Особенности диагностики, планирования и хирургического этапа комбинированного лечения пациентов со скелетной формой вертикальной резцовой дизокклюзии

Проведено обследование и лечение 50 пациентов со скелетной формой вертикальной резцовой дизокклюзии в возрасте от 18 до 45 лет. Разделение на группы по половому признаку не проводилось. Всем пациентам было проведено комплексное обследование и комбинированное лечение, включающее в себя этапы хирургического расширения верхней челюсти (по показаниям, при недостаточных трансверсальных размерах верхней челюсти), ортодонтической подготовки, ортогнатической операции и послеоперационной ортодонтической коррекции.
В группу невключения попали пациенты с врожденными аномалиями зубочелюстной системы, носящие синдромальный характер и пациенты с постравматическими деформациями зубочелюстной системы.
Всем пациентам была проведена совместная консультация врача челюстно- лицевого хирурга и врача стоматолога-ортодонта.
Для оценки эффективности этапа хирургического расширения верхней челюсти был проведен анализ трансверсальных размеров лицевого скелета у всех 50 пациентов, которые были разделены на две группы: группа А, в которой насчитывался 31 пациент, которым, по показаниям, был проведен первый хирургический этап – операция «Остеотомия верхней челюсти по Le Fort I и срединному шву с фиксакцией и активацией небного дистракционного аппарата» в сочетании с этапом ортодонтической подготовки и группа B, в которой состоит 19 пациентов, которым проводилась только ортодонтическая подготовка.
После этапа подготовки к ортогнатической операции, в зависимости от показаний (степень вертикальной дизокклюзии, недостаточность трансверсальных размеров верхней челюсти), все пациенты были повторно разделены на две группы: 25 пациентам была проведена сегментарная остеотомия верхней челюсти по Le Fort I (50 %) и 25 пациентам была проведена остеотомия верхней челюсти по Le Fort I (50%). Всем 50 пациентам на этапе ортогнатической хирургии одновременной с операцией на верхней челюсти была проведена «Межкортикальная сагиттальная сплитостеотомия нижней челюсти».
Таким образом все пациенты, в зависимости от выбранного хирургического протокола, были разделены на 4 группы (Рис. 1). I группа 14 пациентов (28%) – проводилась ортогнатическая операция в объеме «Сегментарная остеотомия верхней челюсти по Le Fort I, межкортикальнальная остеотомия нижней челюсти с постановкой в ортогнатическое соотношение» в сочетании с проведением предварительного этапа хирургического расширения верхней челюсти; II группа 17 пациентов (34%) – проводилась ортогнатическая операция в объеме «Остеотомия верхней челюсти по Le Fort I, межкортикальнальная остеотомия нижней челюсти с постановкой в ортогнатическое соотношение» в сочетании с
проведением предварительного этапа хирургического расширения верхней челюсти; III группа 11 пациентов (22%) – проводилась ортогнатическая операция в объеме «Сегментарная остеотомия верхней челюсти по Le Fort I, межкортикальнальная остеотомия нижней челюсти с постановкой в ортогнатическое соотношение» без проведения предварительного этапа хирургического расширения верхней челюсти; IV группа 8 пациентов (16%) – проводилась ортогнатическая операция в объеме «Остеотомия верхней челюсти по Le Fort I, межкортикальнальная остеотомия нижней челюсти с постановкой в ортогнатическое соотношение» без проведения предварительного этапа хирургического расширения верхней челюсти.
Рисунок 1. Распределение пациентов по группам.
Клиническое обследование пациентов. У всех пациентов, участвовавших в исследовании заболевание, является врожденным. До начала исследования никакого хирургического или ортодонтического лечения не проводилось.
