Оценка функции носового дыхания у пациентов со скелетными аномалиями челюстей после хирургического лечения

Характеристика обследованных пациентов и методы исследования
В ходе настоящего исследования с 2017 по 2020 гг. было проведено
обследование и лечение 50 пациентов с диагнозом скелетная аномалия
зубочелюстной системы, обратившихся в отделение реконструктивной и
пластической хирургии Клинического центра челюстно-лицевой, пластической
хирургии и стоматологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова.
Критерии включения: врожденная патология зубочелюстной системы у больных
в возрасте от 20 до 50 лет и наличие письменного добровольного согласия на
проведение данного исследования.
Критерии не включения: приобретенные и асимметричные деформации и дефекты
лицевого скелета, наличие воспалительных заболеваний придаточных пазух носа,
психическиеотклонения,декомпенсированныесоматическиезаболевания,
беременность и период лактации, пациенты, которым проводились операции
только на нижней челюсти, одномоментные с пластикой носа ортогнатические,
пациенты, которым проводилась сегментарная остеотомия верхней челюсти,
пациенты после риносептоплатики.
Критерии исключения: впервые выявленные общие заболевания или обострение
уже имеющихся на этапах реабилитации, отказ больного от дальнейшего участия
в исследовании и/или дальнейшего лечения в письменной форме.
Первым этапом проводили оценку состояния перегородки носа, нижних носовых
раковин и проходимости носовых ходов у всех исследуемых пациентов до и после
хирургического лечения по результатам лучевых и функциональных методов
исследования.
Вторым этапом проводили анализ данных лучевых и функциональных методов
исследования у пациентов со II и III классами скелетной аномалии челюстей до и
после хирургического лечения.
Третьимэтапомпроводилисравнительныйанализданныхлучевыхи
функциональных методов исследования у пациентов со II и III классами скелетной
аномалии челюстей до и после хирургического лечения.
Четвертым этапом все пациенты в зависимости от перемещений верхней челюсти
при оперативном вмешательстве распределены на группы:
•группа 1-пациенты, которым проводилась остеотомия верхней
челюсти с перемещением вперед и/или ротацией челюсти по часовой стрелке;
•группа 2-пациенты, которым проводилась остеотомия верхней
челюсти с импакцией и/или ротацией челюсти против часовой стрелки;
•группа 3-пациенты, которым проводилась остеотомия верхней
челюсти с перемещением вперед и ротацией против часовой стрелки.
Между перечисленными группами на до- и послеоперационных этапах
проводилсясравнительныйанализданныхрентгенологическихи
функциональных методов исследования.
Клиническоеобследованиепациентовсоскелетнымианомалиями
зубочелюстной системы начиналось с опроса и осмотра. При опросе выясняли
жалобы пациента, перенесенные и сопутствующие заболевания, проводилось ли
ранее лечение у врача-стоматолога, имеются ли подобные нарушения у родителей
или близких родственников, имеются ли стойкие нарушения носового дыхания.
Пациентознакамливалсяс«Информациейдляпациента»идавал
«Информированное согласие на исследование». Проводили внешний осмотр,
стоматологический осмотр, осмотр полости носа, фотографирование пациента.
Лучевые методы исследования. Основным методом лучевой диагностики,
используемым в данной работе, являлась конусно-лучевая компьютерная
томография. Она проводилась перед хирургическим лечением и через 6 месяцев
после оперативного вмешательства. По данному исследованию оценивались
общая картина, вид окклюзии и класс скелетной аномалии, оценивались размеры
и асимметрия челюстей, состояние ВНЧС, анатомия ветвей нижней челюсти,
форма зубных дуг, наклон окклюзионной плоскости, топография нижнего
луночкового нерва, оценивалось состояние внутриносовых структур, состояние
перегородки носа и нижних носовых раковин, оценивались линейные параметры
апертуры носа, носовой полости, линейные и объемные параметры верхних
дыхательных путей.

