Обоснование метода анестезиологического обеспечения у пациентов со стенотическим поражением сонных артерий

Протокол исследования был одобрен этическим комитетом Башкирского государственного медицинского университета (БГМУ), г. Уфа. Обследовано 128 пациентов (110 мужчин и 18 женщин) с диагнозом «Атеросклероз. Стеноз сонных артерий», которым была выполнена эверсионная каротидная эндартерэктомия в период с 2016 по 2020 гг. в Клинике Башкирского государственного медицинского университета (БГМУ), г. Уфа. Все оперативные вмешательства выполнены в плановом порядке. Исследование носило проспективный, обсервационный, одноцентровой, рандомизированный характер. Критериями включения пациентов являлись наличие согласия
пациента на участие в исследовании, возрастной период 45 – 75 лет, физический статус класса ASAII-ASAIII, отсутствие контралатеральной окклюзии ВСА. Критериями исключения из исследования были отказ пациента от участия в исследовании, пациенты, страдающие алкоголизмом, сахарным диабетом, наличие деменции (Mini-mental State Examination ≤ 23 баллов), контралатеральная окклюзия ВСА, наличие в анамнезе ОНМК и ТИА.
Для сравнительной характеристики методов анестезиологического обеспечения пациенты подразделены на 2 группы методом конвертов:
– I группа (Группа пропофола) – выполнение оперативного вмешательства под ТВВА на основе пропофола (62 пациента)
– II группа (Группа севофлурана) – выполнение оперативного вмешательства под ингаляционной анестезией на основе севофлурана (66 пациентов)
В каждой группе пациенты были разделены на две подгруппы в зависимости от возраста (Возрастная классификация Всемирной организации здравоохранения 2017г.): От 45 до 60 лет; от 61 до 75 лет.
Структура и распределение пациентов по возрасту, включенных в исследование, показана на рисунке 1.
Общее количество пациентов – 128
I
Группа пропофола – 62
II
Группа севофлурана – 66
От 45 до 60 лет – 24
Рисунок 1 – Структура пациентов, включенных в исследование.
Пациенты в обеих группах были сопоставимы по полу, возрасту, физическому статусу согласно классификации ASA и антропометрическим параметрам (р>0,05). Сравнительная характеристика пациентов I и II групп по
От 45 до 60 лет – 32
От 61 до 75 лет – 38
От 61 до 75 лет – 34
физическому статусу, поло–возрастным и антропометрическим параметрам показана в таблице 1.
Таблица 1 – Сравнительная характеристика пациентов
Показатель I группа II группа
n 62 66
Средний возраст, лет м/ж
ASA II
ASA III
Вес, кг
Рост (см)
Площадь тела, (м2)
Данные представлены в виде среднего значения ± стандартного отклонения
Во всех группах количество мужчин преобладает, и становится понятным, что атеросклерозом сонных артерий преимущественно болеют мужчины.
Анестезиологическое обеспечение. В группе пропофола (62 пациента) индукцию проводили внутривенным болюсным введением пропофола в дозе 1,5-2 мг/кг, также болюсным введением фентанила 2-3 мкг/кг. Интубация трахеи осуществлялась на фоне тотальной миорелаксации рокурония бромидом 0,6 мг/кг. Поддержание анестезии осуществлялась тотальной внутривенной анестезией на основе пропофола (инфузия пропофола 5—6 мг/кг/ч с болюсным введением фентанила 3—4 мкг/кг/ч). При необходимости в случае удлинения времени операции миорелаксация на поддержание анестезии проводилась рокурония бромидом 0,15 мг/кг.
62,28±12,7 56/6
56 76±7,9 168,0±1,4
63,41±11,9 58/8
59 75±9,9 167,0±5,4
1,76±0,06
1,83±0,06
У 66 пациентов группы севофлурана индукцию, интубацию проводили с использованеим тех же доз препаратов, как и в I группе. Анестезию севофлураном (севоран фирмы Abbott Laboratories Ltd, Великобритания) проводили на низких потоках до достижения 1 МАК. После интубации поток кислорода устанавливался равным 5 л/мин, севофлуран = 8 об% на 7 – 8 аппаратных дыхательных циклов, затем поток кислорода уменьшали до 3 л/мин, а концентрацию севофлурана до 2,0–2,6 об% (1 МАК); затем в течение 1-й минуты поток кислорода достигал до 1 л/мин. В ходе анестезиологического обеспечения концентрация севофлурана была в пределах 1,8–2,3 об%. Для поддержания анальгезии вводился фентанил в дозе 1—1,5 мкг/кг/ч и для поддержания миорелаксации в случае удлинения времени операции 0,15 мг/кг рокурония бромидом. Искусственная вентиляция легких проводилась по полузакрытому типу дыхательным аппаратом Maquet flow-i в режиме IPPV в условиях
нормовентиляции (PaCO2 35-45 мм.рт.ст.) с контролем концентрации газов на вдохе и выдохе.
