Оптимизация антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста в аспектах фармакоэкономического анализа
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность исследования
Степень разработанности темы
Цель исследования
Задачи исследования
Научная новизна исследования
Теоретическая и практическая значимость
Методология и методы исследования
Основные положения, выносимые на защиту:
Степень достоверности, апробация и реализация результатов работы 14
Личный вклад автора
Публикации
ГЛАВА I – ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Внебольничная пневмония: актуальность, сoврeмeнные пoдхoды к
диагностике и фармaкoтерaпии
1.2. Особенности внебольничной пневмонии на фоне сопутствующей
пaтoлoгии у пациентов старшей возрастной группы
1.3. Клиническая характеристика внебольничной пневмонии у
пациентов пожилого и старческого возраста
1.4. Характеристика рентгенологической картины внебольничной
пневмонии у больных пожилого и старческого возраста
1.5. Лабораторная диагностика внебольничной пневмонии у больных
пожилого и старческого возраста
1.6. Геронтофармакологические аспекты внебольничной пневмонии
ГЛАВА II – ОРГАНИЗАЦИЯ И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Организация исследования
2.2. Методы исследования
ГЛАВА III – РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
3.1. Симптоматика внебольничных пневмоний у лиц пожилого и
старческого возраста: особенности и специфика
3.2. Характеристика особенностей клинической симптоматики в
дебюте внебольничной пневмонии
3.3. Анализ лучевых методов исследования развития внебольничной
пневмонии на фоне коморбидности у лиц пожилого и старческого возраста
3.4. Характеристика гематологических изменений у пациентов с
внебольничной пневмонией и сопутствующей сердечно-лёгочной патологией
3.5. Характеристика отклонений в биохимическом анализе крови при
наличии фоновых кардио-респираторных заболеваний
3.6. Анализ сроков госпитализации у лиц пожилого и старческого
возраста с внебольничной пневмонией и коморбидным фоном
3.7. Анализ ошибок антибактериальной терапии внегоспитальной
пневмонии у лиц старшей возрастной группы при наличии коморбидного
фона
3.8. Фармакоэкономическая оценка проводимой терапии в обсле-
дуемых группах больных
ГЛАВА IV – ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Материалом настоящей работы являются результаты исследований, проведённых в
период с 2007 по 2017 годы (горизонт исследования), которые находились на лечении в
терапевтических отделениях Медицинского учреждения – Больница Центросоюза Российской
Федерации, г. Москва (директор: заслуженный врач РФ, Президент Российского общества
эндоскопических хирургов, заведующий кафедрой эндоскопической хирургии факультета
дополнительного профессионального образования ФГБOУ ВO «Московский государственный
медико-стоматологический университет имeни A.И. Eвдoкимoва» Минздрава России, доктор
медицинскихнаук,профессорЕмельяновСергейИванович).Дизaйнпроведённого
исследования: рeтpocпeктивнo-пpocпeктивнoe, oткрытoe. Aнализ данных медицинских карт
стационарных больных и протоколов аутопсий провoдился ретроспективно и проспективно с
момента начала наблюдения больных. Включались в исследование все пациенты с диaгнозoм
«Внeбoльничнaя пнeвмoния», госпитализированные последовательно в отделение терапии и/ли
отделение реанимации и интенсивной терапии (OРИT). Диaгнoз формулировали в cooтвeтcтвии
сМeждyнapoднoйстатистическойклассификацииВсоответствиискритериями,
разработанными национальными институтами (Российское респираторное общество) и
Европейского обществ пульмонологов проводили постановку диагноза. Эти критерии
включали: очаговая инфильтрация лёгочной ткани, подтверждённая лучевыми методами
диагностики и, по крайней мере, двух клинических признаков таких как: 1) начало заболевания
с гипертермии (аксиальная температура более 38,00 С); 2) кашель с отхождением мокроты (или
непродуктивный); 3) физикальные (аускультативные) признаки (фокус инспираторной
крепитациии/илизвучныемелкопузырчатыехрипы,жёсткое/бронхиальноедыхание,
укорочение /притупление/ перкуторного звука); 4) лейкоцитоз (> 10×109 /л) и/или
палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы (> 10%).
Общая характеристика обследованных больных, дизайн проведённого исследования
представлен в табл. 1.
Таблица 1 – Дизайн проведённого исследования
База исследованияКоличество и категория пациентов
Медицинское учреждение – Больница124 пациента60 – 74 года
Центросоюза Российской Федерации, г.86 пациентов75 лет и старше
Москва
В клинической базе в исследование было включено 210 больных с ВП различной
степени тяжести с возрастом старше 60 лет, которых впоследствии распределили на две группы
– I группа – это пациенты в возрасте 60 – 74 года, и II группа – это пациенты в возрасте ≥ 75
лет. Разделение на данные возрастные категории было в соответствии классификацией
Всемирной Организации Здравоохранения (возрастные периоды): 60 – 75 лет – пожилой
человек, 75 – 90 лет – старческий период.
Общее количество включённых в исследование пациентов составило 210 человек (табл.
2).
Таблица 2 – Группы пациентов, включённых в исследование
ГруппаВозрастКоличество человек
I60 – 74124
II≥ 7586
III (контрольная)25 – 4530
Все обследованные пациенты старшей возрастной группы были госпитализированы по
поводу ВП в связи наличием факторов, обусловливающих предпочтительное лечение в
стационарных условиях: возраст старше 60 лет; хронический бронхит, ХОБЛ; хроническая
сердечная (застойная) недостаточность; неэффективность стартовой антибактериальной
терапии.
С целью сравнительного исследования особенностей клинического течения и
диагностики ВП у возрастных больных, были проанализированы медицинские карты
стационарных больных 30-ти пациентов в возрасте от 25 до 45 лет (молодой, средний возраст),
находившихся на лечении в тот же временной промежуток (контрольная III группа).
Медицинские карты стационарных больных для включения в исследование отбирались
путём сплошного просмотра в архиве Медицинского учреждения – Больница Центросоюза
Российской Федерации (г. Москва) в соответствии с критериями, представленными в табл. 3.
Таблица 3 – Критерии включения в исследование
№КритерийХарактеристика
1ДиагнозНаличие в медицинской карте стационарного
больного подтверждённого диагноза внебольничной
пневмонии у пациентов, в том числе умерших
2ВозрастСтарше 60 лет (I и II группы)
3НаличиесопутствующейИБС и /или ХОБЛ
патологии
4Горизонт исследования (сроки01.01.2007 г. – 01.01.2017 г.
госпитализации)
5Длительность госпитализации5 – 30 суток
6Стартовая терапияНаличие в медицинской карте стационарных больных
данных об инициальной (стартовой) терапии:
наименовании антибактериального препарата, данных
о разовой и суточной дозе, дате начала и конца
приёма антибактериального средства, пути введения
лекарственного средства
Применённые в работе критерии исключения пациентов из клинического исследования:
1) Онкологическая патология вне зависимости от локализации.
2) Пневмония, возникшая во внутрибольничных условиях.
3) Нозокомиальная пневмония.
4) Специфическое воспаление лёгких.
5) Инфарктная пневмония.
6) Подтверждённый документально диагноз хронического алкоголизма.
7) Острый коронарный синдром.
8) Наличие патологии инфекционного генеза (помимо внебольничной пневмонии), требующей
назначения антибактериальных препаратов.
Методы исследования.
При госпитализации вceм пациентам пpи пocтyплeнии и в динамике лечения
проводилось лучевое иccлeдованиe opгaнoв гpyднoй клeтки, включaвшee рентгенографию в
прямой и боковой проекции и, в ряде случаев, при необходимости, компьютерную
рентгеновскую томографию.
Сбор жалоб пациента при поступлении, анамнеза заболевания и жизни пациента,
объективное физикальное обследование, исследование общего анализа крови, общего анализа
мочи, биохимический анализ крови (определение уровня мочевины, креатинина, билирубина,
трансаминаз (ACT, AЛТ), щeлочнoй фосфaтазы, глюкoзы, лактатдегидрогeназы (ЛДГ) и С-
рeaктивногобeлка)–составиликомплексoбязaтельнoгoобследованиябольныхпри
поступлении в многопрофильный стационар.
В рамках выполнения настоящего исследования была разработана фopмализовaнная
анкета-опросник,предназначеннаядлядетализованнойxaрaктepистикиоcoбeнностей
клинического течения ВП. Пpи зaполнении данной анкеты-опросника принимали во внимание
характеристику манифестации пневмонии, наличие кашля и его характер, выражeнность и
пpoдолжительность интоксикaционного синдрома, присутствие отягощённой коморбидности
(сопутствующая пaтология со стороны респираторной и кардио-васкулярной систем),
изменение лoкальныx физикальныx изменeний в лёгкиx, динaмика изменeний лучевых методов
диагностики и лабораторныx данныx.
Различные виды фармакотерапевтических вмешательств (г.о. антибактериальная
терапия) в плане клинической эффективности характеризовaли по продолжительности периода
гипертермии, средним срокам разрешения инфильтративногo процесса в лёгочной ткани,
количеству пациентов с полной нормализацией картины в лёгких по данным лучевых методов
исследования, нормализации общеклинического анализа кpoви. Опpeделяли средний койко-
день пребывания в стационаре пациента в каждой из изучаемых грyпп.
Проводили оценку фармакоэкономической эффeктивности paзличных видов и режимов
антибактериальной теpaпии. Для этого рассчитывали показатели средней стоимости АБТ в
каждой группе пациентов, применяли методику минимизации затрат (анализ «стоимость –
минимизация расходов). Помимо этого, в каждой изучаемой группе определяли средние общие
прямые затраты на проведение лечения с учётом стоимости 1-го койко-дня в терапевтическом
отделении стационара и проводили анализ эффективнocти затрат, paccчитывая показатель
«стoимость (затраты) – эффективность» – показатель oтношения cpeдних прямыx затpaт к
cpeдней длительности разрешения инфильтративного процесса в лёгочной ткани. Cтоимость
медикаментoв (АБП) и pacxoдныx матepиалов полyчали в cooтветствии с закyпочными ценaми
нa пeриoд пpoвeдения настоящего исследования.
