Оценка динамики перфузии и сократимости миокарда после различных методов его реваскуляризации и прогнозирование исходов хирургического лечения больных ИБС

Материалы и методы исследования
Исследование является ретроспективным и представляет собой анализ
клинических, лабораторных и инструментальных данных 255 пациентов,
которые находились на лечении с января 2008 по декабрь 2020 года в
клинике грудной и сердечно-сосудистой хирургии им. Св. Георгия НМХЦ
им. Н.И.Пирогова с диагнозом ИБС.
Критерии включения:
 клинические проявления ИБС ФК II-IV;
 отсутствие гемодинамически значимой патологии клапанного аппарата
сердца;
 наличие гибернированного миокарда по данным синхро-ОФЭКТ.
Пациенты распределены на группы:
I группа (n=42) – после КШ,
II группа (n=54) – после КШ, дополненного методом индукции
экстракардиальной реваскуляризации миокарда (ЮрЛеон),
III группа (n=49) – после транслюминальной баллонной ангиопластики и
стентирования коронарных артерий,
IV группа (n=110) – пациенты, получавшие только медикаментозную
терапию (группа наблюдения).
Всем пациентам проводилась комплексная оценка клинических
данных, характера поражения венечного русла, миокардиальных резервов
по эхокардиографии и сцинтиграфии сердца сразу после операции (в
течение месяца), через 6, 12 и 24 месяца.
Статистическая обработка результатов
Нормальность распределения оценивалась с помощью критерия
Шапиро-УилкаилиКолмогорова-Смирнова.Длянормального
распределения использован t-критерий Стьюдента, для отличного от
нормального – Уилкоксона, Манна-Уитни, коэффициент корреляции
Спирмена. При прогнозировании значений строилась линейная модель
регрессии. Для оценки диагностической значимости количественных
признаков при прогнозировании определенного исхода, применялся метод
анализа ROC-кривых.
Таблица 1.
Общая характеристика пациентов, включенных в исследование
ПараметрыI группаII группаIII группаIV группа
(n=42)(n=54)(n=49)(n=110)
Полабс.%абс.%абс.%абс.%
мужской2764376934696660
женский1536173115314440
Возраст
45-591638183319393027
60-702252336125516559
71 и более410365101514
Функциональный класс стенокардии (CCS)
II000017354541
III3583448125515853
IV717101971456

Метод стимуляции экстракардиального неоангиогенеза ЮрЛеон
1. Интраоперационный этап.
После окончания основного этапа КШ проведена обработка
перикарда и эпикарда абразивным материалом (рисунок 1).

Рисунок 1. Механическая обработка перикарда и эпикарда абразивной
перчаткой.
Подготовлены медиастинальные ткани (перикардиальная жировая
ткань, инволютивно измененный тимус) путем сепарации их от перикарда
с субтотальной или частичной перикардэктомией над передней и боковой
стенкой ЛЖ (рисунок 2).

Рисунок 2. Подготовка медиастинального жирового лоскута.
Выполненалипокардиопексия–окутываниесердца
подготовленным медиастинальным жировым лоскутом и фиксация его к
эпикарду нитью Prolene 7/0 (рисунок 3).

Рисунок 3. Липокардиопексия.
По диафрагмальной поверхности в оставшуюся полость перикарда
установлен отдельный тонкий перикардиальный дренаж, через который в
послеоперационном периоде будет введен центрифугат с факторами
стимуляции ангиогенеза. Дренажи подключены к стерильному резервуару
с системой активной аспирации (рисунок 4).

Рисунок 4. А – установка дренажа; Б – внешний вид дренажей после
операции (ретростернальный, дополнительный дренаж в полость
перикарда и основной перикардиальный дренажи).

2.Послеоперационный этап.
Собранное в первые сутки дренажное отделяемое хранилось в
стерильном резервуаре при температуре +4С°. На вторые сутки после
операции аспират центрифугирован для отделения разрушившихся
форменных элементов крови (рисунок 5).

Рисунок 5. Извлеченный в стерильных условиях аспират после
центрифугирования.
После предварительного удаления основных перикардиального и
ретростернального дренажей, центрифугат в объеме 50 мл введен через
перикардиальный тонкий дренаж, который затем был извлечен, отверстие
герметизировано (рисунок 6).