Исследование метаболизма головного мозга. Проводился анализ крови, притекающей к головному мозгу (артериальная из внутренней сонной артерии) и оттекающей (луковица внутренней яремной вены). Определялись: КОС (кислотно-основное состояние), потребление глюкозы головным мозгом, коэффициент экстракции кислорода (O2ER), уровень лактата; их анализировали до пережатия внутренней сонной артерии и через две минуты после начала реперфузии). Оперирующий хирург проводил забор крови в шприц объемом 2,0 мл. Формула расчета коэффициента экстракции 02 для головного мозга представляет собой: 02ER= 1 — Svj02, где Svj02 – насыщение гемоглобина кислородом в луковице яремной вены. Вторая методика определения экстракции кислорода (ЭО2) головным мозгом рассчитывалась по формуле: ЭО2=SpO2-rSO2, где SpO2 – данные пульсоксиметрии.
Проведен анализ церебрального кислородного статуса и показателей метаболизма головного мозга, а также ранних послеоперационных неврологических осложнений у пациентов, у которых время окклюзии ВСА превысило 20 мин в связи с техническими сложностями, анатомическими особенностями сонных артерий.
Церебральная оксиметрия и мониторинг гемодинамики (САД, ЧСС). С целью нейромониторинга интраоперационно анализировали регионарную оксигенацию кортикального отдела головного мозга (rSO2) церебральным оксиметром INVOS 3100 фирмы «Somanetics Corp.», США в обеих группах на этапах до вводной анестезии, во время пережатия внутренней сонной артерии (ВСА), через 2 минуты после начала реперфузии, после экстубации. Также показатели САД, ЧСС фиксировали на этапах до вводной анестезии, во время пережатия внутренней сонной артерии (ВСА), через 2 минуты после начала реперфузии, после экстубации.
Сравнительная характеристика выхода из анестезии пациентов различного возраста, перенесших каротидную эндартерэктомию. После окончания оперативного вмешательства сравнивали влияние севофлурана и пропофола на скорость пробуждения. Оценивали время пробуждения в секундах (прекращение анестезии – до открывания глаз пациента), время экстубации (прекращение анестезии – до удаления эндотрахеальной трубки), время восстановления сознания (прекращение анестезии – до появления адекватного словесного диалога с пациентом).
Исследование когнитивного статуса. В предоперационном периоде всем пациентам проводили тест MMSE для выявления деменции (Mini-mental State Examination ≤ 23 баллов). Для оценки когнитивных нарушений использовали нейропсихологические тесты: Монреальская шкала оценки когнитивных функций
— МоСА (MontreaƖ Cognitive Assessment); Батарея тестов для оценки лобной дисфункции — FAB (frontal assessment battery), Госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale). Нейропсихологическое тестирование проводили на следующих этапах: до операции, на 7-е сутки послеоперационного периода, через 1 месяц после оперативного вмешательства и через 12 месяцев.
Генетическое исследование. В генетическом исследовании участвовали 60 пациентов, мужчин – 54, женщин – 6, разделены на две группы – группа сравнения (n=30) и основная группа (n=30).Основная группа (n=30) пациенты с диагнозом «Атеросклероз. Стеноз сонных артерий», которые перенесли эверсионную каротидную эндартерэктомию. Определялись частота частота встречаемости аллелей и генотипов пoлимoрфных лoкусoв рeцeптoра aнгиoтeнзина 1 (АGТR1, rs5186 (1166A/C)), aнгиoтензинпpeврaщaющeго фeрмeнта (АCЕ, (Ins – Dеl)), рeцeптора aнгиoтензинa II второго типа (АGТR2, -1332А/G, rs1403543 (G1675А)), aнгиoтeнзинoгенa (АGT, rs4762 (Thr174Met)), rs699 (M235T)).
Методы статистического анализа
Статистическая обработка материала проводилась с помощью средств пакета EXCEL, а также средствами среды статистического моделирования R Studio. Все данные, полученные в результате проводимых исследований, обрабатывались с использованием параметрических и непараметрических статистических критериев. Нормально распределенные показатели даны как среднее значение ± стандартное отклонение. При неравномерном распределении сведения представлены как медиана (25-й – 75-й процентили).
Для сравнения исследуемых показателей в группах с применением севофлурана и пропофола, использовали критерий Манна-Уитни, так как группы были независимыми. Для сравнения показателей до, после, во время операции использовали тесты Вилкоксона, так как в этом случае имели место с зависимыми выборками.
Для оценки влияния длительности окклюзии ВСА и применяемого препарата для анестезии на вероятность возникновения ранних послеоперационных неврологических осложнений использовали логистическую бинарную регрессию. Генетическое исследование выполнено с помощью χ2-теста (для категориальных переменных). Корреляционный анализ проводили с применением коэффициентов корреляции Спирмена (r).