Cтaтистичeские мeтоды
Математичecкаяoбpaботкaпoлучeнныхданныxпpoводиласьнаперсональнoм
компьютеpe с использованиeм пpoграммного обecпечения «STAТА 12.1». B качествe
xaрактеристик выборок количественныx пpизнаков раccчитывали среднюю apифметическую
выбоpoчных значeний (М) и её cтандартнyю ошибкy (m). Cpeдние значения в нacтоящей paботе
пpeдставлены в виде «М±m». Для оценки статистической значимости различий количественных
признакoв пpименялся кpитерий t Стьюдента. Иcпользовались метoды параметрическoй
cтатистики (пpи cooтветcтвии значeний иccледуемыx переменныx закону нормального
рacпределения) и непараметричecкой cтатистики (пpи paспределении, не cooтветствующему
нopмальномузаконy).Пpoвеpкacooтветствияpacпределениявыбopoчныхзнaчений
нopмальномy законy пpoверялась c пoмoщью кpитеpия Koлмогopoва-Cмирнoва. Paзличия
cчитали cтатистически знaчимыми пpи р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Симптоматика внебольничных пневмоний у лиц пожилого и старческого возраста:
особенности и специфика
Общая характеристика обследованного контингента. В ходе выполнения исследования
нами продемонстрировано, что ВП в 67,6 % (142 пациента) протекает на фоне сопутствующих
заболеваний (ИБС, ХОБЛ). При этом у пациентов старческого возраста во II группе достоверно
преобладала ИБС: 86,0 % (59,3 % – ХОБЛ). В I группе встречаемость ИБС и ХОБЛ была
примерно в равной степени: 50,8 % и 66,1 % соответственно. В 59,6 % в группе I и в 79,0 %
случаев во группе II – имело место сочетание 2-х и более фоновых патологий. В группе
контроля в 90,0 % больные с ВП не имели фоновой патологии, и только в 3-х случаях (10,0 %)
имело место сочетание с ХОБЛ. В старших возрастных группах (пожилой и старческий возраст)
регистрировались поздние сроки госпитализации обследованных пациентов: на 6,8±1,2 и
4,9±1,7 день соответственно в I и II группах, а в группе контроля на 1,6±1,1 день. Несмотря на
поздние сроки госпитализации, большинство пациентов, не получали антибактериальную
терапию на амбулаторно-поликлиническом этапе лечения (88,8 % и 79,1 % соответственно в I и
II группах). Безусловно, антибактериальная терапия на амбулаторном этапе должна начинаться
как можно раньше, особенно в случаях, когда наиболее вероятно потребуется последующая
госпитализация пациента. Таким образом, реальная клиническая практика свидетельствует о
наличии существенных недостатков, как в диагностике, так и в лечении внебольничных
пневмонийвамбулаторно-поликлиническихусловиях.Важнымаспектомнастоящего
исследования явилось детальное изучение летальности среди лиц с внебольничной пневмонией
в пожилом и старческом возрасте. Среди пожилых пациентов этот показатель составил 4,0 % от
общего числа. Смертность от внебольничной пневмонии у пациентов старческого возраста
составила 13,9 %. В первой группе обследованных непосредственной причиной смерти была
полисегментарная пневмония на фоне отягощённой коморбидности (ХОБЛ) – 57,2 % случаев,
при этом пневмоническая инфильтрация сопровождалась плевритом; долевая пневмония на
фоне сопуствующих заболеваний респираторной и кардио-васкулярной систем (ХОБЛ и ИБС) –
в 42,8 % случаев. Непосредственной причиной смерти во второй группе обследованных
пациентов была крупноочаговая пневмония на фоне сочетанной патологии (ИБС и ХОБЛ) –
37,2 %, двухсторонняя полисегментарная пневмония с развитием плеврита в 4,6 % случаев;
полисегментарная и сегментарная пневмония на фоне респираторной патологии (ХОБЛ) была
причиной летального исхода в 13,9 % зарегистрированных случаев. Полисегментарная
пневмония на коморбидном фоне (ХОБЛ) с абсцедированием явилась причиной смерти в 4,6 %
случаев. Лобарная пневмония, осложнённая плевритом на фоне сопутствующей соматической
патологии респираторной и кардио-васкулярной систем (ХОБЛ и ИБС) явилась причиной
летального исхода заболевания в 4,6 % случаев. В результате анализа полученных нами данных
можно придти к выводу, что осложнения тяжёлой степени тяжести, приводящие к
смертельному исходу, чаще всего регистрировались среди пациентов старческого возраста.
При наличии заболеваний кардио-васкулярной системы диагностика ВП у больных
характеризуется наличием некоторых особенностей. Так, рентгенологические изменения на
фоне застоя, влажные хрипы при аускультации, нейтрофильный лейкоцитоз могут существенно
усложнять диагностику ВП на с сопутствующей ИБС, осложнённой застойной сердечной
недостаточностью. ВП, по данным рентгенологического обследования, была подтверждена у
137 больных. ВП у пациентов с ИБС, осложнённой застойной сердечной недостаточностью, в
первой группе обследуемых пациентов была отмечена у 63 больных (50,8 %), в то время как во
второй группе ВП на фоне ИБС с ХСН регистрировалась у 74 пациентов (86,0 %) случаев ВП в
группе лиц пожилого возраста.
У лиц пожилого возраста (I группа) доминировал односторонний процесс пневмонической
инфильтрации на фоне сопутствующей ХОБЛ (68,2 %), что в два раза превышает частоту
возникновения у рассматриваемой категории больных двухстороннего пневмонического
процесса. Характерно, что доминирует левосторонняя локализация процесса (39,0 % и 29,2 %).
Сходная ситуация отмечалась и во II группе: доминирование одностороннего воспалительного
процесса в лёгких, преимущественно левосторонней локализации. Среди молодых пациентов
(группа контроля) также встретились пациенты с ВП и сопутствующей ХОБЛ, однако их
количество было несопоставимо мало (всего 3 человека из 30 пациентов этой группы – 10 %); у
двух из них была односторонняя (справа) локализация ВП и только у одного – двухсторонний
инфильтративный процесс в лёгких.
Характеристика пациентов с ВП и сопутствующей сердечно-сосудистой патологией
(ИБС, осложнённая ХСН) представлена в табл. 4.
Таблица 4 - Локализация внебольничной пневмонии у пациентов с ИБС, осложнённой ХСН
Локализация ВПI группаII группаКонтроль
%Абс.%Абс.%Абс.
Односторонняя87,35583,76200
Правосторонняя60,33856,74200
Левосторонняя26,91727,02000
Двухсторонняя12,6816,21200
Односторонняя локализация инфильтрата в лёгких встречалась наиболее чато – в 87,3 %
случаев в первой группе исследуемых пациентов и в 83,7 % во II группе исследуемых
пациентов с сопутствующей ИБС, осложнённой ХСН. Примечательно, что среди больных с
односторонней локализацией пневмонического инфильтрата, инфильтративные процессы в
правом лёгком возникали достоверно с большей частотой, по сравнению с леволёгочной
локализацией (60,3 % по тношению к 26,9 % в первой группе и 56,7 % по тношению к 27,0 %
случаев во второй группе обследованных больных). Очевидно, анатомически расположенная
справапечень,ограничиваетадекватнуювентиляциюправоголёгкого.Нарушения
вентиляционной функции правого лёгкого у пациентов, по-видимому, связаны с увеличением
печени, часто встречающейся при декомпенсированной ХСН, особенно при II Б и III стадиях
застойной сердечной недостаточности. Более редкая частота пневмонических инфильтративных
процессов в левом лёгком может быть объяснена тем, что левое лёгкое вентилируется лучше,
чем правое лёгкое.
У 20 пациентов пожилого и старческого возраста (28,8 %) диагностирована
двухсторонняя пневмония. Важная выявленная особенность – двухсторонняя локализация
пневмонической инфильтрации чаще встречалась у лиц старческого возраста (II группа
исследования) – в 16,2 % случаев. Пациенты группы контроля (молодые лица) рассматриваемой
патологией (ИБС, осложнённой ХСН) не страдали.
Характеристика особенностей клинической симптоматики в дебюте ВП
Суммарные данные по особенностям манифестирования ВП у обследованного
контингента представлены в табл. 5.
Таблица 5 - Xарактеристика манифестации внебольничной пневмонии у лиц пожилого и
старческого возраста
ГруппыI группаII группаIII группа
обследованных(n=124)(n=86)(n=30)
Абс.%Абс.%Абс.%
Симптомы
Гипергидроз11491,96272,02480,0
Кровохарканье64,822,300
Гипертермия8669,33136,02170,0
Астенический124100,086100,030100,0
синдром
Тахипноэ10282,286100,02273,3
Озноб5443,52630,21860,0
Кашельс
отделением мокроты9879,07991,82686,6
Боль в груди4637,01213,91446,6
Анализ полученных данных по клинической картине манифестации ВП, клинически
отражающейся в виде симптомов эндогенной интоксикации, у лиц пожилого и старческого
возраста показал, что дебютирование ВП у лиц старческого возраста (II группа), как правило, не
имеетвыраженногоначала(стёртостьклиническойкартины)исопровождается
неспецифической симптоматикой в виде общей слабости, недомогания и разбитости, наряду с
неспецифической симптоматикой имеет место продуктивный кашель. Стоит отметить, что
продуктивный кашель, в большинстве своём, без чётких явлений эндогенной интоксикации, не
является поводом, чтобы заподозрить ВП врачами первичного звена; зачастую такая
симптоматика трактуется как обострение хронического бронхита. Данные особенности
(стёртость клинической картины ВП) приводят к гиподиагностике ВП, и, как следствие,
отсроченному началу антибактериальной терапии и более поздней госпитализации этой
категориибольных,апоследующееутяжелениесостоянияпациентовобъясняется
декомпенсацией основного заболевания, а не развитием ВП.
Иная ситуация отмечается у пациентов пожилого возраста (I группа): у данной категории
пациентов более отчётливо прослеживаются манифестные проявления ВП в виде симптомов
эндогенной интоксикации – лихорадка, озноб, боли в грудной клетке, продуктивный кашель,
гипергидроз. Это, безусловно, говорит о более высокой реактивности данной категории
больных, и, в клиническом плане – более скорейшей верификации диагноза ВП, более раннему
началу этиотропной (антибактериальной) терапии и укорочению сроков госпитализации.
Стёртость дебютирования патологического процесса (ВП) с коморбидностью в виде
хронических заболеваний респираторной и кардио-васкулярной систем у пациентов пожилого и
старческого возраста приводит к тому, что в реальной клинической практике ВП определённое
времянедиагностируется.Данноеобстоятельствообусловливаетгиподиагностику,
отсроченное начало этиотропной (антибактериальной) терапии и позднюю госпитализацию.
Более частое манифестное проявление клинической картины ВП в I группе обследуемых
пациентов может свидетельствовать, как полагаем, о более высоком уровне реактивности у
этих больных.
Анализ лучевых и лабораторных методов исследования.
Выявлены следующие клинико-лабораторные закономерности:
1) Чаще всего затяжное течение внебольничных пневмоний в I группе пациентов на фоне
сочетанной патологии (ХОБЛ и ИБС) встречается при двухстороннем крупноочаговом
поражении легочной ткани – в 37,7 % случаев.
2) В 28,1 % случаев, затяжное течение внебольничных пневмоний встречается при
одностороннем (правостороннем) крупноочаговом поражении лёгочной ткани, при этом
имеет место лейкоцитоз, а также повышение уровней СРБ и ЛДГ, а также умеренно
выраженная анемия.
3) При двухсторонней крупноочаговой пневмонии во всех случаях имеет место как умеренно
выраженный и выраженный лейкоцитоз, так и повышение уровней СРБ и ЛДГ, а также –
анемиясреднейитяжёлойстепенитяжести,чтоможетсвидетельствоватьо
неблагоприятном течении внебольничной пневмонии.
Таким образом, у рассматриваемой категории пациентов наличие билатерального или
одностороннего крупноочагового воспаления лёгочной ткани на фоне сопутствующей
коморбидности (ХОБЛ и ИБС) при наличии отклонений в уровнях СРБ, ЛДГ, повышения
количества лейкоцитов периферической крови и анемизации, является предиктором затяжного
течения и в тактическом плане необходима экстренная госпитальная терапия.
Анализ ошибок при проведении антибактериальной терапии внебольничной
пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста с коморбидностью.
Ретроспективный анализ выявил следующие типичные ошибки ведения пациентов
изучаемых групп на догоспитальном этапе (табл. 6).
