Оптимизация стоматологической ортопедической помощи больным при включенных дефектах зубных рядов на фоне сахарного диабета 2 типа

В данном исследовании была предпринята попытка выявления клинико- рентгенологических и функциональных параллелей заболевания ВНЧС и состоя- ния жевательных мышц у пациентов с включёнными дефектами зубных рядов на фоне СД 2 типа в зависимости от давности течения основного заболевания. На ос- новании полученных данных разработан и обоснован комплекс реабилитацион- ных мероприятий у пациентов данной нозологической формы в зависимости от длительности основного заболевания. Для реализации поставленной цели нами было проведено комплексное стоматологическое обследование и лечение 120 па- циентов с включёнными дефектами зубных рядов на фоне СД 2 типа (рисунок 1).
Рисунок 1 – Дизайн исследования 8

Исследуемая категория пациентов удовлетворяла следующим критериям, в соответствии с Международной классификацией стоматологических болезней МКБ-С-3 на основе МКБ-10. Едиными критериями включения в группы иссле- дования послужили следующие факторы: наличие диагноза СД 2 типа в анамнезе в стадии компенсации (Е11 – Инсулиннезависимый сахарный диабет); возраст от 25 до 55 лет; включённые дефекты зубных рядов малой и средней протяжённости на верхней или нижней челюстях; наличие письменного информированного со- гласия на участие в исследовании и готовность выполнять требования протокола, включая все исследования исходного уровня и последующего наблюдения.
Критерии невключения пациентов в исследование: лица, страдающие психическими расстройствами; лица с алкогольной и/или наркотической зави- симостью; общесоматические заболевания в стадии обострения, аутоиммунные заболевания; женщины в период беременности или лактации; злокачественные новообразования; тяжёлая степень дисфункциональных состояний ВНЧС.
Однозначными критериями исключения из исследования служили сле- дующие факторы: пациент больше не соответствует критериям включения; от- каз пациента от дальнейшего участия в исследовании; возникла ситуация, кото- рая, по мнению исследователя, может угрожать целостности исследования; имеются другие факторы, которые могут причинить вред или увеличить риск развития нежелательных явлений для пациента.
Обследование пациентов с частичным отсутствием зубов проводилось по традиционной схеме, с занесением всех результатов исследования и проведённых манипуляциях в адаптированную амбулаторную стоматологическую карту. Кли- ническое обследование пациентов начиналось с опроса, включающего выяснение жалоб и сбор анамнеза. При сборе анамнеза акцентировали внимание на причины и давность удаления зубов, длительность течения СД и особенности его медика- ментозного лечения, выясняли наличие и особенности ранее проведённого стома- тологического лечения, а также его эффективность, по мнению пациента.
При осмотре полости рта оценивали состояние слизистой оболочки и твёрдых тканей отдельных зубов, их положение в зубной дуге и устойчивость, отмечали наличие деформаций зубных рядов.
Уровень гигиены полости рта оценивали по показателям упрощённого индекса гигиены (ИГР-У). Состояние пародонта характеризовали посредством индекса PMA в модификации по Parma C. (1960), коммунального пародонталь- ного индекса CPI, пародонтального индекса по Russel.
Для диагностики дисфункции ВНЧС и установления степени её выражен- ности применяли индекс дисфункции Helkimo (Helkimo М., 1974), который предусматривает регистрацию определённого перечня симптомов дисфункции. Оценивали степень ограничения подвижности нижней челюсти при открыва- нии рта, наличие бокового смещения нижней челюсти при открывании и за- крывании рта; вывиха суставной головки или блокирования ее движений; нали- чие мышечной боли в жевательных мышцах, а также суставной боли при паль- пации ВНЧС и при движении нижней челюсти.
Запись и анализ функциональной активности височных и жевательных мышц проводили на специализированном полнофункциональном четырёхка- нальном электромиографе «Синапсис» (НМФ Нейротех, г. Таганрог).
Компьютерную томографию челюстей и ВНЧС проводили на конусно- лучевом компьютерном томографе Planmeca ProMax3D производства Planmeca
OY(Финляндия). Магнитно-резонансная томография (МРТ) ВНЧС осуществля- лась на томографе GE Brivo MR355 1,5Т с толщиной среза 3 мм. Исследование ВНЧС осуществляли в положении привычной окклюзии с сомкнутыми зубны- ми рядами и с максимально открытым ртом, удерживая челюсти в разомкнутом положении с помощью специальной распорки, устанавливаемой между режу- щими краями резцов.
Для контроля психоэмоционального состояния пациентов и определения эффективности комплексной стоматологической реабилитации, респондентам всех групп обследования проводилось психологическое тестирование при по- мощи опросника Oral Health Impact Profile-14 (OHIP-14).
Статистическая обработка данных исследования осуществлялась по об- щепринятой методике на персональном компьютере с использованием профес- сионального пакета статистических программ «Statistical Package for Social Science» (SPSS) version 9.0, «Stat Soft Statistica» v. 6.0.