Результаты исследования и их обсуждение
Возрастные изменения регионарной оксигенации и показателей гемодинамики в зависимости от метода анестезии. При изучении динамики rSO2 на этапах оперативного вмешательства нами не выявлено как межгрупповых различий, так и статистически значимых изменений его уровня на этапах оперативного вмешательства внутри каждой из изучаемых групп пациентов в
возрасте до 60 лет. В показателях САД, ЧСС не было различий в исследуемых группах пациентов в возрасте до 60 лет, то есть распределение показателей САД и ЧСС было в обеих группах одинаковое.
Во время пробного пережатия ВСА и в период основного этапа происходит достоверное снижение оксигенации кортикального отдела головного мозга по сравнению с исходными значениями. У исследуемых до операции пациентов rSO2 на стороне предполагаемого вмешательства было ниже по сравнению с контралатеральной стороной (59 (54-63)% и 64 (56-67)% соответственно). При этом проведенный корреляционный анализ не выявил статистической зависимости (r=0,221, р>0,05) rSO2 со степенью стеноза ВСА.
При изучении динамики rSO2 на этапах во время пережатия ВСА и снятия окклюзии с ВСА выявлены межгрупповые различия, которые не достигли статистически значимых изменений его уровня, а именно показатели rSO2 в группе пропофола были меньше по сравнению с показателями rSO2 в группе севофлурана на данных этапах оперативного вмешательства у пациентов в возрасте от 61 до 75 лет (p>0,05), что вероятно связано с влиянием пропофола на гемодинамику (гипотензивный эффект) у этой возрастной категории пациентов (Таблица 2). Во время основного этапа операции показатели САД у пациентов в возрасте от 61 до 75 лет в группах пропофола и севофлурана различались, что проявлялось снижением показателей САД в группе пропофола (104 (93-110) мм.рт.ст.) по сравнению с группой севофлурана (111 (99-117) мм.рт.ст.; р=0,07), но не достигли статистической значимости). После снятия окклюзии с ВСА также показатели САД в группе пропофола (107 (96-114) мм.рт.ст.) были ниже по сравнению с группой севофлурана (113 (100-119)мм.рт.ст. p=0,09). После экстубации статистически значимых различий в показателях гемодинамики у пациентов в возрасте от 61 до 75 в обеих группах зафиксировано не было (p=0,15).
Таблица 2 – Сравнительная характеристика параметров регионарной оксигенации и гемодинамики у исследуемых пациентов в возрасте от 61 до 75 лет
параметры
Группы
Этап исследования
I (пропофол)
II (севофлуран)
До индукции
Во
время окклюзии
После снятия окклюзии
После экстубации
rSO2 (%)
I, n=24
58 (52-60)
52 (46-55)
59 (54-62)
60 (55-64)
II, n=32
57 (51-59)
54 (47-56)
57 (53-64)
61 (55-65)
р
0,11
0,14
0,09
0,12
ЧСС, уд./мин
I, n=24
71 (66-78)
67 (60-73)
71 (66-76)
73 (67-80)
II, n=32
70 (64-79)
68 (61-75)
70 (65-77)
75 (69-78)
р
0,16
0,16
0,2
0,08
САД, мм.рт. ст.
I, n=24
118 (106-125)
104 (93-110)
107 (96-114)
108 (97-115)
II, n=32
119 (105-126)
111 (99-117)
113 (100-119)
111 (99-116)
р
0,13
0,07
0,09
0,15
Данные представлены в виде медианы (25%; 75%). Значение p (между группами) рассчитано с помощью U-теста Манна–Уитни.
Возрастные изменения показателей экстракции кислорода, лактата, потребления глюкозы в зависимости от метода анестезии. При изучении изменений показателей лактата, потребления глюкозы и экстракции кислорода головным мозгом не выявлено статистически значимых изменений его уровня на этапах оперативного вмешательства у пациентов в возрасте до 60 лет, хотя была тенденция роста уровня лактата и увеличения потребления глюкозы головным мозгом на этапе реперфузии.
Исследование экстракции кислорода кортикальным отделом головного мозга показал, что у пациентов в возрасте от 61 до 75 лет в группе севофлурана отмечается более значимое увеличение экстракции из протекающей крови кислорода во время основного этапа (34,2 (28,7-37,4)%) по сравнению с группой пропофола (32,1 (25,8-34,2)%, р= 0,013) и статистически значимое уменьшение (32,2 (24,4-35,6)%) и 33,9 (26,1-37,6)%, р= 0,012) экстракции кислорода головным мозгом через 2 минуты после реперфузии (Таблица 3).