У всех пациентов, как при осмотре лица, так и при осмотре в полости рта наблюдались схожие клинические проявления. Увеличение высоты лица за счет увеличения нижней трети; в состоянии покоя рот у пациентов остается полуоткрытым, губы не смыкаются; довольно часто у таких пациентов наблюдается явно выраженная десневая улыбка. При глотании отмечается напряжение круговой мышцы рта и подбородочной мышцы. При этом на
Сегментарная остеотомия верхней челюсти с этапом хирургического расширения верхней челюсти
Остеотомия верхней челюсти с этапом хирургического расширения верхней челюсти
Сегментарная остеотомия верхней челюсти без этапа хирургического расширения верхней челюсти
Остеотомия верхней челюсти без этапа хирургического расширения верхней челюсти
16%
22%
Пациенты
28%
34%

подбородке появляются точечные углубления (симптом «наперстка»). При вынужденном смыкании губ определяется чрезмерное натяжение верхней губы и сглаженность носогубных складок. (Рис. 2)
При осмотре полости рта и анализе прикуса самым главным клиническим проявлением является отсутствие перекрытия фронтальной группы зубов нижней челюсти фронтальной группой зубов верхней челюсти и наличие щели между ними. Также, очень часто, ВРД сопровождается гипертрофией десневых сосочков и гиперпластическим гингивитом. (Рис. 3)
абвг
дежз
ик
Рисунок 2. Фотографии лица пациента в разных проекциях: а – анфас без улыбки, б – анфас с улыбкой, в – профиль с левой стороны без улыбки, г – профиль с левой стороны с улыбкой, д – 3⁄4 с левой стороны без улыбки, е – 3⁄4 с левой стороны с улыбкой, ж – профиль с правой стороны без улыбки, з – профиль с правой стороны с улыбкой, и – 3⁄4 с правой стороны без улыбки, к – 3⁄4 с правой стороны с улыбкой.
а
б
в
Рисунок 3. Интраоральные фотографии пациента в состоянии окклюзии: а – по центру, б – справа, в – слева.
Оценка эффективности этапа хирургического расширения верхней
челюсти. Из общего числа пациентов (50 пациентов), 31 одному пациенту (62%) был проведен этап хирургического расширения верхней челюсти («Остеотомия верхней челюсти по Le Fort I и срединному небному шву с

фиксацией и активацией небного дистракционного аппарата»). Для оценки эффективности этого этапа было проведено сравнение относительных размеров лицевого скелета по точкам U6, P1, P2, P3, P4, а также ширина зубных рядов верхней и нижней челюсти в области клыков, премоляров, моляров и разница между ними. Помимо этого, динамика изменений трансверсальных размеров была оценена относительно параметра overbite.
Для обоснования влияния сегментарной остеотомии верхней челюсти на трансверзальные размеры все пациенты были разделены на две группы: A группа 25 пациентов (50%) – была проведена операция «Сегментарная остеотомия верхней челюсти по Le Fort I, межкортикальная остеотомия нижней челюсти с постановкой нижней челюсти в ортогнатическое соотношение»; B группа 25 пациентов (50%) – была проведена операция «Остеотомия верхней челюсти по Le Fort I, межкортикальная остеотомия нижней челюсти с постановкой в ортогнатическое соотношение».
Цефалометрический анализ. Анализ полученных данных проводился при помощи специально разработанного для данного исследования анализа. Данный анализ был собран из вертикальных параметров, предложенных в цефалометрических анализах других авторов, с целью анализа с упором на вертикальные параметры и исключения сагиттальных параметров (Рис. 4). И включает в себя следующие параметры: overbite, overjet, передняя высота лица, передняя верхняя высота лица, передняя нижняя высота лица, соотношение передней высоты лица к основанию черепа, задняя высота лица, соотношение задней высоты лица к основанию черепа, соотношение задней высоты лица к передней высоте лица, сумма углов по Bjork, вертикальное положение резцов и моляров верхней и нижней челюсти, межгубное расстояние.
Рисунок 4. Цефалометрический анализ, разработанный для данного исследования. Оценка морфо-функционального состояния ВНЧС проводилась при
помощи трех методов исследования: клинический осмотр, КТ и МРТ ВНЧС. Данные клинического осмотра такие как, жалобы, суставные шумы, нарушение траектории движения нижней челюсти, вносились в специальную
анкету.
