Особенности диагностики и лечения пациентов со скелетными формами зубочелюстных аномалий и синдромом гипертонуса жевательной мускулатуры

В основную группу исследования было включено 90 обследованных пациентов.
Критериями включения пациентов в группу исследования явились сочетание скелетного
класса зубочелюстных аномалий и дентального класса по Энглю, а также триады признаков:
боль, ограничение открывания рта и наличие внутренних нарушений по результатам МРТ
ВНЧС.

Согласно классификации Энгля и методу Штайнера пациенты группы исследования
были условно разделены на три подгруппы по смыканию в области первых моляров:

Первая подгруппа – пациенты со смыканием зубных рядов по I классу Энгля (условно
нейтральный тип прикуса (I-N (neutral)), соответствующему I скелетному классу и
гипертонусом жевательной мускулатуры.

Вторая подгруппа – пациенты со смыканием зубных рядов по II классу Энгля
(условно дистальный тип прикуса II-D (distal)), соответствующему II скелетному классу
зубочелюстных аномалий и гипертонусом жевательной мускулатуры
Третья подгруппа – пациенты со смыканием зубных рядов по III классу Энгля
(условно мезиальный тип прикуса III-M (mesial)), соответствующему III скелетному классу
зубочелюстных аномалий и гипертонусом жевательной мускулатуры.