Во время окклюзии ВСА
O2ER 32,1 (25,8- 34,2 (28,7- (%) 34,2) 37,4)
После снятия окклюзии ВСА
33,9 (26,1- 32,2 (24,4-35,6) 37,6)
V = 64,5***, p-value = 0,012
Таблица 3 – Изменения показателей экстракции кислорода у пациентов в возрасте от 61 до 75 лет при ТВВА анестезии на основе пропофола и при анестезии севофлураном
I группа (пропофол)
(n= 38)
II группа (севофлуран)
(n=34)
I группа (пропофол)
(n= 38)
II группа (севофлуран)
(n=34)
V = 67,1***, p-value = 0,013
Данные представлены в виде медианы (25%; 75%). Значение р < 0,05 рассчитано с помощью теста Вилкоксона. При изучении изменений показателей лактата и потребления глюкозы головным мозгом у пациентов в возрасте от 61 до 75 лет не выявлено статистически значимых изменений на этапах оперативного вмешательства внутри каждой из изучаемых групп пациентов, хотя отмечался рост показателей уровня лактата и потребления глюкозы после реперфузии (Таблица 4). Таблица 4 - Изменения показателей лактата и потребления глюкозы головным мозгом у пациентов в возрасте от 61 до 75 лет. I группа (пропофол) (n= 38) II группа (севофлуран) (n=34) I группа (пропофол) (n= 38) II группа (севофлуран) (n=34) Gl.D(а-jb) лактат Во время окклюзии ВСА 1,1 (0,78-1,19) 1,3 (0,80- 1,32) После снятия окклюзии ВСА 1,4 (1,04- 1,5 (1,25-1,58) 1,45) V = 6,2, p-value = 0,184 1,6 (1,43- 1,41 (1,05-1,27) 1,67) V = 27,3 p-value = 0,263 (25%; 75%). Значение р < 0,05 V = 5,6, p-value = 0,213 1,2 (0,98-1,28) 1,3 1,35) V = 28,7 p-value = 0,211 (1,16- Данные представлены в виде медианы рассчитано с помощью теста Вилкоксона. Анализ церебрального кислородного статуса и показателей метаболизма головного мозга в зависимости от времени окклюзии и взаимосвязь с ранними послеоперационными неврологическими осложнениями. Средняя длительность окклюзии ВСА во время каротидной эндартерэктомии у исследуемых пациентов составила 18,3±10,7 мин. Проведен анализ церебрального кислородного статуса и показателей метаболизма головного мозга, а также ранних послеоперационных неврологических осложнений у пациентов, у которых время окклюзии ВСА Осложнения ОНМК ТИА Замедленное пробуждение Послеоперационный делирий Длительность окклюзии превысило 20 мин в связи с техническими сложностями, анатомическими особенностями сонных артерий. С этой целью исследовано 17 пациентов из разных групп и различного возраста. Ранние послеоперационные неврологические осложнения представлены в таблице 5. Таблица 5 - Ранние послеоперационные неврологические осложнения До 20 мин (n=111) 2 (1,8%) 3 (2,7%) 6 (5,4%) 4 (3,6%) Более 20 мин (n=17) 1 (5,8%) 2 (11,7%) 6 (35,2%) 2 (11,7%) У данных пациентов показатели регионарной оксигенации кортикального отдела головного мозга снижались по сравнению с исходными значениями в период основного этапа оперативного вмешательства (окклюзия ВСА) в среднем с 58 (54-62)% до 52 (44-54)%, (р=0,002), после снятия окклюзии ВСА отмечалось увеличение показателей до 60 (54-64)% (Таблица 6). В норме одним из первых компенсаторных механизмов, направленных на ликвидацию тканевого дефицита 02 является увеличение его экстракции из протекающей крови, то уменьшение этого показателя в постперфузионном периоде можно расценивать как один из признаков улучшения мозгового кровообращения. При изучении экстракции кислорода кортикальным отделом головного мозга в группе пациентов, у которых окклюзия ВСА была более 20 минут, отмечается увеличение экстракции из протекающей крови кислорода (35,3 (33,5-37,3)%) как во время основного этапа и статистически значимое увеличение экстракции кислорода головным мозгом через 2 минуты после реперфузии (52,1 (48,5-54,5) V = 64,5***, p-value=0,012), что может свидетельствовать о гипоперфузии тканей головного мозга (Таблица 6). Таблица 6 - Показатели экстракции кислорода, лактата, потребления глюкозы головным мозгом и регионарной оксигенации O2ER (%) 35,3 (33,5-37,3) 52,1 (48,5-54,5) V = 64,5***, p-value = 0,012 лактат 0,9 (0,7-1,2) 1,6 (1,1-1,9) V = 66**, p-value = 0,0032 параметры Во