Особенности обострений хронической обструктивной болезни легких у пациентов с различными фенотипами заболевания

Характеристика материалов и методов исследования. Для решения
поставленных задач обследовано 140 пациентов ХОБЛ в возрасте 63,53 ± 9,77
лет, из них 118 мужчин (84,29%), 22 женщины (15,71%). Все пациенты посту-
пили в клинику по поводу обострения ХОБЛ. За обострение ХОБЛ принимали
острое событие, характеризующееся ухудшением респираторных симптомов,
которое выходило за рамки их обычных ежедневных колебаний и требовало
изменения режима используемой терапии (GOLD 2013). Определены следую-
щие критерии обострения, наличие трех из которых требовалось для включения
пациента в исследование: 1) усиление одышки, 2) увеличение объема мокроты,
3) появление гнойной мокроты, 4) усиление кашля, 5) увеличение частоты ды-
хания, поверхностное дыхание (невозможность сделать глубокий вдох), 6) по-
вышение температуры тела. Все обострения заболевания расценены как тяже-
лые, ввиду явного и/или быстрого ухудшения состояния больного, требующего
госпитализации. Пациенты были распределены на две группы с учетом количе-
ства обострений болезни за предыдущий год. Первую группу составили 29 па-
циентов (20,71%), имевших одно обострение ХОБЛ в течение года. Во вторую
вошли 111 (79,29%) человек, перенесших два и более обострений ХОБЛ за
предыдущий год. На каждого пациента была заполнена разработанная анкета, в
которую были внесены помимо возраста следующие показатели: физиологиче-
ские параметры больного, наличие профессиональной вредности и факта куре-
ния, клинические симптомы, данные физикального обследования, общее коли-
чество сопутствующих заболеваний, с указанием лекарственной терапии по со-
путствующей патологии. Производился подсчет количества обострений ХОБЛ
за предыдущий год и количество госпитализаций по этому поводу за год. В ан-
кету внесены данные о базисной терапии ХОБЛ, а также представлены лекар-
ственные средства, которые пациент получал в отделении по поводу обостре-
ния ХОБЛ, перечислены возможные причины и различные факторы, предше-
ствующие обострению, приведшие к обострению ХОБЛ.
Затем, на основании общепринятых основных клинико-диагностических
критериев, пациентов распределили на четыре группы по следующим феноти-
пам: бронхитический, эмфизематозный, смешанный, астма-ХОБЛ. Были вы-
браны пациенты только с выраженными характерными признаками того или
иного фенотипа. 24(17,14%) пациента составили группу бронхитического фено-
типа. 30 (21,43%) пациентов вошли в группу эмфизематозного фенотипа. По 43
(30,71%) больных были в группах астма-ХОБЛ и смешанного фенотипов.
Лабораторные исследования. Всем пациентам выполнен клинический
анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, биохимический анализ
крови с определением уровня глюкозы, фибриногена, С-реактивного белка
(СРБ), протромбина, мочевины, креатинина, холестерина, билирубина, алани-
наминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), лактатдегидро-
геназы (ЛДГ); анализ мокроты с подсчетом количества лейкоцитов. За гнойную
мокроту принимали количество лейкоцитов более 10 в поле зрения.
Функциональные методы обследования. Всем пациентам при госпита-
лизации в отделении проведено исследование функции внешнего дыхания с
оценкой данных спирометрии исходно и после бронходилатационного теста.