Для проведения исследования и разработки параметров нормы показателей ЭМГ и их
интерпретации была сформирована контрольная группа (0-C control) исследования из 30
человек (клинически здоровые лица).
Обследованиепациентовосновнойгруппыпроводилосьсзаполнением
модифицированной нами карты комплексной диагностики функциональных нарушений
ЗЧС, предложенной И.Ю. Лебеденко с соавторами (2006). Проводился опрос,
документирование жалоб пациента, время возникновения субъективных ощущений и
последовательность их развития; факторы, предшествовавшие возникновению заболевания,
или явились, по мнению пациента, его причиной; клиническое обследование жевательной
мускулатуры.
Компьютерная томография: исследование проводилось с целью верификации
скелетного класса зубочелюстной аномалии, определения положения мыщелковых
отростков НЧ и соотношения суставных элементов между собой. Помимо этого, анализ КТ
проводился для диагностики костно-деструктивных изменений, патологии зубных рядов и
наличия хронической инфекции.
Метод магнитно-резонансной томографии ВНЧС и жевательной мускулатуры: во всех
случаях проводилось исследование обоих суставов в 5 фазах открывания рта, а также оценка
площади попереченого сечения жевательной мускулатуры.
Электромиографическое обследование осуществляли при помощи 4-канального блока
электромиографа «Синапсис». Проводилась оценка функционального состояния височных
и жевательных мышц при относительном физиологическом покое нижней челюсти, при
сжатии челюстей в позиции привычной окклюзии, при сжатии челюстей на ватных валиках,
а также при сжатии челюстей на окклюзионно-стабилизирующем аппарате.
Лечебно-диагностическаяшинотерапия:первымэтапомпослерегистрации
центральногосоотношениячелюстейпроводилосьизготовлениеокклюзионно-
стабилизирующего аппарата в позиции центрального соотношения челюстей в
индивидуально-настраиваемом артикуляторе. Окклюзионный аппарат изготавливался по
типу Мичиганской шины методом фрезерования.
Инъекционная методика коррекции тонуса жевательной мускулатуры: на основе
полученных данных оценки состояния жевательной мускулатуры на этапах диагностики и
проводимого лечения был предложен метод дозированного, патогенетически точного и
безопасного воздействия на жевательную группу мышц с применением препарата группы
нейропротеина.
Введение ботулинического нейротоксина проводилось по разработанной схеме с
воздействием на передние и средние пучки височных мышц, все слои жевательных мышц и
латеральные крыловидные мышцы суммарно в объеме 50 ЕД под контролем игольчатого
электромиографа.
Хирургические методы лечения заболеваний ВНЧС. У пациентов с выраженным
ограничением подвижности ВНЧС проводилась операция «Артроцентез и лаваж ВНЧС
справа и слева с введением в полости сустава гиалуроновой кислоты и PRGF» согласно
предложенному алгоритму лечения на кафедре челюстно-лицевой и пластической хирургии
МГМСУ.
Методы статистической обработки данных. Расчеты выполнены на персональном
компьютере с использованием приложения Microsoft Excel 2010 (Microsoft Corp., USA) и
пакета статистического анализа данных IBM SPSS Statistics 26.
Выбор статистического критерия для сравнения групп пациентов по количественному
показателю (т.е. для сравнения независимых выборок) или расчет коэффициента корреляции
для оценки силы влияния одного количественного показателя на другой осуществляется
после проверки соответствия распределения нормальному закону. В пакете SPSS
используется критерий Колмогорова-Смирнова с расчетом значимости по Лиллефорсу.
Сравнение групп пациентов по количественному показателю (т.е. для сравнения
независимых выборок) или расчет коэффициента корреляции для оценки силы влияния
одного количественного показателя на другой осуществлялся с использованием критерия
Шапиро-Уилка.
Для визуализации при сравнении групп пациентов по количественной характеристике и
для анализа динамики изменений значений количественных показателей во времени,
используется ящичная диаграмма.
Результаты исследования.
Оценка степени выраженности болевого синдрома при максимальном открывании рта
по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) выявила, что наиболее выраженный болевой
синдром встречался у пациентов с дистальным типом прикуса (8,12 балла), менее выражен у
пациентов с нейтральным типом прикуса (6,09 балла) и минимален у пациентов мезиальным
типом прикуса (5,92 балла).
Анализ данных пальпации жевательной мускулатуры показал, что 93% пациентов
подгруппы с нейтральным типом прикуса и 97% пациентов с мезиальным типом прикуса
отмечали болезненность при пальпации основных мышц, участвующих в движениях
нижней челюсти при открывании и пережевывании пищи. Все пациенты (100%) подгруппы
с дистальным типом прикуса отмечали наличие боли при пальпации жевательной
мускулатуры.
Анализ результатов МРТ ВНЧС и жевательной мускулатуры выявил, что в подгруппе с
нейтральным типом прикуса перегрузка ЛКМ по результатам МРТ выявлена в 43% случаев,
в подгруппе с дистальным типом прикуса – в 93% случаев, в подгруппе с мезиальным типом
прикуса – в 87% случаев. Суммарно, в группе из 90 пациентов перегрузка ЛКМ выявлена в
74% случаев.
Результаты поверхностной электромиографии жевательной мускулатуры в
контрольной группе. Для анализа результатов ЭМГ был разработан алгоритм проведения
исследования (Патент РФ № RU 2723613 C1). В результате проведенного статистического
анализа было получено, что IMPACT при сжатии в окклюзии составил 1271,47±211,25мкВ,
при сжатии на валиках – 1452,30±133,67. Эти данные были приняты как относительная
норма.
При проведении пробы «сжатие в окклюзии» в контрольной группе выявлены
следующиепоказатели:КСВМ=±15,23%;КСЖМ=±14,98%;КВЖС=±18,94%;
СКС=±15,01. Данные показатели были приняты за норму при проведении анализа в группах
исследования.
Анализ зависимости биоэлектрической активности жевательных мышц от типа
прикуса в исследуемых группах. В результате статистического исследования было выявлено,
что наименьшее значение индекса IMPACT оказалось в подгруппе I-N (1668мкВ), в
подгруппе II-D значение IMPACT выше на 11%, в подгруппе III-M – выше на 17%. (Таблица
1).
Таблица 1.
Медианные значения индекса IMPACT в исследуемых подгруппах при сжатии зубных
рядов в окклюзии
IMPACT Сжатие в окклюзии до инъекции
Стандартная
Стандартное
МедианаСреднееошибка
отклонение
среднего
I-N1668.001845.63368.5167.28
ПодгруппаII-D1871.002164.87865.55158.03
III-M2014.502219.87661.03120.69