время окклюзии ВСА (n=17) После снятия окклюзии ВСА (n=17) Gl.D(а-jb) 1,2 (0,8-1,4) 0,5 (0,2-0,7) V = 60,5*, p-value = 0,0162 rSO2 (%) 52 (44-54) 60 (54-64) V = 78**, p-value =0,002 Данные представлены в виде медианы (25%; 75%). Значение р < 0,05 рассчитано с помощью теста Вилкоксона. В результате оценки различий уровня лактата на этапах во время окклюзии ВСА и после снятия окклюзии ВСА у пациентов, у которых окклюзия ВСА была более 20 минут, использованный тест Вилкоксона показал наличие статистически значимых различий в уровне лактата (0,9 (0,7-1,2) ммоль/л; 1,6 (1,1-1,9) ммоль/л; V = 66**, p-value=0,0032), что по всей видимости может свидетельствовать о гипоксическом повреждении и гипоперфузии тканей головного мозга (Табл. 6). Анализ потребления глюкозы головным мозгом после снятия окклюзии ВСА у пациентов, у которых окклюзия ВСА была более 20 минут, показал наличие статистически значимых различий в уровне глюкозы, что подтверждалось крайне низким уровнем потребления глюкозы головным мозгом после реперфузии (1,2 (0,8-1,4) ммоль/л; 0,5 (0,2-0,7) ммоль/л; V = 60,5*, p-value = 0,0162) (Таблица 6). По данным литературных источников известно, что снижение регионарной оксигенации приводит к повышенному потреблению глюкозы (всплеск), а сохранение низких значений или дальнейшее снижение регионарной оксигенации кортикального отдела головного мозга ведет столь же резкой депрессии потребления глюкозы головным мозгом, что по всей вероятности может свидетельствовать о гипоксическом повреждении тканей. Для того, чтобы оценить вероятность появления ранних послеоперационных неврологических осложнений после КЭЭ в зависимости от длительности окклюзии ВСА использовали модели логистической мультифакторной регрессии (Табл. 7). Таблица 7 - Оценка мультифакторной регрессии Оценка коэффициента Модель 1: R2MF=0,16, LR=6,32*, p=0,022 Константа -0,2480 1,8856 -0,132 Окклюзия ВСА 0,0361 0,0177 2,041* более 20 мин Модель 2: R2MF=0,22, LR=8,39*, p=0,011 Константа -0,3840 1,8928 -0,203 Окклюзия ВСА 0,0355 0,0176 2,015* более 20 мин коэффициентов в моделях логистической Стандартная Z-статистика p-уровень 0,895 0,041 0,839 0,044 ошибка Вид анестетика O2ER (%) лактат Gl.D(а-jb) rSO2 (%) 0,4045 0,5314 0,761 0,0371 0,0182 2,041* 0,0368 0,0181 2,033* 0,0361 0,0181 1,995* 0,0357 0,0179 1,997* 0,20451 0,57596 0,355 В качестве зависимой переменной в модели рассматривали бинарную переменную: равную 1, если осложнение наступило после операции, 0, если не наступило. В таблице 7 представлены результаты моделирования: на первом шаге рассматривали только влияние длительности окклюзии на наличие/отсутствие осложнений после операции, на втором этапе анализировали показатели церебрального кислородного статуса и rSO2 (%) при ТВВА на основе пропофола и при анестезии севофлураном во время оперативного вмешательства и рассматривали уже их сочетанное влияние (метода анестезии и времени окклюзии) на вероятность появления осложнений. Оценку коэффициентов в моделях проводили методом максимального правдоподобия. Проверяли гипотезу о том, что окклюзия ВСА более 20 минут является плохим прогностическим признаком относительно развития осложнений после перенесенной операции, взаимосвязанных с ухудшением церебрального кислородного статуса и показателей метаболизма головного мозга, а применение разных методов анестезии никак не влияет на вероятность появления осложнений. Из расчётов маржинальных коэффициентов на основе полученной модели следует, что при удлинении длительности окклюзии ВСА на каждые 4 минуты операции относительно среднего значения вероятность возникновения ранних послеоперационных неврологических осложнений вырастает на 8%. Таким образом, выявлено, окклюзия ВСА более 20 минут является неблагоприятным прогностическим признаком относительно ухудшения церебрального кислородного статуса и метаболизма головного мозга с вероятным развитием ранних неврологических осложнений после перенесенной операции, а применение разных методов анестезии никак не влияет на вероятность появления данных осложнений. Сравнительная характеристика выхода из анестезии пациентов различного возраста, перенесших каротидную эндартерэктомию. Сравнение показателей выхода из анестезии у пациентов старше 60 лет показало, что время пробуждения, экстубации и восстановления сознания после анестезии севофлураном меньше, чем при использовании в качестве анестетика пропофола на 155 с, 210 и 180 с Вид анестетика *, статистическая значимость при р<0,05. 