Использовали показатели: жизненную емкость легких (ЖЕЛ), форсированную
жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую
секунду (ОФВ1), соотношение объема форсированного выдоха за 1 секунду к
форсированной жизненной емкости легких (индекс Вотчала – Тиффно)
(ОФВ1/ФЖЕЛ), пиковая объемная скорость выдоха (ПОС), максимальные объ-
емы скорости форсированного выдоха на уровне крупных, средних, мелких
бронхов (МОС25, МОС50, МОС75). При исследовании респираторной функции
легких, диагноз ХОБЛ подтверждался, если по данным спирометрии постброн-
ходилатационные значения ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,7. В качестве бронходилатацион- ного препарата при проведении теста использовался β2 агонист короткого дей- ствия сальбутамол в дозе 400 мкг с измерением бронходилатационного ответа через 15 мин. В качестве диагностического критерия применяли величину от- ношения ОФВ1/ФЖЕЛ = 0,7 (70%) и значение ОФВ1: 1-я степень: легкая ОФВ1 ≥ 80% от должного; 2-я степень: средней тяжести ОФВ1 79–50% от д. в. (50% ≤ ОФВ1 < 80% от должного); 3-я степень: тяжелая ОФВ1 49–30% от д.в. (30% ≤ ОФВ1 < 50% от должного); 4-я степень: крайне тяжелая ОФВ1 < 30% от должного. Всем пациентам проводилась электрокардиография по типовой методике МЗ РФ, для выявления патологии сердца и трансторакальная эхокардиография сердца с оценкой уровня давления в легочной артерии. Границей нормальных значений считали СДЛА < 30 мм рт. ст. Рентгенологические методы обследования. Всем пациентам, участву- ющим в исследовании, была проведена компьютерная томография органов грудной клетки (РКТ ОГК) высокого разрешения, с уточнением наличия брон- хоэктазов, бронхиолита, пневмофиброза, эмфиземы легких. Анализ данных опросников. Для оценки влияния ХОБЛ и возникнове- ния одышки у больного в зависимости уровня физической активности проана- лизированы данные опросников CAT, mMRC. Оценка качества жизни пациен- тов была проведена с помощью респираторного опросника госпиталя Святого Георгия (the St. George’s Respiratory Questionnaire, SGRQ), состоящего из 76 пунктов, включавщего три вида характеристик: симптомы, активность и влия- ние (на повседневную жизнь), а также общую оценку, с дальнейшим подсчетом баллов по рекомендуемой методике. Для оценки психического состояния гос- питализированных больных применялась шкала депрессии Бека, включающая в себя 21 категорию симптомов и жалоб. Оценка техники ингаляционной терапии и удовлетворенности пациента средством доставки проведена в соответствии с опросником по изучению ошибок ингаляционных устройств в исследовании CRITICAL, включившим в себя 12 универсальных ошибок при использовании ингалятора и три ошибки для определенного типа ингаляционного устройства. Пациент демонстрировал технику использования ингаляционного устройства базисной терапии, и выявленные ошибки были занесены в анкету, с дальней- шим подсчетом общего количества совершенных ошибок, которое фиксирова- лось в анкете. Анализ объема терапии, получаемой пациентом в отделении при обострении ХОБЛ, терапии сопутствующей патологии, с подсчетом общего ко- личества препаратов, с указанием конкретных лекарственных форм и суточной дозы лекарства и оценкой наличия критериев полипрагмазии, выполнен с ис- пользованием опросника Индекса рациональности применения ЛС (Medication Appropriateness Index – MAI), с суммированием всех баллов, полученных при заполнении данного опросника. Всем пациентам был проведен 6-минутный шаговый тест, с определением пройденного расстояния, сатурации кислорода и выраженности одышки по Боргу до и после проведения теста. Статистическая обработка результатов. Статистический анализ дан- ных проведен с использованием непараметрических методов при помощи паке- та программ Statistica for Windows 10 с представлением в виде средних арифме- тических значений и среднеквадратичных отклонений или 95%-х доверитель- ных интервалов. Для оценки различия средних в попарно несвязанных выбор- ках применен U-критерий Манна – Уитни, в связанных выборках – критерий Вилкоксона. Степень взаимосвязи между признаками оценена путем вычисле- ния коэффициента ранговой корреляции Спирмена, считая значимой разницу значений при p < 0,05 с использованием множественного пошагового регресси- онного анализа с включением независимых переменных. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Общая характеристика пациентов с обострениями ХОБЛ. В исследо- вании участвовало 140 больных ХОБЛ в возрасте 63,53 ± 9,77 лет, из них 118 мужчин (84,29%), 22 женщины (15,71%). 77 (55%) пациентов имели III (тяжелой степени) стадию ХОБЛ. У 38 (27,14%) пациентов диагностирована II (средняя степень) стадия заболевания. IV стадия (крайне тяжелая степень) ХОБЛ зафиксирована у 23 (16,43%) боль- ных. 2 (1,43%) больных отнесены к 1-й (легкой степени) стадии заболевания. Большая часть пациентов имели длительность заболевания с момента поста- новки диагноза от 1 до 6 лет (65,7%). 85% больных имели стаж курения или продолжали курить: курильщики – 88 больных (62,6%), экс-курильщики – 31 (22,14%). Индекс пачка лет составил 33,86 (30,82–36,9). 21 больной (15%) не курили. Более чем у трети пациентов выявлено наличие профессиональной вредности – 49 человек (35%). Длительность госпитализации в среднем соста- вила 12,14 (11,55 : 12,72) суток, а длительность обострения ХОБЛ – 34,35 (31,18 : 37,52) дня. Основная часть больных, 111 пациентов (78,6%), принимавших участие в исследовании, относилась ко второй клинической группе: с ≥ 2 обострениями ХОБЛ в год. 29 человек (20,7%) вошли в первую группу больных с одним обострением заболевания в течение года. Во всех четырех фенотипах ХОБЛ преобладали пациенты, имеющие ≥ 2 обострений в год. Выявлена тенденция к уменьшению частоты обострений ХОБЛ с увеличе- нием возраста, а также с повышением таких маркеров воспаления, как количество эозинофилов крови (Таблица 1). Частота обострений у пациентов ХОБЛ была ас- социирована со снижением основных функциональных показателей, снижением толерантности к физической нагрузке, снижением качества жизни, депрессией. Не выявлено достоверных различий в группах по количеству ошибок ингаляции, хотя этот показатель был выше в группе больных с ≥ 2 обострениями в год. Показатель мМRC и средний балл САТ достоверно выше в группе больных с частыми обострениями. Выявлено значимое увеличение таких показателей, как среднее ко- личество препаратов для лечения ХОБЛ, среднее количество лекарственных средств по сопутствующей патологии, а также показатель совокупности лекарств у пациентов с частыми (≥ 2 обострений) обострениями ХОБЛ. Таблица 1 – Основные различия клинико-лабораторных, функциональных показателей, данных опросников в группах пациентов по частоте обострений ХОБЛ 1-я группа (12-я группа Показательp обострение)(≥ 2 обострений) Возраст, годы67 (64,16 : 69,84)62,45 (58,46 : 66,21)0,01 Наличие профессиональной вредности, n(%)8 (27,59%)41 (37,27%)0,45 Sp O2 ,%95,31 (93,71 : 96,9)94,13 (93,07 : 95,18)0,04 Лейкоциты крови ×1099,47 (8,26 : 10,68)9,84 (9,14 : 10,54)0,61 СРБ, мг/л6,16 (1,22 : 11,09)12,65 (5,83 : 16,68)0,34 Эозинофилы крови, %1,7 (0,93 : 2,47)1,04 (0,47 : 1,7)0,036 ФЖЕЛ, л2,09 (1,81 : 2,37)1,90 (1,66 : 2,15)0,25 ОФВ 1/ФЖЕЛ, %53,10 (49,21 : 57)49,51 (46,95 : 52,08)*0,03 ОФВ 1, л1,47 (1,25 : 1,7)1,20 (1,09 : 1,32)*0,03 ОФВ 1, %50,31 (43,1 : 57,5)40,44 (36,72 : 44,15)*0,02 САТ, баллы18,86 (17,28 : 20,45) 24,31 (22,95 : 25,67)* 0,000001 mМRC, баллы2,34 (2,09 : 2,6)2,72 (2,53 : 2,9)*0,03 Симптомы(SGRQ), баллы74,27 (69,03 : 79,51) 81,62 (79,71 : 83,53)*0,01 Активность(SGRQ), баллы66,38 (60,52 : 72,24) 77,26 (74,02 : 80,5)*0,001 Влияние(SGRQ), баллы36,74 (31,82 : 41,65) 46,58 (44,34 : 48,82)*0,0002 Итог(SGRQ), баллы51,95 (47,29 : 56,62) 61,47 (59,15 : 63,79)*0,02 Итог (ОБ), баллы8,24 (6,63 : 9,85)11,2 (10,28 : 12,12)*0,01 Когнитивные нарушения (ОБ), баллы3,59 (2,47 : 4,7)4,67 (4,14 : 5,2)0,36 Соматические нарушения (ОБ), баллы4,66 (3,87 : 5,44)6,53 (5,98 : 7,07)*0,003 Количество препаратов для лечения ХОБЛ, n2,10 (1,85 : 2,36)2,44 (2,33 : 2,55)*0,029 Количество препаратов по сопутствующей 1,66 (0,99 : 2,32)2,05 (1,84 : 2,44)*0,04 патологии, n Совокупность лекарственных средств, n3,76 (2,99 : 4,52)4,39 (3,94 : 4,84)*0,039 Ошибки ингаляции, n0,76 (0,54 : 0,98)1,00 (0,77 : 1,23)0,14 Примечание: * – p < 0,05 – различия статистически достоверны при сравнении подгрупп При анализе всех основных причин обострения ХОБЛ, нами были выде- лены следующие факторы: 1) предшествующая обострению инфекция дыхательных путей (ИДП), 2) коморбидная патология (количество сопутствующих заболеваний), 3) количество принимаемых препаратов, наличие полипрагмазии, 4) неадекватная базисная терапия ХОБЛ, 5) неправильная техника ингаляции, Первое место в этом списке занимали инфекции дыхательных путей (ИДП) – 68 (48,57%) случаев (Рисунок 1). При обострении заболевания у 87 (62,14%) пациентов выделяемая мокро- та носила гнойный характер. У данных больных среднее количество эозинофи- лов крови (%) 0,92 (0,64 : 1,2) vs 1,75 (1,12 : 2,38), p = 0,03, ЛДГ крови (Е/л) 217,85 (207,76 : 227,94) vs 238,49 (222,85 : 254,12), p = 0,03, было достоверно ниже, чем у остальных пациентов. При этом показатель полипрагмазии был выше 1,47 (1,1 : 1,83) vs 0,72 (0,26 : 1,18), p = 0,03 в данной группе больных. Рисунок 1 – Основные причины обострения ХОБЛ Не менее важное место среди причин обострения ХОБЛ занимали комор- бидные состояния (по совокупности более 30% случаев), что демонстрировало влияние и прогностическую роль сопутствующих заболеваний в обострении ХОБЛ. Среди них: хроническая сердечная недостаточность, в стадии декомпен- сации у 29 (20,71%) пациентов, впервые возникшие нарушения сердечного ритма регистрировались у 8 (5,7%) больных; декомпенсация сахарного диабета у 5 (3,57%) пациентов. Общее количество сопутствующих заболеваний у госпи- тализированных пациентов составило в среднем 3,65 (3,36 : 3,94). Большинство пациентов страдало сердечно-сосудистой патологией: гипертонической болез- нью – 108 (77,14%) больных, хронической сердечной недостаточностью – 123 (87,85%) пациента, ишемической болезнью сердца: стенокардией – 47 (33,57%) больных, 60 (42,86%) человек – нарушением ритма и нарушением проводимо- сти – 46 (32,86%) пациентов. Легочная гипертензия была выявлена у 57 (40,71%) пациентов. Заболевания желудочно-кишечного тракта встречались бо- лее чем в 30% случаев. В 15% случаев у больных встречалась патология костей и суставов, в основном деформирующий остеоартроз, в том числе спондило- артроз, остеопороз. У 12 (8,57%) пациентов был отягощен онкологический анамнез. У четверти больных были выявлены болезни почек и мочевыводящих путей: кисты почек, мочекаменная болезнь или мочекислый диатез, сосудистая нефропатия, нефрит. Анализ терапии сопутствующих заболеваний показал, что пациенты ре- гулярно принимали в среднем 1,51–2,69 препаратов в сутки. Наличие по- липрагмазии в период обострения ХОБЛ нами было выявлено у 58 (41,4%) па- циентов. Средний балл по шкале полипрагмазии составил 1,26 (0,96 : 1,55). Общее количество препаратов в группе пациентов с наличием полипрагмазии было выше, чем в группе больных с отсутствием полипрагмазии: 5,05 (4,62– 5,49) vs 3,77 (3,4–4,13), p = 0,000034. Количество сопутствующих заболеваний также было выше в данной группе: 4,07 (3,65–4,49) vs 3,35 (2,97–3,74), p = 0,02. Среднее количество препаратов по сопутствующей патологии в группе с по- липрагмазией составило 2,69 (2,9–3,09), что также значительно выше, чем у па- циентов без полипрагмазии: 1,51 (1,22–1,8), p = 0,000007. Таблица 2 – Различия функциональныхпоказателейпоналичию полипрагмазии у пациентов ХОБЛ Отсутствие полипрагма-Наличие полипрагмазии