По срезам компьютерной томографии анализировали параметры
суставной щели по трем высотам (передней, средней и задней).
По данным МРТ оценивали положение, форму и размеры суставного диска и связочного аппарата, а также явления воспалительных и
дистрофических процессов.
При статистической обработке данных диссертационной работы
использовали компьютерную программу Statistica v.5.5 для персонального компьютера фирмы StatSoft inc. (США), а также стандартного пакета программ Microsoft Office компании Microsoft inc. (США). Использовались следующие критерии: T-тесты Стьюдента и Т-критерии Манна-Уитни.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Результат анализа эффективности этапа хирургического расширения верхней челюсти
Этап хирургического расширения верхней челюсти позволил получить увеличение всех трансверсальных размеров, кроме разницы ширины в области клыков между верхней и нижней челюсти. Удалось добиться увеличения ширины зубных рядов верхней челюсти в области клыков на 1,9 мм, в области премоляров на 3,6 мм, в области моляров на 9 мм. но и увеличить разницу между шириной зубных рядов верхней челюсти и нижней челюсти.
Результаты цефалеметрического анализа пациентов
В I группе пациентов, которым проводилась сегментарная остеотомия верхней челюсти с предварительным этапом хирургического расширения было проведено 4 цефалометрических анализа (до начала лечения, перед ортогнатической операцией, через 5-7 дней после ортогнатической операции, через 6 месяцев после ортогнатической операции) и получены следующие результаты.
До начала комбинированного лечения у всех пациентов в группе наблюдалась наличие вертикальной резцовой дизокклюзии. Так же у всех пациентов этой группы отмечается увеличение передней высоты лица, как абсолютно, так и относительно основания черепа. По результатам сравнения высоты средней и нижней зоны лица, увеличение передней высоты лица наблюдается преимущественно за счет увеличение нижней 1/3 высоты лица. Об этом же и говорит сравнительный анализ McNamara, по которому видно, что нижняя передняя высота лица больше нормы минимум на 10мм.
Задняя высота лица у данной группы пациентов находится в пределах нормальных значений и на протяжении всех этапов лечения не выходила за пределы нормальных значений.
После этапа хирургического расширения верхней челюсти и последующей подготовки к ортогнатической хирургии минимальное значение вертикальной резцовой дизокклюзии уменьшилось с -3,2±0,3 до 2,5±0,2.
После проведения II этапа хирургического лечения – ортогнатической операции все значения максимально приблизились к значениям нормы.
Отрицательных значений вертикальной резцовой дизокклюзии выявлено не было.
По данным отдаленных наблюдений за пациентами (спустя полгода после операции) именно в этой группе наблюдалось наибольшее число пациентов с показателем overbite соответствующим норме. Параметры высоты лицевого скелета, так же были максимально близки к нормальным значениям.
Во II группе пациентов, которым проводилась остеотомия верхней челюсти по Le Fort I с предварительным этапом хирургического расширения верхней челюсти, также были проведены 4 цефалометрических анализа (до начала лечения, перед ортогнатической операцией, через 5-7 дней после ортогнатической операции, через 6 месяцев после ортогнатической операции).
В данной группе пациентов все значения overbite носили отрицательное значение. Так же наблюдалось увеличение высоты лицевого скелета.
У данной группы пациентов увеличение передней высоты лица было более выраженным (128,52мм, что выше нормы на 7мм) и было обусловлено увеличением средней зоны лица (57,63мм, что выше нормы на 2,3мм).
После проведения этапа хирургического расширения верхней челюсти и ортодонтической подготовки к ортогнатической хирургии величина вертикальной резцовой дизокклюзии показала тенденцию к уменьшению (с – 1,3 до -0,2мм). У параметров высоты лица (передняя общая, средняя зона лица, нижняя зона лица, задняя высота) значительных изменений не наблюдалось.
В раннем послеоперационном периоде параметр вертикальной резцовой дизокклюзии не имел отрицательных значений и приблизился к значениям нормы (0,7мм). Параметр высоты лицевого скелета также приблизился к нормальным значениям (124,92мм вместо 125,25мм).