Для достижения поставленной цели исследования нами были сформирова- ны три основные группы пациентов с включёнными дефектами зубных рядов (III и IV класс по Кеннеди) с различной локализацией и протяжённостью. Критерием разделения обследуемых (120 чел.) на группы являлась длительность течения ос- новного заболевания СД 2 типа с момента постановки достоверного диагноза.
В первую группу (1 гр.) вошли 47 человек (30 женщин и 17 мужчин) с длительностью заболевания СД 2 типа менее 5 лет. В среднем длительность за- болевания СД 2 типа составляла 3,5 ± 0,3 года.
Вторая группа (2 гр.) была представлена 46 пациентами со стажем забо- левания СД 2 типа от 5 до 10 лет. В данной группе были 26 мужчин и 20 жен- щин, средний срок давности заболевания СД 2 типа – 8,1 ± 0,5 лет.
В третью группу (3 гр.) вошли 27 больных, страдающих СД 2 типа более 10 лет, в частности 9 мужчин и 18 женщин со средней длительностью заболева- ния 12,3 ± 0,7 лет.
Включённые дефекты зубных рядов у пациентов располагались в боковом отделе зубного ряда с одной или двух сторон, а также сочетались с отсутствием зубов во фронтальном отделе. У 51 пациента (42,5 %) были выявлены только односторонние дефекты зубного ряда, у 42 обследуемых (35,0 %) наблюдались двусторонние дефекты и у 27 человек (22,5 %) – комбинированные дефекты. Причём, у пациентов I группы превалировали односторонние дефекты (59,6 %), у пациентов II группы – двусторонние (39,1 %). По мере прогрессирования дли- тельности течения СД 2 типа у лиц 3 группы чаще по сравнению с другими группами встречались сочетанные дефекты зубных рядов (29,6 %).
В зависимости от наличия жалоб и клинических проявлений дисфункции ВНЧС, опираясь на данные теста Helkimo, в каждой группе были диагностиро- ваны лица без патологических и дисфункциональных изменений ВНЧС, а также пациенты с признаками легкой и средней степени дисфункции. Распределение пациентов в зависимости от степени дисфункции ВНЧС и локализации дефекта зубного ряда представлено в таблице 1.
Деформации окклюзионной поверхности зубных рядов были выявлены у 102 из 120 обследованных(85 %). У 18 пациентов с включенными дефектами из 1 и 2 групп нарушений топографии окклюзионной поверхности не установлено в связи с тем, что на момент обследования прошло не более 1 года после удале- ния зубов.
Таблица 1 – Распределение пациентов в зависимости от степени дисфункции по Helkimo и наличию дефекта зубного ряда. Данные представлены в абсолютных числах и % по количеству выявленных больных в группе
Степень дисфункции по Helkimo
нет дисфункции
1 легкая
умеренная
нет дисфункции
2 легкая
Наименование дефекта зубного ряда
Односторонний Двусторонний Комбиниро- Всего ванные
абс % абс % абс % абс %
13 27,7 3 6,4 3 15 31,9 9 19,1 4 0 0,0 0 0,0 0 2 4,3 4 8,7 2 13 28,3 10 21,7 7
6,4 19 40,4 8,5 28 59,6 0,0 0 0,0 4,3 8 17,4
умеренная 1
нет дисфункции 0 3 легкая 3 умеренная 4
2,2 4 8,7 3
0,0 1 3,7 1 11,1 9 33,3 5 14,8 2 7,4 2
15,2 6,5 3,7 18,5 7,4
30 65,2 8 17,4 2 7,4
17 63,0 8 29,6
Распределение пациентов по группам и видам окклюзионных деформа- ций зубных рядов представлено на рисунке 2.
Приоритетной задачей стоматологического лечения пациентов с дефектами зубных рядов на фоне СД 2 типа является купирование патологических проявле- ний СД в полости рта и восстановление жевательной эффективности в полном объёме. Всем пациентам проводилась санация полости рта и мероприятия по предпротезной подготовке, целью которых являлась нормализация окклюзионных взаимоотношений оставшихся зубов, устранение проявлений патологического функционирования ВНЧС и жевательной мускулатуры. Восстановление целост- ности зубных рядов проводилось несъемными ортопедическими конструкциями под контролем авторских окклюзионных адаптационных капп (рисунок 2).
Рисунок 2 – Распределение пациентов с различной длительностью течения СД 2 типа
в зависимости от вида деформации зубного ряда. За 100 % взято количество встречаемых случаев в каждой группе
При определении уровня гигиены у пациентов с дефектами зубных ря- дов на фоне СД 2 типа было отмечено ухудшение гигиенического состояния полости рта у 104 человек, что составило 86,6 % обследованных.