Однако, для нивелирования погрешности за счет разницы в типе смыкания зубных рядов,
а также окклюзионных нарушений при оценке состояния ЖМ по индексу IMPACT был
проведен анализ параметра при сжатии зубных рядов на ватных валиках, что позволило
повысить точность полученных данных.
Наименьшее значение индекса IMPACT оказалось в подгруппе I-N (1588мкВ), в
подгруппе II-D значение индекса IMPACT оказалось выше на 19%, в подгруппе III-D – выше
на 16%. Следовательно, предположение верно, а так как получено, что асимптотическая
значимость по пробе сжатие в окклюзии 0,036 и асимптотическая значимость по пробе
сжатие на валиках 0,020 не превышают пороговый уровень (0,05), следовательно тип прикуса
оказывает статистически значимое влияние на биоэлектрическую активность жевательной
мускулатуры (Таблица 2).
Таблица 2.
Медианные значения индекса IMPACT в исследуемых подгруппах при сжатии зубных
рядов на валиках
IMPACT Сжатие на валиках до инъекции
СтандартноеСтандартная
МедианаСреднее
отклонениеошибка среднего
I-N1588.001708.00556.18101.54
ПодгруппаII-D1971.502094.90792.12144.62
III-M1885.502113.37546.2799.73
Результаты комплексного лечения пациентов

Определение динамики действия и эффективности ботулинического токсина типа А
в подгруппах исследования.

Для определения эффективности и динамики действия препарата нейропротеина был проведен
анализ во всех подгруппах.
Было выявлено, что в подгруппе c нейтральным типом прикуса снижение тонуса жевательной
мускулатуры через 2 недели после инъекции БТА произошло в среднем на 63%, через 4 недели
– на 69% от значения до инъекции (Таблица 3).
Таблица 3.
Описательная статистика IMPACT в подгруппе с нейтральным типом прикуса до инъекции
БТА, через 2 и 4 недели после введения препарата нейропротеина по пробе «сжатие в
окклюзии».

СтандартноеСтандартная
ГруппаМедианаСреднее
отклонениеошибка среднего
IMPACT Сжатие
в окклюзии до1668.001845.63368.5167.28
инъекции
I-NIMPACT Сжатие
617.00578.67169.5530.96
в окклюзии 2 недели
IMPACT Сжатие
519.50519.97145.9626.65
в окклюзии 4 недели
В подгруппе с дистальным типом прикуса снижение тонуса через 2 недели после инъекции
БТА произошло в среднем на 67%, через 4 недели – на 72% от значения до инъекции (Таблица
4).
Таблица 4.
Описательная статистика IMPACT в подгруппе с дистальным типом прикуса до инъекции
БТА, через 2 и 4 недели после введения препарата нейропротеина по пробе «сжатие в
окклюзии».

СтандартноеСтандартная
ГруппаМедианаСреднее
отклонениеошибка среднего

IMPACT Сжатие в
1871.002164.87865.55158.03
окклюзии до инъекции

II-DIMPACT Сжатие в
609.50583.90206.3037.67
окклюзии 2 недели
IMPACT Сжатие в
518.00514.00225.6041.19
окклюзии 4 недели

В подгруппе с мезиальным типом прикуса снижение тонуса через 2 недели произошло в
среднем на 74%, через 4 недели – на 75% от значения до инъекции (Таблица 5).
Таблица 5.
Описательная статистика IMPACT в подгруппе с мезиальным типом прикуса до инъекции
БТА, через 2 и 4 недели после введения препарата нейропротеина по пробе «сжатие в
окклюзии».