Функциональныеметодыисследованиявключалириноманометрию,
ринорезистометрию, позволяющие провести объективную оценку носового
сопротивления и проходимости носовых ходов, и акустическую ринометрию,
позволяющуюопределитьгеометриюносовогоканала.Поданным
риноманометрии нами оценивалась проходимость носовых ходов: суммарный
поток воздуха, проходимый через левую и правую ноздрю за 1 секунду при вдохе.
Оценка проводилась по анализу суммарного воздушного потока согласно
классификации проходимости носовых ходов:

А. свыше 800 мл/с — проходимость в норме,
Б. от 800 до 600 мл/с — незначительное снижение проходимости,
В. от 600 до 300 мл/с — умеренное снижение проходимости,
Г. ниже 300 мл/с — выраженное снижение проходимости.
По данным ринорезистометрии нами оценивались носовое сопротивление и
гидравлический диаметр. По данным акустической ринометрии нами оценивались
геометрические параметры носовых ходов.

Методы леченияпациентовсоскелетными аномалиямичелюстей,
использованные в работе. Для достижения оптимального восстановления
дентофациальной функции и эстетики в результате ортогнатического лечения
необходимаследующаясхемакомплексноголечения:предоперационная
подготовка, хирургическое вмешательство и послеоперационная реабилитация.
Первым этапом проводится диагностика, определение ключевых показаний к
хирургическому лечению и предоперационная подготовка, включающая санацию
полости рта и ортодонтическое лечение. После завершения ортодонтической
подготовки, проводится виртуальное планирование перемещений челюстей в
программе «Dolphin». По сопоставленным в конструктивный прикус моделям в
обычномилицифровомартикулятореизготавливаютхирургический
интраоперационный шаблон (сплинт). Во время проведения эндотрахеального
наркоза (ЭТН) в условиях управляемой гипотонии и полной подготовки к
операции,согласносоставленномупланупоследовательностиэтапов
ортогнатической операции, начинается непосредственно хирургический этап.
Верхняя челюсть скелетируется. Проводится остеотомия верхней челюсти по Ле
Фор I и ее полная мобилизация. Выполняются необходимые перемещения верхней
челюсти с последующей жесткой фиксацией титановыми минипластинами и
минивинтами. Далее, проводится межкортикальная остеотомия нижней челюсти с
постановкой в ортогнатическое соотношение с последующей жесткой фиксацией
титановымиминипластинамииминивинтами.Входепроведения
ортогнатической операции были применены различные методики, направленные
на улучшение функции носового дыхания:
1. Резекция перегородки носа: при вертикальных перемещениях верхней челюсти,
в частности при импакции, возникает необходимость в уменьшении вертикальных
размеров перегородки, в связи с чем проводятся иссечение ее фрагмента на
необходимую высоту.

2. Фиксация перегородки носа: при проведении остеотомии верхней челюсти по
Ле Фор 1 осуществляется широкая отслойка тканей дна полости носа в том числе
проводится отслойка перегородки носа; по завершению необходимых
перемещений верхней челюсти, проводят фиксацию перегородки носа к передней
носовой ости с помощью шовного материала, чтобы избежать ее смещения с
последующей деформацией носа и нарушением функции.

3. Углубление апертуры носа: при проведении импакции верхней челюсти во
время остеотомии по Ле Фор 1 уменьшаются вертикальные размеры носовой
полости, в связи с чем проводится углубление апертуры носа с помощью
реципрокной пилы или ультразвукового наконечника.

4. Сужение основания носа за счет сшивания крыльев носа: при проведении
остеотомии по Ле Фор I верхняя челюсть скелетируется и проводится широкая
отслойка мягких тканей и основания носа; с целью улучшения эстетики,
укрепления наружного носового клапана и предупреждения расширения
основания носа производится сшивание крыльев носа внутриротовым доступом
резорбируемой нитью.

5. Остеотомия и частичная резекция нижних носовых раковин:
гипертрофированные нижние носовые раковины, ухудшающие проходимость
носовых ходов, при наличии показаний, резецируются из внутриротового доступа
во время проведения остеотомии по Ле Фор I (Патент РФ на изобретение №
2697750).

В послеоперационном периоде с целью снижения воспалительных, экссудативных
иотечныхявленийпациентамназначалисьинтраназальные
глюкокортикостероиды, продолжительность приема – 14 дней. А также для
нормализации реологических свойств слизи, увлажнения слизистой оболочки,
препятствования образованию корок и синехий, улучшения барьерной функции,
стимуляции местного кровообращения пациентам проводилась ирригационная
терапия – промывание носа в течение месяца изотоническим раствор морской
воды.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью
программы STATISTICA 10 и пакета анализа данных Excel. Для оценки различий
между группами пациентов, которым осуществлялось разное лечение, применялся
критерий Манна-Уитни (Mann-Whitney U-test). Для оценки различий показателей
хирургического лечения скелетных аномалий челюстей до и после лечения
использовался критерий Вилкоксона для парных сравнений (Wilcoxon matched
pairs test). Различия признавались статистически значимыми при уровне
значимости p <0,05. Учитывая, что форма распределения показателей, характеризующих переднюю активную риноманометрию и объем верхних дыхательных путей, отлична от нормальной, для проведения анализа взаимосвязи между ними был выбран коэффициент корреляции рангов Спирмена. Основные результаты исследования и их обсуждение В соответствии с целью и задачами диссертационной работы, была проведена оценка состояния проходимости носовых ходов у пациентов со скелетными аномалиями челюстей до и после хирургического лечения (рис. 1). Количество пациентов, 1599 чел. 5249101087 010 до леченияпосле до лечения после до лечения после до лечения после лечениялечениялечениялечения в норменезначительноеумеренное снижениевыраженное снижениеснижение II скелетный классIII скелетный класс Рисунок 1. Распределение пациентов II и III классов скелетных аномалий челюстей по результатам передней активной риноманометрии до и после хирургического лечения Пациенты с нормальной проходимостью носовых ходов. С нормальной проходимостью носовых ходов на дооперационном этапе составило 4 пациента, из них 1 человек со II скелетным классом и 3 человека с III скелетным классом. После хирургического лечения количество составило 6 пациентов, из них 4 человек со II скелетным классом и 2 человека с III скелетным классом. Пациенты с незначительным снижением проходимости носовых ходов. С незначительным снижением проходимости до хирургического лечения составило 8 пациентов, из них 4 человека со II скелетным классом и 4 человека с III скелетным классом. После хирургического лечения количество составило 18 пациентов, из них 9 человек со II скелетным классом и 9 человек с III скелетным классом. Пациенты с умеренным снижением проходимости носовых ходов. С умеренным снижением проходимости до хирургического лечения составило 26 пациентов, из них 10 человек со II скелетным классом и 16 человек с III скелетным классом. После хирургического лечения количество составило 19 пациентов, из них 10 человек со II скелетным классом и 9 человек с III скелетным классом. Пациенты с выраженным снижением проходимости носовых ходов. С выраженным снижением проходимости до хирургического лечения составило 12 пациентов, из них 8 человек со II скелетным классом и 4 человек с III скелетным классом. После хирургического лечения количество составило 7 пациентов, из них 0 человек со II скелетным классом и 7 человек с III скелетным классом. Далее был проведен сравнительный анализ функциональных показателей и данных компьютерной томографии у пациентов II и III классов скелетной аномалии челюстей до и после лечения. Результаты сравнительного анализа функциональных показателей и данных компьютерной томографии пациентов II класса скелетной аномалии челюстей до и после лечения (табл.1) Таблица 1 Данные рентгенологических и функциональных методов исследования у пациентов со II классом скелетной аномалии челюстей (n=23) ПоказательМедианаРазличиеУровень значимости различий допосле абс.%по лечения лечения критерию Вилкоксона Функциональные показатели Передняяактивная риноманометрия,проходимость374,0612,0238,063,6p<0,001* носовых ходов, мл/с Носовое сопротивление, сПа/мл0,400,28-0,12-30,0p=0,001* Гидравлический диаметр, мм3,554,601,0529,6p=0,001* Минимальная площадь поперечного p=0,301 сечения по внутреннему клапану,0,590,630,046,8 см² Минимальная площадь поперечного сечения на головке нижней носовой раковиныp=0,097 1,401,430,032,1 и носовой перегородки, см² Объем между МСА1 и МСА2, мл1,881,900,021,1p=0,475 Объем между МСА1 и площадью наp=0,362 глубине 5 см, мл4,354,600,255,7 Угол открытого диффузора5,687,131,4525,5p=0,323 Данные компьютерной томографии Первая величина воздушного пространства носоглотки16,4016,500,100,6p=0,078 Вторая величина воздушного пространства носоглотки20,8220,70-0,12-0,6p<0,011* Высота полости носа43,6042,23-1,37-3,1p=0,021* Ширина полости носа31,2031,07-0,13-0,4p=0,831 Высота грушевидного отверстия32,4632,24-0,22-0,7p=0,543 Ширина грушевидного отверстия23,5023,900,401,7p=0,670 " Объем ВДП, мм2534629431408516,1p=0,003* Минимальное поперечное сечение 1972677035,5p=0,001* мм# * - статистически значимые различия при уровне значимости p<0,05 В результате лечения у пациентов II класса скелетной аномалии челюстей отмечены следующие статистически значимые изменения в функциональных показателях: - показатели передней активной риноманометрии увеличились на 238,0 мл/с или на 63,6% (p<0,001); - носовое сопротивление уменьшилось на 0,12 сПа/мл или на 30,0% (p<0,001); - гидравлический диаметр увеличился на 1,05 мм или на 29,6% (p<0,001). Изменение остальных функциональных показателей оказалось статистически не значимо. В данных компьютерной томографии отмечены следующие значимые изменения: - вторая величина воздушного пространства носоглотки уменьшилась на 0,12 или на 0,6% (p<0,001); - высота полости носа уменьшилась на 1,37 или на 3,1% (p=0,021). - объем ВДП увеличился на 4085 мм" или на 16,1% (рис. 2); - минимальное поперечное сечение увеличилось на 70 мм# или на 35,5% (рис. 3). Результаты сравнительного анализа функциональных показателей и данных компьютерной томографии пациентов III класса скелетной аномалии челюстей до и после лечения (табл. 2) Таблица 2 Данные рентгенологических и функциональных методов исследования у пациентов с III классом скелетной аномалии челюстей (n=27) ПоказательМедианаРазличиеУровень значимости допослеразличий абс.% лечения леченияпо критерию Вилкоксона Функциональные показатели Передняя активная риноманометрия, проходимость носовых ходов, мл/с504,0501,0-3,00-0,6p=0,464 Носовое сопротивление, сПа/мл0,310,310,000,0p=1,000 Гидравлический диаметр, мм3,803,900,102,6p=0,254 Минимальная площадь поперечного p=0,041* сечения по внутреннему клапану, см²0,520,650,1325,0 Минимальная площадь поперечного сечения на головке нижней носовой раковиныp=0,792 1,201,300,108,3 и носовой перегородки, см² Объем между МСА1 и МСА2, мл1,721,850,137,6p=0,435 Объем между МСА1 и площадью на p=0,209 глубине 5 см, мл3,914,500,5915,1 Угол открытого диффузора5,987,201,2220,4p=0,302 Данные компьютерной томографии Первая величина воздушного пространства носоглотки15,5817,211,6310,5p<0,001* Вторая величина воздушного пространства носоглотки19,2221,362,1411,1p<0,001* Высота полости носа43,6042,79-0,81-1,9p=0,160 Ширина полости носа31,6131,60-0,010,0p=0,446 Высота грушевидного отверстия32,8132,20-0,61-1,9p=0,020* Ширина грушевидного отверстия23,6023,600,000,0p=0,782 Объем ВДП, мм"2563423764-1870-7,8p=0,400 Минимальное поперечное сечение 210206-4-2p=0,517 мм# * - статистически значимые различия при уровне значимости p<0,05 У пациентов III класса скелетной аномалии челюстей в результате проведенного лечения произошли следующие изменения: - минимальная площадь поперечного сечения по внутреннему клапану увеличилась на 0,13 см² или на 25,0% (p=0,041); - первая величина воздушного пространства увеличилась на 1,63 или на 10,5% (p<0,001; - вторая величина воздушного пространства увеличилась на 2,14 или на 11,1% (p<0,001); - высота апертуры грушевидного отверстия уменьшилась на 0,61 или на 1,9% (p=0,020). Изменение остальных показателей было статистически не значимо. 35000Статистически 29431значимые различия 30000p=0,003 Объем ВДП, мм3 2534625634 2500023764 20000 15000 10000 5000 II классIII класс до леченияпосле лечения Рисунок 2. Объем верхних дыхательных путей (ВДП) у пациентов II класса скелетной аномалии челюстей до и после лечения, и у пациентов III класса скелетной аномалии челюстей до и после лечения 300267 поперечного сечения, мм2 Площадь минимального Статистически 250значимые различия p=0,001210206 100 II классIII класс до леченияпосле лечения Рисунок 3. Площадь минимального поперечного сечения верхних дыхательных путей у пациентов II класса скелетной аномалии челюстей до и после лечения, и у пациентов III класса скелетной аномалии челюстей до и после лечения Далее был проведен анализ взаимосвязи между показателями передней активной риноманометрией и объемом верхних дыхательных путей у пациентов со скелетными аномалиями челюстей до и после проведенного лечения (табл. 3). Таблица 3 Результаты оценки взаимосвязи между показателями передней активной риноманометрии и объемом верхних дыхательных путей у пациентов со скелетными аномалиями челюстей Уровень Количество Коэффициентзначимости Скелетный класспациентовt(n-2) Спирменакоэффициента n Спирмена До лечения II класс230,0670,3p=0,760 III класс270,3712,0p=0,056 Все группы500,1571,1p=0,274 После лечения II класс230,3921,9p=0,047* III класс270,5983,7p<0,001* Все группы500,2872,1p=0,043* * - статистическая значимость при уровне значимости p<0,05 Результатытаблицыпоказывают,чтодолечениявзаимосвязьмежду показателямипереднейактивнойриноманометриииобъемомверхних дыхательных путей не проявлялась ни в одном из скелетных классов, ни в целом по совокупности. Однако после проведенного лечения выявлена статистически значимая зависимость между передней активной риноманометрией и объемом ВДП у пациентов II и III скелетного класса и у всей совокупности пациентов. Следующим этапом все пациенты были распределены на 3 группы в зависимости от направления перемещений верхней челюсти при проведении ортогнатических операций: Группа I-пациенты, которым проводилась остеотомия верхней челюсти с перемещением вперед и/или ротацией челюсти по часовой стрелке. Группа II-пациенты, которым проводилась остеотомия верхней челюсти с импакцией и/или ротацией челюсти против часовой стрелки. Группа III-пациенты, которым проводилась остеотомия верхней челюсти с перемещением вперед и ротацией против часовой стрелки. В первую группу вошли 20 человек или 40% от общей численности, во вторую – 13 человек (26,0%), в третью – 17 человек (34,0%). В первой группе было 8 человек (40,0%) пациентов со II скелетным классом аномалии развития челюстно- лицевой системы и 12 человек (60,0%) с III скелетным классом, во второй группе – 11 человек (84,6%) пациентов со II скелетным классом и 2 человека (15,4%) с III скелетным классом, в третьей группе – 4 человека со II скелетным классом (23,5%) и 13 человек (76,5%) с III скелетным классом. У всех пациентов трех групп исследовались данные компьютерной томографии и функциональные показатели до и после лечения. Был проведен статистический анализ состояния пациентов каждой группы до и после лечения. Анализ осуществлялся на основе сравнения функциональных показателей и показателей компьютерной томографии. Результаты сравнительного анализа функциональных показателей и данных компьютерной томографии пациентов 1 группы до и после лечения. В результате проведенного лечения у пациентов группы 1 статистически значимо изменились следующие функциональные показатели: показатели передней активной риноманометрии увеличились на 285,5 мл/с или на 85,0% (p=0,001); носовое сопротивление уменьшилось на 0,17 сПа/мл или на 37,8% (p=0,003); гидравлический диаметр увеличился на 0,98 мм или на 28,0% (p=0,001); объем между МСА1 и площадью на глубине 5 см увеличился на 0,69 мл или на 17,2% (p=0,040); угол открытого диффузора увеличился на 1,82 или на 32,3% (p=0,030). Существенныеизмененияможно отметить и в данных компьютерной томографии: первая величина воздушного пространства носоглотки увеличилась на 1,63 или на 10,5% (p<0,001); вторая величина воздушного пространства носоглотки увеличилась на 2,96 или на 17,2% (p<0,001); высота полости носа увеличилась на 1,66 или на 3,8% (p<0,001); ширина грушевидного отверстия выросла на 0,70 или на 3,1% (p=0,005). Такие изменения происходят в результате горизонтальных перемещений верхней челюсти в переднезаднем направлении – тракции кпереди и вертикальных перемещений – тракции верхней челюсти книзу или ротации по часовой стрелке. Результаты сравнительного анализа функциональных показателей и данных компьютерной томографии пациентов 2 группы до и после лечения. Проведенное лечение пациентов группы 2 привело к статистически значимому изменению двух показателей: показатели передней активной риноманометрии увеличились на 128 мл/с или на 27,2% (p=0,023); высота полости носа уменьшилась на 2,43 или на 5,6% (p=0,001). Остальные показатели статистически значимо до и после лечения не изменились. Такие изменения происходят в результате вертикальных перемещений верхней челюсти-тракции верхней челюсти кверху или ротации против часовой стрелки. Несмотря на проведение углубления апертуры носа, латерализации боковых стенок носа, происходит уменьшение высоты апертуры носа, высоты полости носа, ширины полости носа в силу значительных вертикальных перемещений. Результаты сравнительного анализа функциональных показателей и данных компьютерной томографии пациентов 3 группы до и после лечения. Лечение, проведенное пациентам группы 3, привело к изменению следующих показателей: минимальная площадь поперечного сечения по внутреннему клапану увеличилась на 0,08 см² или на 14,3% (p=0,049); первая величина воздушного пространства носоглотки увеличилась на 1,57 или на 9,6% (p=0,025); вторая величина воздушного пространства носоглотки увеличилась на 1,87 или на 9,0% (p<0,001); высота полости носа уменьшилась на 1,50 или на 3,4% (p<0,001); высота грушевидного отверстия уменьшилась на 0,47 или 1,4% (p=0,002). Такие изменения происходят в результате горизонтальных перемещений верхней челюсти в переднезаднем направлении – тракции кпереди и вертикальных перемещений-ротации верхней челюсти против часовой стрелки. При проведении ортогнатических операций наряду с челюстями в процесс вовлекаются нос, внутриносовые структуры, верхние отделы дыхательных путей. Происходит изменение состояние перегородки носа и нижних носовых раковин, линейных и объемных показателей полости носа и верхних дыхательных путей, проходимости носовых ходов и других функциональных составляющих носового дыхания. В связи с этим необходимо проводить детальную оценку данных компьютерной томографии и функциональных показателей на дооперационном этапе,контролироватьипрогнозироватьвозможныедиверсификации внутриносовыхструктурипроходимостиносовыхходов,проводить вмешательства для устранения имеющихся нарушений и предупреждения возникновения осложнений в послеоперационном периоде. Выводы 1. При анализе результатов обследования пациентов со скелетными аномалиями челюстей до лечения не обнаружено зависимости между классом скелетной аномалии и проходимостью носовых ходов, деформацией перегородки носа, состоянием нижних носовых раковин. 2.Приортогнатическихоперацияхпроведениесимультанной септопластики,остеотомииичастичнойрезекциивыраженно гипертрофированных нижних носовых раковин обеспечило улучшение носового дыхания в 72 % случаев; в остальных 28 % случаев носовое дыхание оставалось без значимых изменений относительно показателей до операции. 3. У пациентов с II классом аномалии челюстей после остеотомии и перемещения верхней и нижней челюстей улучшились показатели носового дыхания и статистически значимо увеличилась проходимость носовых ходов в 96 % случаев, что обусловлено статистически значимым (p=0,003) увеличением объёма верхних дыхательных путей (с 25346 мм3 до 29431 мм3) и статистически значимым (p = 0,001) увеличением минимальной площади поперечного сечения верхних дыхательных путей (с 197 мм2 до 267 мм2). У пациентов с III классом аномалии зубочелюстной системы после остеотомии и перемещения верхней и нижней челюстей не происходит статистически значимых изменений проходимости носовых ходов, объема верхних дыхательных путей и минимальной площади поперечного сечения верхних дыхательных путей – выявлено как увеличение в 52 % случаев, так и уменьшение в 48 % случаев данных показателей. 4. После остеотомии верхней челюсти с перемещением вперед и/или ротацией челюсти по часовой стрелке статистически значимо увеличились ширина грушевидного отверстия (на 3,1 % ), высота полости носа (на 3,8 %), первая (на 10,5 %) и вторая (на 17,2 %) величины воздушного пространства носоглотки, суммарный поток воздуха (на 85,0 %), гидравлический диаметр (на 28,0 %), объем между МСА1 и площадью на глубине 5 см (17,2 %), угол открытого диффузора(на32,3%);статистическизначимоуменьшилосьносовое сопротивление (на 37,8 %). После остеотомии верхней челюсти с импакцией и/или ротацией челюсти против часовой стрелки статистически значимо уменьшилась высота полости носа (на 5,6 %); статистически значимо увеличился суммарный поток воздуха (на 27,2 %). Остальные данные компьютерной томографии и показатели носового дыхания не изменились. После остеотомии верхней челюсти с перемещением вперед и ротацией противчасовойстрелкистатистическизначимоуменьшилисьвысота грушевидного отверстия (на 1,4 %), высота полости носа (на 3,4 %); статистически значимо увеличились первая (на 9,6 %) и вторая (на 9,0 %) величины воздушного пространства носоглотки, минимальная площадь поперечного сечения по внутреннему клапану (на 14,3 %). 5. У пациентов со скелетными аномалиями челюстей при наличии изменения внутриносовых структур и носового дыхания показано симультанное хирургическое вмешательство в объеме: проведения углубления апертуры носа, иссечения носового гребня, резекции перегородки носа с дальнейшей фиксацией к передней носовой ости, сшивания крыльев носа, частичной резекции выраженно гипертрофированных нижних носовых раковин. Практические рекомендации 1. В комплексе обследования пациентов с врожденными аномалиями зубочелюстной системы, при планировании хирургического вмешательства необходимо проводить детальную оценку состояния внутриносовых структур (носовой перегородки, нижних носовых раковин) и проходимости носовых ходов с целью улучшения носового дыхания и предупреждения возможного его ухудшения. 2. Для предупреждения возможных осложнений и улучшения состояния функции носового дыхания при ортогнатических операциях по показаниям целесообразно симультанное проведение вмешательств на структурах носа: иссечение носового гребня, резекция перегородки носа с дальнейшей фиксацией к передней носовой ости, остеотомия и частичная резекция выраженно гипертрофированных нижних носовых раковин; с целью сохранения параметров основания носа (крыльев), грушевидного отверстиянеобходимо проводить сшивание крыльев носа, углубление апертуры и дна полости носа. 3. Для более детальной оценки верхних дыхательных путей и носового дыхания на до- и послеоперационных этапах помимо лучевых методов диагностики необходимо использовать функциональные методы исследования: передняяактивнаяриноманометрия,ринорезистометрия,акустическая ринометрия. 4. В послеоперационном периоде после проведения ортогнатических операций рекомендовано: • ирригационнаятерапия–изотоническийрастворморскойводы, промывание носа в течение месяца • интраназальные глюкокортикостероиды (мометазон, флутиказон) через неделю после операции, продолжительность приема – 14 дней.