Органопротективные эффекты экстракорпоральной мембранной оксигенации при чрескожном коронарном вмешательстве высокого риска

Инновационном конвенте «Кузбасс: образование, наука, инновации», 5–6 декабря 2013 г.,
Кемерово; 14-ой Всероссийской конференции «Жизнеобеспечение при критических
состояниях», 19–20 ноября 2015 г., Москва; Межрегиональной научно-практической
конференции «Проблемы медицины и биологии», 13–14 апреля 2017 г., Кемерово; «XXI
Ежегодной сессии ННПЦССХ им. А. Н. Бакулева», 21–23 мая 2017 г., Москва; «2
международном медико-биологическом конгрессе критических состояний», 13–14 ноября
2017 г., Москва; XV Всероссийской конференции «Рекомендации и индивидуальные
подходы в анестезиологии и реаниматологии», 18–20 мая 2018 г., Геленджик; «17 съезде
федерации анестезиологов и реаниматологов», 28–30 сентября 2018 г., Санкт-Петербург;
«EuroELSO 2018 Congress», 23–26 мая 2018., Прага; «8th EuroELSO Congress», 10–13
апреля 2019 г., Барселона; «19 съезде федерации анестезиологов и реаниматологов», 25–
27 октября 2020 г., Москва (онлайн).
По теме диссертации опубликовано 8 работ. Среди них 4 статьи в журналах,
рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертационных работ, 2 из
которых также входят в библиографическую базу данных Scopus. Кроме того,
опубликовано 2 тезиса и 1 статья в зарубежных научных изданиях, входящих в
библиографические базы Web of Science и Scopus, а также 1 глава в монографии
зарубежного научного издательства. Апробация диссертационной работы проводилось
на заседании Проблемной комиссии НИИ КПССЗ 27.05.2020 г.

Объем и структура диссертации.
Диссертационная работа изложена на 98 страницах машинописного текста,
состоит из введения, 4 глав (литературного обзора, описания материалов и методов
исследования, результатов собственных исследований и обсуждения), заключения,
выводов,практическихрекомендаций,спискаусловныхсокращений,списка
используемойлитературыиприложения.Указательлитературысодержит
37 отечественных и 119 зарубежных источников. В работе представлено 13 таблиц и 5
рисунков.

Личный вклад.
Автор участвовал в разработке дизайна исследования и реализовывал все этапы:
непосредственно участвовал в процедурах чрескожного коронарного вмешательства
высокого риска; лично выполнял регистрацию и интерпретацию интраоперационных,
клинических и инструментальных данных; участвовал в статистической обработке
полученных данных и публикации результатов в научных изданиях.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.
В проспективное наблюдательное исследование включен 51 пациент с ОКС,
каждому из которых в клинике НИИ КПССЗ в 2015-2019 гг. выполнено ЧКВ ВР.
Пациенты оперировались как в экстренном, так и в срочном порядке.
Критериями включения в исследование было сочетание двух и более из
нижеперечисленных признаков:
– ОКС, включая инфаркт миокарда,
– тяжесть поражения коронарных артерий по Syntax Score ≥23,
– ФВ ЛЖ ≤45%,
– Невозможность экстренной операции коронарного шунтирования (высокий
риск неблагоприятного исхода на основании шкал STS или EuroScore II).
Эти критерии согласуются с критериями ЧКВ ВР, утвержденными
международным клиническим экспертным консенсусом во главе с Society for
Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI) в 2015 году.
Критерии исключения были следующие:
– гемодинамически значимые нарушения ритма,
– систолическое артериальное давление <90 mmHg, – любая острая органная дисфункция либо же 2 ≥баллов по шкале органной дисфункции SOFA, – клиническая смерть до начала интервенции, – противопоказания для назначения антикоагулянтов и антиагрегантов, – наличие стенозирующего атеросклероза нисходящей аорты, подвздошных и бедренных артерий. После учета критериев включения и исключения для выполнения основной цели исследования пациенты были разделены случайным образом на две группы в зависимости от используемого метода механической поддержки кровообращения: − исследуемая группа 1 (ВА ЭКМО) – ЧКВ в условиях механической поддержки кровообращения ВА ЭКМО – 29 человек; − исследуемая группа 2 (ВАБК) − ЧКВ в условиях механической поддержки кровообращения ВАБК – 22 человека. Данные распределения больных в зависимости от пола, возраста, характера поражения коронарного русла и коморбидного фона представлены в таблице 1. При сравнении не было выявлено статистически значимых отличий в зависимости от возраста, пола, площади тела пациентов. Из таблицы 1 видно, что согласно критериям включения и исключения в исследование отобрали 51 пациента, из них 33 мужчины (64,7 %) и 18 женщин (35,3%). Медиана возраста пациентов всей генеральной совокупности составила 64,5 [57,5; 74]. По основным клинико-демографическим параметрам, таким как возраст, коморбидный фон, ожирение, тяжесть и характер поражения коронарных артерий, сократительная способность миокарда, представленные группы не имели статистически значимых различий. Все пациенты имели многососудистое поражение КА с исходным баллом по Syntax Score ≥23: стенозы двух и более крупных эпикардиальных артерий и/или их ветвей диаметром не менее 2,5 мм со степенью стеноза не менее 70% и/или стеноз ствола левой КА (СтЛКА) не менее 50%. Таблица 1 – Клинико-демографическая характеристика пациентов ВА ЭКМО ВАБК (n=22)р (n=29) Возраст, лет, Me [Q25; Q75]64 [57; 74]66 [58,5; 78]0,91 Мужской пол, n (%)20 (68,9%)13 (59%)0,46 Индекс массы тела, Me [Q25; Q75]31 [28; 36]27,5 [25; 32]0,09 Сахарный диабет, n (%)8 (27,5%)5 (22,7%)0,69 ИМ в анамнезе, n (%)13 (44,8%)14 (63,6%)0,18 ОНМК в анамнезе, n (%)5 (17,2%)4 (18,1%)0,93 ХОБЛ в анамнезе, n (%)4 (13,8%)2 (9%)0,54 ХПН в анамнезе, n (%)8 (27,5%)6 (27,2%)0,98 ФВ ЛЖ, %, Me [Q25; Q75]45 [31; 59]38,5 [34; 50]0,71 ФВ ЛЖ <35%, n (%)4 (13,8%)6 (27,2%)0,23 EuroSCORE II, Me [Q25; Q75]4,81 [2,66; 7,62]4,4 [1,79; 6,23]0,65 Стеноз СтЛКА >50%, n (%)16 (55,1%)11 (50%)0,71
SYNTAX Score, Me [Q25; Q75]28 [26; 35]31,5 [27; 32]0,63