0,447 0,041 0,042 0,046 0,048 0,723 соответственно (Таблица 8). Длительность оперативного вмешательства в группе пропофола составила 52 мин (40; 61), в группе севофлурана 53 (43; 64), различия были статистически не значимы (р=0,44). Такие незначительные, на первый взгляд, различия, вероятно неважны в когорте общехирургических пациентов, но при пробуждении после каротидной эндартерэктомии они могут иметь более существенное значение при принятии решений о выполнении экстренных диагностических мероприятий или даже повторных операций. Таблица 8 - Сравнительная характеристика показателей выхода из анестезии I группа (пропофол) 45-60 лет n=23 9 мин 20 с (8 мин 30 с; 11 мин 15 с) 11 мин 35 с (10 мин 05 с; 12 мин 55 с) 13 мин 15 с (11 мин 55 с; 14 мин 35 с) 8 мин 40 с (7 мин 25 с; 10 мин 10 с 10 мин 45 с (8 мин 55 с; 12 мин 05 с) 12 мин 20 с (11 мин 05 с; 13 мин 55 с) II группа 45-60 лет (севофлуран)n=36 II группа 61-75 лет (севофлуран)n=32 Время пробуждения p=0,152; U=75 Время экстубации p=0,137; U=63 Время восстановления сознания p=0,121; U=67,5 I группа (пропофол) 61-75 лет n=29 11 мин 45 с (8 мин 40 с; 14 мин 10 с) 14 мин 25 с (12 мин 25 с; 15 мин 45 с) 16 мин 15 с (14 мин 35 с; 18 мин 05 с) 9 мин 10 с (7 мин 25 с; 10 мин 10 с) 10 мин 55 с (8 мин 45 с; 13 мин 05 с) 13 мин 15 с (10 мин 45 с; 15 мин 45 с) p=0,001*; U=34,5 p=0,001*; U=15,5 p=0,001*; U=21,5 Данные представлены в виде медианы (25%; 75%). Значение p (между группами) рассчитано с помощью U-теста Манна–Уитни Возрастные изменения когнитивного статуса у пациентов, перенесших каротидную эндартерэктомию. Анализ сравнения когнитивных функций у пациентов в возрасте до 60 лет показал улучшение когнитивного статуса в послеоперационном периоде по шкалам МоСА и FAB через 7 дней, месяц и через год, что может свидетельствовать о краткосрочном, среднесрочном и долгосрочном эффекте, сказывающемся на когнитивных функциях, от проведенной операции с применением севофлурана и ТВВА на основе пропофола (Таблица 9, 10). Таблица 9 - Сравнительная характеристика динамики когнитивных функций с помощью МоСА теста у пациентов в возрасте до 60 лет Сравнение показателей шкалы МоСА МоСА (до операции) и МоСА (через 7 дней) МоСА(дооперации)иМоСА (через месяц) МоСА(дооперации)иМоСА (через год) I группа (пропофол) II группа (севофлуран) (n= 24) (n=32) 25 (22-27); 28 (23-29) * 25 (23-26); 27 (22-28) * p<0,05 p<0,05 25(22-27);27(26-28)* 25(23-26);27(25-28)* p<0,05 p<0,05 25(22-27);27(25-28)* 25(23-26);27(25-27)* p<0,05 p<0,05 Данные представлены в виде медианы (25%; 75%). Значение р < 0,05 рассчитано с помощью теста Вилкоксона. Таблица 10 - Сравнительная характеристика динамики когнитивных функций с помощью FAB теста у пациентов в возрасте до 60 лет Сравнение показателей шкалы FAB FAB (до операции) и FAB (через 7 дней) FAB (до операции) и FAB (через месяц) FAB (до операции) и FAB (через год) Данные представлены рассчитано с помощью теста Вилкоксона. Сравнительная характеристика уровня тревожности и проявления депрессии для исследуемых пациентов в возрасте до 60 лет в обеих группах с помощью HADS шкалы показала улучшение показателей в динамике как через 7 дней после КЭЭ, так и спустя месяц, которые статистически значимо отличались (p<0,05). Однако через год показатели тревоги и депрессии не различались значимо от показателя шкалы до операции (p>0,05).
Это может свидетельствовать об отсроченном эффекте замедления прогрессирования тревожности и депрессии пациентов через год. (Таблица 11).