Группа

аб
Рисунок 3 – Окклюзионная адаптационная каппа: а – на модели; б – в полости рта
У больных 1 группы выявлено значение индекса ИГР-У 1,93±0,2, соот- ветствующее неудовлетворительному уровню гигиены, а у представителей 2 и 3 групп показатели индекса ИГР-У были 2,73 ± 0,1 и 3,07 ± 0,2 соответ- ственно, что свидетельствует о плохом гигиеническом уровне полости рта. Также было отмечено, что более тщательно ухаживают за полостью рта жен- щины, нежели мужчины. Рассматривая динамику изменения индекса ИГР-У, следует отметить, что после проведённых профессиональных гигиенических мероприятий полости рта произошли статистически значимые снижения пока- зателя у пациентов во всех группах исследования (таблица 2).
Таблица 2 – Динамика показателей индекса гигиены ИГР-У и пародонтальных индексов PMA, PI и CPI до и спустя месяц после проведённого ортопедического лечения пациентов на фоне СД 2 типа
Индекс ИГР-У
PMA
PI
CPI общий
кровоточивость
зубной камень
пародонтальный карман 4 мм пародонтальный карман 6 мм
1 группа 1,93 ± 0,2
37,4 1,2
До лечения 2 группа
2,73 ± 0,1 49,8 2,7
3 группа 3,07 ± 0,2
54,2
4 3,0 ± 0,2 2,9 ± 0,8 3,3 ± 0,2 2,5 ± 0,5 2,5 ± 0,5
1 группа 0,55 ± 0,4 Р1 < 0,004 10,7 Р1 < 0,005 0,9 Р1 < 0,03 1,10 ± 0,1 Р1 < 0,05 1,40 ± 0,2 Р1 < 0,05 0,80 ± 0,3 Р1 < 0,006 1,10 ± 0,3 Р1 < 0,05 После лечения 2 группа 0,69 ± 0,4 Р1 < 0,005 13,4 Р2 < 0,005 0,9 Р2 < 0,03 1,30 ± 0,3 Р2 < 0,05 1,30 ± 0,5 Р2 < 0,05 0,80 ± 0,1 Р2 < 0,003 1,80 ± 0,4 Р2 < 0,05 3 группа 0,69 ± 0,3 Р1 < 0,004 17,8 Р3 < 0,005 1,2 Р3 < 0,03 1,47 ± 0,4 Р3 < 0,04 1,50 ± 0,4 Р3 < 0,05 1,00 ± 0,2 Р3 < 0,005 1,90 ± 0,1 Р3 < 0,05 2,4 ± 2,9 ± 2,4 ± 1,6 ± 0,4 0,7 0,2 0,1 2,6 2,9 2,8 2,1 ± 0,3 ± 0,3 ± 0,5 ± 0,1 0 000 Примечание: Р1 – статистически значимые различия показателей у пациентов 1 группы до и спустя месяц после лечения; P2 – статистически значимые различия показателей у пациентов 2 группы до и спустя месяц после лечения; P3 – статистически значимые различия показате- лей у пациентов 3 группы до и спустя месяц после лечения. У всех обследованных пациентов с СД 2 типа выявлено наличие воспали- тельных изменений в тканях пародонта до проведения ортопедического лече- ния. Показатели индекса PMA у пациентов, включённых в исследование, соот- ветствовали средней степени тяжести течения воспалительного процесса, а клинические проявления гингивита имели тенденцию к прогрессированию про- цесса воспаления по мере увеличения длительности заболевания СД 2 типа. Значения модифицированного пародонтального индекса по Russel (PI) и ком- мунального пародонтального индекса CPI, равные 1,2 ± 0,03; 2,7 ± 0,04; 4,0 ± 0,05 и 2,3 ± 0,4; 2,6 ± 0,3 и 3,0 ± 0,2 у больных 1, 2 и 3 групп соответствен- но, указывают на наличие хронического генерализованного пародонтита и про- грессирование воспаления в тканях пародонта по мере увеличения срока забо- леваемости СД 2 типа. Таким образом, чем больше стаж заболевания СД 2 типа, тем ярче клинические проявления заболеваний пародонта. После проведённых профессиональных гигиенических мероприятий поло- сти рта наиболее выраженная динамика наблюдалась у пациентов 1 группы, ин- декс ИГР-У стал соответствовать «хорошему». Пациенты 2 и 3 групп, у которых уровень гигиены в среднем по группам после проведённого лечения оставался «достаточным», имели более низкий уровень гигиены, этот факт доказывает необ- ходимость особого внимания к пациентам со стажем заболевания свыше 5 лет. После проведённого комплексного лечения и восстановления целостно- сти зубных рядов интенсивность проявлений заболевания пародонта статисти- чески значимо снизилась у пациентов всех групп по всем показателям индексов PMA, PI и CPI. Значения PMA индекса достоверно снизились у всех обследо- ванных и соответствовали лёгкой степени проявления гингивита, однако, у па- циентов 3 группы снижение демонстрирует более вялую динамику по сравне- нию с данным показателем до лечения и значениями индекса у пациентов 1 и 2 групп. У пациентов с СД 2 типа обнаружена прямая положительная корреляци- онная связь между давностью основного заболевания и уровнем индекса PMA как до, так и после проведённого лечения (r = 0,72 и r = 0,76 соответственно). Наиболее выраженное снижение значения индекса PI наблюдалось у пациен- тов 3 группы, показатель индекса PI снизился в 3, 3 раза по сравнению с начальным уровнем и, тем не менее, был достоверно выше, чем у пациентов 1 и 2 групп. Вы- раженность проявлений заболевания пародонта снизилась в 2 раза у пациентов всех групп по всем компонентам индекса CPI (таблица 2). Данная картина доказывает важность и необходимость проведения гигиенических мероприятий, т.