В позднем послеоперационном периоде параметр overbite показал некоторое увеличение за счет ортодонтической коррекции, однако оказался несколько ниже нормальных значений (2,1мм). Передняя высота лица у пациентов была несколько увеличена (124,2мм, что на 2,4мм выше нормы) за счет высоты средней зоны лица (56,7мм, что на 3мм выше нормы). Передняя
нижняя высота и задняя высота лица находились в пределах нормальных значений.
В III группе пациентов, которым проводилась сегментарная остеотомия верхней челюсти без предварительного этапа хирургического расширения были проведены 3 цефалометрических анализа (перед ортогнатической операцией, через 5-7 дней после ортогнатической операции, через 6 месяцев после ортогнатической операции).
До начала комбинированного лечения у всех пациентов группы наблюдается вертикальная резцовая дизокклюзия, можно наблюдать увеличение общей передней высоты лица (126,0мм, что на 4,2мм выше нормы) в сочетании с уменьшением задней высоты лица (68,04, что на 9,4мм ниже нормы). При соотношении передней высоты лица к основанию черепа, полученные значения указали на увеличение передней высоты лица. Задняя высота лица находилась в пределах нормальных значений.
В раннем послеоперационном периоде добиться полного устранения вертикальной резцовой дизокклюзии не удалось (-0,9мм), однако все параметры вертикальных размеров лица были приближены к нормальным значениям.
В отдаленном послеоперационном периоде посредством ортодонтической коррекции было проведено устранение вертикальной резцовой дизокклюзии и увеличение вертикального резцового перекрытия до 2,1 мм. Однако костные структуры показали значительное смещение в сторону уменьшения вертикальных размеров (наибольшее изменение у параметра задней высоты лица – 67,65мм), что говорит о недостаточно стабильном результате.
В IV группе пациентов, которым проводилась остеотомия верхней челюсти по Le Fort I без предварительного этапа хирургического расширения также были проведены 3 цефалометрических анализа (перед ортогнатической операцией, через 5-7 дней после ортогнатической операции, через 6 месяцев после ортогнатической операции).
У пациентов данной группы была наиболее выражена вертикальная резцовая дизокклюзия (-5,1мм) в сочетании с увеличением передней общей высоты лица (130,1мм, что на 7,9мм выше нормы). Задняя высота лица в пределах нормальных значений. Увеличение высоты лица у данных пациентов наблюдалось преимущественно за счет увеличения средней зоны лица.
В раннем послеоперационном периоде клинически наблюдалось отсутствие вертикальной резцовой дизокклюзии (0,3мм). По-прежнему наблюдается увеличение передней общей высоты лица и увеличение высоты средней зоны лица (128,87мм и 56,84мм соответственно).
В послеоперационном периоде именно пациенты данной группы показали наибольшую тенденцию к рецидиву параметра overbite, несмотря на то что у большинства пациентов удалось добиться нормализации прикуса за счет ортодонтической коррекции.
Основываясь на полученные данные, можно сказать, что протокол лечения, выбранный для I группы пациентов, позволяет добиться лучшего результата и является наиболее стабильным из всех, несмотря на большую техническую сложность и удлинение этапов хирургического лечения.
Анализ морфо-функционального состояния ВНЧС у пациентов со скелетной формой ВРД.
По данным клинического осмотра, внесенным в карту комплексной диагностики функциональных нарушений ВНЧС, были выявлены следующие клинические симптомы проявления дисфункции ВНЧС или отсутствия таковых: боль при открывании рта, ограничение открывания рта на 1 см и более (при норме 4-5 см), девиация нижней челюсти при открывании и закрывании рта, хруст или щелчок в области ВНЧС при открывании или закрывании рта, полное отсутствие жалоб или клинических проявлений. Дифлексия и чрезмерно широкое открывание рта у исследуемых пациентов выявлено не было.