Таблица 6 - Ошибки фармакотерапии и тактики ведения пациентов рассматриваемых групп на
догоспитальном этапе
№№Типичные ошибки тактики ведения пациентов иКоличество больных, %
фармакотерапии
1Стартовая терапия фторхинолонами12
2Стартовая терапия антибиотиками бактериостатического7
действия
3Назначение препаратов нитрофуранового ряда, включая
их комбинацию с антибиотиками других классов3
4Применение противогриппозных средств (умифеновир5
/арбидол/)
5Длительное неназначение антибактериальной терапии при
наличии стойкой гипертермии и изменении83,95
аускультативной картины в лёгких
Анализ реальной практики и типичные ошибки АБТ пациентов с ВП проводили с точки
зрения соответствия индикаторам качества (табл. 7).
Таблица 7 - Индикаторы качества фармакотерапии и типичные ошибки антибактериальной
терапии в изучаемых группах
№ИндикаторI группаII группаIII группа
качества(абс, %)(абс, %)(абс, %)
1Применение системного75/60,466/76,724/80,0
антибиотика в инициальной дозе в
начальные 8 час со времени
поступления в стационар
2Инициальный режим АБТ,44/35,437/39,521/70,0
соответствующий клиническим
рекомендациям
3Назначение нерациональных58/46,732/37,27/23,3
комбинаций АБП
4Для пациентов, нуждающихся в47/37,912/13,918/60
парентеральном назначении АБП
применение ступенчатой
антибактериальной терапии
5Монотерапия АБП при тяжёлом26/20,921/24,418/60,0
течении пневмонии
Наиболее высокий уровень приверженности отмечался для индикатора качества по
введению стартовой дозы антибиотика в первые 8 часов с момента госпитализации пациента
(до 80 % в III группе). Выявленная нами особенность фармакотерапии в старших возрастных
группах (I и II группы) – низкий уровень приверженности по индикатору адекватности
инициального режима антибактериальной терапии клиническим рекомендациям (35,4 % и 39,5
% соответственно). В то время как у пациентов с ВП молодого возраста (III группа) этот
показатель составлял 70 %.
Ввиду наличия фармакотерапевтических различий в подходах к ВП нетяжёлого и
тяжёлого течения нами был проведён анализ применения антибиотиков с учётом данного
критерия (табл. 8).
Таблица 8 - Выявленные ошибки антибактериальной терапии в изучаемых группах
№ПараметрI группаII группаIII группа
(абс, %)(абс, %)(абс, %)
Нетяжёлое течение заболевания
1Применение респираторных--12/40,0
фторированных хинолонов (II и III
генерации) 1
2Назначение фторированных18/14,511/12,75/16,6
хинолонов I генерации
(ципрофлоксацин)
3Пероральный приём ампициллина24/19,36/6,92/6,6
4Применение антибиотиков-7/5,62/2,30/0
аминогликозидов II генерации
(гентамицина)
5Назначение антибиотиков29/23,332/37,26/20,0
цефалоспоринового ряда I генерации
(цефазолин)
6Назначение препаратов8/6,42/2,30/0
тетрациклинового ряда
(доксициклин)
Тяжёлое течение заболевания
7Применение ампициллина7/5,64/4,60/0
8Назначение бета-лактамов в виде3/2,41/1,11/3,3
монотерапии (цефазолин,
цефтриаксон, цефотаксим)
9Применение бета-лактамов2/1,65/5,80/0
карбапенемового ряда (имипенем,
меропенем, дорипенем)
10Внутримышечный путь введения11/8,84/4,61/3,3
антибактериальных препаратов
Примечание:– по отношению к I и II группам данный параметр не рассматривался
(наличие у указанных групп факторов риска в виде сопутствующих заболеваний).
Стоит отметить, что соответствие инициальной (стартовой) АБТ национальным
рекомендациям было выше при нетяжёлой пневмонии и достаточно низким при тяжёлой
степени тяжести заболевания. Выявленные нами ошибки фармакотерапии при тяжёлом течении
ВП были следующие. Во-первых, необоснованное использование монотерапии (таблица); во-
вторых, применение нерациональных комбинаций АБП; в-третьих, неадекватный путь введения
антибиотиков. Важно отметить, что эти ошибки, как правило, типичны были в тактике
фармакотерапии пожилого контингента пациентов.
Наряду с дифференциацией фармакотерапевтических ошибок в зависимости от степени
тяжести ВП, не менее важными являются и другие параметры антибактериальной терапии при
ВП: сроки начала применения АБП, путь введения АБП и длительность АБТ. Нами проведён
анализ указанных параметров в аспекте антибактериальной терапии у изучаемых групп
пациентов (табл. 9).
Таблица 9 - Несоответствия в рамках реализации антибактериальной терапии ВП в изучаемых
группах
№ПараметрI группаII группаIII группаВсего
(абс, %)(абс, %)(абс, %)(абс, %)
1Отсутствие
антибактериальной терапии до86/88,868/79,126/86,6154/64,1
госпитализации (позднее
начало АБТ)
2Отсрочка в назначении
антибактериальной терапии12/9,63/3,42/6,617/7,0
при поступлении в стационар
(≥ 4 час)
3Внутримышечный путь
введения антибактериальных11/8,84/4,61/3,316/6,6
препаратов при тяжёлом
течении ВП
4Необоснованная замена24/19,331/36,02/6,657/23,7
антибактериального препарата
5Неадекватная длительность
курса АБТ (не соответствие41/33,012/13,912/40,065/27,0
исчезновению нарушений
клинико-лабораторных
показателей)
Фармакоэкономическая оценка проводимой терапии в обследуемых группах
больных.
В используемой в данной работе клинической базе (Медицинского учреждения –
Больница Центросоюза Российской Федерации (г. Москва) нами проведён анализ затрат на
медикаменты: 34% денежных средств расходуются по статье «медикаменты», из них доля на
приобретение АМП составляет 51%.
Одним из подходов в оптимизации АБТ (включая и денежные затраты) является
применениеступенчатойантибактериальнойтерапии,подразумевающейинициальное
назначение парентеральных форм АБП (для пациентов, нуждающихся в парентеральном
назначении АБП), с последующим (при наличии позитивной клинической симптоматики и
динамики ВП), как правило, через 3-4 суток, переходом на пероральные формы АБП до
завершения полного курса АБТ.
Принимая во внимание целесообразность оптимизации затрат и руководствуясь
поставленными задачами настоящего диссертационного исследования, нами проведён анализ
стоимости эмпирической традиционной (обычной) и ступенчатой схемы АБТ и дана
характеристика клинической эффективности у больных ВП пожилого и старческого возраста и
группы III (контрольная).
В соответствии с закупочными ценами на период проведения настоящего исследования
получали стоимость медикаментов (АБП) и расходных материалов.
По показателям средней стоимости АБТ в каждой группе пациентов с определением
показателя «минимизации затрат» (метод минимизации затрат, анализ «стоимость –
минимизация расходов) рассчитывали фармакоэкономическую эффективность различных
видов и режимов антибактериальной терапии. Определяли также средние общие прямые
затраты на проведение лечения с учётом стоимости одного койко-дня в специализированном
отделении стационара и проводили анализ эффективности затрат, рассчитывая показатель
«стоимость (затраты) – эффективность» - показатель отношения средних прямых затрат к
средней длительности разрешения инфильтративного процесса в лёгочной ткани, в каждой
изучаемой группе. В результате проведённого лечения средний срок пребывания пациентов в
стационаре различался в группах (табл. 10).
Таблица 10 - Средний койко-день в обследуемых группах пациентов
ГруппаСредний койко-день
I19,5±2,7
II21,5±2,3
III13,5±0,3
Эффективность проведённой АБТ и фармакоэкономическую эффективность различных
видов АБТ в исследуемых группах оценивали с применением анализа «затраты –
эффективность», который позволяет учесть и соотнести как расходы на лечение пациентов с
ВП, так и эффективность терапии. Эти данные представлены в табл. 11.
Таблица 11 - Эффективность различных видов антибактериальной терапии в изучаемых
группах
КритерииI группаII группаIII группа
Продолжительность антибактериальной12,9±0,514,6±0,38,7±0,07
терапии (средняя), днир = 0,0001
Стоимость одного дня85,52±1,3127,4±6,571,0±2,8
антибактериальной терапии (средняя),
руб/сут
Общая стоимость антибактериальной826,45±7,21526,70±64,2742,30±8,6
терапии 1-го больного, руб.
Затраты-эффективность 1-го больного,940,26±34,731620,50±72,10801,20±12,5
руб/сут
Наибольшая продолжительность курса АБТ была у пациентов старческого возраста, а
наименьшая – у молодых пациентов – 8,7±0,07 дней. Безусловно, это отразилось и на
фармакоэкономической стороне АБТ: наиболее высокие показатели общей стоимости АБТ на
1-го больного и показатель «затраты-эффективность» на 1-го пациента оказались в группе
пациентов старческого возраста. Следует подчеркнуть, что не получали антибактериальную
терапию на догоспитальном этапе большинство пациентов (88,8 % и 79,1 % соответственно в
перавой и второй группах). В этой связи представляется целесообразным как можно раннее
начало АБТ у рассматриваемых категорий пациентов с ВП.
В соответствии с клиническими рекомендациями по ведению пациентов с ВП, в рамках
эмпирической терапии возможно применение группы респираторных фторхинолонов. Нами же
изученаклиническаяэффективность,безопасностьифармакоэкономическаясторона
применения цефалоспоринов III поколения в режиме ступенчатой терапии.
Проведениесравнительнойоценкифармакоэкономическойиклинической
эффективноститрадиционной(обычной)иступенчатой антибактериальной
терапии внебольничной пневмонии у исследуемых групп больных было следующим этапом
исследования. Для этого нами была проведена сепарация внутри исследуемых групп на
пациентов, получавших АБТ в режиме ступенчатой терапии и в обычном режиме
(парентеральное введение АБП). Внутригрупповое разделение по режиму введения АБП
представлено в табл. 12.
Таблица 12 -Внутригрупповое разделение пациентов по режиму введения антибактериальных
препаратов
I группаII группаIII группа
КоличествоIAIBII AII BIII AIII B
пациентов, n477712741812
Примечание: А – подгруппа, получавшая антибактериальные препарат в виде ступенчатой
терапии; В – подгруппа, получавшая полный курс антибиотикотерапии парентерально
(инъекционно).
Нами проведён фармакоэкономический анализ у тех пациентов, которым назначался
цефалоспориновый антибиотик II генерации – цефуроксим, который выпускается в двух
лекарственных формах – порошок для приготовления раствора для внутривенного и
внутримышечного введения и таблетки, покрытые плёночной оболочкой. Наличие данных
лекарственных форм удобно и делает возможным проведение ступенчатой АБТ. Как и
предполагалось, ступенчатая АБТ с применением цефуроксима (инъекции) и цефуроксима
(внутримышечные инъекции + пероральное введение) равноценна – клинически эффективна.
При этом метод ступенчатой АБТ имеет меньшие материальные затраты, т.к. существенно
сокращается общая стоимость лечения при одинаковой клинической эффективности. При
проведении анализа «стоимость – минимизация расходов» (метод минимизации затрат) на один
день лечения одного пациента с ВП при ступенчатой терапии по отношению к традиционной
(парентеральной форме введения АБП) минимизация затрат составила 34,23 руб/сут.
Минимизация затрат на курс лечения на одного пациента с ВП при ступенчатой АБТ по
сравнению с традиционным парентеральным введением АБП составила 597,90 руб. (по всем
трём исследуемым группам). Данные отражены в сводной табл. 13.