Все пациенты были оперированы в условиях многокомпонентной анестезии с
использованием ИВЛ. Премедикация не применялась. При поступлении в
операционную всем пациентам под местной анестезией проводили катетеризацию
периферической вены, лучевой артерии и начинали инфузию сбалансированного
полиионного раствора со скоростью 5-7 мл/кг/ч. Введение в анестезию осуществляли
болюсным введением мидазолама (0,05-0,15 мг/кг), фентанила (5-7 мкг/кг). В качестве
миорелаксанта у всех пациентов применяли атракурий (0,7 мг/кг). После индукции
анестезии выполнялась оротрахеальная интубация трахеи и катетеризация
внутренней яремной вены по методике Сельдингера. Поддержание анестезии
проводили инфузией фентанила (3-5 мкг/кг/ч) с помощью шприцевого насоса B.Braun
perfusor compact и ингаляцией севофлюрана в концентрации 0,5 – 1,7 МАК в течение
всего оперативного вмешательства. Поддержание миорелаксации осуществляли
постоянной инфузией атракурия (0,5-0,7 мг/кг/ч) с помощью шприцевого насоса B.
Braun perfusor compact.
В группе ВА ЭКМО канюляцию выполняли через открытый хирургический
доступ или пункционным способом с использованием эндоваскулярного сшивающего
устройства Prostar XL (Abbott, США) в области бедренной артерии и бедренной вены.
Артериальную канюляцию выполняли через общую бедренную артерию и в одном
случае через правую подключичную артерию ввиду выраженного атеросклероза
илеофеморального артериального сегмента. Венозную канюляцию во всех случаях
выполняли через общую бедренную вену. Канюли позиционировали в условиях
рентгеноскопии так, чтобы конец венозной канюли был на уровне правого предсердия,
а конец артериальной – на уровне бифуркации аорты. Для артериальной канюляции
использовали армированные канюли 15-17 Fr, для венозной – 21-23 Fr (Medos,
Германия) в зависимости от антропометрических данных, диаметра бедренных и
подвздошных артерий пациентов. Для проведения процедуры ВА ЭКМО
использовалось устройство Rotaflow (Maquet, Германия) с экстракорпоральными
контурами PLS (Maquet, Германия). Целевым показателем производительности ВА
ЭКМО было достижение перфузионного индекса – 2,0-2,5 л/мин/м2.
Экстракорпоральный газообмен осуществлялся путем подачи в оксигенатор
кислородно-воздушной смеси с FiO2 50%. Газоток регулировался таким образом, чтобы
поддерживать значения РaСО2 в лучевой артерии на уровне 35-36 мм рт.ст. При
технических трудностях, манипуляциях на стволе ЛКА в сочетании с окклюзией ПКА,
эпизодах снижения сократимости миокарда, нарушениях ритма ОСП увеличивалась до
достижения ПИ 2,5-2,7 л/мин/м2 для профилактики гипоперфузии, ишемии миокарда и
других внутренних органов. Антикоагуляцию поддерживали болюсным введением
нефракционированного гепарина для поддержания активированного времени
свертывания крови (АСТ) более 300 секунд (целевое значение для выполнения ЧКВ).
При удалении венозных канюль на место установки накладывалась герметичная
давящая повязка. При удалении артериальных канюль накладывался сосудистый шов на
стенку артерии в месте ее пункции или же использовалась система эндоваскулярного
сшивающего устройства Prostar XL (Abbott, США). Отлучение от ВА ЭКМО
производили при условии наличия следующих критериев: стабильность гемодинамики
и сердечного ритма с использованием не более чем одного кардиотонического
препарата в терапевтических дозировках, среднее артериальное давление >65 mmHg,
сердечный индекс >2,2 л/мин/м2 на фоне объемной скорости перфузии 0,8-1 л/мин в
течение 15-20 минут.
В группе ВАБК баллонное устройство 8 Fr 30 или 40 см3 Arrow (Tereflex, США) в
зависимости от антропометрии и рекомендаций производителя баллонного устройства,
устанавливали пункционно по методике Сельдингера через общую бедренную артерию.
Процедуру ВАБК обеспечивали устройством AutoCAT2WAVE (Tereflex, США).
Синхронизацию ВАБК во всех случаях выполняли в автоматическом режиме через
тензиометрический порт баллонного устройства в аорте в соотношении с частотой
сердечных сокращений 1:1. Антикоагуляцию поддерживали болюсным введением
нефракционированного гепарина для поддержания АСТ более 300 секунд (целевое
значение для выполнения ЧКВ). При завершении ВАБК на место пункции артериального
сосуда и стояния баллонного устройства накладывалось устройство Femostop (Abbott,
США) на 3 часа с последующей сменой на давящую повязку на 24 часа. Отлучение от