СтандартноеСтандартная
ГруппаМедианаСреднее
отклонениеошибка среднего

IMPACT Сжатие в
2014.502219.87661.03120.69
окклюзии до инъекции
IMPACT Сжатие в
III-M533.50597.37267.3048.80
окклюзии 2 недели
IMPACT Сжатие в
498.00635.53250.3145.70
окклюзии 4 недели

Среднее значение снижения тонуса жевательной мускулатуры по всем подгруппам через 2
недели составило – 68%, через 4 недели – 72%. Эффективность препарата равна 100%
Таким образом, мы пришли к выводу, что тип прикуса не оказывает статистически значимого
влияния на динамику и эффективность действия препарата БТА.
Анализ эффективности комбинации лечения с применением окклюзионно-
стабилизирующего аппарата и ботулинического токсина типа А.
Для определения эффективности и целесообразности комбинации лечения при помощи ОСА и
БТА в группах исследования, был проведен анализ эффективности ОСА на этапах до инъекции
БТА и через 2 и 4 недели после введения препарата при помощи индекса суммарного
коэффициента симметрии (СКС), показывающего симметричность распределения
биоэлектрической активности между жевательной и височной мышцей с одной стороны и
жевательной и височной мышцей с другой.
Наиболее наглядными являются ящичные диаграммы интерпретации результатов
статистического анализа. Квартильный размах так называемых ящиков, соответствующих
пробе «сжатие на ОСА» во всех подгруппах практически на всех этапах исследования имеет
наименьшее значение, а медиана расположена ближе к 0% (абсолютная физиологическая
норма).
По результатам теста множественных сравнений значимых различий в разбросе значений СКС
до инъекции по пробам сжатие в окклюзии и сжатие на ОСА не обнаружено (Multiply
Comparisons P-Value (значимость) 0,215 > 0,05). Медианное значение по пробе «Сжатие на
ОСА» расположено ближе к 0%, чем медианные значения по остальным пробам (Таблица 6).
Таким образом, в подгруппе с нейтральным типом прикуса до инъекции БТА эффективность
применения консервативной методики снижения гипертонуса жевательной мускулатуры по
индексу IMPACT на ОСА составила 23% относительно исходного значения параметра
IMPACT.
Таблица 6.
Анализ значений индекса суммарного коэффициента симметрии.

ЧислоСтандартное95% доверительный интервал для
Показатель
пациентовотклонениестандартного отклонения

СКС Сжатие в окклюзии до3010,21(7,78; 14,56)
инъекции
СКС Сжатие на валиках до3015,33(10,45; 24,43)
инъекции
СКС Сжатие на ОСА до инъекции9014,24(10,46; 20,34)

По результатам теста множественных сравнений значимых различий в разбросе значений СКС
через 4 недели после инъекции по пробам сжатие в окклюзии и сжатие на ОСА не обнаружено
(Multiply Comparisons P-Value (значимость) 0,401 > 0,05). Медианное значение по пробе
«Сжатие на ОСА» расположено ближе к 0%, чем медианные значения по остальным пробам
(Таблица 7, Рисунок 2).
Через 4 недели в подгруппе с нейтральным типом прикуса эффективность применения
комбинации ОСА и БТА по индексу IMPACT составила 65% относительно исходного
значения параметра IMPACT.
Таблица 9.
Анализ значений индекса суммарного коэффициента симметрии.

ЧислоСтандартное95% доверительный интервал для
Показатель
пациентовотклонениестандартного отклонения

СКС Сжатие в окклюзии 43020,27(15,16; 29,44)
недели
СКС Сжатие на валиках 43021,58(16,42; 30,82)
недели
СКС Сжатие на ОСА 4 недели9017,44(13,46; 23,69)
По результатам теста множественных сравнений значимых различий в разбросе значений
СКС до инъекции по пробам сжатие в окклюзии и сжатие на валиках для пациентов с
дистальным типом прикуса и по пробе сжатие на ОСА не обнаружено (Multiply Comparisons
P-Value (значимость) 0,081 > 0,05). Медианное значение по пробе «Сжатие на ОСА»
расположено ближе к 0, чем медианные значения по остальным пробам (Таблица 8, Рисунок
3).
В подгруппе с дистальным типом прикуса до инъекции БТА эффективность применения
ОСА для лечения пациентов со скелетными формами ЗЧА и гипертонусом жевательной
мускулатуры по индексу IMPACT составила 24% относительно исходного значения
параметра IMPACT.
Таблица 8.
Анализ значений индекса суммарного коэффициента симметрии.