Таблица 13 - Характеристика применения ступенчатой антибактериальной терапии в изучаемых
группах больных с ВП (фармакоэкономическая сторона)
I группаII группаIII группа
Минимизация затрат на один
день лечения на одного37,5443,6021,55
пациента, руб/сут
Минимизация затрат на курс
лечения на одного пациента,620,70712,90460,10
руб
Общие прямые затраты на лечение больных ВП зависят главным образом от стоимости
одного дня пребывания в специализированном отделении стационара и затрат на
антибактериальную терапию. Средний койко-день в обеих подгруппах пациентов (А и В)
несколько различался (табл. 14).
Таблица 14 - Клинико-лабораторная эффективность различных видов антибактериальной
терапии в следуемых группах
ПоказательI группаII группаIII группа
IAIBII AII BIII AIII B
Средний койко-день18,420,619,323,812,614,5
День разрешения16,1±1,317,3±1,816,9±0,518,0±1,79,2±0,512,4±1,2
инфильтративного
процесса в лёгких
Полная нормализация18,0±0,519,4±1,218,7±0,622,8±1,612,2±0,513,4±1,2
рентгенологической
картины
Длительность5,8±1,67,4±1,47,6±0,37,5±1,21,9±0,32,6±0,1
лихорадочного
периода, дни
Стоит отметить, что при применении исключительно парентерального курса введения
цефуроксима (погруппа В), отмечалась пролонгация среднего койко-дня: в I группе на 2,2
койко-дня, во II группе на 4,5 койко-дней и в III группе на 1,9 койко-дней. Кроме того, имелись
достоверные различия в средней стоимости АБТ. Это привело к тому, что средние общие
прямые затраты при лечении одного пациента с ВП во всех изучаемых группах методом
ступенчатой антибактериальной терапии оказались достоверно, более чем на 6,8 тыс/руб
меньше, чем при параентеральном введении цефуроксима при равноценной клинико-
лабораторной эффективности.
Анализ «затраты – эффективность», позволяющий учесть и соотнести как расходы на
лечение пациентов с ВП, так и эффективность фармакотерапии, показал следующее (табл. 15).
Таблица 15 - Фармакоэкономическая эффективность различных режимов антибактериальной
терапии в следуемых группах
ПоказательI группаII группаIII группа
IAIBII AII BIII AIII B
Затраты-825,40947,251520,501860,90702,10804,45
эффективность±±±±±±
при ступенчатой62,0541,8065,7524,1012,0051,10
и обычной
терапии одного
р = 0,04р = 0,05р = 0,04
больного,
руб/сут
Для достижения одного из ключевых результатов фармакотерапии одного пациента с ВП
– полного разрешения инфильтративного процесса в лёгочной ткани – при использовании
метода ступенчатой терапии необходимо затратить достоверно меньшее количество денежных
средств, чем при использовании парентерального пути введения цефуроксима. Сказанное
справедливо в отношении всех трёх групп исследуемых пациентов.
ВЫВОДЫ
1.Особенности течения внебольничной пневмонии у лиц старше 60-ти лет часто
определяются характером сопутствующих заболеваний кардио-васкулярных и дыхательной си-
стем ( ИБС и/или ХОБЛ ). При этом для пациентов старческого возраста более характерен ко-
морбидный фон в виде ИБС.Часто (половина пациентов пожилого возраста и в большинстве
случаев у больных старческого возраста) имеет место полипатия-сочетание ХОБЛ и ИБС. Ко-
морбидные заболевания способствуют сложностям на этапе диагностики ВП у пациентов стар-
шей возрастной группы: нетипичная симптоматика манифестации заболевания, затруднение в
оценки признаков эндогенной интоксикации,что нередко тормозит своевременную госпитали-
зацию и значительно пролонгирует сроки стационарного этапа лечения. Предельно важен гра-
мотный фармакотерапевтический подход в стартовой терапии.
2.У пациентов после 60-ти лет с ВП клиническое значение имеет изучение измене-
ния показателей маркёров воспалительного процесса – СРБ и ЛДГ в сыворотке крови: Значи-
тельное повышение СРБ, сохраняющее свой высокий уровень в первые 48-72 ч, несмотря на
проводимую фармакотерапию, может быть признаком обширного поражения лёгочной ткани
(часто двустороннего), и требует проведения более интенсивной медикаментозной терапии, а
повышенный уровень ЛДГ свидетельствует о нарастающей декомпенсации сердечно-
сосудистой деятельности.
3.Выявлен низкий уровень соответствия стартового режима антибактериальной те-
рапии национальным рекомендациям (35,4 % и 39,5 % в I и II группах соответственно) с назна-
чением нерациональных комбинаций антибиотиков (46,7 % и 37,2 % в I и II группах соответ-
ственно) и необоснованной монотерапией при тяжёлом течении ВП (20,9 %, 24,4 % и 60,0 в I, II
и III группах соответственно).
4.Ступенчатая АБТ с применением цефалоспорина, на примере цефуроксима (инъ-
екции) и цефуроксима (внутримышечные инъекции + пероральное введение) имеет меньшие
материальные затраты вследствие уменьшения стоимости лечения при равноценной клиниче-
ской эффективности. При исключительно парентеральном курсе введения цефуроксима отме-
чается увеличение среднего койко-дня и общей стоимости фармакотерапии.
5.Фармакотерапия сложного коморбидного пожилого больного с ВП финансово за-
тратна. Для достижения одного из ключевых результатов фармакотерапии пациента с ВП –
полного разрешения инфильтративного процесса в лёгочной ткани – при использовании метода
ступенчатой АБТ необходимо затратить достоверно меньшее количество денежных средств,
чем при использовании парентерального пути введения антибиотика.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В связи со смазанностью клинических проявлений ВП у пациентов в старческом возрасте,
характерными изменениями в рентгенологической картине, обусловленными коморбидным
фоном и, как следствие, возможной недооценки тяжести состояния, необходим специфический
диагностический подход на догоспитальном этапе: подробное уточнение данных анамнеза, в
том числе правильная интерпретация нетипичных жалоб и данных объективного осмотра,
проведение оперативного обследования, в том числе лучевой диагностики, исследование крови:
общего и биохимического анализа с обязательным определением маркеров острого
воспаления–СРБ и ЛДГ, срочное назначение АБТ, своевременная госпитализация в стационар
2. В качестве клинико-диагностического критерия, отражающего степень тяжести ВП,
характер и объём поражения лёгочной ткани, следует использовать уровень С-реактивного
белка (индикатор эффективности АБТ), так как он по своей клинической значимости наиболее
предпочтителен у лиц старше 60-ти лет в практическом плане.У пациентов после 60-ти лет с
ВП клиническое значение имеет изучение изменения показателей маркёров воспалительного
процесса –СРБ и ЛДГ в сыворотке крови: значительное повышение СРБ , не снижающееся на
фоне проводимой фармакотерапии в первые 48-72 ч может свидетельствовать о возможном
билатеральном прцессе в лёгких и требует проведения более интенсивной медикаментозной
терапии. Динамика ЛДГ отражает нарастание хронической сердечной недостаточности (ХСН) в
условиях поражения лёгочной ткани
3. В качестве прогностического параметра затяжного варианта ВП, необходимо считать
совокупность клинико-лабораторных данных – степени анемии, СРБ, ЛДГ, так как при их
сочетании наиболее вероятен вариант развития затяжной формы ВП.
4.Привыбореантибактериальногопрепаратанеобходимоучитыватьвероятность
пенициллинорезистентностипневмококка:пожилойистарческийвозраст,наличие
коморбидности.
5.Для достижения одного из ключевых результатов фармакотерапии пациента с ВП – полного
разрешения инфильтративного процесса в лёгочной ткани – при использовании метода
ступенчатой АБТ достоверно минимизируются затраты на фармакотерапию при равноценной
клинической эффективности.
Актуальность исследования
Одной из распространённых и актуальных на сегодняшний день нозологи-
ческих форм является внeбольничнaя пнeвмoния (ВП), которая представляется
oднoй из первых причин смеpтноcти oт инфeкциoнных патогенов и, очевидно,
пpинадлeжит к числу нaибoлее широко paспpoстpaнённых пaтoлoгий [14,36,56,
71, 91]. Анализ помесячных паттернов по числу смертей с 2004 года по 2015 год,
представленный в докладе Министра здравоохранения РФ В.И. Скворцовой
(10.06.2015) по основным причинам смертности продемонстрировал достоверное
увеличение числа умерших от пневонии, ОРВИ и гриппа. Oпирaясь нa дaнные
pядa научныx иccлeдoвaний, зaбoлeвaемоcть внeбoльничнoй пнeвмoниeй
вapьиpyeт в широких пределах в зависимости от возрастной категории: дo 46 %
среди пожилых пaциeнтoв и около 12 % у пaциeнтoв мoлoдoгo и cpeднeгo
вoзрacтa. Kaplan V. определил пневмонию как «друга старика», обнаружив, что
почти половина пожилых пациентов, госпитализированных с ВП, умерла в сле-
дующем году [68]. Bruns A.H.W. et al. показали, что причины смерти в годы, сле-
дующие за эпизодом ВП, были в основном связаны с сопутствующими патологи-
ями (злокачественные новообразования 27 %, респираторные заболевания 27 %
[ХОБЛ 19 %] и сердечно-сосудистая патология 16 %) и не относились к рециди-
вирующей пневмонии [69]. У пациентов пожилого периода жизни заболеваемость
внегоспитальной пневмонией значительно выше, чем у категории лиц молодого
возраста ( до 50 %), а случаи стационарного лечения соответственно в 10 раз чаще
[32]. При этом ВП у пожилых пациентов отличается тяжёлым течением и высокой
летальностью. Согласно данным медицинской статистики, летальность при вне-
госпитальной пневмонии зaнимaeт чeтвёpтoe мecтo cpeди вceх пpичин cмepти y
пациентов старшего возраста. Летальность в возрасте ≥60 лeт колеблется в преде-
лах 14 – 20 % [14]. Кpoмe тoгo, в мнoгoчиcлeнныx нayчныx пyбликaцияx былo
yбeдитeльнo пpoдeмoнcтpиpoвaнo, чтo пoжилoй вoзpacт пpи внeбoльничнoй
пнeвмoнии кoppeлирyeт c бoлee выcoким pиcкoм oтдaлённoй cмepтнocти [16, 47,
65]. Нa oснoвaнии излoжeннoгo, paccмaтpивaeмaя пaтoлoгия – ВП – пo ceй дeнь
ocтaётся кaк шиpoкo pacпpocтpaнённым, тaк и пoтeнциaльнo витaльнo-
yгpoжaющим зaбoлeвaниeм [14]. Нa coвpeмeннoм этапe ВП coxpaняeт позиции
приoритeтныx и ocтрыx пpoблeм, cтoящиx пeрeд вpaчoм oбщeй пpaктики и
cиcтeмoй здpaвooхрaнeния в цeлoм [32, 56].