ВАБК производили при условии наличия следующих критериев: стабильность
гемодинамики и сердечного ритма с использованием не более, чем одного
кардиотонического препарата в терапевтических дозировках, среднее артериальное
давление >65 mmHg, сердечный индекс >2,2 л/мин/м2 на фоне уменьшения поддержки
ВАБК до 1:2 и 1:4.
У всех больных для проведения мониторного наблюдения использовали
многофункциональный стационарный монитор Nihon-Kohden MU 651RK (Nihon-
Kohden, Япония). С помощью данного монитора проводили регистрацию показателей:
ЭКГ, контроль температуры в ротоглотке, сатурацию гемоглобина, инвазивное
артериальные давления (АД) через катетер, установленный в лучевой артерии,
давление в легочной артерии. ЭКГ-мониторинг в периоперационный период
проводили в трёх стандартных отведениях. Дополнительно после окончания операции
регистрировали электрокардиограмму в двенадцати отведениях (стандартных,
усиленных и грудных).
Для исследования параметров центральной гемодинамики использовали
термодилюционный катетер типа Swan-Ganz 7,0 Fr., который устанавливали в лёгочную
артерию и регистрировали давление в легочной артерии, а также давление заклинивания
легочной артерии (ДЗЛА). Методом болюсной термодилюции с помощью монитора
Nihon – Kohden MU 651 RK измеряли СВ и СИ.
Для исследования параметров центральной гемодинамики проводилась выборка
гемодинамических параметров и лабораторных анализов в следующих контрольных
точках: Т1 – до МПК; Т2 – начало МПК; Т3 – основной этап ЧКВ; Т4 – окончание
операции; Т5 − через 6 часов после операции; Т6 – через сутки после операции.
При проведении ЭХО-КГ аппаратом GE Vivid Q (General Electric, США)
регистрировали следующие показатели: фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ),
ударный объем (УО), конечный диастолический объем (КДО). Данные показатели
исследовались на этапах: Т1 – до МПК и Т6 – через сутки после операции.
В периоперационный период параметры КЩС и клинического анализа крови
регистрировали согласно принятому в клинике стандарту. Электролитный состав (К+,
Na+) плазмы крови во время операции оценивали с помощью биохимического
анализатора Easy Lyte (Medica Corporation, США), а КЩС и уровень глюкозы в крови −
прибором Easy Blood Gas той же фирмы-производителя.
Для оценки органопротективных свойств исследуемых методов МПК определяли
маркеры повреждения миокарда и почек. Тропонин I и NGAL (neutrophil gelatinase-
associated lipocalin – липокаин, ассоцииорованный с желатиназой нейтрофилов) из
системного кровотока до операции и на следующие сутки после операции. Определение
проводилось методом иммуноферментного анализа на полуавтоматическом
спектрофотометре Униплан (ЗАО «Пикон» Россия) наборами фирмы Biomerica (США)
для Тропонин I и Abcam (Великобритания) для NGAL в соответствии с инструкциями.
Для оценки степени выраженности органной дисфункции использовались шкалы
оценки, включающие в себя клинические данные, данные лабораторных и
инструментальных методов исследования и показавшие свою валидность на крупных
когортах пациентов. Так, для оценки почечной дисфункции использовалась шкала
RIFLE (стадии R, I, F), a для оценки полиорганной недостаточности использовалась
шкала SOFA (2 и более баллов).
Результаты исследования проанализированы и обработаны методами
вариационной статистики с помощью программы STATISTICA 10 StatSoft, Inc. Для
проверки характера распределения признака использовался критерий Шапиро-Уилка.
Ввиду того что более 80% признаков не подчинялись закону нормального
распределения, количественные данные представлены медианой с интерквартильным
интервалом (Ме (25%; 75%)). Качественные данные указаны в процентах (%). Для
межгруппового сравнения количественных данных использовался U-критерий Манна-
Уитни для независимых выборок и критерий Вилкоксона с поправкой Бонферрони для
зависимых выборок. Для сравнения качественных данных – Хи-квадрат Пирсона для
независимых выборок и критерий Мак-Немара для зависимых выборок. Статистически