I группа(пропофол) (n= 24)
14 (12-17);17 (14-18)* p<0,05 14 (12-17);16 (13-17)* p<0,05 14 (12-17); 17 (15-18)* p<0,001 II группа (севофлуран) (n=32) 15 (13-18); 17 (15-18)* p<0,05 15 (13-18); 16 (14-17)* p<0,05 15 (13-18); 17 (15-18)* p<0,001 в виде медианы (25%; 75%). Значение р < 0,05 Таблица 11 - Сравнительная характеристика динамики когнитивных функций с помощью HADS теста у пациентов в возрасте до 60 лет Сравнение показателей шкалы (до операции) и (через месяц) (до операции) и (через год) I группа (пропофол) (n= 24) 10 (8-11); 7 (5-8)* p<0,05 10 (8-11); 10 (8-12) p>0,05
II группа (севофлуран) (n=32)
10 (7-11); 8 (6-10)* p<0,05 10 (7-11); 10 (8-12) p>0,05
HADS
HADS
(до операции) и (через 7 дней)
HADS
10 (8-11); 7 (5-9)* p<0,05 10 (7-11); 7 (6-9)* p<0,05 HADS HADS HADS Данные представлены в виде медианы (25%; 75%). Значение р < 0,05 рассчитано с помощью теста Вилкоксона. Таким образом, у пациентов до 60 лет в обеих группах отмечается улучшение когнитивного статуса в послеоперационном периоде по шкалам МоСА и FAB через 7 дней, месяц и через год. Улучшение уровня тревоги и депрессии по шкале HADS на 7 сутки и через месяц, а затем замедление прогрессирования показателей тревоги и депрессии по шкале HADS через год, что, по всей видимости, связано с прогрессированием атеросклеротического процесса. У пациентов в возрасте от 61 до 75 лет (по шкалам MOCA, FAB) не выявляются изменения когнитивного статуса в обеих группах анестезии через 7 дней, месяц и через год, что может свидетельствовать о краткосрочном, среднесрочном и долгосрочном эффекте с замедлением прогрессирования когнитивной дисфункции в обеих группах от проведенной операции с применением севофлурана и ТВВА на основе пропофола (Таблица 12, 13). Таблица 12 - Сравнительная характеристика динамики когнитивных функций с помощью МоСА теста у пациентов в возрасте от 61 до 75 лет Сравнение показателей шкалы МоСА I группа (пропофол) II группа (севофлуран) HADS МоСА (до операции) МоСА (через 7 дней) МоСА (до операции) МоСА (через месяц) МоСА (до операции) МоСА (через год) и и и (n= 24) 25 (23-27); 26 (23-27) (n=32) 25 (23-27); 26 (24-27) p>0,05
25 (23-27); 25 (23-26)
p>0,05
25 (23-27); 26 (24-27)
p>0,05 p>0,05
p>0,05
25 (23-27); 27 (25-28) p>0,05
25 (23-27); 26 (25-28)
Данные представлены в виде медианы (25%; 75%). Значение р < 0,05 рассчитано с помощью теста Вилкоксона. Таблица 13 - Сравнительная характеристика динамики когнитивных функций с помощью FAB теста у пациентов в возрасте от 61 до 75 лет Сравнение показателей FAB FAB (до операции) и FAB (через 7 дней) FAB (до операции) и FAB (через месяц) FAB (до операции) и FAB (через год) шкалI ыгруппа (пропофол) II группа (севофлуран) (n= 24) (n=32) 14 (12-16); 15 (13-16)15 (12-17);15 (14-17) p>0,05 p>0,05
14 (12-16); 15 (14-16)15 (12-17); 16 (15-18) p>0,05 p>0,05
14 (12-16); 15 (13-16)15 (12-17); 16 (15-18)
p>0,05 p>0,05
Данные представлены в виде медианы (25%; 75%). Значение р < 0,05 рассчитано с помощью теста Вилкоксона. Сравнительная характеристика уровня тревожности и проявления депрессии для исследуемых пациентов в возрасте от 61 до 75 лет в обеих группах с помощью HADS показала улучшение показателей в динамике как через 7 дней после КЭЭ, так и спустя месяц, которые статистически значимо отличались (p<0,05). Однако через год показатели тревоги и депрессии не различались значимо от показателя шкалы до операции в обеих группах (p>0,05). Это может свидетельствовать об отсроченном эффекте замедления прогрессирования тревожности и депрессии пациентов через год (Табл. 14).
Таблица 14 – Сравнительная характеристика динамики когнитивных функций с помощью HADS теста у пациентов в возрасте от 61 до 75 лет
Сравнение показателей шкалы
(до операции) и (через 7 дней) (до операции) и (через месяц) (до операции) и (через год)
I группа (пропофол) (n= 24)
10 (8-11); 7 (5-9)* p<0,05 10 (8-11); 7 (5-10)* p<0,05 10 (8-11); 10 (7-12) II группа (севофлуран) (n=32) 10 (7-12); 7 (6-9)* p<0,05 10 (7-12); 7 (5-9)* p<0,05 10 (7-12); 10 (8-11) HADS HADS HADS HADS HADS HADS HADS p>0,05
Данные представлены в виде медианы (25%; 75%). Значение р < 0,05 рассчитано p>0,05
с помощью теста Вилкоксона.