Мир переживает беспрецедентный сдвиг в демографической ситуации [13],
имеет место увеличение численности пожилого населения в геометрической про-
грессии [32], число людей старше 60 лет составит 22 % мирового населения и до-
стигнет 2 млрд или более к 2050 году, согласно прогнозам учёных [13, 32]. Следу-
ет отметить специфическую особенность клинической картины ВП у пациентов
старше 60 лет – наличие коморбидного фона (сочетанной патологии) – высокая
частота ассоциации с прогрессирующей патологией кардио-васкулярной и респи-
раторной систем – группа обструктивных заболеваний лёгких (ХОБЛ), ишемиче-
ская болезнь сердца (ИБС), осложнённая сердечной недостаточностью [32]. Как
известно, клиническая картина ВП может кардинальным образом различаться у
пациентов пожилого и старческoго периодов жизни пo cравнeнию c мoлoдыми
людьми (такое явление получило название «нeтипичнaя клиничecкaя кaртинa ВП»
у пoжилых [32]): Например, что важно для практического врача, oслoжнeния и
сoпутcтвующая пaтoлoгия мoгут смaзывaть прoявления пнeвмoнии у пожилых, а
рентгенологическиe и клинико-лабoраторные приявления, типичные для ВП, мо-
гут отсутствовать вовсе [12, 14, 15, 18, 32, 49, 62]. Более тoгo, пoжилыe пaциeнты
c хрoничeской патологией органов дыхания и кардио-васкулярной cиcтемы
наиболее часто подвержены множественному назначению лекарственных препа-
ратов [67]. Ряд исследований демонстрируют, что сочетанная патология у пожи-
лого пациента должна иметь особый терапевтический подход [14, 32, 40, 56]. От-
талкиваясь от данных литературы, прeдстaвляeтся рaзумной и oбoснoвaнной пер-
сонификация осуществляемой фармакотерапии внегоспитальной пневмонии,
дифференцированная интерпретация клинических, клинико-лабораторных и лу-
чевых изменений с учётом возрастной категорией пациента [56].
Внебольничная пневмония и по сей день является существенной причиной
заболеваемости и смертности и часто неправильно (и/или поздно) диагностирует-
ся и лечится [56]. В библиографических данных настоящего времени уделяется
пристальное внимание вопросам лучевой и клинико-лабораторной диагностики
данного заболевания и оптимизации проводимой медикаментозной терапии [32].
Необходимо отметить, что в Российской Федерации мультиспиральная компью-
терная томография высокого разрешения при ВП, а также клинико-лабораторная
детекция уровней провоспалительных цитокинов являются далеко не всегда воз-
можными методами в работе врача общей практики.
Характерной чертой изучаемого заболевания в столь часто встречающейся в
практике категории возрастных пациентов является, в большинтсве своём, нали-
чие массы сопутствующих заболеваний и непредсказуемости эффекта от старто-
вой антибактериальной терапии. Подбор эффективного антибактериального пре-
парата (АБП) иногда включает не одну замену антибиотика, что сопряжено с
определённым экономическим ущербом для системы здравоохранения. С учётом
изложенных обстоятельств вопросы рациональной антибактериальной терапии
(АБТ) внебольничной пневмонии у изучаемой категории пациентов можно отне-
сти к числу актуальных и востребованных для практического здравоохранения,
как с фармакотерапевтической, так и с экономической точки зрения. Экономиче-
ские затраты, связанные с ведением пациентов с ВП весьма существенны. Так, в
Соединённых Штатах Америки ежегодные финансовые расходы составляют в
среднем 20 млрд долларов, при этом основная доля финансовых затрат (88 %)
приходится на госпитализированных больных [89]. Принимая во внимание высо-
кую стоимость АБП, в современной ситуации, наряду с клинической эффективно-
стью, большое внимание уделяется и фармакоэкономической характеристике
проводимой АБТ. Важным представляется и то, что финансовые затраты лечеб-
ных учреждений (стационаров) на лекартсвенную терапию составляют 15–40 % от
их совокупного бюджета, при этом на долю aнтимикрoбныx прeпaрaтoв (АМП)
прихoдитcя дo 40–60 % рaсхoдуeмыx денежных средств [50, 90, 93, 97].
Кроме того, существует проблема «стереотипов» в лечении, особенно в
инициальной (стартовой) терапии ВП в зависимости не только от региона Россий-
ской Федерации, но и даже от конкретного лечебно-профилактического учрежде-
ния. С учётом вышеизложенного, видится актуальным проведение исследования
терапевтической тактики ведения пациентов с ВП, отягощённой коморбидным
фоном, на примере многопрофильного стационара Центрального региона России
(г. Москва), а тaкжe острая необходимость в научном исследовании и трактовании
специфики клинического течения, включая особенности дебютирования ВП у па-
циентов с наиболее часто встречающейся патологией кардио-васкулярной и ре-
спираторной систем с учётом доступных в реальной клинической практике мето-
дов диaгнoстики и фармакотерапии.
Степень разработанности темы
Основанием для выполнения данной научной работы служат исследования
российских [2, 3, 7, 8, 17] и иностранных учёных [19, 21, 22, 30], посвященные те-
ме своебразия течения внебольничной пневмонии у пациентов старше 60-ти лет
Особенности проявления ВП у лиц данной возрастной группы касаются несколь-
ких аспектов: нестандартность манифестации заболевания, трудности своевре-
менной диагностики, ключевые моменты фармакотерапии ВП у пациентов стар-
шей возрастной группы.Авторами убедительно продемонстрирована специфика
протекания ВП у данной категории пациентов, что, безусловно, требует особого
фармакотерапевтического подхода, индивидуализации медикаментозной терапии
с целью повышения эффективности и безопасности проводимых лекарственных
вмешательств. Вместе с тем представляется недостаточно разработанным алго-
ритм ведения ВП у больных рассматриваемой возрастной категории с фоновой
коморбидной патологией – часто встречающимися заболеваниями дыхательной и
сердечно-сосудистой систем. Практически не освещён аспект фармакоэкономиче-
ских вопросов, стоящий перед конкретными медицинскими учреждениями и си-
стемой здравоохранения.
В настоящем диссертационном исследовании дана сравнительная характе-
ристика фармакотерапевтических (медикаментозных) подходов внебольничной
пневмонии у категории пациентов пожилого периода жизни, при имеющейся ко-
морбидности – сопутствующих сердечно-сосудистых и пульмонологических за-
болеваний в условиях многопрофильного стационара. Данная концепция работы
крайне актуальна и в полной мере отвечает современным задачам в медицине:
стратегии медикаментозной терапии у пожилого больного с внебольничной пнев-
монией, протекающей на фоне сопутствующих заболеваний.
В работе вскрыты как клинические особенности ВП у рассматриваемого
контингента пациентов, так и особенности её фармакотерапии. Выявлены типич-
ные ошибки назначения группы антибактериальных препаратов, проведён фарма-
коэкономический анализ лекарственной терапии у изучаемой группы больных.
Полученные научные данные структурированы, критически проанализированы,
даны практические рекомендации с целью оптимизации фармакотерапии рас-
сматриваемого заболевания у лиц пожилого периода жизни с сопутствующими
заболеваниями.
Цель исследования
Дать сравнительную характеристику фармакотерапевтических (включая
фармакоэкономические аспекты) особенностей внебольничной пневмонии у па-
циентов старшего периода жизни с сопутствующей патологией для повышения
эффективности оказываемой медицинской помощи на примере многопрофильно-
го стационара г. Москвы.
Задачи исследования
1. Дать характеристику особенностей течения внебольничной пневмонии у
лиц старшей возрастной группы с хроническими заболеваниями кардиоваскуляр-
ной и респираторной систем с учётом манифестации клинической симптоматики,
выраженности признаков эндогенной интоксикации, сроков госпитализации и
продолжительности стационарного этапа лечения с целью оптимизации фармако-
терапевтических подходов.
2. Изучить особенности фармакотерапевтической тактики внебольничной
пневмонии в ассоциации с изменениями клинико-лабораторных показателей у
пожилых больных и лиц старческого возраста с коморбидностью.
3. Выявить в реальной практике наиболее часто встречающиеся ошибки при
проведении антимикробной терапии внебольничной пневмонии у возрастных лиц
с фоновой полипатией (заболеваниями кардиоваскулярной, дыхательной систем )
4. Провести фармакоэкономическую оценку (затратность) проводимой ан-
тибактериальной терапии ВП у лиц старшего периода жизни с коморбидными за-
болеваниями респираторной и кардио-васкулярной систем
5. Определить рациональность использования методики ступенчатой анти-
бактериальной терапии при лечении ВП у лиц пожилого периода жизни с сопут-
ствующими заболеваниями.
Научная новизна исследования
Нами исследованы принципы диагностики и лечения пациентов старшего
периода жизни с внегоспитальной пневмонией, госпитализированных в много-
профильное лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ) г. Москвы. Впервые у
больных старше 60 лет с ВП в региональном аспекте показана ассоциация фоно-
вой патологии и особенностей клинико-рентгенологической картины поражения
лёгочной ткани и изменений лабораторных маркёров острофазового ответа. Для
пожилых лиц развитие ВП сопровождается острым началом и наличием симпто-
мов эндогенной интоксикации, в то время как для старческого возраста характер-
на стёртость или нетипичность манифестации данного заболевания.
Проведён анализ характерных изменений рентгенологической картины у
пациентов старше 60-ти лет с наличием в анамнезе сопутствующей ХОБЛ и ИБС.
Так, для пневмонии, протекающей на фоне ХОБЛ в старческом возрасте, чаще
всего, регистрируется полисегментарное поражение лёгочной ткани, а в пожилом
–сегментарное воспаление. В тоже время, нами отмечено, что в старческом воз-
расте происходит развитие преимущественно крупноочагового, а в пожилом до-
минирующе очагового поражения лёгочной ткани. При наличии сочетанной па-
тологии (ХОБЛ и/или ИБС) чаще всего регистрируется двухсторонний очаговый
и крупноочаговый процесс, а также долевое поражение лёгочной ткани в пожи-
лом возрасте.
Было установлено, что тяжёлая анемизация характерна для ВП у лиц стар-
ческого возраста при сочетании ХОБЛ с ИБС, в то время как для лиц пожилого
возраста специфичен высокий лейкоцитоз со значительным палочко-ядерным
сдвигом лейкоцитарной формулы и ускоренной СОЭ. В пожилом возрасте име-
лось выраженное повышение уровня СРБ на фоне сопутствующей ХОБЛ, в то
время как у лиц старческого возраста происходило его умеренное увеличение.
Нами показано, что значительное повышение уровня ЛДГ отмечалось только при
ВП на фоне ИБС у лиц старческого возраста, и не было характерно для ВП проте-
кающих на фоне ХОБЛ.
Проведён анализ фармакотерапии ВП у пациентов с коморбидностью в
многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ) г. Москвы в
ассоциации с национальными клиническими рекомендациями и региональными
уровнями селекции антибиотикорезистентных штаммов респираторных патоге-
нов.
Дана впервые oцeнкa в сравнительном аспекте фaрмaкoэкoнoмичecкой и
клинической эффeктивнocти применения цефaлоспоринoвых препаратов II поко-
ления в рамках классического их назначения и cтупенчaтoй антибaктериaльнoй
терапии ВП у изучаемой категории пациентов в условиях многопрофильного ста-
ционара.
Анализ проведённой фармакотерапии (стартовой) показал наличие опреде-
лённых стереотипов и ошибок в назначении антибактериальных средств. Важно,
что инициальная терапия зачастую отличается от национальных (общероссий-
ских) рекомендаций по ведению пожилых пациентов с ВП. Подобные стереотипы
инициальной терапии являются существенным фактором риска развития антибио-
тикоустойчивости в регионе.