ЧислоСтандартное95% доверительный интервал для
Показатель
пациентовотклонениестандартного отклонения

СКС Сжатие в окклюзии до3011,67(9,39; 15,75)
инъекции
СКС Сжатие на валиках до3018,14(13,32; 26,86)
инъекции
СКС Сжатие на ОСА до9014,24(10,46; 20,34)
инъекции

По результатам теста множественных сравнений значимых различий в разбросе значений
СКС через 4 недели после инъекции по пробам сжатие в окклюзии и сжатие на валиках для
пациентов с дистальным типом прикуса и по пробе сжатие на ОСА не обнаружено (Multiply
Comparisons P-Value (значимость) 0,435 > 0,05). Медианное значение по пробе «Сжатие на
ОСА» расположено ближе к 0, чем медианные значения по остальным пробам (Таблица 9,
Рисунок 4).
Через 4 недели в подгруппе с дистальным типом прикуса эффективность применения
комбинации ОСА и БТА по индексу IMPACT составила 68% относительно исходного
значения параметра IMPACT.
Таблица 9.
Анализ значений индекса суммарного коэффициента симметрии.

ЧислоСтандартное95% доверительный интервал для
Показатель
пациентовотклонениестандартного отклонения

СКС Сжатие в окклюзии 43015,89(11,77; 23,32)
недели
СКС Сжатие на валиках 43019,80(15,19; 28,05)
недели
СКС Сжатие на ОСА 4 недели9017,44(13,46; 23,69)