Рисунок 6. Введение дренажного аспирата в полость перикарда.

Результаты собственных исследований
Для определения основных закономерностей изменения перфузии
и сократительной способности миокарда при хирургической
реваскуляризации у больных ИБС c диффузным поражением коронарного
русла, проанализированы результаты синхро-ОФЭКТ на 20-и
сегментарных полярных диаграммах. Все сегменты (n=1920) пациентов
разделены на группы по накоплению РФП.
Сегменты с накоплением менее 25% (n=58) – нежизнеспособные
зоны, в которых восстановления перфузии и функции не произошло.
Сегменты с накоплением РФП 25-40% (n=173) – участки
фиброзных изменений с тяжелой степенью гибернации кардиомиоцитов.
Восстановление перфузии произошло в 28% сегментов (n=49) после
реваскуляризации, значимое улучшение функции выявлено лишь через 12
месяцев (рисунки 7,8).
Накопление РФП (%)80
56*5759
4033
ДоЧерез 1 месяцЧерез 6 месяцевЧерез 12-24
реваскуляризациипослепослемесяцев после
реваскуляризации реваскуляризации реваскуляризации
Сроки выполнения исследования

Рисунок 7. Динамика показателя перфузии в сегментах с накоплением
РФП 25-40% (*статистические различия, р<0,05). 2,312,352,39 Систолическое утолщение 2,5 1,75* (баллы) 1,5 0,5 ДоЧерез 1 месяцЧерез 6 месяцевЧерез 12-24 реваскуляризациипослепослемесяцев после реваскуляризации реваскуляризации реваскуляризации Сроки выполнения исследования Рисунок 8. Динамика показателя сократимости в сегментах с накоплением РФП 25-40% (0 баллов – более 70% от нормы; 3 балла – менее 10% от нормы) (*статистические различия, р<0,05). Сегменты с накоплением РФП 40-50% (n=211) – зоны с гибернированным миокардом средней степени тяжести. В раннем послеоперационном периоде повышение перфузии до нормы отмечено в 65% сегментов (n=137), дополнительное улучшение показателя выявлено через год. Восстановление функции произошло в период от 6 до 12 месяцев (рисунки 9,10). Накопление РФП (%)100 8070* 61*60 6045 ДоЧерез 1 месяцЧерез 6 месяцевЧерез 12-24 реваскуляризациипослепослемесяцев после реваскуляризации реваскуляризации реваскуляризации Сроки выполнения исследования Рисунок 9. Динамика показателя перфузии в сегментах с накоплением РФП 40-50% (*статистические различия, р<0,05). Систолическое утолщение 2,52,1 1,78 21,54* (баллы) 1,5 10,56* 0,5 ДоЧерез 1 месяцЧерез 6 месяцевЧерез 12-24 реваскуляризациипослепослемесяцев после реваскуляризации реваскуляризации реваскуляризации Сроки выполнения исследования Рисунок 10. Динамика показателя сократимости в сегментах с накоплением РФП 40-50% (0 баллов – более 70% от нормы; 3 балла – менее 10% от нормы) (*статистические различия, р<0,05). Сегменты с накоплением РФП 50-70% (n=768) – участки миокарда легкой степени гибернации, в которых улучшение перфузии отмечалось в раннем послеоперационном периоде, восстановление сократительной способности произошло в течение 6 месяцев (рисунки 11,12). Накопление РФП (%)80 68*7069 0 ДоЧерез 1 месяцЧерез 6 месяцевЧерез 12-24 реваскуляризациипослепослемесяцев после реваскуляризации реваскуляризации реваскуляризации Сроки выполнения исследования Рисунок 11. Динамика показателя перфузии в сегментах с накоплением РФП 50-70% (*статистические различия, р<0,05). Систолическое утолщение 2,5 21,45 (баллы) 1,50,92* 10,41*0,45 0,5 ДоЧерез 1 месяцЧерез 6 месяцевЧерез 12-24 реваскуляризациипослепослемесяцев после реваскуляризации реваскуляризации реваскуляризации Сроки выполнения исследования Рисунок 12. Динамика показателя сократимости в сегментах с накоплением РФП 50-70% (0 баллов – более 70% от нормы; 3 балла – менее 10% от нормы) (*статистические различия, р<0,05). Оценка динамики показателей перфузии и функции миокарда после различных методов реваскуляризации и медикаментозного лечения пациентов ФВ ЛЖ по данным ЭхоКГ увеличилась у всех пациентов