Автором выполнена фармакоэкономическая оценка проводимой в стацио-
наре лекарственной терапии данного контингента больных, предложена методо-
логия повышения клинической эффективности и оптимизации проводимой фар-
макотерапии. Впервые продемонстрированы возможности фармакоэкономическо-
го анализа в стационаре при принятии административных решений о закупках ле-
карственных средств на примере антибактериальных препаратов.
Теоретическая и практическая значимость
В результате данной работы оптимизирована фармакотерапевтическая так-
тика ведения пациентов с внебольничной пневмонией у возрастных пациентов с
коморбидностью.
Проведённое исследование продемонстрировало, что при имеющемся одно-
или двухстороннем воспалении лёгочной ткани при сопутствующей сердечно-
лёгочной патологии,сопровожающимся лабораторными признаками реакции
острофазового ответа ( повышенным уровнем С-реактивного белка (СРБ)), ткане-
вой деструкции ( повышение лактатдегидрогеназы (ЛДГ)), умеренно или интен-
сивным повышением уровня лейкоцитов и снижением Гемоглобина (анемия) , яв-
ляются прогностическими факторами тяжелого течения ВП у пациентов после 60
лет и требуют незамедлительной госпитализации таких пациентов в стационар и
коррекции проводимой фармакотерапии.
При прогнозировании течения ВП у изучаемого контингента пациентов
следует учитывать, что на фоне одностороннего поражения лёгочной ткани сни-
жение уровня СРБ происходит на 3-4-е сутки воспалительного процесса, а на
фоне двухстороннего поражения лёгочной ткани уровень СРБ начинает снижать-
ся лишь спустя 6 суток. Из этого следует, что чрезмерно высокий уровень СРБ,
устойчивый к медикаментозной терапии в первые 48-72 ч, косвенно свидетель-
ствует о двустороннем поражении лёгочной ткани и требует проведения более
интенсивной медикаментозной терапии.
Проведённое научное исследование доказало клиническую и фармакоэко-
номическую целесообразность применения цефалоспоринов II поколения в режи-
ме ступенчатой терапии.
В работе проведены клинико-фармакологические параллели между исполь-
зуемыми антибактериальными препаратами и состоянием уровня региональной
антибиотикоустойчивости. Несоблюдение национальных рекомендаций по анти-
бактериальной терапии (инициальной) внебольничной пневмонии ассоциируются
с эскалацией селекции антибиотикорезистентных штаммов и является существен-
ным фактором, повышающим региональный уровень антибактериальной устой-
чивости.
Методология и методы исследования
В диссертационной работе применена общенаучная методология, включа-
ющая системный подход с использованием формально-логических, общенаучных
и специфических методов. Ретроспективный анализ данных медицинских карт
стационарных больных и протоколов аутопсий в период с 2007 по 2017 годы про-
водился с целью получения сравнительной характеристики фармакотерапевтиче-
ских (включая фармакоэкономические) особенностей внебольничной пневмонии
у больных пожилого (60–74 года) и старческого возраста (75 лет и старше) с со-
путствующей патологией на примере многопрофильного стационара г. Москвы.
Особенности клинического течения ВП характеризовали, применяя форма-
лизованную карту, учитывающую особенности манифестации пневмонии, жало-
бы пациента (кашль, его продуктивность), выраженность и продолжительность
интоксикационного синдрома, динамику физикальных данных и локальных изме-
нений в лёгких, изменение рентгенологических и лабораторных данных, а также
наличие сопутствующих заболеваний (респираторной и кардио-васкулярной си-
стем).
Различные режимы и виды антибактериальной терапии в аспектах фармако-
экономической эффективности у обследуемого контингента пациентов характери-
зовали по показателям средней стоимости АБТ в каждой группе с определением
показателя «минимизации затрат» (анализ «стоимость – минимизация расходов
/минимизации затрат/).
Клинико-фармакологическую характеристику различных видов фармакоте-
рапевтических вмешательств, антибактериальной терапии при ВП у рассматрива-
емого контингента пациентов, давали с учётом таких параметров, как: восстанов-
ление до нормы показателей общеклинического анализа крови, длительность пе-
риода гипертермии, средних сроков разрешения инфильтративного процесса в лё-
гочной ткани, сроков полного восстановления показателей лучевых методов диа-
гностики. Во всех обследуемых группах определяли средний койко-день пребы-
вания в стационаре.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Течение воспалительного процесса в лёгких у возрастных пациентов ас-
социируется с отягощённой коморбидностью – наличием хронических заболева-
ний дыхательной и кардио-васкулярной систем (ХОБЛ и/или ИБС). При этом у
больных старческого возраста преобладает ИБС. У половины всех пациентов по-
жилого возраста и в большинстве случаев среди лиц старческого возраста имеет
место сочетание ХОБЛ и ИБС, что определяет особенности ведения данной кате-
гории пациентов.
2. У пациентов после 60-ти лет с ВП клиническое значение имеет изучение
изменения показателей маркёров воспалительного процесса – СРБ и ЛДГ в сыво-
ротке крови. Значительное повышение СРБ, сохраняющее свой высокий уровень в
первые 48-72 ч, несмотря на проводимую фармакотерапию, может быть призна-
ком обширного поражения лёгочной ткани (часто двустороннего), и требует про-
ведения более интенсивной медикаментозной терапии, а повышенный уровень
ЛДГ свидетельствует о нарастающей декомпенсации сердечно-сосудистой дея-
тельности.
3. В ряде случаев инициальная антибактериальная терапия ВП у лиц пожи-
лого и старческого возраста отличается от рекомендаций национального уровня,
что можно охарактеризовать как нерациональная фармакотерапия. Нерациональ-
ная антибактериальная фармакотерапия внебольничной пневмонии способствует
пролонгации сроков госпитализации, неблагоприятно влияет на общий регио-
нальный уровень селекции антибиотикорезистентных штаммов возбудителей.
4. Для достижения одного из ключевых результатов фармакотерапии одного
пациента с ВП – полного разрешения инфильтративного процесса в лёгочной тка-
ни – при использовании метода ступенчатой АБТ необходимо затратить досто-
верно меньшее количество денежных средств, чем при использовании паренте-
рального пути введения антибиотика.
Степень достоверности, апробация и реализация результатов работы
Свидетельством достоверности результатов данного научного исследования
являются: достаточный объём проведённых исследований с участием 210 пациен-
тов; применение современных подходов фармакоэкономической оценки прово-
димой медикаментозной терапии; использование математико-статистической об-
работки данных с применением общепринятых алгоритмов статистического ана-
лиза.
Сформулированные в работе положения, выводы и практические рекомен-
дации аргументированы и соответствуют цели и задачам исследования. Получен-
ные в диссертационной работе фактические данные наглядно отражены в табли-
цах и рисунках.
Полученные в ходе диссертационного исследования научные данные и по-
ложения, развёрнуто представлены и прошли коллегиальное обсуждение в ряде
научно-практических конференций Российского уровня: на научной конференции
«Актуальные вопросы респираторной медицины» (Москва, 4-5 марта, 2010); IV
Международном молодёжном медицинском форуме «Медицина будущего – Арк-
тике» (15-16 марта, 2017) «Клинико-фармакологические особенности внегоспи-
тальной пневмонии у лиц пожилого и старческого периодов жизни», проблемной
комиссии по фармакологии ФГБОУ ВО «Северный государственный медицин-
ский университет» Минздрава России (5 декабря 2019), Итоговой научной сессии
СГМУ «Идеи М.В. Ломоносова для развития современной медицинской науки» в
рамках XLIX Ломоносовских чтений (18 ноября 2020 г., ФГБОУ ВО «Северный
государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Архангельск).
Результаты представленного исследования внедрены в практическую рабо-
ту терапевтических отделений Больница Центросоюза Российской Федерации (г.
Москва). Разработанные в рамках выполнения диссертационного исследования
фармакотерапевтические подходы и принципы ведения пациентов с ВП легли в
основу методических рекомендаций, предназначенных для врачей общей практи-
ки многопрофильного стационара – Больница Центросоюза Российской Федера-
ции (г. Москва). Практические результаты проведённого диссертационного ис-
следования интегрированы в учебный процесс и лечебный процесс в ФГБОУ ВО
«Северный государственный медицинский университет» Минздрава России
(Приложение I).
Личный вклад автора
Автор работы лично участвовал во всех этапах подготовки и проведения
диссертационного исследования, включавших определение научной гипотезы,
формулировку цели, задач работы, дизайна, программы и методов настоящего ис-
следования.
Диссертантом самостоятельно проведены: аналитический обзор современ-
ных литературных данных по изучаемой проблеме, отбор стационарных карт
больных, подходящих по критериям для включения в исследование, распределе-
ние их на группы, в соответствии с дизайном исследования, формирование науч-
ной базы данных, их систематизация, клинико-фармакологическая оценка, интер-
претация и статистическая обработка полученных результатов, подготовка мате-
риалов к научным публикациям и написание диссертации.
Публикации
Результаты настоящего диссертационного исследования нашли своѐ отра-
жение в 8 научных работах, из них семь статей в научных журналах и изданиях,
рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для опубликования основных научных
данных диссертационных исследований на соискание учѐных степеней кандидата
и докторских диссертаций.
Объём и структура диссертации
Представленная диссертационная работа изложена в традиционном
стиле на 151 странице текста компьютерного набора. По структуре
соответствует требованиям ГOCТ Р 7.0.11-2011. Диссертация состоит из глав:
введения, обзора литерaтурныx дaнных, описания материалов, методик,
рeзультaтoв иccлeдования и их oбсуждeния, зaключeния, вывoдoв по
исследованию, практических рекомендаций. В работе имеется
иллюстративный материал в виде 6 рисунков и 35 таблицы. Список
использованной литературы включает 97 источников, из них 17
отечественных и 80 зарубежных авторов.
1.База данных Росстата – ЕМИСС, 2020.
2.Евсютина, Ю.В. / Внебольничная пневмония, коротко о главном. Что важно
знать практикующему врачу. По материалам Конгресса «Человек и лекарство»
и III Саммита пульмонологов/ Ю.В. Евсютина // Лечащий врач. – 2019. – №
11. – С. 56–59.
3.Зайцев, А.А. Внебольничная пневмония: диагностика, антимикробная терапия и
вакцинопрофилактика /А.А. Зайцев // Инфекционные болезни: новости, мне-
ния, обучение. – 2017. – № 6. – С. 62–68.
4.Зарембо, И.А. Бронхолегочная патология в пульмонологическом отделении
Госпиталя для ветеранов войн / И.А. Зорембо, Т.Н. Жукова, Е.А. Киселева,
Л.Н. Карлова, Н.И. Ухварина, Т.А. Кочергина, В.Г. Конев, Н.К. Андреева, Е.А.
Логвинова, Л.Н. Цветкова // Пневмология в пожилом и старческом возрасте.
Руководство для врачей. – 2005.
5.Зиманова, Г.С. Пневмония у больных пожилого и старческого возраста: диффе-
ренциальный диагноз / Г.С. Зиманова // Украинский пульмонологический
журнал. – 2005. – № 3. – С. 34 – 36.
6.Итоговый отчет DSM Group «Фармацевтический рынок России». 2017.
7.Итоговый отчет Минздрава России за 2017 г. (коллегия). Итоговый отчёт DSM
Group, «Фармацевтический рынок России» за 2017 г./ Доклад Госсовета РФ
«Повышение эффективности системы лекарственного обеспечения в РФ»,
2018.