Таким образом, у пациентов в возрасте от 61 до 75 лет не выявляются изменения когнитивного статуса в обеих группах анестезии через 7 дней, месяц и через год, но происходит улучшение уровня тревоги и депрессии по шкале HADS на 7 сутки и через месяц, а затем замедление прогрессирования показателей тревоги и депрессии по шкале HADS через год, что, по всей видимости, связано с

Генотипы, аллели
CC 12
40,0 26
33,3 3 6,7 1
40,0 26
60,0 4
84,6
10,0 – 5,4
86,6 0,01* 8,0
прогрессированием мультифокального атеросклероза, хронической ишемии головного мозга и явлениями рестеноза сонных артерий.
Генетическое исследование. Аллель С, ответственная за развитие ИБС, чаще выявлялась в основной группе – у пациентов с атеросклеротическим поражением сонных артерий (86,6% хромосом), чем в группе сравнения (40,0% хромосом) – χ2=6,01, p=0,01. (Табл. 15).
Таблица 15 – Анализ полиморфного варианта rs4762 (Thr174Met) в гене AGT
Группа сравнения, Основная группа, n=30 n=30 P n%n%
Генотипы
Аллели
CT 10 TT 8
C 12 T 18
Значение p рассчитано с помощью χ2-теста.
Это может указывать на высокую степень вероятности генетической
предрасположенности к развитию мультифокального атеросклероза у пациентов основной группы. При изучении корреляции выявлена обратная корреляционная связь между показателями нейропсихологических шкал и наличием аллеля С гена AGT, что вероятно связано, что аллель С гена AGT, ответственная за развитие ИБС, мультифокального атеросклероза приводит к ухудшению когнитивного статуса у пациентов.
ВЫВОДЫ
1. Комплексная оценка изменений церебрального кислородного статуса и показателей метаболизма головного мозга при каротидной эндартерэктомии в зависимости от метода анестезии у пациентов в возрасте до 60 лет позволяет применить оба метода анестезии, у пациентов в возрасте от 61 до 75 лет анестезия на основе севофлурана может рассматриваться как предпочтительный вариант с учетом выявленного нейропротективного действия.
2. На основном этапе каротидной эндартерэктомии у пациентов удлинение длительности окклюзии внутренней сонной артерии на каждые 4 минуты операции относительно среднего значения повышало вероятность возникновения ранних послеоперационных неврологических осложнений на 8%.

есть необходимость исследования
ангиотензиногена. Для выявления
мультифокального атеросклероза,
исследование и составлять генетический паспорт пациента.
3. У пациентов в возрасте от 45 до 60 лет отмечается улучшение когнитивного статуса в послеоперационном периоде на 7 сутки, через месяц и через год в обеих группах анестезии. У пациентов в возрасте от 61 до 75 лет отмечается замедление прогрессирования когнитивной дисфункции на 7 сутки, через месяц и через год в обеих группах анестезии.
4. После каротидной эндартерэктомии у пациентов в возрасте до 60 лет время пробуждения, время экстубации и время восстановления сознания статистически не различались в обеих группах анестезии. У пациентов старше 60 лет время пробуждения, экстубации и восстановления сознания после анестезии севофлураном меньше, чем при использовании в качестве анестетика пропофола на 155 сек., 210 сек. и 180 сек. соответственно.
5. Отмечается взаимосвязь встречаемости злокачественного течения атеросклероза сонных артерий с носительством aллeли С (86,6% хромосом, χ2=6,01, p=0,01) гeнa aнгиoтeнзинoгeнa (АGТ) (ответственного за развитие ишемической болезни сердца) и обратная корреляционная связь между уровнем когнитивного статуса у пациентов – носителей аллеля С гена aнгиoтeнзинoгeнa (АGТ).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. У пациентов в возрасте от 45 до 60 лет выбор анестезиологического обеспечения значения не имеет, тогда как, в старшей возрастной группе предпочтение отдается анестезии на основе севофлурана.
2. Длительность основного этапа тесно коррелирует относительно ухудшения церебрального кислородного статуса и метаболизма головного мозга с вероятным развитием ранних неврологических осложнений и поэтому должна быть актуальным для оперирующего хирурга, чтобы контролировать время основного этапа операции.
3. Для прогнозирования эффективности хирургического лечения и реабилитации пациентов с атеросклеротическим поражением сонных артерий
генов системы к развитию скрининговое
4. Для нейропсихологического тестирования применение шкал MOCA, FAB, HADS в раннем послеоперационном периоде целесообразно проводить на 7 сутки с целью оценки эффективности проведенного оперативного вмешательства под общей анестезией.
5. Оценка показателей пробуждения у пациентов после каротидной эндартерэктомии позволяет своевременно проводить неотложные диагностические и лечебные мероприятия.