в течение 6 месяцев. Через год во II группе сократимость миокарда была лучше, чем у пациентов I группы: 58 [56-61]% и 54 [50-58]%, соответственно (p=0,027). Отмечено снижение ФВ у пациентов после ангиопластики и стентирования через 12 месяцев наблюдения до 53 [50-56]% (p=0,039). По данным синхро-ОФЭКТ с 99mТс-технетрилом у пациентов после КШ,дополненногометодоминдукцииэкстракардиальной реваскуляризации (ЮрЛеон), отмечалось значимое улучшение перфузии и сократимости в отдаленном послеоперационном периоде за счет экстракардиального кровоснабжения. Баллонная ангиопластика и стентирование увеличивали перфузию и сократимость миокарда, однако в отдаленном послеоперационном периоде выявлено ухудшение показателей. В группе пациентов, получавших только медикаментозную терапию, статистически значимого изменения показателей перфузии и сократительной способности миокарда не происходило. Медикаментозная терапия способна временно стабилизировать и поддерживать перфузионно-метаболическое состояние миокарда (рисунки 13,14). КШКШ+ЮрЛеонЧКВОМТ 2019 19 Нарушение перфузии (баллы) 1110* 109* 55656* 5555* 3* 2* ДоЧерез 1 месяцЧерез 6 месяцев Через 12 месяцев Через 24 месяца реваскуляризации Сроки выполнения исследования Рисунок 13. Динамика показателя SRS (*статистические различия, р<0,05). КШКШ+ЮрЛеонЧКВОМТ Нарушение функции (баллы) 2120* 2020 1513*14* 9*1110*10* 1010 9989 888* 57* ДоЧерез 1 месяцЧерез 6 месяцев Через 12 месяцев Через 24 месяца реваскуляризации Сроки выполнения исследования Рисунок 14. Динамика показателя STS (*статистические различия, р<0,05). Значимыеразличиямеждугруппамивотдаленном послеоперационном периоде выявлены в сегментах с накоплением РФП 25-40%, в которых помимо фиброзных изменений присутствует миокард тяжелой степени гибернации. У пациентов после КШ, дополненного методом индукции экстракардиальной реваскуляризации (ЮрЛеон), улучшалась сократимость в этих сегментах по сравнению с другими группами в отдаленном послеоперационном периоде: 2 [1-2] балла (I группа), 1 [1-2] балл (II группа), 3 [2-3] балла (III группа) (p<0,05). В сегментах с накоплением РФП 40-50% и гибернацией средней степени тяжести отмечена похожая динамика показателей нарушения локальной сократимости: 1 [0-2] балл (I группа), 1 [0-1] балл (II группа), 2 [1-3] балла (III группа) (p<0,05). Сроки восстановления гибернированного миокарда В гибернированном миокарде происходит адаптивное снижение функции для поддержания необходимого метаболизма, вызванное редуцированным кровотоком. В основе лежат морфологические изменения связанные с утратой части сократительного материала, поперечных канальцев, заполнением пространства гликогеном, уменьшением миофибрилл и саркоплазматического ретикулума; поэтому реваскуляризация не приводит к немедленному восстановлению сократительной функции. В I группе через месяц после операции у пациентов сохранилось 31,0±10,12% (95% ДИ: 27-35) гибернированного миокарда, в течение 6 месяцев произошло улучшение функции до 80% – уменьшение объема до 6,1±3,20% (95% ДИ: 4-8) (p=0,002), оставшиеся сегменты восстановили сократимость в течение 12 месяцев. Во II группе через месяц после реваскуляризации у пациентов выявлено 25,0±10,32% (95% ДИ: 22-28) гибернированного миокарда, восстановление произошло подобно I группе: в течение 6 месяцев объем гибернации уменьшился до 8,0±4,35% (95% ДИ: 5-11) (p=0,001). Оставшиеся зоны восстановили сократимость через 12 месяцев. В III группе после реваскуляризации выявлено 6,25±4,5% (95% ДИ: 2-8) гибернированного миокарда; через 6 месяцев – 5,71±3,32% (95% ДИ: 3-8), через 12 месяцев – 19,17±10,2% (95% ДИ: 15-23), через 24 месяца – 18,44±8,7% (95% ДИ: 15-21). В отдаленные сроки доля сегментов с перфузионно-функциональным несоответствием у пациентов после баллонной ангиопластики и стентирования была значимо выше, чем в I группе: 10,0±5,65% (95% ДИ: 7-13) (p=0,010) и во II группе: 1,25±0,5% (95% ДИ: 1-3) (p<0,001). У пациентов после КШ+ЮрЛеон увеличение перфузии, благодаря дополнительным экстракардиальным источникам, препятствовало ухудшению функции ЛЖ (рисунок 15). Рисунок 15 Коронарошунтография после КШ+ЮрЛеон. Выявлены множественные сосудистые ветви из левой внутренней грудной артерии. Прогнозирование исходов хирургической реваскуляризации миокарда у больных ИБС с диффузным коронарным атеросклерозом При ФВ ЛЖ <45%, определенной до реваскуляризации, значимо увеличивалась потребность в инотропной поддержке в раннем послеоперационном периоде. Снижение у этих пациентов сократимости еще на 5% после операции влияло на риск увеличения длительности нахождения в условиях реанимации (r=0,697; заметная теснота связи, p<0,001), на 10% – увеличивало риск летального исхода (r=0,768; высокая теснота связи, p<0,001). Учитывая данные корреляционного анализа, мы сформулировали статистическую модель прогнозирования функции ЛЖ в раннем послеоперационном периоде: ФВ=74,9 - 0,24×A - 0,37×B - 0,09×C - 3,86×D - 3,73×E (A – объем гибернированного миокарда (%), B – объем рубцовой ткани (%), C – конечный диастолический объем ЛЖ (мл), D – объем реваскуляризации: 1 (неполная), 0 (полная); E – длительность анамнеза ИБС: 1 (более 5 лет), 0 (менее 5 лет)). При прогнозировании изменения ФВ ЛЖ в отдаленном послеоперационном периоде, оказалось, что объем гибернированного миокарда более 15% влияет на ее значимое восстановление. Хирургическая тактика лечения пациентов с ИБС и диффузным поражением коронарного русла Учитывая полученные результаты, нами разработан и внедрён в практику алгоритм выбора хирургической тактики лечения пациентов с ИБС и диффузным поражением коронарного русла (рисунок 16). Рисунок 16. Алгоритм выбора тактики лечения пациентов с ИБС и диффузным поражением коронарного русла. Выводы 1. Динамика перфузии и сократительной способности миокарда у больных ИБС с диффузным поражением коронарного русла после хирургической реваскуляризации следующая: в сегментах с накоплением РФП 50-70% в течение месяца увеличился показатель перфузии с 60 [55- 66]% до 68 [63-74]% (р=0,001), показатель нарушения сократимости снизился с 2 [1-2] до 1 [0-2] балла (р=0,024); в зонах с кумуляцией РФП 40- 50% в течение месяца возросла перфузия с 45 [42-48]% до 61 [56-67]% (р=0,021), а через полгода усилилась систолическая функция с 2 [1-3] до 1 [0-1] балла (р=0,04); в сегментах с накоплением РФП 25-40% выявлен прирост перфузии с 33 [29-37]% до 56 [48-64]% (р=0,017), через 12 месяцев улучшилась сократимость с 2 [1-3] до 1 [1-2] балла (р=0,032); показатели перфузии и функции в сегментах с накоплением РФП менее 25% не изменялись. 2.У пациентов с ИБС и диффузным поражением коронарного русла после хирургической реваскуляризации в течение месяца сохранялось значительное количество гибернированного миокарда – 30%, восстановление произошло в течение 6 месяцев: с 31,0±10,12% (95% ДИ: 27-35) до 6,1±3,2% (95% ДИ: 4-8) (p=0,002) после КШ, c 25,0±10,32% (95% ДИ: 22-28) до 8,0±4,35% (95% ДИ: 5-11) (p=0,001) после КШ, дополненного ЮрЛеон; 10% оставшихся тяжело гибернированных зон миокарда восстановили функцию за 12 месяцев. 3.У пациентов с ИБС и диффузным коронарным атеросклерозом после баллонной ангиопластики и стентирования улучшилась перфузия и сократимость в течение месяца: снизился SRS с 18 [12-23] до 10 [7-14] баллов (р=0,03), STS с 21 [13-28] до 9 [6-12] баллов (р=0,001). После изолированного выполнения коронарного шунтирования показатели изменялись до полугода: SRS с 19 [14-24] до 5 [2-8] баллов (р=0,012); STS с 20 [12-27] до 11 [5-15] (р=0,017). Применение метода ЮрЛеон позволило в сегментах с накоплением РФП 25-40% и 40-50% улучшить перфузию и функцию через год и предотвратить появление новых зон перфузионно- функционального несоответствия через 24 месяца: 10,0±5,65% (95% ДИ: 7-13) – после КШ; 1,25±0,5% (95% ДИ:1-3) – после КШ+ЮрЛеон; 18,44±8,7% (95% ДИ:15-21) – после ангиопластики и стентирования (p<0,001). 