значимым считалось значение р <0.05. Результаты собственных исследований и их обсуждение. При межгрупповом сравнении значения ЧСС достоверно отличались на этапах Т3 и Т4 (табл. 2). Таким образом, при выполнении основного, критического для коронарного кровотока этапа в группе ВАБК отмечалось компенсаторное повышение ЧСС для поддержания СВ, что в условиях компрометированного коронарного кровотока повышает потребность миокарда в кислороде и, в свою очередь, создает предпосылки для ишемии миокарда и развития фатальных осложнений. ДЗЛА в группе ВА ЭКМО достоверно снижалось относительно исходных значений Т1 на этапах операции Т2, Т3, а в дальнейшем на этапах Т4, Т5 и Т6 возвращалось к исходным значениям. В группе ВАБК ДЗЛА достоверно повышалось на этапе Т3 (табл. 2). Анализ изменений ДЗЛА указывает на проявления перегрузки ЛЖ во время основного этапа ЧКВ в группе ВАБК. В то же время в группе ВА ЭКМО статистически значимое снижение этого показателя свидетельствует о разгрузке камер сердца преимущественно за счет снижения преднагрузки. Таблица 2 – Показатели центральной гемодинамики у пациентов, перенесших чрескожное коронарное вмешательство высокого риска в условиях вено-артериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации и внутриаортальной баллонной контропульсации Контрольные точки Показатели Т1Т2Т3Т4Т5Т6 65,061,965,883,982,469,7 ВА [59,1;[52,1;[55,5;[76,6;[74;[61,3; ЧССЭКМО 73,3]71,9]72,5] #91,3] *90,9] *78,3] уд/мин, Me 64,961,686,385,883,267,7 [Q25; Q75] ВАБК[55,7;[52,4;[77;[78,6;[74,2;[60,2; 74,1]71,2]96,2] * #93] * #91,4] *75,1] 10,16,25,110,210,89,8 ВА ДЗЛА[8,2;[4,0;[3,7;[8,1;[8,4;[7,8; ЭКМО мм рт.ст.,11,8]8,9] * #7,4] * #11,4]11,1]10,9] Me [Q25;10,115,111,611,59,9 10,1 Q75]ВАБК[7,9;[12,2;[10,1;[9,9;[8,4; [8; 11,5] 11,3]16,9] * #12,1]11,9]11] 2,33,02,82,5 ВА СИ[2,2;––[2,4;[2,4;[2,3; ЭКМО л/мин/м2,2,4]3,2] * #3,0] * #2,7] * # Me [Q25;2,22,32,02,32,32,2 Q75]ВАБК[2,1;[2,2;[1,95;[2,2;[2,2;[2,1; 2,3] 2,3]2,45]2,15] *2,45] #2,45] ## Примечание. * Результат статистически значимо отличается от исходных значений (p <0,05); # статистически значимая межгрупповая разница (p <0,05). При внутригрупповом сравнении в группе ВА ЭКМО на этапах Т4 и Т5 величины СИ были достоверно выше по сравнению с этапом Т1, а на этапе Т6 статистически значимо не отличались от Т1. При внутригрупповом сравнении в группе ВАБК на этапе Т3 значения СИ были достоверно ниже по сравнению с этапом Т1, а на этапах Т2, Т4, Т5, Т6 статистически значимо не отличались от Т1. На этапах операции Т4, Т5 и Т6 СИ был статистически значимо выше в группе ВА ЭКМО по сравнению с ВАБК. Таким образом, во время основного этапа ЧКВ в группе ВАБК отмечалось значимое снижение СИ, что указывает на ухудшение насосной функции сердца. В свою очередь, в группе ВА ЭКМО после прекращения ЧКВ увеличение СИ указывает на улучшение питания миокарда на фоне более полной реваскуляризации. При внутригрупповом сравнении ФВ ЛЖ на этапах Т1 и Т6 не было выявлено различий в группе ВА ЭКМО и в группе ВАБК. При межгрупповом сравнении значения ФВ ЛЖ на этапе Т6 достоверно различались (p=0,046). При внутригрупповом и межгрупповом сравнении КДО и УО на этапах Т1 и Т6 не было выявлено достоверных различий между группами. Такая картина косвенно указывает на отсутствие интраоперационной ишемии миокарда, а также на улучшение питания миокарда на фоне более полной реваскуляризации в группе ВА ЭКМО (табл. 3). Таблица 3 – Данные эхокардиографии у пациентов, перенесших чрескожное коронарное вмешательство высокого риска в условиях вено-артериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации и внутриаортальной баллонной контропульсации Контрольные точки Т1Т6 ФВ ЛЖ, %,ВА ЭКМО45 [31; 59]46 [35; 61] # Me [Q25; Q75]ВАБК38,5 [34; 50]39 [30; 49] # УО, мл,ВА ЭКМО85 [69; 98]82,8 [67; 94,8] Me [Q25; Q75]ВАБК75 [62; 84]69,8 [64,3; 79] КДО, мл,ВА ЭКМО189 [168; 212]180 [169; 201] Me [Q25; Q75]ВАБК195 [172; 203]179 [165,8; 188] Примечание. * Результат статистически значимо отличается от исходных значений (p <0,05); # статистически значимая межгрупповая разница (p <0,05). Потребность в инотропной поддержке достоверно не различалась между группами (p=0,772). Тем не менее, продолжительность инотропной поддержки была значимо ниже в группе ВА ЭКМО (p=0,001). Использование высоких доз инотропной поддержки (адреналин >0,1 или добутамин >10 мкг/кг/мин) наблюдалось достоверно
чаще в группе ВАБК. Это, в свою очередь, указывает на более выраженные проявления
сердечной недостаточности в интра- и послеоперационном периоде в группе ВАБК
(табл. 4).

