы психической деятельности; 3) «нарушение адаптационных функций» – неспособность поддерживать приемлемое качество жизни и адекватные отношения с другими, эффективно существовать в обществе. 1.2.Второй вариант характеризуется формированием очерченных психопатологических состояний (невротических или реактивно-психотических симптомокомплексов), обусловленных повышенной уязвимостью облигатных особенностей личности к внешним негативным воздействиям. 2.Изолированный анализ каждого из уровней в структуре индивидуальности показываетснижение при расстройствахличности интеллектуальной пластичности, общей адаптивности, что отражает сниженную способность адаптироваться к меняющимся условиям среды, особенно если происходит рассогласование запланированных и ожидаемых результатов действий, и в целом согласуется с их общепринятыми характеристиками как лиц с неадаптивными и ригидными паттернами познания и поведения. Своеобразие темпераментных и характерологических особенностей укладывается в клинические представления о типологических различиях личностных расстройств, которые теряют свое дифференцирующее значение на уровне конкретных мотивационных направленностей. 3.Основныеразличиямеждукомпенсированнымии декомпенсированными состояниями психопатических личностей выявляются при структурном анализе, демонстрирующими характер взаимосвязей между разными уровнями. 3.1.Система индивидуальности при компенсации расстройства личности представляет собой недостаточно дифференцированную сеть, находящуюся, однако, в равновесном состоянии. Так, наблюдается соответствие между ожидаемыми мотивационными направленностями и реально удовлетворяемыми в настоящее время мотивами (между ожиданиями и реальностью). Такая система индивидуальности, с одной стороны, долго может пребывать в равновесном состоянии, поскольку ее центральные элементы затрагивают достаточно малый спектр тем, концентрирующихся вокруг социального признания, с другой – может быть охарактеризована как недостаточно гибкая, поскольку при субъективно значимом стрессовом воздействии отреагирует вся система индивидуальности. 3.2.При динамическом сдвиге обнаруживается несостоятельность мотивационно-смысловой системы саморегуляции психопатической личности. Феноменологически декомпенсация может представлять собой своеобразный регресс с некритичным прогнозом на будущее (идеалистичным фантазированием или обесцениванием) и с обнажением более низкоуровневых формально- динамических механизмов поведения. 4.Условное соответствие личностной структуры (мотивационный – характерологический – темпераментный уровни) системе саморегуляции (смысловой и операционально-технический уровни) позволяет учитывать их особенности при экспертной оценке степени произвольности поведения в юридически значимых ситуациях. Их принципиальная сопоставимость создает предпосылкидлякомплексной(психолого-психиатрической)системной (ориентированной на уровневый анализ индивидуальности) диагностики и оценки тяжести динамических сдвигов расстройств личности. 5.Экспертнаяоценкауголовно-процессуальнойдееспособности подразумевает анализ степени сохранности способности к защите и активному участию в уголовном процессе на смысловом и целевом уровнях регуляции и потому существенно различается при расстройствах личности в компенсированном и декомпенсированном состояниях. 5.1. Подэкспертные с расстройствами личности в состоянии компенсации способны сохранять высокий уровень вовлеченности в осуществляемую деятельность даже в рамках стрессовой судебно-следственной ситуации, а индивидуальное своеобразие активности по реализации своих процессуальных прав и обязанностей, т.е. целевого уровня регуляции, не свидетельствует о нарушении процессуальной дееспособности. 5.2. Подэкспертные с расстройствами личности в состоянии декомпенсации в силу смысловой лабильности могут обнаруживать неадекватные представления о простоте достижения целей при недооценке социального значения юридически значимой деятельности, либо, наоборот, незаинтересованность и отказ от какой- либо деятельности по защите своих интересов в суде. В обоих случаях в построении деятельности доминирующее значение приобретают низкоуровневые структуры, мотивационная сфера в меньшей степени регулирует поведение. Такие нарушения целевого уровня поведения, направленного на реализацию своих прав и обязанностей, позволяют отнести расстройство личности в состоянии декомпенсации к категории психических недостатков, препятствующих самостоятельному осуществлению права на защиту (ст. 51 УПК РФ). 5.3. В единичных случаях (патологическое развитие с выраженной ригидностью эмоциональных реакций, систематизированными сверхценными образованиями сутяжнического характера, относящихся к судебно-следственной ситуации и обусловливающих категоричность и кататимность суждений, аффективное резонерство; выраженная депрессия с негативной оценкой прошлого и пессимистичным видением будущего, формированием идей малоценности и самоуничижения, суицидальными тенденциями, выраженным апатическим компонентом и безразличным отношением к судебно-следственной ситуации) аффективная дезорганизация мышления с искаженным восприятием ситуации и своих действий и нарушениями критичности и прогнозирования свидетельствуют о нарушении смыслового уровня и переходе деятельности, направленной на реализацию своих процессуальных прав и обязанностей, на целевой уровень регуляции в рамках автоматизированных темпераментно-характерологических стратегий, что исключает способность понимать характер и значение уголовного судопроизводства и своего процессуального положения. 6.Экспертная оценка вменяемости подразумевает анализ степени сохранности способности к произвольной регуляции противоправного поведения (осознавать общественную опасность своих действий и руководить ими), что подразумевает учет его мотиво- и целесообразности и определяет дифференцированный подход при расстройствах личности в компенсированном и декомпенсированном состояниях. 6.1. Агрессивные правонарушения лиц с расстройствами личности в компенсированном состоянии преимущественно обусловлены конфликтными ситуациями и совершаются в состоянии алкогольного опьянения либо носят характер инструментальной агрессии. У таких лиц не обнаруживается психопатологических и аномально-личностных механизмов противоправных действий, а также нарушений, которые могли бы свидетельствовать об ограничении или нарушении их способности к регуляции своих действий в юридически значимые периоды. 6.2. Агрессивные правонарушения лиц с расстройствами личности в декомпенсированном состоянии преимущественно совершаются по аномально- личностным механизмам. Повышенная личностная значимость установки, реализуемой в рамках правонарушения, обусловливает недооценку социального значения своих действий и снижает критичность; при построении такой деятельности ведущую роль приобретают низкоуровневые структуры личности, что свидетельствует о нарушении целевого уровня регуляции деятельности и ограничивает их способность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. 6.3. При декомпенсации психотического уровня аффективная дезорганизация мышления с непосредственным реагированием на стимулы и искаженным восприятием ситуации и своих противоправных действий с нарушениями критичности и прогнозирования свидетельствуют о нарушении смыслового уровня и преобладании психопатологических механизмов поведения, что исключает способность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими.