Оценка изменения положения клыков верхней челюсти с помощью современных компьютерных программ при ортодонтическом лечении

В ходе настоящего исследования обследовано 50 пациентов (23 человека мужского и 27 человек женского пола) в возрасте от 11 до 18 лет с вестибулярным положением клыков на верхней челюсти, обратившихся на кафедру ортодонтии МГМСУ им. А.И. Евдокимова Клинического центра «Челюстно-лицевой, реконструктивно-восстановительной и пластической хирургии» (таблица 1).
Таблица 1 — Распределение пациентов, принятых на лечение, по полу и виду окклюзии
Особенности клинической картины
Двухстороннее вестибулярное положение клыков
Итого
Аномалия окклюзий
Дистальная Мезиальная Итого
муж жен муж жен
6 9 7 1 23
16 24 7 3 50

Двухстороннее супра- и вестибулярное положение клыков
15
2
Критерии включения: пациенты с двухсторонним вестибулярным положением клыков на верхней челюсти.
Критерии не включения: пациенты, лечение которых проводилось с использованием нёбных дистракторов.
Критерии исключения: пациенты с односторонним вестибулярным положением клыков.
Лечение проведено с помощью несъемной аппаратуры пассивного самолигирования. Продолжительность лечения — от 2,5 до 3 лет. На лечение было принято и вылечено 50 пациентов с двусторонним вестибулярным положением клыков на верхней челюсти.
Проведены и проанализированы результаты антропометрических и компьютерных измерений 100 пар гипсовых моделей челюстей пациентов с вестибулярным положением клыков на верхней челюсти, проведен сравнительный анализ результатов, полученных до ортодонтического лечения и после его окончания. Изучено 100 телерентгенограмм головы в боковой проекции до лечения и после его окончания
Поскольку клиническая картина и степень выраженности аномалии могут значительно отличаться, помимо общей группы (группа 1), была выделена вторая группа (группа 2), состоящая из 27 пациентов в возрасте от 12 до 15 лет, клиническая картина которых имела минимальное различие: у всех отмечалось двухстороннее вестибулярное и супраположение клыков верхней челюсти,
Ортодонтическое лечение выполнено с использованием несъемной, ортодонтической техники — брекет-системы пассивного самолигирования без удаления первых премоляров.
Целью ортодонтического лечения было нормализовать положение зубов, размер и форму зубных рядов и окклюзии.Продолжительность лечения в среднем составила 2,5-3 года из них нормализация положения зубов, формы и размеров верхнего зубного ряда (стадия нивелирования) длилась в среднем 12 месяцев (Рисунок 1)
а. б. в.
Рисунок 1—Вестибулярное положение клыков верхней челюсти больной Н.12 лет. Смыкание первых постоянных моляров по I классу Энгля. (а) – до лечения, (б) – на этапе лечения, (в) – после лечения.
Диагностику зубочелюстных аномалий проводили в соответствии с формой 043-1/у согласно приказу МЗ РФ от 15.12.2014 No834-н. Использовали

клинический, антропометрический, рентгенологический, статистический методы. Проведена биометрическая диагностика и оценка изменения положения зубов верхней челюсти в процессе ортодонтического лечения с помощью компьютерной программы «Орто-Премьер» и компьютерного программного комплекса«Ortho-3D».
С помощью компьютерного программного комплекса DDP-Ortho- с программным обеспечением Ortho 3D (результат совместной работы кафедры ортодонтии ФГБОУ МГМСУ им. А. И. Евдокимова и компании OrtoLаb, Польша) проведена оцифровка гипсовых моделей зубных рядов и создание 3D-моделей, а также антропометрические измерения зубных рядов (Рисунок 2).
Рисунок 2 — Выходная форма диагностических моделей челюстей, сканированных в программе «Ortho 3D» моделей челюстей.
Оценка изменения положения клыков верхней челюсти, расположенных вестибулярно, а также остальных зубов верхней челюсти в процессе ортодонтического лечения с помощью компьютерных программ «Орто- Премьер» (С. В. Черненко, П. А. Железный и О. С. Корчемная, 2012

год.свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ No 2012616285 от 10 июля 2012 года).
Особенностью программы «Орто-Премьер» является простая последовательность действий: введение электронной фотографии модели челюсти, калибровка, нанесение измерительных точек на изображение, получение таблицы результатов измерений и предварительных выводов.
Компьютерная программа «Орто-Премьер» позволяет осуществить биометрическую диагностику методом «наложения дуг» (в программе имеются «нормодуги» размеры, форма и объём которых, зависит от суммы мезиодистальных размеров 4 резцов верхней челюсти) и отследить направление и величину перемещения каждого зуба относительно «нормодуги» (Рисунок 3 а, б).
аб
Рисунок 3 (а) — Виртуальное сопоставление схем нормодуги и реальной дуги пациента по выбранной стабильной базовой точке Оt и точкам В. (б) — Изображение точек «В» каждого зуба реальной дуги и нормодуги с показом направления перемещения реального зуба Z и величины планируемого перемещения для достижения нормы(-).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Клиническое обследование пациентов проводилось по общепринятой схеме. Выявлено, у 54% клыки имеют нетолько вестибулярное, но и супраположение. Вестибулярное положение клыков, как правило, сопровождается мезиальным смещением первых постоянных моляров и премоляров, укорочением и сужением зубного ряда.
На основании данных комплексного обследования пациентов с вестибулярным положением клыков на верхней челюсти определён симптомокомплекс морфологических нарушений зубочелюстной системы, характерный для такой аномалии, который заключается в следующем: у всех обследованных (100%) отмечается укорочение переднего отрезка и общей проекционной длины верхнего зубного ряда и сужение ее в области первых премоляров; у 96% обследованных наблюдается сужение верхнего зубного ряда в области моляров; у 78% клыки имеют наклон коронок вперед (гиперангуляция); у 60% пациентов выявлены протрузиярезцов верхней и нижней челюстей, верхняя и нижняя макрогнатия и уменьшение базального и гониального углов; у 84% – удлинение задней высоты лица за счет удлинения задней её составляющей (80%).
Несмотря на то, что увеличение задней высоты лица за счет удлинения задней её составляющей характерно для горизонтального роста челюстей (такое наблюдается у 80%), такой тип определён у 48% обследованных, нейтральный тип роста выявлен у 44%, а вертикальный тип роста – намного реже, всего у 8%.
В результате проведения оценки данных антропометрического измерения гипсовых моделей челюстей, до лечения из восьми морфометрических параметров норме соответствовал только один – ширина между клыками. Все
остальные как трансверсальные, так и сагиттальные, и продольные параметры были значительно меньше нормы (Таблица 2).
Таблица 2 – Сравнительный анализ данных антропометрических измерений гипсовых моделей верхней челюсти до и после лечения (мм)
Параметры До лечения После лечения d±dm p Норма M1±m1 M2±m2
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Ширина дуги W3-3
Ширина дуги W4-4
Ширина дуги W6-6
Длина переднего отрезка по Korkhaus Общая проекционная длина
Длина боковых сегментов по Gerlach справа
Длина боковых сегментов по Gerlach слева
Лонгитудинальная длина по Nance
36,76 ± 0,33 34,75 ± 0,43 47,85 ± 0,40 16,00 ± 0,31 37,50 ± 0,49
30,92 ± 0,43 30,14±0,40 98,46±0,82
36,78 ± 0,29 40,35 ± 0,31 51,60 ± 0,44 20,07 ± 0,18 41,67 ± 0,32
34,89 ± 0,23 34,64±0,27 107,07±0,75
0,02 ± 0,43 5,60 ± 0,53 3,75 ± 0,59 4,07 ± 0,35 4,17 ± 0,58
3,97 ± 0,48 4,50 ±0,48 8,61 ± 1,19
>0,05 37,00 ±0,21 <0,001 40,50 ±0,29 <0,001 53,00 ±0,36 <0,001 19,80 ±0,26 <0,001 41,90 ±0,24 <0,001 34,50 ±0,30 <0,001 34,50 ±0,30 <0,001 107,60 ±0,57 Анализируя результаты проведенного исследования, можно заключить, что у всех пациентов с вестибулярным положением клыков верхней челюсти верхний зубной ряд сужен в области боковой группы зубов и укорочен за счет смещения боковой группы зубов мезиально не зависимо от вида окклюзии –и при дистальной, и при мезиальной. При этом, длина челюстей в сагиттальном направлении увеличена - увеличение тела и ветви нижней челюсти, увеличение длины тела верхней челюсти. Увеличение задней высоты лица. уменьшение базального угла свидетельствуют о тенденции к горизонтальному типу роста лицевого скелета у обследованных. Имеет место нарушение наклона зубов – клыки верхней челюсти и резцы обеих челюстей наклонены вперед, по отношению к плоскости основания челюстей. После ортодонтического лечения на несъемной аппаратуре пациентов с вестибулярным положением клыков на верхней челюсти произошло значительное изменение размеров верхнего зубного ряда. Из проведенного сравнения можно заключить, что в процессе лечения все параметры достоверно увеличились за исключением ширины между клыками. При этом, нормализованы ширина дуги между первыми премолярами, длина переднего отрезка, общая проекционная и лонгитудинальная длина зубного ряда, длина боковых сегментов. Расстояние между первыми молярами увеличилось, однако не достигло нормы. На уровне достоверных изменений лицевого скелета и мягких тканей в результате ортодонтического лечения на несъемной аппаратуре пациентов с вестибулярным положением клыков на верхней челюсти после нормализации положения зубов произошли значимые изменения 10 параметров (Таблица 3). Таблица 3 – Сравнение данных изучения параметров ТРГ головы до ортодонтического лечения (M1±m1) и после его окончния (M2±m2) 1. 2. 3. 4. 5. 6. Параметры До лечения M1±m1 После лечения M2±m2 d±md Р Норма N U3/NL (о) U3- OcL(мм) L1/ML(о) 1/1 ALFA(о) U1-NA (мм) L1-NB (мм) L1-ML(мм) N-Gn(мм) Sna-Gn(мм) col/sn/UL(о) 72,0±0,96 3,41±0,26 93,3±1,84 129,9±2,59 3,88±0,6 4,6±0,52 38,7±0,56 114,9±1,77 65,4±0,91 110,9±2,8 75,2±0,63 0,18±0,27 98,7±1,83 119,02±2,2 6,3±0,51 6,5±0,57 41±0,56 120±1,28 68,5±1,1 102,6±2,28 3,2±1,14 3,23±0,37 5,4±2,58 10,88±3,39 2,4±0,78 1,9±0,77 2,2±0,79 5,04±2,18 3,1±1,42 8,3±3,61 <0,001 75±1 <0,001 0 <0,05 95±5 <0,001 135,4±5,8 <0,001 4,0±2 <0,05 5±2,5 <0,05 40,8±1,8 <0,05 111,0±4 <0,05 59,0±3 <0,05 102,0±8 Использование программы позволило нам определить величину изменений размеров верхнего зубного ряда по отношению к нормодуге и точке Оt, а также проследить направление перемещения каждого зуба в трансверсальном и сагиттальном направлениях и векторы их перемещения. Проведена оценка изменения положения клыков по отношению к нормодуге до и после лечения с помощью компьютерной программы (Таблица 4) Таблица 4 – Величина перемещения клыков в процессе лечения относительно «нормодуги» (мм). Ось смещения зуба 1.3 2.3 До лечения После лечения d±md Р До лечения После лечения d±md Р Х-ось (Вестибуло- орально) 2,1±0.24 1,6±0,12 0,5±0,28 (р>0,05)
2,3±0,17
2,1±0.18
0,2±0,24
(р>0,05)
У-ось
(Мезио- дистально)
3,3±0.29
1,96±0.22
1,34±0,36
(р<0,001) 2,6±0.31 1,6±0.18 1,00±0.35 (р<0,001) Z -ось (Вестибуло- мезио- дистально) 4,2±0.25 2,7±0,16 1,5±0,32 (р<0,001) 3,7±1,16 2,71±0.16 0,99±0.30 (р<0,001) Оценка величины перемещения клыков в процессе лечения показала, что зубы 1.3 и 2.3 переместились дистально. Величина их перемещения относительно нормодуги по оси Х - в трансверсальном направлении минимальна и в среднем составила 0,5±0,28мм (р> 0,05) (Рисунок 4).
а. б.
Рисунок 4 – Перемещения клыков верхней челюсти относительно нормодуги (а. – зуб 1.3; б. – зуб 2.3)

Рисунок 5 – Схема и направление перемещения клыка в процессе лечения относительно точки Ot:
Схема расчета передвижения зубов относительно осей X,Y,Z по отношению к точке Оt представлена на рисунке 6.
Рисунок 6 – Схема расчета перемещения зубов относительно осей X,Y,Z по отношению к точке Оt.
Данные сравнения положения зубов верхней челюсти до и после лечения относительно точки Оt в направлении осей X, Y, Z (Таблица 5,6,7)

19
Таблица 5 – Данные сравнения положения зубов верхней челюсти относительно точки Оt, в трансверсальном направлении (по оси Х), до лечения (M1 ± m1), после лечения (M2 ± m2), разница (d±md) (мм).
ЗУБ(ISO) 1.5
1.3
1.1
2.2
2.4
2.6
M1±m1
23,3±0,29 18,3±0,27
4,61±0,16
11,6±0,2 19,8±0,29 25,4±0,22
M2±m2
25,2±0,20 18,8±0,15
4,6±0,12
12,5±0,13 22,3±0,20 26,2±0,25
d±md
1,9±0,35 0,5±0,30
0,01±0,2
0,9±0,23 2,4±0,35 0,8±0,33
P
<0,001 >0,05
>0,05
<0,001 <0,001 <0,05 1.6 25,8±0,29 26,8±0,24 1±0,56 >0,05
1.4
20,4±0,36
22,9±0,16
2,5±0,39
<0,001 1.2 11,7±0,21 12,6±0,13 0,9±0,24 <0,001 2.1 4,4±0,15 4,6±0,14 0,2±0,2 >0,05
2.3
18,1±0,21
18,3±0,18
0,2±0,26
>0,05
2.5
22,7±0,26
24,7±0,21
1,9±0,33
<0,001 Таблица 6 – Данные сравнения положения зубов верхней челюсти относительно точки Оt, в сагиттальном направлении (по оси Y), до лечения (M1 ± m1), после лечения (M2 ± m2), разница (d±md). ЗУБ(ISO) 1.5 1.3 1.1 2.2 2.4 2.6 M1±m1 11,3±0,35 3,3±0,29 10,31±0,27 5,42±0,3 4,94±0,33 18,82±0,44 M2±m2 13,1±0,35 1,96±0,22 11,3±0,18 7,4±0,19 6,5±0,25 20,4±0,32 d±md 1,80±0,49 1,34±0,36 0,99±0,32 1,98±0,35 1,56±0,41 1,58±0,54 P <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 1.6 17,9±0,42 20,33±0,37 2,43±0,55 <0,001 1.4 4,21±0,31 6,1±0,3 1,89±0,43 <0,001 1.2 5,7±0,27 7,82±0,19 2,12±0,33 <0,001 2.1 10,05±0,23 11,07±0,18 1,02±0,29 <0,001 2.3 2,6±0,31 1,41±0,18 1,19±0,35 <0,001 2.5 12,17±0,35 13,7±0,28 1,53±0,44 <0,001 Таблица 7 – Данные сравнения положения зубов верхней челюсти относительно точки Оt, в направлении оси Z, до лечения (M1± m1), после лечения (M2 ± m2), разница (d±md). ЗУБ (ISO) 1.5 1.3 1.1 2.2 2.4 2.6 M1±m1 26,02±0,37 18,68±0,27 11,3±0,26 12,92±0,19 20,54±0,31 31,69±0,34 M2±m2 28,49±0,27 18,97±0,14 12,21±0,16 14,6±0,13 23,3±0,19 33,3±0,25 d±md 2,47±0,45 0,29±0,30 0,91±0,30 1,68±0,23 2,76±0,36 1,61±0,42 P <0,001 >0,05
<0,001 <0,001 <0,001 <0,001 1.6 31,5±0,37 33,7±0,3 2,20±0,47 <0,001 1.4 20,91±0,38 23,7±0,17 2,79±0,41 <0,001 1.2 13,1±0,23 14,87±0,13 1,77±0,26 <0,001 2.1 10,99±0,21 12,01±0,18 1,02±0,27 <0,001 2.3 18,43±0,22 18,4±0,18 0,03±0,28 >0,05
2.5
25,8±0,3
28,25±0,19
2,45±0,35
<0,001 Проведя сравнительный анализ, можно отметить, что центральные резцы по оси Х почти не перемещаются. Перемещение центральных резцов отмечено потраектории Y и Z. Боковые резцы перемещаются в ходе лечения ввестибулярном и латеральном направлениях больше, чем центральные. Перемещение клыков по траектории Х (в трансверсальном направлении) недостоверно, по траекториям Y и Z в ходе лечения клыки перемещаются в дистальном направлении. Расширение и передвижение в области первых премоляров в вестибуло-дистальном направлении осуществляется больше, чем в области вторых премоляров. А расширение и перемещение первых моляров в вестибуло-дистальном направлении осуществляется меньше, чем в области премоляров. Таким образом, основываясь на полученных данных, мы можем утверждать, что в процессе ортодонтического лечения клыки верхней челюсти перемещаются вниз, достигая окклюзионной плоскости и дистально за счет наклона - верхушка корня остается на месте. Перемещение клыков в трансверсальном направлении не происходит. Наибольшее расширение зубной дуги наблюдается в области первых премоляров. Следовательно, ширина зубного ряда верхней челюсти в области клыков остаётся постоянной и можно сказать, что нормализация формы и размеров зубных рядов определяется этим параметром, что необходимо учитывать при планировании лечения. ВЫВОДЫ 1. Симптомокомплекс морфологических нарушений, характерных для пациентов с вестибулярным положением клыков на верхней челюсти включает в себя следующее сочетание признаков: у всех обследованных (100%) отмечаются укорочение и сужение в области первых премоляров верхнего зубного ряда (как у пациентов с дистальной окклюзией, так и у пациентов с мезиальной окклюзией). При этом у 96% наблюдаются сужение верхнего зубного ряда в области моляров, у 78% – наклон коронок клыков вперед (гиперангуляция), у 84% – удлинение задней высоты лицевого скелета за счет удлинения задней верхней высоты лица (80%). 2. Определено, положение зубов в зубном ряду относительно базисных точек и референтных линий – нормодуги (оси Х и Y). Относительно оси Х (трансверсальное направление) клыки занимают правильное положение независимо от аномалии окклюзии. Премоляры и моляры смещены орально в среднем на 3,73 ± 1,15 мм (р<0,001), 1,83 ± 0,55 мм (р<0,001) соответственно, а боковые резцы – медиально в среднем на 1,06 ± 0,55 мм (р<0,001). Относительно оси Y (сагиттальное направление) отмечается мезиальное смещение клыков в среднем на 1,26 ± 0,50 мм (р<0,001), премоляров – на 1,68 ± 0,55 мм (р<0,001) и моляров – на 2,01 ± 0,77 мм (р<0,001). Боковые резцы верхней челюсти располагаются относительно этой оси орально на 2,16 ± 0,46 мм (р<0,001). 3. Анализ величины и направления перемещения клыков верхней челюсти при ортодонтическом лечении показал, что в трансверсальном направлении клыки не меняют свое положение, но перемещаются дистально в среднем на 1,26 ± 0,50 мм (р < 0,001) за счет их дистального наклона на 3,21 ± 1,06 о (р < 0,001), а вертикально, относительно окклюзионной плоскости клыки опустились на 3,23 ± 0,37 мм (р < 0,001); боковая группа зубов перемещается в вестибуло-дистальном направлении в среднем на 2,03 ± 0,40 мм (р < 0,001), тогда как фронтальная группа зубов всегда перемещается вестибулярно в среднем на 2,16 ± 0,46 мм (р < 0,001) за счет протрузии. 4. Перемещение клыков верхней челюсти дистально по траектории Y происходит за счет их наклона – обратные корреляционные связи средней силы с показателем U3/NS (r = -0.58), что, в свою очередь, влияет на величину межрезцового угла alfa (r=-0,64). Передвижение клыков верхней челюсти вестибуло-дистально связано с перемещением боковых резцов, премоляров и моляров (r = 0.76- 0.70). 5. На основании проведенного корреляционного анализа выявлено, что вестибулярное положение клыков верхней челюсти связано с длиной тела верхней челюсти (прямые корреляционные связи высокой силы, r = 0.60), положением моляров и премоляров (обратные корреляционные связи, r =-0.66 и r=-0.86 соответственно) и от взаиморасположения клыков (r = 0.80). ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Использование компьютерных программ позволяет облегчить труд врача-ортодонта и сократить время проведения биометрической диагностики. Спомощью компьютерных программ можно точно определить величину и направление перемещения зубов при составлении плана лечения. 2. Объединение использованных современных компьютерных программ позволяет провести исследование в вертикальной плоскости и увеличивает точность исследования. Это облегчает работу врача, сокращает время, затрачиваемое на диагностику. 3. Основываясь на полученных данных, следует учитывать, что независимо от аномалии окклюзии в процессе лечения происходит дистализация боковой группы зубов. Следовательно, при мезиальной окклюзии ухудшается соотношение моляров, что следует учитывать при планировании лечения.