к. они напрямую воздействуют на состояние пародонтального комплекса в целом. При первичном обследовании патология ВНЧС была обнаружена у 91 чело- века из 120 (75,8 %), из них лёгкую степень дисфункции имели 75 человека, а умеренную степень – 16 пациентов. В 1 группе преобладало число пациентов, в анамнезе которых отмечался симптом болевой дисфункции, количество пациен- тов с наличием хруста и щёлков в ВНЧС были достоверно меньше (p < 0,05). Сре- ди пациентов 2 группы выявлено численное преобладание больных, имеющих шумы и щелчки при движениях нижней челюсти (p < 0,02) и усталость при жева- нии (p < 0,04), а количество респондентов с болевым симптомом в анамнезе было статистически значимо меньше по сравнению с данным показателем 1 группы (p < 0,03). Аналогичная динамика выявлена у пациентов 3 группы, в которой рез- ко снизилось количество людей с болевыми проявлениями поражения ВНЧС. При этом по мере увеличения длительности течения основного заболевания СД 2 типа количество критериев проявления дисфункции заболевания ВНЧС и степень их выраженности увеличивалось. Было установлено, что чем больше стаж заболева- ния СД 2 типа, тем реже проявляется болевая дисфункция ВНЧС и нарастает симптоматика мышечной усталости с преобладанием клиники поражения внутри- суставного диска, что может быть обусловлено прогрессированием трофических изменений в суставе и проявлением нейропатии. После проведённого ортопедического лечения пациенты, у которых была обнаружена дисфункция ВНЧС, методом простой случайной выборки были разделены на подгруппы 1 (а, б); 2(а, б) и 3(а, б). В подгруппы «а» вошли паци- енты, которым были изготовлены адаптационные каппы для оптимизации и стабилизации межокклюзионных взаимоотношений, а также для регуляции нейромышечного комплекса. Подгруппу «б» (сравнения) составили пациенты, которым не изготавливались каппы и у которых адаптационные процессы про- исходили самопроизвольно. Адаптационные каппы применялись у 46 человек, в первой группе – 14 человек, во 2 группе у 19 больных, в 3 группе – 13 пациен- тов. Восстановление целостности зубных рядов несъемными ортопедическими конструкциями привело к снижению проявлений расстройств ВНЧС, исчезно- вению таких симптомов, как боль при движениях нижней челюсти и ограниче- ние открывания рта. Данные индексной оценки проявления дисфункциональ- ных расстройств ВНЧС отражены в таблице 3. Таблица 3 – Динамика показателей индексной оценки ВНЧС по Helkimo до и спустя месяц после проведённого ортопедического лечения пациентов на фоне СД 2 типа в зависимости от методов адаптации Стаж заболевания СД 2 типа (группа) менее 5 лет от 5 до 10 лет более 10 лет До лечения 3,8 ± 0,8 4,2 ± 0,9 5,1 ± 0,9 Баллы по Helkimo подгруппа – а 0,5 ± 0,2 Р1 < 0,005 0,9 ± 0,3 Р2 < 0,003 1,3 ± 0,5 Р3 < 0,01 подгруппа – б 0,9 ± 0,3 Р1 < 0,003 1,2 ± 0,4 Р2 < 0,01 2,7 ± 0,3 Р3 < 0,05 Примечание: Р1 – статистически значимые различия показателей у пациентов 1 группы до и спустя месяц после лечения; P2 – статистически значимые различия показателей у пациентов 2 группы до и спустя месяц после лечения; P3 – статистически значимые различия показате- лей у пациентов 3 группы до и спустя месяц после лечения. После проведённого лечения у пациентов всех групп наступили статисти- чески значимые изменения в ВНЧС по тесту Helkimo. Наиболее выраженные изменения проявились в подгруппах 1а и 2а, использовавших адаптационную каппу, у которых проявления дисфункциональных расстройств ВНЧС по дан- ным анкетирования практически отсутствовали, что доказывает положительное влияние самого ортопедического лечения на зубочелюстную систему. В этих группах расстройства ВНЧС имелись лишь у тех пациентов, у которых были отмечены анатомические особенности самого сустава в виде асимметричности суставных головок или имеющаяся деформация мениска. Средние значения индекса по тесту Helkimo в 1а и 2а группах соответ- ствовали «отсутствию дисфункции». Пациенты 3а группы перешли в нижний диапазон «лёгкой степени» проявления дисфункциональных расстройств ВНЧС, что статистически значимо ниже, чем до лечения (p < 0,01). Индекс по тесту Helkimo, характеризующий проявления поражения ВНЧС у пациентов 1б подгруппы, не использовавших адаптационную каппу, после проведённого комплексного ортопедического лечения достоверно сни- зился и соответствовал уровню «отсутствие дисфункции», (0,9 ± 0,3; p < 0,003). Аналогичная положительная динамика наблюдалась и у пациентов 2б и 3б под- групп. Однако у больных 2б подгруппы значения индекса после лечения хоть и статистически значимо снизились, но соответствовали нижней границе «лёгкой степени». Пациенты 3б подгруппы после