Таблица 4 – Использование симпатомиметиков у пациентов, перенесших
чрескожное коронарное вмешательство высокого риска в условиях вено-артериальной
экстракорпоральной мембранной оксигенации и внутриаортальной баллонной
контропульсации
ВА ЭКМОВАБКp
Инотропная поддержка, n (%)17 (58,6%)12 (54,5%)0,772
Продолжительность инотропной
12 [3; 17]22 [13; 39]0,001
поддержки, часов, Me [Q25; Q75]
Адреналин >0,1 или добутамин >10
2 (6,8%)11 (50%)0,001
мкг/кг/мин, n (%)
Норадреналин, n (%)0 (0%)2 (9%)0,098

При выполнении основного этапа ЧКВ (Т3) в группе ВА ЭКМО достоверно
снижались значения КЭО2 относительно исходных значений и значений после
операции, что объясняется оптимизацией баланса доставки/потребления кислорода во
время экстракорпорального кровообращения. Тогда как в группе ВАБК на данном этапе
операции достоверно наблюдалось повышение КЭО 2, что объясняется нарушением
баланса доставки/потребления кислорода на фоне снижения сократимости ЛЖ и
снижения СИ (табл. 5).
При внутригрупповом сравнении до и на следующие сутки после ЧКВ в группе
ВА ЭКМО уровни тропонина I статистически значимо не отличались. При
внутригрупповом сравнении до и на следующие сутки после ЧКВ в группе ВАБК
уровни тропонина I имели значимые различия (p=0,048). При межгрупповом сравнении
на следующие сутки после ЧКВ уровни тропонина I были значимо выше в группе ВАБК
(p=0,045). При внутригрупповом сравнении уровней КФК МВ до и на следующие сутки
после ЧКВ были выявлены статистически значимые отличия в группе ВАБК (p=0,01).
При межгрупповом сравнении на следующие сутки после ЧКВ уровни КФК МВ были
достоверно выше в группе ВАБК (p=0,022). Таким образом, в группе с применением
ВАБК отмечалась большая степень повреждения миокарда (табл. 6).
Таблица 5 – Показатели коэффициента экстракции кислорода у пациентов,
перенесших чрескожное коронарное вмешательство высокого риска в условиях вено-
артериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации и внутриаортальной
баллонной контропульсации
Контрольные точки
Показатели
Т1Т2Т3Т4Т5Т6
29,927,330,232,431,5
ВА33,1
КЭО2,[27,2;[25,2;[28,3;[29,9;[29,2;
ЭКМО[29,4; 35]
%, Me32,5]30,3] * #33,4] #34,7]34,1] #
[Q25;35,432,339,936,434,736,1
Q75]ВАБК[32,5;[31,3;[37,6;[34,2;[31,9;[33,6;
36,9]34,3]43,9] * #37,8] #36,4]37,5] #