4.На основании клинических данных, объема гибернированного и рубцового миокарда по синхро-ОФЭКТ, конечного диастолического объема левого желудочка по эхокардиографии была сформулирована математическая модель прогнозирования фракции выброса в раннем периоде после хирургической реваскуляризации миокарда (коэффициент детерминации R2= 0,85, p<0,001). 5.Комплексная оценка клинических данных, характера поражения венечного русла, миокардиальных резервов по синхро-ОФЭКТ и эхокардиографии, а также использование математической модели прогнозирования фракции выброса левого желудочка в раннем послеоперационном периоде позволили разработать алгоритм выбора оптимальной хирургической тактики для улучшения результатов лечения пациентов с ИБС и диффузным коронарным атеросклерозом. Практические рекомендации 1.Для оценки основных закономерностей изменения показателей перфузии и сократительной способности миокарда у больных ИБС после хирургической реваскуляризации рекомендовано проведение синхро- ОФЭКТ с 99mТс-технетрилом. 2.При обследовании пациентов с ИБС и диффузным поражением коронарного русла целесообразно выполнение синхро-ОФЭКТ и эхокардиографии для определения функциональных резервов миокарда; при выявлении объема гибернации более 15% следует провести хирургическую реваскуляризацию. 3.После баллонной ангиопластики и стентирования коронарных артерий рекомендовано наблюдение в послеоперационном периоде, через 12 месяцев проведение нагрузочных проб с целью ранней диагностики прогрессирования атеросклероза. Целесообразно дополнять коронарное шунтирование методом стимуляции экстракардиального ангиогенеза (ЮрЛеон). При высоком риске снижения сократимости левого желудочка после операции рекомендовано проведение медикаментозной терапии для увеличения функциональных резервов миокарда. 4.Перед планированием хирургической реваскуляризации у больных ИБС с диффузным поражением коронарного русла следует использовать математическую модель для прогноза изменения фракции выброса левого желудочка в раннем послеоперационном периоде и для выбора тактики лечения: ФВ=74,9 - 0,24×A - 0,37×B - 0,09×C - 3,86×D - 3,73×E (A – гибернированный миокард (%); B – рубцовая ткань (%); C – конечный диастолический объем ЛЖ (мл); D – объем реваскуляризации: 1 – неполная, 0 – полная; E – длительность анамнеза ИБС: 1 – более 5 лет, 0 – менее 5 лет). 5.С целью улучшения результатов лечения пациентов с ИБС и диффузным поражением коронарного русла следует применять алгоритм выбора хирургической тактики, включающий комплексный анализ миокардиальных резервов с помощью синхро-ОФЭКТ и эхокардиографии вместе с оценкой атеросклеротического поражения коронарного русла, определение возможности стентирования венечных артерий, в случае его проведения – через 12 месяцев контрольное наблюдение с выполнением нагрузочных проб, при нарастающей ишемии – повторной коронарографии. При невозможности стентирования рекомендована хирургическая реваскуляризация; у пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка (менее 45%) целесообразно проведение прогнозирования изменения сократительной способности. Если отмечается ухудшение функции (более 5%), рекомендовано выполнение операции после медикаментозной подготовки пациента. При наличии диффузного поражения коронарного русла следует дополнять коронарное шунтирование методом ЮрЛеон. В послеоперационном периоде необходима медикаментозная кардиологическая терапия для достижения удовлетворительных отдаленных результатов лечения.