проведённого лечения перешли из «умеренного» в «лёгкий» диапазон проявлений расстройств ВНЧС, индекс со- ставил – 2,7 ± 0,3, что статистически значимо выше, чем у пациентов 3а группы (1,3 ± 0,5, (p < 0,01)), это доказывает необходимость проведения дополнитель- ной реабилитации из-за поражения структур сустава при диабете. Пациентам с дисфункцией ВНЧС (91 чел.), подтверждённой тестом по Helkimo, было проведено ЭМГ обследование жевательных мышц до и через 1 месяц после ортопедического лечения. Данное исследование позволило оце- нить состояние нейромышечного комплекса и динамику результатов примене- ния адаптационной каппы. На момент первичного обследования на электромиограммах 28 пациен- тов, из них 17 человек со стажем диабета менее 5 лет, были выявлены вспышки биоэлектрической активности (БЭА) в собственно-жевательных и височных мышцах в состоянии физиологического покоя. У пациентов с дисфункцией ВНЧС при произвольном жевании на ЭМГ ста- тистически значимо увеличивались временные показатели мышечного сокраще- ния по сравнению с нормальными значениями. У пациентов с длительностью за- болевания СД 2 типа более 5 лет выявили достоверно разное время БЭА и БЭП мышц на рабочей и балансирующей сторонах, что может быть связано с измене- нием стереотипа жевания и развивающейся нейропатией на фоне прогрессиро- вания СД 2 типа. Причём, время БЭП было статистически значимо увеличено по сравнению с БЭА (p = 0,04), что доказывает наличие высокой утомляемости во- локон жевательных мышц у данной категории больных. Коэффициент К у паци- ентов всех групп был меньше 1, в основном это связано с увеличением времени БЭП жевательных мышц. На ЭМГ у части пациентов, особенно у больных 2 и 3 групп, наблюдалась задержка при смене очередной фазы БЭА, т.е. присутство- вала так называемая «миотоническая задержка». Наличие подобных нарушений может быть связано с синдромом болевой дисфункцией ВНЧС, а также с умень- шением времени мышечной релаксации вследствие локального гипертонуса мышц. Время одного динамического цикла (ДЦ) соответствовало нормальным значениям у пациентов со стажем СД 2 типа менее 5 лет и было увеличено у больных с длительностью диабета более 5 лет. Также изменения коснулись и времени жевательного периода, который у пациентов 2 и 3 групп был достоверно ниже (p < 0,03), по сравнению с пациентами 1 группы. Таким образом, у пациен- тов с увеличением длительности заболевания СД 2 типа увеличивается время пе- режёвывания пищи при практически неизменном количестве жевательных движе- ний независимо от величины дефекта зубного ряда, что отрицательно влияет на измельчение пищевого комка и процессы пищеварения в целом. Анализ результатов ЭМГ после проведённого комплекса ортопедических реабилитационных мероприятий у пациентов 1 группы выявил статистически зна- чимые различия по всем показателям мышечной активности (таблица 4). Показа- тели БЭА и БЭП при произвольном жевании снизились в обеих подгруппах, но у пациентов в подгруппе 1а за счёт существенного снижения времени БЭП мышц произошла нормализация коэффициента К, который приближался к 1. У пациен- тов, которые использовали каппы, отмечалась быстрая, ритмичная смена фаз БЭА и БЭП, данный факт указывал на ритмичное, согласованное сокращение и рас- слабление парных мышц. «Миотоническая задержка», обнаруженная ранее у ча- сти пациентов, после проведённого лечения не наблюдалась. Аналогичная динамика была отмечена у пациентов с самопроизвольной адаптацией, но в отличие от показателей больных 1а подгруппы, снижение време- ни БЭП было менее выраженным, хотя и статистически значимым (p < 0,05), а снижение времени БЭА не носило статистически значимых изменений. Это при- вело к тому, что величина коэффициента K статистически значимо не изменилась и соответствовала значению до лечения. Сократилось время ДЦ, но достоверная разница наблюдалась лишь в подгруппе 1а. У пациентов 1 группы после прове- дённого комплексного лечения статистически значимо уменьшилось время жева- тельного периода и количество жевательных движений, данные изменения были более выраженные в подгруппе 1а, чем в 1б подгруппе. Таким образом, у пациен- тов, страдающих СД менее 5 лет, после стоматологической реабилитации с ис- пользованием адаптационной каппы и восстановления целостности зубного ряда несъёмными протезами произошла полная нормализация всех показателей ЭМГ, т.