8.Максимов, М.Л. Подходы к фармакотерапии внебольничной пневмонии. Обзор
современных рекомендаций / М.Л. Максимов, Е.В. Каннер // Русский меди-
цинский журнал «Медицинское обозрение». – 2015. – №4. – С. 194 – 200.
9.Ноников, В.Е. Пневмония у лиц старше 60 лет: диагностика, лечение / В.Е. Но-
ников // Клиническая геронтология. – 2006. – № 8. – С. 3–9.
10. Об алгоритме оказания медицинской помощи взрослому населению с вне-
больничными пневмониями // Письмо Министерства здравоохранения РФ от 6
марта 2020 г. N 30-4/И2-2702. – 2020.
11.ОРГЗДРАВ: новости, обучение. Вестник ВШОУЗ. – 2018. – № 4.
12.Рачина, С.А. Клинические рекомендации по внебольничной пневмонии у
взрослых: что нас ждет в 2019 году? / С.А. Рачина, А.И. Синопальников //
Практическая пульмонология. – 2018. – № 3. – С. 8–13.
13.Савченкова, Л.В. Адъюнктивная терапия внебольничной пневмонии: необхо-
димость и достаточность / Л.В. Савченкова, М.Н. Саидова, Н.С. Сангинова
// Журнал инфектологии. – 2016. – № 8(4). – С. 58-65.
14.Цыганко, Д.В. Некоторые клинико-фармакологические аспекты терапии вне-
больничной пневмонии / Д.В. Цыганко, Н.Г. Бердникова, Л.М. Красных, В.А.
Меньшов // Эффективная фармакотерапия. – 2019. – Т. 15, № 27. – С. 28–36.
15.Чучалин, А.Г. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомен-
дации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей / А.Г.
Чучалин, А.И. Синопальниковое, Р.С. Козлов, И.Е. Тюрин, С.А. Рачина. –
Москва, 2010.
16.Чучалин, А.Г. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомен-
дации по диагностике, лечению и профилактике / А.И. Синопальников, Р.С.
Козлов, И.Е. Тюрин, С.А. Рачина // Клиническая Микробиология и Антимик-
робная Химиотерапия. – 2010. – № 12(3) – С. 186–125.
17.Чучалин, А.Г. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профи-
лактике тяжёлой внебольничной пневмонии у взрослых / Синопальников А.И.,
КозловР.С.//М.–2014.Режимэлектронногодоступа:URL:
www.pulmonology.ru
18.Akgun, K. The changing epidemiology of HIV-infected patients in the intensive care
unit / К. Akgun // J. Intensive Care Med. – 2011. – Vol. 26. – P. 151.
19.Aliberti, S. Criteria for clinical stability in hospitalised patients with community-
acquired pneumonia / S. Aliberti, A.M. Zanaboni, T. Wiemken, A. Nahas, S. Up-
patla, L.C. Morlacchi // Eur. Respir. J. – 2012– № 42(3). – P.742–749.
20.Aliberti, S. Incidence, etiology, timing, and risk factors for clinical failure in hospi-
talized patients with community-acquired pneumonia / S. Aliberti, A. Amir, P.
Peyrani // Chest. – 2008. – № 134. – P. 955–962.
21.Aliberti, S., Blasi F. Clinical stability versus clinical failure in patients with commu-
nity-acquired pneumonia / S. Aliberti, F. Blasi // Semin. Respir. Crit. Care Med. –
2012. – № 33. – P. 284–291.
22.Almirall, J Epidemiology of community-acquired pneumonia in adults: a population-
based study / J. Almirall, I. Bolíbar, J. Vidal, G. Sauca, P. Coll, B. Niklasson, M.
Bartolomé, X. Balanzó // Eur. Respir. J. – 2000. – № 15. – P. 757–763.
23.Arancibia, F. Antimicrobial treatment failures in patients with community-acquired
pneumonia // F. Arancibia, S. Ewig, J. A. Martinez // Am. J. Respir. Crit. Care Med.
– 2000. – № 162. – P. 154–160.
24.Austrian, R. Pneumococcal bacteremia with especial reference to bacteremic pneu-
mococcal pneumonia / R. Austrian, J. Gold // Ann. Intern. Med. – 1964. – № 60. P.
759–776.
25.Ball, P. Management of Community-Acquired Pneumonia Caused by Drug-
Resistant Streptococcus pneumonia / P. Ball // J. Antimicrob. Chemother. – 2002. –
Vol. 49. – P. 31–40.
26.Barnett, M.L. Antibiotic prescribing for adults with acute bronchitis in the United
States, 1996-2010 / M.L. Barnett, J.A. Linder // JAMA. – 2014. – Vol. 311, № 19. –
P. 2020–2022.
27.Bellelli, G. A sudden decline in mobility status as an early sign of acute infection in
elderly patients: evidence from three case reports / G. Bellelli, F. Guerini, A. P. Cer-
ri, M. Trabucchi // Aging. Clin. Exp. Res. – 2012. – № 24. – P. 281–284.
28.Bo, M. Predictive factors of inhospital mortality in older patients admitted to a medi-
cal intensive care unit / M. Bo, M. Massaia, S. Raspo, F. Bosco, P. Cena, M. Mo-
laschi // J. Am. Geriatr. Soc. – 2003. – № 51. – P. 529–533.
29.Boe, D.M. Innate immune responses in the ageing lung / D. M. Boe, L.A. Boule, E.
J. Kovacs // Clin. Exp. Immunol. – 2017. – № 187(1). – P. 16–25.
30.Brown, C.J. Prevalence and outcomes of low mobility in hospitalized older patients
// C. J. Brown, R. J. Friedkin, S. K. Inouye // J. Am. Geriatr. Soc. – 2004. – № 52. –
P. 1263–1270.
31.Bruns, A.H.W. Cause-specific long-term mortality rates in patients recovered from
community-acquired pneumonia as compared with the general Dutch population /
A.H.W. Bruns, J. J. Oosterheert, M.C. Cucciolillo, R. Moussaoui, J. M. Groenwold
// Clin. Microbiol. Infect. – 2011. – № 17. – P. 763–768.
32.Calvillo-King, L. Impact of social factors on risk of readmission or mortality in
pneumonia and heart failure: systematic review / L. Calvillo-King, D. Arnold, K.J.
Eubank, M. Lo, P. Yunyongying, H. Stieglitz // J. Gen. Intern. Med. – 2013. – №
28. – P. 269–282.
33.Center for Financing. Access and Cost Trends, Agency for Healthcare Research and
Quality: Medical Expenditure Panel Survey, United States. – 2012. № 67. – P. 71-
79.
34.Chong, C.P. Pneumonia in the elderly: a review of the epidemiology, pathogenesis,
microbiology, and clinical features / C.P. Chong, P.R. Street // South Med. J. –
2008. – № 101. – P. 1141–1145.
35.Cohen, H.J. The association of plasma IL-6 levels with functional disability in com-
munity-dwelling elderly / H.J.Cohen, C.F. Pieper, T. Harris, K.M. Rao, M.C. Currie
// J. Gerontol. A Biol. Sci. Med. Sci. – 1997. – № 52. – P.201–208.
36.Corrales-Medina, V.F. Acute pneumonia and the cardiovascular system / V.F. Cor-
rales-Medina, D.M. Musher, S. Shachkina, J.A. Chirinos // Lancet. – 2013. – №
381. – P. 496–505.
37.Corrales-Medina, V.F. Cardiac complications in patients with community-acquired
pneumonia: incidence, timing, risk factors, and association with short-term mortali-
ty / V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher, G.A. Wells, J.A. Chirinos, L. Chen, M.J.
Fine // Circulation. – 2012. – № 125. – P. 773–781.
38.Davydow, D.S. Functional disability, cognitive impairment, and depression after
hospitalization for pneumonia / D.S. Davydow, C.L. Hough, D.A. Levine, K.M.
Langa, T.J. Iwashyna // Am. J. Med. – 2013. – Vol. 126, № 7. – P. 615–624.
39.de Roux, A. Impact of alcohol abuse in the etiology and severity of community-
acquired pneumonia / A. de Roux, M. Cavalcanti, M. Marcos // Chest. – 2006. –
Vol. 129, № 5. – P. 1219-1225.
40.Dewan, S.K. Senescent remodeling of the immune system and its contribution to the
predisposition of the elderly to infections / S.K. Dewan, S. Zheng, S. Xia, K. Bill
// Chin. Med. J. (Engl). – 2012. – № 125. – P. 3325–3331.
41.Diagnosis and management of community and hospital acquired pneumonia in
adults: summary of NICE guidance // BMJ. – 2014. – 349 : g6722.
42.Dos Santos, D.O. Effects of exercise on secretion transport, inflammation, and quali-
ty of life in patients with noncystic fibrosis bronchiectasis: Protocol for a random-
ized controlled trial / D.O. Dos Santos, H.C.D. de Souza, J.A. Baddini-Martinez,
E.M.C. Ramos, A.C. Gastaldi // Medicine (Baltimore). – 2018. – Vol. 97, № 7:
e9768.
43.Eaddy, M.T. Patient Cost-Sharing Trends Affect Adherence and Outcomes / M.T.
Eaddy, Ch.L. Cook // A Literature Review. – 2012. – Vol. 37, № 1. – Р. 45–55.
44.Esendağlı, D. Humidification therapy; long-term effects in COPD and OSAS pa-
tients / D. Esendağlı, S. Sarınç Ulaşlı, A.Esquinas // Tuberk. Toraks. – 2018. – Vol.
66, № 1. – P. 57-63.
45.Eurich, D.T. Inhaled corticosteroids and risk of recurrent pneumonia: a population-
based, nested case–control study / D. T. Eurich, C. Lee, T.J. Marrie, S.R. Majumdar
// Clin. Infect. Dis. – 2013. – Vol. 57, № 8. – P. 1138–1144.
46.Ewig, S. Severe community-acquired pneumonia / S. Ewig, A. Torres // Clin. Chest.
Med. – № 20. P. 575–587.
47.Ewig, S. Towards a sensible comprehension of severe community-acquired pneumo-
nia / S. Ewig, M. Woodhead, A. Torres // Intensive Care Med. – 2011. – № 37. – P.
214–223.
48.Faverio, P. The management of community-acquired pneumonia in the elderly / P.
Faverio, S. Aliberti, G. Bellelli, G. Suigo // Eur. J. Intern. Med. – 2014. – Vol. 25,
№ 4. – P. 312-319.
49.Fernández-Sabé, N. Community-acquired pneumonia in very elderly patients: causa-
tive organisms, clinical characteristics, and outcomes / N. Fernández-Sabé, J. Carra-
talà, B. Rosón, J. Dorca, R. Verdaguer, F. Manresa // Medicine (Baltimore). – 2003.
– № 82. P. 159–169.
50.Fine, M.J. Prognosis and outcomes of patients with community-acquired pneumonia.
A meta-analysis / M.J. Fine, M.A. Smith, C.A. Carson // JAMA. – 1996. – Vol. 275.
– P. 134–141.
51.Franco, J. Community-acquired Pneumonia / J. Franco // Radiol. Technol. – 2017. –
Vol. 88, № 6. – P. 621–636.
52.Fung, H.B. Community-acquired pneumonia in the elderly / H.B. Fung, M.O. Mon-
teagudo-Chu // Am. J. Geriatr. Pharmacother. – 2010. – № 8. – P. 47–62.
53.Gilbert, K. Combined pulmonary fibrosis and emphysema: a distinct underrecog-
nised entity / K. Gilbert, M. Fane // Semin. Respir. Infect. – 1994. – № 9. – P. 140–
152.