Примечание. * Результат статистически значимо отличается от исходных
значений (p <0,05); # статистически значимая межгрупповая разница (p <0,05). Т1 – до МПК; Т2 – начало МПК; Т3 – основной этап ЧКВ; Т4 – окончание операции; Т5 − через 6 часов после операции; Т6 – через сутки после операции. Таблица 6. Динамика маркеров ишемии и повреждения миокарда у пациентов, перенесших чрескожное коронарное вмешательство высокого риска в условиях вено- артериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации и внутриаортальной баллонной контропульсации Контрольные точки Показатели До ЧКВСутки после ЧКВ Тропонин I, нг/мл,ВА ЭКМО0,15 [0,1; 2,0]0,18 [0,1; 2,3] Me [Q25; Q75]ВАБК0,28 [0,1; 2,1]1,64 [0,92; 2,36] * # КФК МВ, ЕД/л, MeВА ЭКМО25 [15; 79]46 [18; 137] * # [Q25; Q75]ВАБК34 [27; 93]200 [33; 405] * # Примечание. * Результат статистически значимо отличается от исходных значений (p <0,05); # статистически значимая межгрупповая разница (p <0,05). Почечная дисфункция по шкале RIFLE развивалась в группе ВАБК достоверно чаще. Уровень NGAL на следующие сутки после ЧКВ в группе ВАБК также был достоверно ниже (табл. 7). Объем рентгенконтрастного препарата, использованного во время ЧКВ, был значимо больше в группе ВА ЭКМО, что, в свою очередь, позволило выполнить более полную реваскуляризацию. Таким образом, определяющую роль в развитии почечной дисфункции играла системная гипоперфузия, нежели контраст-индуцированное почечное повреждение. Таблица 7 – Оценка почечного повреждения у пациентов, перенесших чрескожное коронарное вмешательство высокого риска в условиях вено-артериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации и внутриаортальной баллонной контропульсации ВА ЭКМОВАБКp Стадии R, I, F по шкале RIFLE, n (%)2 (6,8 %)7 (31,8 %)0,021 Сывороточный NGAL, ng/ml,139,4212,3 0,027 Me [Q25; Q75][88,1; 166,7][102; 279] Объем рентгенконтрастного315200 0,001 препарата, мл, Me [Q25; Q75][300; 450][150; 300] ПОН как событие развивалась достоверно реже в группе ВА ЭКМО, кроме того, тяжесть этой ПОН по шкале SOFA была достоверно ниже. Помимо этого, длительность ИВЛ и длительность пребывания в ОРИТ в группе ВА ЭКМО, по сравнению с ВАБК, были достоверно ниже. Это объясняется органопротективными эффектами ВА ЭКМО (табл. 8). Таблица 8 – Сравнительная характеристика выраженности полиорганной недостаточности у пациентов, перенесших чрескожное коронарное вмешательство высокого риска в условиях вено-артериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации и внутриаортальной баллонной контропульсации ВА ЭКМОВАБКp ПОН (2  баллов по шкале SOFA), n (%)3 (10,3%)12 (54,5%)0,001 Медиана баллов по шкале SOFA, Me [Q25; Q75]3 [1; 4]6 [3; 8]0,02 13,5 [2; Длительность ИВЛ, Me [Q25; Q75]48 [2; 96]0,001 23] Длительность пребывания в ОРИТ, дней, Me [Q25; 2 [1; 3]3 [1; 4,5]0,047 Q75] При анализе структуры ПОН выявлено, что у всех пациентов в группе ВАБК, имевших оба критерия ЧКВ ВР (n=6), а именно ФВ ЛЖ <35% и SYNTAX >23,
отмечалось развитие ПОН, тогда как в группе ВА ЭКМО при тех же условиях (n=4)
ПОН развивалась лишь в половине случаев (p=0,053). Это позволяет заключить, что для
всех пациентов, имеющих ФВ ЛЖ <35% и SYNTAX >23, предпочтительным методом
МПК является ВА ЭКМО.
Средняя длительность основного эндоваскулярного этапа в группе ВА ЭКМО
была значимо выше, чем в группе ВАБК. Вместе с тем остаточный балл по шкале
SYNTAX, характеризующий полноту реваскуляризации, в группе ВА ЭКМО был
достоверно ниже по сравнению с группой ВАБК. При этом общее время МПК в группе
ВА ЭКМО было достоверно ниже, чем в группе ВАБК. В частоте жизнеугрожающих
нарушений ритма между исследуемыми группами не было выявлено достоверных
различий. Отлучение от МПК в рентгеноперационной было выполнено в 100% случаев
в группе ВА ЭКМО, тогда как в группе ВАБК лишь в 50% случаев (табл. 9). Таким
образом, ВА ЭКМО обеспечивала гемодинамическую стабильность во время основного
этапа ЧКВ, что позволило не только выполнить более полную реваскуляризацию, чем в
группе ВАБК, но и предупредить развитие ОСН.