е. восстановилась в полном объёме функция жевания. У пациентов подгруппы 1б нормализация показателей коснулась лишь отдельных параметров, что доказы- вает необходимость дальнейшего наблюдения за пациентами этой группы. Анализ ЭМГ у пациентов 2 группы (таблица 4) выявил статистически значимую разницу по показателям БЭА и БЭП по сравнению с аналогичными показателями до лечения. Тем не менее, в подгруппе 2а данные изменения но- сили более выраженный характер. В подгруппе 2б время БЭП снизилось без статистически значимой разницы. После проведённого комплексного лечения у пациентов 2а подгруппы, коэффициент К статистистически значимо (p < 0,05) изменился, хотя его значение было меньше 1. В подгруппе 2б за счёт сохраня- ющегося увеличенного времени БЭП значение коэффициента К оставалось на прежнем уровне и было также ниже 1. Изменения времени ДЦ носили у паци- ентов, страдающих СД от 5 до 10 лет, статистически значимый характер, но в 2а подгруппе динамика показателя была более выражена. Активность одно- именных парных мышц при жевании была симметрична с быстрыми сменами фаз БЭА в состояние покоя. У всех пациентов после лечения снизилось количе- ство жевательных движений и время жевательного периода, это свидетельству- ет о повышении эффективности работы нейромышечного комплекса. Изменение параметров ЭМГ у пациентов 3 группы (таблица 4) также носи- ло положительный характер, хотя даже после проведённого лечения ряд парамет- ров, характеризующих мышечную активность, статистически значимо не изме- нился по сравнению с обследованием, проведённым до лечения. Процессы покоя преобладали над процессами активности, что сказалось на величине коэффициен- та К, который у всех пациентов 3 группы оставался статистически значимо сни- женными (р < 0,05), а время ДЦ достоверно увеличенным (р < 0,05), поэтому дан- ная категория пациентов требует дальнейшего динамического наблюдения в про- цессе адаптации к вновь изготовленным ортопедическим конструкциям. После проведённого лечения у пациентов 3а подгруппы произошло вос- становление баланса в работе одноименных мышц, т.е. время БЭА и БЭП мышц на рабочей и балансирующей сторонах уравновесилось. У пациентов с само- произвольной адаптацией после проведённого лечения дисбаланс в работе од- ноименных жевательных мышц сохранялся и был статистически значимо 17 ниже (р < 0,05) на балансирующей стороне как у собственно жевательных мышц, так и у височных. Продолжительность жевательного периода у больных 3а подгруппы статистически значимо снизилась (р < 0,04), а количество жева- тельных движений увеличилось, хотя и не носило статистически значимых раз- личий. Данный факт доказывает, что добиться полного восстановления жевания в группе лиц, страдающих СД более 10 лет, даже после восстановления целост- ности зубных рядов не удалось. В подгруппе 3б данные изменения носили ана- логичный характер, но имели более выраженные отрицательные изменения, так продолжительность жевательного периода и количество жевательных движе- ний увеличились в сравнении с аналогичными показателями до лечения. Уве- личение этих показателей доказывает, что во время процесса жевания пищи наступает быстрая утомляемость собственно жевательных мышц, которая при- водит к функциональным нарушениям. Таким образом, в группе 3 добиться полной реабилитации нейромышеч- ного комплекса, даже после восстановления целостности зубных рядов, не- смотря на субъективное улучшение состояния, по данным ЭМГ исследования не удалось, по-видимому, из-за имеющихся трофических нарушений в мышцах, возникающих на фоне СД 2 типа. Рентгенологическое исследование выявило изменения костной ткани альвео- лярного отростка у большинства обследованных пациентов. У 18 (38,3 %) пациен- тов 1 группы и у 6 человек (13,1 %) из 2 группы выявлены признаки начальных де- структивных изменений костной ткани. У 40 обследуемых (88,9 %) во 2 группе нарушения проявлялись в виде неравномерной атрофии костной ткани альвеоляр- ного отростка до 1/3 высоты корней зубов, которая в большинстве случаев локали- зовалась в области жевательной группы зубов. Более тяжёлые нарушения в кости челюстей, характерные для генерализованного пародонтита средней степени тяже- сти, были выявлены у 24 больных (89,9 %) 3 группы. Также у 15 (55,5 %) пациентов со стажем СД 2 типа более 10 лет обнаружена лакунарная резорбция костной ткани вокруг корней зубов, находящихся в условиях травматической окклюзионной пере- грузки. У 3 обследуемых 3 группы была выявлена рентгенологическая картина тя- желого пародонтита. Полученные данные свидетельствуют о прямо пропорцио- нальной зависимости тяжести патологических изменений костной ткани челюстей от длительности течения основного заболевания СД 2 типа. По данным КЛКТ ВНЧС у пациентов 1 группы не было выявлено грубых патологических изменений со стороны костной ткани структурных элементов ВНЧС, сохранялась их правильная топография. На МРТ у большинства пациентов отмечалась асимметрия в сечении правой и левой латеральных крыловидных мышц, что является признаком их перенапряжения и асинхронного сокращения. У пациентов 2 и 3 групп обследования наблюдалась более разнообразная рентгено- логическая картина патологических изменений в ВНЧС, что соответствует более выраженным клиническим проявлениям дисфункции суставов. У 71,2 % обследу- емых (52 чел.) были диагностированы рентгенологические признаки компресси- онно-дислокационной дисфункции ВНЧС, а именно асимметричное расположе- ние суставных головок в правом и левом суставах и нефизиологичное положение мениска относительно мыщелкового отростка в положении привычной окклюзии зубов и при открывании рта. Таким образом, у пациентов с дефектами зубных ря- дов и длительностью СД 2 типа до 5 лет чаще выявляются признаки болевой мы- шечно-суставной дисфункции, тогда как при прогрессировании основного заболе- вания и увеличения количества отсутствующих зубов в основном развивается компрессионно-дислокационная дисфункция ВНЧС за счёт более длительного по- вреждающего воздействия на структуры сустава. После проведенного ортопедического лечения и применения авторской каппы форма и размеры костных элементов ВНЧС не изменились, но изменилось расположение суставной головки в суставной ямке: симметричность топографии суставных головок рентгенологически выявлена у 60 человек, что соответствует 65,9 %. Анализ результатов анкетирования по результатам опросника OHIP-14 представлен в таблице 5. Таблица 5 – Динамика показателя (в баллах) по тесту OHIP-14 до и спустя месяц после про- ведённого ортопедического лечения пациентов на фоне СД 2 типа Стаж заболевания СД 2 типа 1 (n = 47) менее 5 лет 2 (n = 46) от 5 до 10 лет 3 (n = 27) более 10 лет До лечения 53,8 ± 5,8 51,1 ± 5,3 55,2 ± 7,3 После лечения 17,6 ± 6,8 21,8 ± 5,9 36,8 ± 7,5 P = 0,02 = 0,02 = 0,04 У пациентов 1 группы средний балл по опроснику составил 53,8 балла, что соответствовало нижней границе «отрицательного» диапазона. Такое высо- кое значение балла было связано с наличием у части пациентов «болевого син- дрома» в области ВНЧС при движениях нижней челюсти. После проведённого лечения этот показатель статистически значимо снизился (р < 0,02) до нижней границы положительного диапазона влияния стоматологического здоровья на показатель психологического комфорта пациентов. Анализ частоты встречае- мости ответов пациентов выявил увеличение количества ответов «почти нико- гда» в 2,3 раза, а «никогда» в 3,2 раза, что доказывает наступление психологи- ческого равновесия и удовлетворённости результатами ортопедического лече- ния. Пациенты 2 группы при психологическом тестировании отмечали «нейтральное влияние» стоматологического профиля, но после проведённого комплексного ортопедического лечения результат соответствовал положитель- ному за счёт снижения количества ответов «очень часто» в 1,75 раза и «часто» в 2,6 раза. Значительно увеличилось количество ответов «почти никогда» в 2,3 раза и в 7 раз «никогда», что свидетельствует о наступлении психологически комфортного состояния после ортопедической реабилитации. У пациентов 3 группы отмечалась более низкая динамика улучшения субъ- ективного восприятия собственного стоматологического здоровья. В анкетах пре- обладали ответы «редко» и «почти никогда», количество ответов «никогда» прак- тически не увеличилось. Средний балл по результатам тестирования был стати- стически значимо выше (р < 0,04), чем у пациентов 1 и 2 групп, и соответствовал нижней границе «нейтрального диапазона». Этот факт доказывает необходимость продолжения динамического наблюдения за данной группой пациентов. Проведенное исследование позволило разработать алгоритм оказания ор- топедической стоматологической помощи больным с частичным отсутствием зубов и заболеваниями ВНЧС на фоне СД 2 типа (рисунок 4). Рисунок 4 – Алгоритм оказания ортопедической стоматологической помощи пациентам с частичным отсутствием зубов и заболеваниями височно-нижнечелюстных суставов на фоне СД 2 типа ЗАКЛЮЧЕНИЕ На основании полученных данных было сделано заключение о выражен- ном влиянии СД 2 типа на уровень стоматологического здоровья пациентов, причем, степень стоматологического здоровья пациента обратно пропорцио- нальна стажу заболевания СД 2 типа. На всех этапах ортопедической стомато- логической реабилитации данного контингента лиц врачу-стоматологу необхо- дим обязательный гигиенический контроль за состоянием полости рта, который вносит существенный вклад в формирование стоматологического здоровья. Обязательное применение авторской каппы является неотъемлемым компонен- том, обеспечивающим благоприятный прогноз в реабилитации и адаптации па- циентов к вновь изготовленным несъемным ортопедическим конструкциям. ВЫВОДЫ 1. В ходе проведённого исследования было установлено, что пациенты со стажем заболевания СД 2 типа до 5 лет в 82,1 % случаев имеют функциональные поражения ВНЧС и жевательных мышц, проявляющиеся в виде «миотонической задержки», т.