По результатам теста множественных сравнений разброс значений СКС до инъекции по
пробе сжатие в окклюзии для пациентов с мезиальным типом прикуса значимо отличается
от разброса значений по пробе сжатие в окклюзии и сжатие на ОСА (Multiply Comparisons P-
Value (значимость) 0,021 < 0,05, интервалы сравнения для стандартных отклонений этих показателей не пересекаются). Стандартное отклонение СКС по пробе сжатие в окклюзии (7,2 п.п.) ниже стандартного отклонения по пробе сжатие на ОСА (14,24 п.п.) на 49,4% ((1- 7,2/14,24)∙100%=49,4%). Медианное значение по пробе «Сжатие на ОСА» расположено ближе к 0, чем медианные значения по остальным пробам (Таблица 10, Рисунок 5). В подгруппе с мезиальным типом прикуса до инъекции БТА эффективность применения консервативной методики снижения гипертонуса жевательной мускулатуры по индексу IMPACT на ОСА составила 22% относительно исходного значения параметра IMPACT. Таблица 10. Анализ значений индекса суммарного коэффициента симметрии. ЧислоСтандартное95% доверительный интервал для Показатель пациентовотклонениестандартного отклонения СКС Сжатие в окклюзии до307,20(6,08; 9,26) инъекции СКС Сжатие на валиках до3010,62(8,15; 15,03) инъекции СКС Сжатие на ОСА до инъекции9014,24(10,46; 20,34) По результатам теста множественных сравнений разброс СКС по пробе сжатие на ОСА значимо не отличается от разброса СКС по другим пробам. Медианное значение по пробе «Сжатие на ОСА» расположено ближе к 0, чем медианные значения по остальным пробам (Таблица 11, Рисунок 6). Через 4 недели в подгруппе с мезиальным типом прикуса эффективность применения комбинации ОСА и БТА по индексу IMPACT составила 67% относительно исходного значения параметра IMPACT. Таблица 11. Анализ значений индекса суммарного коэффициента симметрии. ЧислоСтандартное95% доверительный интервал для Показатель пациентовотклонениестандартного отклонения СКС Сжатие в окклюзии 43014,33(12,17; 18,32) недели СКС Сжатие на валиках 43026,17(19,66; 37,85) недели СКС Сжатие на ОСА 4 недели9017,44(13,46; 23,69) ВЫВОДЫ 1. Предложенный метод клинического обследования пациентов позволяет определить наличие гипертрофии жевательных мышц и триггерных болевых точек и их локализацию. По данным дополнительных методов обследования (КТ, МРТ), определяется гипертрофия жевательной мускулатуры на основе сравнения площади поперечного сечения мышц правой и левой стороны. На основании метода поверхностной электромиографии по индексу IMPACT (в норме ⩽ 1500мкВ) определяется гипертонус жевательной мускулатуры. Выявдена корреляция между гипертонусом и гипертрофией жевательных мышц в 100% случаев. 2. Наиболее ценным и точным диагностическим методом определения суммарного тонуса и степени дискоординации биоэлектрической активности жевательной мускулатуры является поверхностная электромиография. 3. Корреляционную зависимость между тонусом жевательной мускулатуры и аномалиями окклюзии удалось выявить на основании анализа данных поверхностной электромиографии с применением индекса IMPACT (сумма амплитуд биоэлектрической активности жевательных и височных мышц; в норме ⩽1500мкВ). Наименьшее значение индекса IMPACT относительно нормы выявлено у пациентов с нейтральным типом прикуса (I-N)(выше относительно нормы на 6%), в подгруппе с дистальным типом прикуса (II-D) тонус мышц выше на 33%, в подгруппе с мезиальным типом прикуса (III-M) – выше на 27%. 4. Разработан алгоритм диагностики синдрома гипертонуса жевательной мускулатуры у пациентов со скелетными формами зубочелюстных аномалий, включающий в себя клиническое обследование с заполнением модифицированной карты функциональной диагностики нарушений зубочелюстной системы, проведение дополнительных методов обследования, а именно: КТ - для определения скелетного класса и костной асимметрии, диагностики костно-деструктивных изменений, патологии зубных рядов и челюстных костей, наличия хронической инфекции; метода МРТ с целью диагностики состояния ВНЧС и жевательной мускулатуры и уточнения клинически предполагаемых нарушений структуры и функции сустава и мышц. Для количественного подтверждения предполагаемых нарушений функции жевательной мускулатуры применяется метод поверхностной электромиографии. Получен патент РФ № RU 2723613 C1 (Способ диагностики дискоординации жевательной мускулатуры). 