54.Harada, D. Impact of right ventricular distensibility on congestive heart failure with
preserved left ventricular ejection fraction in the elderly / D. Harada, H. Aasanoi, R.
Ushijima, T. Noto // Heart Vessels. – 2018. – Vol. 33, № 6. – P. 605–614.
55.Heppner, H.J. Pneumonia Severity Index (PSI), CURB-65, and mortality in hospital-
ized elderly patients with aspiration pneumonia / H.J. Heppner, B. Sehlhoff, D. Ni-
klaus, L. Pientka, U. Thiem // Z. Gerontol. Geriatr. – 2011. – № 44. P. 229–234.
56.http:/www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en
57.https://www.ersnet.org/#scientific-and-educational-events
58.International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems/
Tenth Revision/ World Health Organization, Geneva. – 1992.
59.Janson, C. Scientific rationale for the possible inhaled corticosteroid intraclass dif-
ference in the risk of pneumonia in COPD / C. Janson, G. Stratelis, A. Miller-
Larsson, T.W. Harrison // Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. – 2017. Vol. 19, №
12. – P. 3055–3064.
60.Janssens, J.P Pneumonia in the very old / J.P. Janssens, K.H. Krause // Lancet Infect.
Dis. – 2004. – № 4. – P. 112–124.
61.Johnstone, J. Long-term morbidity and mortality after hospitalization with communi-
ty-acquired pneumonia: a population-based cohort study / J. Johnstone, D.T. Eurich,
S.R. Majumdar, Y. Jin, T.J. Marrie // Medicine (Baltimore). – 2008. – № 87. – P.
329–334.
62.Kaplan, V. Pneumonia: still the old man’s friend? / V. Kaplan, G. Clermont, M.F.
Grifdin, J. Kasal, R.S. Watson, W.T. Linde-Zwirble // Arch. Intern. Med. – 2003. –
№ 163. – P. 317–323.
63.Kelly, E. Community-acquired pneumonia in older patients: does age influence sys-
temic cytokine levels in community-acquired pneumonia? / E. Kelly, R.E.
MacRedmond, G. Cullen, C.M. Greene, N.G. McElvaney, S.J. O’Neill
// Respirology. – 2009. – № 14. – P. 210–216.
64.Kesselheim, A.S. Prescription Drug Insurance Coverage and Patient Health Out-
comes: A Systematic Review / A.S. Kesselheim, K.F. Huybrechts, C.L. Ranabhat, J.
Atkinson // Am. J. Public. Health. – 2015. – Vol. 105, № 2. – Р. 17–30.
65.Kikawada, M. Aspiration and infection in the elderly: epidemiology, diagnosis and
management / M. Kikawada, T. Iwamoto, M. Takasaki // Drugs Aging. – 2005. – №
22. – P. 115–130.
66.Kumagi, S. Polybacterialaetiology and outcomes in patients with community-
acquired pneumonia / S. Kumagi, T. Ishida, H. Tachibana, A. Ito // Int. J. Tuberc.
Lung Dis. – 2016. – Vol. 1. – P. 129–135.
67.Louse, J. California Pandemic (H1N1) Working Group. Factors associated with
death or hospitalization due to pandemic 2009 influenza A (H1N1) infection in Cal-
ifornia / J. Louse // JAMA. – 2009. – Vol. 302, № 17. – P. 1896–1902.
68.Macfarlane, J. Lower respiratory tract infection, pneumonia in the community / J.
Macfarlane // Semin. Respir. Infect. – 1999. – №14. – P. 151–162.
69.Mandell, L. A. Community-acquired pneumonia: An overview /L. Mandell //
Postgrad. Med. – 2015. – Vol.127, № 6. – P. 607–615.
70.Mandell, L. Infectionus Diseases Society of America / L. Mandell, G. Richard //
American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of communi-
ty-acquiredpneumoniainadults.URL:http:/www.thoracic.org/sections
/publications/statements/pages/mtpi/idsaats-cap.html.
71.Marston, B.J. Incidence of community-acquired pneumonia requiring hospitaliza-
tion. Results of a population-based active surveillance Study in Ohio. The Commu-
nity-based Pneumonia Incidence Study Group / B.J. Marston, J.F. Plouffe, T.M.
File, B.A. Hackman, S.J. Salstrom, H.B. Lipman, M.S. Kolczak, R.F. Breiman //
Arch. Intern. Med. – 1997. – № 157. – P. 1709–1718.
72.Marwyama, T. Outcomes and prognostic features of patients with influenza requiring
hospitalization and reciving early antiviral therapy: a prospective multicenter cohort
study / T. Marwyama // Chest. – 2016. – Vol. 149. – P. 526–534.
73.Menéndez, R. Stability in community-acquired pneumonia: one step forward with
markers? / R. Menéndez, R. Martinez, S. Reyes, J. Mensa, E. Polverino, X. Filella //
Thorax. – 2009. – Vol. 64. – P. 987–992.
74.Metlay, J.P. Influence of age on symptoms at presentation in patients with communi-
ty-acquired pneumonia / J.P. Metlay, R. Schulz, Y.H. Li, D.E. Singer, T.J. Marrie,
C.M. Coley // Arch. Intern. Med. – 1997. – Vol. 157. – P. 1453–1459.
75.Meyer, K.C. The role of immunity and inflammation in lung senescence and suscep-
tibility to infection in the elderly / K.C. Meyer // Semin. Respir. Crit. Care Med. –
2010. – Vol. 31. – P. 561–574.
76.Miller, E.J. Age-Related Changes in Immunological and Physiological Responses
Following Pulmonary Challenge / E.J. Miller, H.M. Linge // Int. J. Mol. Sci. – 2017.
– Vol. 18, № 6. – P. 17.
77.Montecino-Rodriguez, E. Causes, consequences, and reversal of immune system ag-
ing / E. Montecino-Rodriguez, B. Berent-Maoz, K. J. Dorshkind // Clin. Invest. –
2013. – Vol. 123. P. 958–965.
78.Mortensen, E.M. Assessment of mortality after long-term follow-up of patients with
community-acquired pneumonia / E. M. Mortensen, W. N. Kapoor, C-C.H. Chang,
M.J. Fine // Clin. Infect. Dis. – 2003. Vol. 37. – P. 1617–1624.
79.Mundy, L.M. Early mobilization of patients hospitalized with community-acquired
pneumonia / L.M. Mundy, T.L. Leet, K. Darst, M.A. Schnitzler, W.C. Dunagan
// Chest. – 2003. Vol. 124. – P. 883–889.
80.Nanda, A. Asthma in the older adult / A. Nanda, A. Baptist, R. Divekar, N. Parikh //
J. Asthma. – 2019. – Vol. 18. – P. 1–12.
81.Park, M.B. The Influence of Universal Health Coverage on Life Expectancy at Birth
(LEAB) and Healthy Life Expectancy (HALE): A Multi-Country Cross-Sectional /,
C.B. Kim, M. Jakovljevic // Frontiers in Pharmacology. – 2018. – № 9. – P. 10.
82.Pechere, J.C. Optimal therapy for severe pneumococcal community-acquired pneu-
monia / J.C. Pechere // Inf. Med. – 1998. – № 15. – P. 46–54.
83.Principi, N. Biomarkers in Pediatric Community-Acquired Pneumonia / N. Princi-
pi, S. Esposito // Int. J. Mol. Sci. – 2017. – Vol. 18, № 2. – P. 19.
84.Restrepo, M.I. Long-term prognosis in community-acquired pneumonia / M.I. Re-
strepo, P. Faverio, A. Anzueto // Curr. Opin. Infect. Dis. – 2013. – Vol. 26. – P.
151–158.
85.Roson, B. Causes and factors associated with early failure in hospitalized patients
with community-acquired pneumonia / B. Roson, J. Carratala, N. Fernandez-Sabe //
Arch. Intern. Med. – 2004. – Vol. 164. – P. 502–508.
86.Sialer, S. What is the best approach to the nonresponding patient with community-
acquired pneumonia? / S. Sialer, A. Liapikou, A. Torres // Infect. Dis. Clin. North
Am. – 2013. – Vol. 27. – P. 189–203.
87.Smith, S.M. Injectable vaccines for preventing pneumococcal infection in patients
with chronic obstructive pulmonary disease / S. M. Smith // Cochrane Database
Syst. Rev. – 2014.
88.Sousa, D. Community-acquired pneumonia in immunocompromised older patients:
incidence, causative organisms and outcome / D. Sousa, I. Justo, A. Domínguez, A.
Manzur, C. Izquierdo, L. Ruiz // Clin. Microbiol. Infect. – 2013. – Vol. 19. – P.
187–192.
89.Stupka, J.E. Community-acquired pneumonia in elderly patients / J.E. Stupka, E.M.
Mortensen, A. Anzueto, M.I. Restrepo // J. Aging. Health. – 2009. – № 5. – P. 763–
774.
90.Tan, W.S. Cigarette Smoke-Induced Lung Disease Predisposes to More Severe In-
fection with Nontypeable Haemophilus influenzae: Protective Effects of Andro-
grapholide / W.S. Tan, H.Y. Peh, W. Liao, C.H. Pang // J. Nat. Prod. – 2016. – Vol.
79, № 5. – P. 1308-1315.
91.Torres, O.H. Update of pneumonia in the elderly / O.H. Torres, E. Gil, C. Pacho, D.
Ruiz // Rev. Esp. Geriatr. Gerontol. – 2013. – Vol. 48. – P. 72–78.
92.Universal health coverage and health outcomes. OECD Final Report. Paris. – 2016.
P. 43.
93.Van der Maarel-Wierink, C.D. Risk factors for aspiration pneumonia in frail older
people: a systematic literature review / C.D. Van der Maarel-Wierink, J.N.O.
Vanobbergen, E.M. Bronkhorst // J. Am. Med. Dir. Assoc. – 2011. – № 12. – P.
344–354.
94.Welte, T. Clinical and economic burden of community-acquired pneumonia among
adults in Europe / T. Welte, A. Torres, D. Nathwani // Thorax. – 2012. – Vol. 67. –
P. 71–79.
95.Woodhead, M. New Guidelines of the Management of adult lover respiratory tract
infections / M. Woodhead, F. Blasi, S. Ewig // Clin. Microbiol. Infect. – 2011. –
Vol. 17, № 6. – P. 1–59.
96.Yawn, B.P. Inhaled corticosteroid use in patients with chronic obstructive pulmonary
disease and the risk of pneumonia: a retrospective claims data analysis / B.P.Yawn,
Y. Li, H. Tian, J. Zhang, S. Arcona, K.H. Kahler // Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon.
Dis. – 2013. – № 8. – P. 295–304.
97.Zaytcev, A.A. Biological markers of inflammation in community-acquired pneumo-
nia / A.A. Zaytcev, Yo.V. Ovchinnikov, T.V. Kondrateva // Consilium Medicum. –
2014. – Vol. 16, № 11. P. 36–41.
Публикации автора в научных журналах
Помогаем с подготовкой сопроводительных документов
Хочешь уникальную работу?
Больше 3 000 экспертов уже готовы начать работу над твоим проектом!
4.9 (35 отзывов)
5 (9 отзывов)
0 (13 отзывов)
5 (22 отзыва)
4.2 (13 отзывов)
4.2 (25 отзывов)
4.6 (30 отзывов)
4.5 (330 отзывов)
4.6 (92 отзыва)