е. уменьшением времени мышечной релаксации вследствие локаль- ного гипертонуса, что характерно для синдрома болевой дисфункции ВНЧС. У пациентов, страдающих СД 2 типа более 5 лет, в 75,3 % случаев происходят нарушения в виде дискоординации в одноименных жевательных мышцах, прояв- ляющиеся статистически значимым изменением времени БЭА и БЭП мышц на рабочей и балансирующей сторонах. Полученные данные по гигиенической оцен- ке и психологическому тестированию продемонстрировали отсутствие корреля- ционной связи с давностью заболевания, но зависели от гендерного фактора. 2. Выраженные изменения со стороны зубочелюстного и мышечного комплекса у пациентов с частичным отсутствием зубов на фоне СД 2 типа до- казывают необходимость включения в схему обследования больных данной ка- тегории ряда дополнительных диагностических мероприятий, таких как КЛКТ ВНЧС и ЭМГ жевательных мышц вне зависимости от предъявляемых жалоб. 3. У пациентов с давностью заболевания до 5 лет после восполнения де- фекта несъемными ортопедическими конструкциями на фоне улучшенной гигие- ны произошла стабилизация пародонтального комплекса, нормализация показате- лей мышечной активности, после чего наступила зона психологического «поло- жительного диапазона». У пациентов со стажем заболевания свыше 5 лет проис- ходят необратимые функциональные изменения зубочелюстной системы по дан- ным рентгенологического исследования ВНЧС, ЭМГ и индексной оценки теста Helkimo, которые после проведенного лечения не восстанавливаются в полной мере. 4. Предложенная авторская адаптационная каппа доказала свою эффектив- ность у пациентов с длительностью заболевания СД 2 типа менее 10 лет в 85,8 % случаев, а у больных СД 2 типа со стажем заболевания свыше 10 лет статистиче- ски значимых данных по формированию нового динамического стереотипа жева- ния не происходило и требовало дальнейшего наблюдения у врача-стоматолога ортопеда. 5. Предложенный алгоритм сочетанного использования современных ме- тодов функционального обследования зубочелюстной системы, функциональной стабилизации мышечного комплекса позволил у пациентов с дефектами зубных рядов и СД 2 типа сформировать новый стереотип жевания и синхронизировать работу жевательных мышц, что приводило к повышению эффективности жевания в виде увеличения времени БЭА и снижения времени БЭП. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для выявления степени нарушений со стороны зубочелюстной систе- мы, возникших на фоне сахарного диабета 2 типа, в обязательном порядке сле- дует включать анкетирование и исследование по Helkimo, проводить рентгено- логическое исследование ВНЧС и ЭМГ жевательных мышц. 2. Оказание стоматологической помощи пациентам с СД 2 типа необхо- димо осуществлять в период компенсации основного заболевания, под контро- лем врача-эндокринолога. 3. Для поддержания полученного положительного результата после про- ведённого ортопедического лечения у пациентов с СД 2 типа обязательно про- ведение контроля по гигиене полости рта. 4. Для формирования нового динамического стереотипа жевания у пациен- тов с СД 2 типа и патологией ВНЧС необходимо применение авторской адаптаци- онной каппы с индивидуальными сроками использования под контролем ЭМГ. 5. При сформированном жевательном стереотипе с целью исключения ре- цидива дисфункции ВНЧС при стрессовых ситуациях у пациентов со стажем за- болевания СД 2 типа более 5 лет рекомендовано ночное использование авторской каппы. 6. Пациентам с СД 2 типа при патологии ВНЧС необходимо осуществ- лять профилактические осмотры не реже 2 раз в год. ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ Наиболее эффективным направлением для улучшения результатов оказа- ния стоматологической ортопедической помощи больным с дефектами зубных рядов на фоне СД 2 типа является дальнейшее совершенствование алгоритма тактики ведения пациентов с использованием таких методов обследования, как: индексная оценка гигиенического состояния полости рта и пародонтального комплекса, проведение функционального исследования состояния височно- нижнечелюстных суставов по Helkimo, электрофизиологическое исследование с определением жевательной эффективности, лучевые и рентгенологические методы, а также комплекс психологических тестов для оценки качества жизни.