Таблица 9 – Сравнительная характеристика процедуры чрескожного коронарного
вмешательства у пациентов, перенесших чрескожное коронарное вмешательство
высокого риска в условиях вено-артериальной экстракорпоральной мембранной
оксигенации и внутриаортальной баллонной контропульсации
ВА ЭКМОВАБКp
Продолжительность основного этапа
100 [70; 150]44 [28; 87]0,001
ЧКВ, мин, Me [Q25; Q75]
Продолжительность МПК, мин, Me538 [179;
225 [180; 240]0,001
[Q25; Q75]1072]
SYNTAX остаточный, Me [Q25; Q75]10 [2; 19]18 [11; 24]0,01
Продолжительность МПК, мин, Me538 [179;
225 [180; 240]0,001
[Q25; Q75]1072]
Жизнеугрожающие нарушения ритма
1 (3,4%)2 (9%)0,39
во время ЧКВ, n (%)
Прекращение МПК в
29 (100%)11 (50%)0,001
рентгеноперационной, n (%)

В обеих исследуемых группах не отмечалось каких-либо осложнений, кроме
геморрагических. Кровотечение по шкале BARC 3а и более достоверно чаще
наблюдалось в группе ВА ЭКМО, что связано с большей инвазивностью методики
(табл. 10).
Госпитальная летальность достоверно не отличалась в исследуемых группах
(табл. 10). В группе ВА ЭКМО наблюдалось 2 летальных исхода: в первом случае
причиной смерти стал инсульт по геморрагическому типу, который развился на 2 сутки
после ЧКВ на фоне двойной дезагрегантной терапии; второй случай летального исхода
связан повторным инфарктом миокарда на фоне тромбоза стента в СтЛКА спустя 3
суток после ЧКВ. В группе ВАБК смерть развилась в 5 случаях, причем в структуре
смертности преобладала ПОН и повторный инфаркт миокарда.
Таблица 10 – Осложнения периоперационного периода и летальность
ВА ЭКМОВАБКp
Кровотечение 3a по шкале BARC, n (%)13 (44,8%)4 (18,1%)0,046
Госпитальная летальность, n (%)2 (6,9%)5 (22,7%)0,104
Летальность на фоне ПОН, n (%)0 (0 %)4 (18,1 %)0,001

Среди всей выборки пациентов 10 имели наибольший риск чрескожного
коронарного вмешательства (сочетание ФВ ЛЖ <35 % и SYNTAX >23), то есть крайне
высокий риск гемодинамической нестабильности, нарушений ритма, остановки
кровообращения и смерти на фоне технических трудностей при манипуляциях на КА и
большой длительности эндоваскулярного этапа. Выполнение ЧКВ ВР у этих пациентов
сопровождалось значимым вкладом устройств МПК в системную гемодинамику, а
также во всех случаях использовалась инотропная и вазопрессорная поддержка для
обеспечения удовлетворительных значений СИ и среднего АД. Однако, в группе ВАБК
по сравнению с группой ВА ЭКМО достоверно чаще требовались высокие дозы
(адреналин >0,1 или добутамин >10 мкг/кг/мин) инотропных препаратов и их
комбинация. Кроме того, в группе ВАБК во время основного этапа ЧКВ статистически
значимо чаще развивался метаболичекий ацидоз и повышался КЭО2, что указывает на
развитие циркуляторной гипоксии в результате сниженного СИ среди этих пациентов.
Это, в свою очередь, объясняет достоверно более высокую частоту развитие ПОН и
смерти на фоне прогрессирования ПОН в группе ВАБК. Таким образом, ВА ЭКМО по
сравнению с ВАБК лучше обеспечивала органопротекцию среди пациентов
наибольшего риска ЧКВ (табл. 11).