Всего, без клинических проявлений патологии было выявлено 15 пациентов (30%), соответственно 70% пациентов имели клинические проявления патологии ВНЧС. Среди патологических клинических проявлений было получено такое распределение: ограничение открывания рта – 1 пациент (2%), боль при открывании рта 3 – пациента (6%), девиация при открывании рта – 35 пациентов (70 %), хруст или щелчки в области ВНЧС при открывании рта – 31 пациент (62%) (Рис. 5). При этом чаще всего, у пациентов наблюдалось именно сочетание девиации нижней челюсти при открывании и закрывании рта с хрустом или щелчком в области ВНЧС – 31 пациент (62%).
Клинические проявления
13
ОГРАНИЧЕНИЕ БОЛЬ В ОБЛАСТИ ДЕВИАЦИЯ ОТКРЫВАНИЯ РТА ВНЧС
ХРУСТ И/ИЛИ ЩЕЛЧКИ В ОБЛАСТИ ВРНЧС ПРИ ОТКРЫВАНИИ РТА
БЕЗ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ
31
Рисунок 5. Распределение пациентов по данным клинического обследования
По результатам анализа положения головки мыщелкового отростка нижней челюсти относительно суставной ямки были получены следующие результаты. Положение, соответствующее норме, было выявлено у 17 пациентов (34%). Двустороннее смещение головки мыщелкового отростка внутрь суставной ямки было выявлено у 17 пациентов (34%). Асимметрия положения головок мыщелковых отростков (с одной стороны смещение внутрь суставной ямки при смещении книзу с противоположной стороны) у 3 пациентов (6%). Одностороннее смещение головки мыщелкового отростка внутрь суставной ямки при нормальном положении с противоположной стороны у 6 пациентов (12%). Двустороннее смещение головки мыщелкового
отростка из суставной ямки у 7 пациентов (14%). (Рис. 6)
Число пациентов
Параметры суставной щели
17
6
СООТВЕТСТВУЮТ НОРМЕ
ДВУСТОРОННЕЕ СУЖЕНИЕ СУСТАВНОЙ ЩЕЛИ
АСИММЕТРИЯ ПОЛОЖЕНИЯ ГОЛОВОК МЫЩЕЛКОВЫХ ОТРОСТКОВ
ОДНОСТОРОННЕЕ СУЖЕНИЕ СУСТАВНОЙ ЩЕЛИ
ДВУСТОРОННЕЕ УВЕЛИЧЕНИЕ ШИРИНЫ СУСТАВНОЙ ЩЕЛИ
Рисунок 6. Данные измерения размеров суставной щели.
По полученным данным функционального МРТ-исследования без
признаков дисфункции ВНЧС было выялено 5 пациентов (10%). У 7 пациентов (14%) было выявлено ограничение подвижности головки мыщелкового отростка без смещения суставных дисков и деструктивных процессов. У 15 пациентов (30%) наблюдалось переднее смещение суставных дисков в положении с открытым и частичной репозицией диска или без нее в положении с закрытым ртом. У 19 пациентов (38%), помимо смещения дисков и головок мыщелкового отростка, наблюдались явления хронического воспаления (артрит, синовиит). И только у 4 пациентов (8%) наблюдалось нарушение функции за счет аномалии форм и размеров головок мыщелковых отростков. (Рис. 7). Явления хронического воспаления (артрит, синовиит) без смещения головок мыщелковых отростков и суставных дисков не наблюдались.
Число пациентов
5
15
7
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ВНЧС НЕ ВЫЯВЛЕНЫ
ОГРАНИЧЕНИЕ ПОДВИЖНОСТИ БЕЗ СМЕЩЕНИЯ СУСТАВНЫХ ДИСКОВ И ДЕСТРУКТИВНЫХ ПРОЦЕССОВ
Данные МРТ
ПЕРЕДНЕЕ СМЕЩЕНИЕ СМЕЩЕНИЕ ДИСКОВ И АНОМАЛИИ ФОРМ И
СУСТАВНЫХ ДИСКОВ В ПОЛОЖЕНИИ С ОТКРЫТЫМ И ЧАСТИЧНОЙ РЕПОЗИЦИЕЙ ДИСКА ИЛИ БЕЗ НЕЕ В ПОЛОЖЕНИИ С ЗАКРЫТЫМ РТОМ
ГОЛОВОК МЫЩЕЛКОВЫХ ОТРОСТКОВ В СОЧЕТАНИИ С ЯВЛЕНИЯМИ ХРОНИЧЕСКОГО ВОСПАЛЕНИЯ
РАЗМЕРОВ ГОЛОВОК МЫЩЕЛКОВЫХ ОТРОСТКОВ
Рисунок 7. Данные МРТ исследования ВНЧС.