5. Разработана методика лечения пациентов со скелетными формами зубочелюстных аномалий и синдромом гипертонуса жевательной мускулатуры. Первым этапом проводится окклюзионная сплинт-терапия для исключения вынужденного положения нижней челюсти за счет изменения окклюзионных взаимоотношений и изменения стереотипа функционирования жевательных мышц. Методика применения ботулинического токсина типаАпоказалавысокуюэффективность(степеньснижениясуммарного биоэлектрического потенциала жевательных и височных мышц на основании индекса IMPACT). На основе анализа поверхностных электромиографий в подгруппе с нейтральным типом прикуса (I-N) через 2 недели после инъекции ботулинического токсина типа А эффективность нейропротеина составила 52%, через 4 недели – 62%. В подгруппе с дистальным типом прикуса (II-D) эффективность через 2 недели после инъекции ботулинического токсина типа А составила 68%, через 4 недели –71%. В подгруппе с мезиальным типом прикуса (III-M) эффективность через 2 недели составила 67%, через 4 недели – 64%. Данная методика, в составе комплексного алгоритма лечения, создает «терапевтическое окно», позволяющее минимизировать риски возникновения осложнений со стороны жевательной мускулатуры при проведении окклюзионной сплинт-терапии, малоинвазивных хирургических методик лечения заболеваний ВНЧС, при проведении ортогнатической хирургии, а также на этапе стабилизации конструктивного прикуса методом ортодонтической коррекции и рационального протезирования. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Первичное клиническое обследование пациентов должно проводиться с заполнением предложенной нами модифицированной карты функциональной диагностики нарушений зубочелюстной системы. 2. Метод магнитно-резонансной томографии ВНЧС необходимо применять для диагностики внутренних нарушений и заболеваний сустава, наличия выпота в камерах сустава, выявления признаков перегрузки жевательной мускулатуры, а также наличия новообразований в ЧЛО. 3. Применение метода электромиографии на всех этапах хирургического, ортопедического и терапевтического лечения является необходимым для контроля за состоянием жевательной мускулатуры. Для позиционирования головы пациента необходимо применение лицевой дуги с фиксированным на ней ватерпасом, а фиксацию электродов на мышцы важно проводить под контролем фокусировочной сетки экрана фотоаппарата для достижения максимальной воспроизводимости метода исследования жевательноймускулатуры.Интерпретациюповерхностнойэлектромиографии рекомендовано проводить по предложенной схеме с использованием индексов КСВМ, КСЖМ, КВЖС, СКС, IMPACT (коэффициент симметрии височных мышц, коэффициент симметрии жевательных мышц, коэффициент височно-жевательного соотношения, суммарный коэффициент симметрии, сумма амплитуд жевательных и височных мышц). 4. У пациентов с аномалиями окклюзии и синдромом гипертонуса жевательной мускулатуры лечение целесообразно начинать с применения лечебно-диагностического окклюзионного аппарата и введения ботулинического токсина типа А в жевательную мускулатуру согласно схеме электромиографии. 5. Восстановление препарата ботулинического токсина типа А физиологическим раствором рекомендуется в объеме 2-4 мл, но не более 6 мл, так как большой объем раствора может способствовать диффузии препарата в подлежащие ткани и размытию локального эффекта действия нейропротеина. 6. Если параметр IMPACT<3500мкВ, то целесообразно введение 50 ЕД препарата нейропротеина в жевательную мускулатуру. Если параметр IMPACT>3500мкВ, то
рекомендовано введение до 100ЕД препарата. Не желательно одномоментное введение
более 100ЕД препарата нейротоксина в челюстно-лицевой области. Не рекомендовано
введение более 10ЕД ботулинического токсина типа А в латеральные крыловидные мышцы
вследствие возможного блокирования движений нижней челюсти за счет инактивации
основных функций латеральных крыловидных мышц.
7. Инъекция нейропротеина в латеральные крыловидные мышцы должна проводиться
под контролем игольчатого электромиографа для точной доставки препарата в мышцу.
Нами были использованы электромиограф МИСТ в режиме «усилитель» 1,5мВ,
инсулиновые шприцы для более точного дозирования препарата и одноразовые игольчатые
электроды длиной 75мм и диаметром 0,64мм.
8. В одноименные мышцы с двух сторон необходимо вводить одинаковое количество
нейропротеина для контролируемого и равномерного снижения тонуса жевательной
мускулатуры.
9. Необходимо обучить пациента проведению активной механотерапии в течение 14
дней с момента инъекции ботулинического токсина типа А для сохранения кинематики
ВНЧС и амплитуды открывания рта.
10. Контроль за состоянием жевательной мускулатуры посредством электромиографии
необходимо проводить на этапе первичной диагностики синдрома гипертонуса жевательной
мускулатуры у пациентов со скелетными формами зубочелюстных аномалий; после
наложения окклюзионно-стабилизирующего аппрата в позиции центрального соотношения
челюстей; через 14 и 28 суток после инъекции ботулинического токсина типа А.