Таблица 11 – Особенности послеоперационного периода у пациентов
наибольшего риска чрескожного коронарного вмешательства
ВА ЭКМО
ВАБК (n=6)p
(n=4)
Инотропная поддержка, n (%)4 (100 %)6 (100 %)1
Метаболический ацидоз интраоперационно, n (%)0 (0 %)5 (83,3 %)0,01
27,7 [25,8;37,8 [37,2;
КЭО2 интраоперационно %, Me [Q25; Q75]0,01
30,1]41,2]
Высокие дозы инотропных препаратов и / или их
1 (25 %)6 (100 %)0,012
сочетание, n (%)
ПОН (2  баллов по шкале SOFA), n (%)2 (50 %)6 (100 %)0,053
Летальность на фоне ПОН, n (%)0 (0 %)4 (66,6 %)0,036
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В ходе данной работы было показано, что выполнение ЧКВ ВР в условиях ВА
ЭКМО сопровождается гемодинамической стабильностью на всех этапах
вмешательства, тогда как в условиях ВАБК наблюдались значимые нарушения
гемодинамики, которые сопровождались увеличением КЭО 2, что в дальнейшем
обусловливало большую частоту органной дисфункции в группе ВАБК. В дальнейшем
на основании проведенного исследования разработан, обоснован и предложен алгоритм
выбора ВА ЭКМО и ВАБК как способа МПК при ЧКВ ВР.

ВЫВОДЫ
1. У пациентов с острым коронарным синдромом в послеоперационном периоде
чрескожного коронарного вмешательства высокого риска в условиях вено-
артериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации по сравнению с
внутриаортальной баллонной контрпульсацией наблюдались достоверно лучшие
значения сердечного индекса и фракции выброса левого желудочка при менее
интенсивной инотропной поддержке, а также достоверно лучшие значения КЭО 2 и
достоверно меньшие значения Тропонина I и КФК МВ.
2. У пациентов с острым коронарным синдромом в послеоперационном периоде
чрескожного коронарного вмешательства высокого риска в условиях вено-
артериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации по сравнению с
внутриаортальной баллонной контрпульсацией наблюдалась достоверно меньшая
частота развития полиорганной недостаточности, что сопровождалось меньшей
продолжительностью ИВЛ и меньшей продолжительностью пребывания в отделении
реанимации.
3. При выполнении чрескожного коронарного вмешательства высокого риска в
условиях вено-артериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации по
сравнению с внутриаортальной баллонной контрпульсацией выше частота
геморрагических осложнений, но существенно снижается летальность, обусловленная
прогрессированием полиорганной недостаточности.
4.Наоснованииполученныхрезультатовразработаналгоритм
дифференцированного выбора вено-артериальной экстракорпоральной мембранной
оксигенации и внутриаортальной баллонной контрпульсации как способа механической
поддержки кровообращения при чрескожном коронарном вмешательстве высокого
риска, заключающийся в определении соотношения тяжести поражения коронарного
русла по шкале SYNTAX и сократимости левого желудочка, что обеспечивает
улучшение результатов чрескожных коронарных вмешательств высокого риска.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Чрескожное коронарное вмешательство высокого риска целесообразно
выполнять с использованием устройств механической поддержки кровообращения с целью
обеспечения органопротекции путем предупреждения развития системной гипоперфузии.
2. Наиболеепредпочтительнымметодоммеханическойподдержки
кровообращения при выполнении чрескожного коронарного вмешательства высокого
риска является вено-артериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация, так как
данный метод в большей степени обеспечивает органопротективные эффекты, однако
ее применение может сопровождаться большим риском геморрагических осложнений
по сравнению с внутриаортальной баллонной контропульсацией.
3. При выборе метода механической поддержки кровообращения при чрескожном
коронарном вмешательстве высокого риска следует использовать алгоритм
(Приложение 1): при наличии одного из критериев чрескожного коронарного
вмешательство высокого риска (ФВ ЛЖ <35 % или SYNTAX >23) рекомендовано
использование внутриаортальной баллонной контропульсации или вено-артериальной
экстракорпоральноймембраннойоксигенациинаоснованиирешения
мультидисциплинарной кардиокоманды; при наличии обоих критериев (ФВ ЛЖ <35 % и SYNTAX >23) рекомендовано использование вено-артериальной экстракорпоральной
мембранной оксигенации.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1.
Алгоритм выбора вено-артериальной экстракорпоральной мембранной
оксигенации и внутриаортальной баллонной контропульсации
при чрескожном коронарном вмешательстве высокого риска у пациентов
с острым коронарным синдромом

Пациент с ОКС

Пациент соответствует
критериям ЧКВ ВР

ДаФВ ЛЖНет
<35 % ДаSYNTAXНетДаSYNTAXНет >23>23

ВАБК /Не использовать
ВА ЭКМОВАБК
ВА ЭКМОМПК