ВЫВОДЫ
1. У всех пациентов со скелетной формой вертикальной резцовой дизокклюзии определяется наличие вертикальной дизокклюзии (отрицательное значение параметра overbite от 2,2 мм), сагиттальные изменение лицевого скелета ключевого значения не имеют. Чтобы избежать ошибок в диагностике и планировании необходимо использовать не только абсолютные значения высот лица, но и относительные значения по отношению к основанию черепа.
2. В 90% случаев у пациентов со скелетной формой вертикальной резцовой дизокклюзии наблюдаются признаки функциональных нарушений ВНЧС. Закономерности в проявлении заболеваний ВНЧС у пациентов не наблюдалось. В 20% случаев отсутствуют клинические проявления патологии ВНЧС. При клиническом осмотре наиболее часто встречающимся признаком дисфункции ВНЧС у 31 пациента (62%) является девиация нижней челюсти при открывании и закрывании рта в сочетании с хрустком или щелчком. По данным компьютерной томографии наиболее часто встречающимся признаком дисфункции ВНЧС у 17 пациентов (34%) является двустороннее сужение суставной
Число пациентов
щели. По данным МРТ ВНЧС наиболее часто встречающимся признаком дисфункции ВНЧС у 19 пациентов (38%) является смещение дисков и головок мыщелковых отростков в сочетании с явлениями артрозо- артрита.
3. Пациентам со скелетной формой вертикальной резцовой дизокклюзии возможно проведение как одноэтапного хирургического лечения, так и двухэтапного хирургического лечения.
По показаниям проводится двухэтапное хирургическое лечение, где I этапом является операция хирургического расширения верхней челюсти с применением дистракционного метода (62% пациентов).
II этап двухэтапного хирургического лечения включает в себя: двустороннюю межкортикальную сплит остеотомию нижней челюсти (BSSO) и остеотомию верхней челюсти по Le Fort I или сегментарную остеотомию верхней челюсти по показаниям.
4. При сужении верхней челюсти на 6мм и более необходимо проведение этапа хирургического расширения верхней челюсти с применением дистракционного метода.
Предложенный нами усовершенствованный метод цефалометрического анализа, позволяет провести точную диагностику и планирование хирургического лечения пациентов со скелетной формой вертикальной резцовой дизокклюзии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДАЦИИ
1. Предоперационное обследование пациентов со скелетной формой вертикальной резцовой дизокклюзии должно включать компьютерную томографию с цефалометрическим анализом. Заполнением карты комплексной диагностики ВНЧС и МРТ ВНЧС.
2. Пациентам со скелетной формой вертикальной резцовой дизокклюзии необходимо проводить детальную диагностику состояния ВНЧС на всех этапах лечения, так как в 20% случаев при клинических исследованиях
патология ВНЧС не определяются. При комплексном обследовании
ВНЧС в 90% случаев выявляется патология ВНЧС.
3. У пациентов с недостаточностью трансверсальных размеров верхней
челюсти более 6 мм необходимо проводить этап хирургического
расширения верхней челюсти с применением дистракционного метода.
4. На этапе планирования ортогнатической операции проводится остеотомия верхней челюсти по Le Fort I и двусторонняя
межкортикальная сплит остеотомия нижней челюсти.
Показаниями к проведению сегментарной остеотомии верхней челюсти являются: недостаточность трансверзальных размеров верхней челюсти и невозможность ее компенсации ортодонтическими методами наличие вертикальной дизокклюзии более 2 мм.