Показательp зии (n = 82)(n = 58) Возраст, годы61,99 (59,71 : 64,27)65,72 (63,5 : 67,95)*0,02 Общее количество сопут- 3,35 (2,97 : 3,74)4,07 (3,65 : 4,87)*0,02 ствующих заболеваний, n ФЖЕЛ, л1,91 (1,75 : 2,08)1,90 (1,68 : 2,11)0,41 ОФВ1, л1,10 (0,99 : 1,20)1,08 (0,95 : 1,21)0,32 Прирост ОФВ1, мл216,71 (182,39 : 251,02)170 (125,99 : 215,73)*0,04 Прирост ОФВ1, %7,39 (6,22 : 8,55)5,63 (4,29 : 6,97)*0,04 ФВ (ЭХО-КГ), %59,76 (58,77 : 60,74)56,83 (54,83 : 58,83)*0,01 СДЛА (ЭХО-КГ), мм рт. ст.29,75 (27,43 : 32,08)33,22 (30,40 : 36,05)*0,04 Примечание. * – p < 0,05 – различия статистически достоверны при сравнении подгрупп Больные с полипрагмазией относились к старшей возрастной группе па- циентов, они демонстрировали худшие показатели ФВД и СДЛА и высокие данные по общему и среднему количеству принимаемых препаратов в связи с наличием сопутствующей патологии (Таблица 2). На третьем месте среди выявленных нами причин, приведших к обостре- нию ХОБЛ, было отсутствие адекватной базисной терапии – 16 (11,43%) случа- ев. Эту когорту лиц составили пациенты, либо не имеющие должной ингаляци- онной терапии по дозам, выбору препаратов, либо не имеющие таковую вовсе. В качестве базисной терапии ХОБЛ пациенты использовали комбинацию инга- ляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) и длительно действующих β2 аго- нистов (ДДБА) в 84,29% случаев (118 больных). При получении данной комбинации в 62 (52,5%) случаях обострению предшествовала респираторная инфекция. У пациентов, не применявших ком- бинацию ИГКС + ДДБА, респираторные инфекции наблюдались существенно реже и являлись причиной обострения только в 6 (27,3%) случаях. Не получали базисной терапии до поступления в стационар 16 человек, что составило 11,4% от всех обследованных лиц. Было выявлено, что больные ХОБЛ, использующие в качестве базисной терапии комбинацию ИГКС + ДДБА более тяжело перено- сили обострение заболевания, что проявлялось низкими клинико- функциональными показателями, повышением интенсивности субъективно пе- реносимых симптомов болезни, по сравнению с адекватно лечеными пациента- ми (Таблица 3). Таблица 3 – Различия клинико-функциональных показателей в группах пациентов ХОБЛ с использованием и без использования ИГКС терапии Показатель+ ИГКС + ДДБА (n = 118) -ИГКС + ДДБА (n = 22)P ОФВ1/ФЖЕЛ, %48,51 (46,6–50,41)55,44 (50,14–60,73)*0,02 ПОС, %30,75 (28,44–33,05)39,5 (31,94–47,06)*0,02 МОС25, %19,8 (17,72–21.88)30,14 (21,96–38,32)*0,02 МОС50, %17,4 (15,65–19,16)25,36 (18,17–32,55)*0,04 Стаж ХОБЛ, годы6,3 (5,46–7,13)4,36 (2,51–6,21)*0,02 Общее количество препара- 4,47 (4,15–4,78)3,41 (2,6–4,21)*0,01 тов, n CAT,баллы23,07 (22,08–24,06)21,23 (18,74–23,72)*0,04 SGRQ влияние, баллы45,46 (43,36–48,56)38,06 (30,1–46,02)*0,03 Примечание. * – p < 0,05 – различия статистически достоверны при сравнении подгрупп В ходе исследования было установлено, что 71,4% пациентов допускали всевозможные ошибки, в среднем 1,02, в использовании ингаляционных средств (даже после обучения в стационаре), многие из которых имели решаю- щее значение в неэффективности терапии и возрастании частоты обострения ХОБЛ. Среднее количество ошибок при использовании ингаляционных устройств в терапии ХОБЛ составило 1,02±0,85. В каждом фенотипе независи- мо от частоты обострений выявлялось преобладание пациентов с наличием ошибок при использовании ингаляционных устройств. Наиболее частые нару- шения, выявленные в процессе исследования, были связаны с неправильной подготовкой второй дозы препарата – 65 (46,4%) пациентов, а также с отсут- ствием определенного наклона головы – 35 (25%) больных (Таблица 4). Пациенты, имевшие ошибки в использовании ингаляторов, характеризо- вались достоверно более высокими показателями по результатам опросника госпиталя Святого Георгия: симптомы (81,5±10,4 vs 76,0±13,0; p = 0,02), актив- ность (78,0±16,6 vs 66,7±17,4; p<0,01), влияние (46,5±12,6 vs 38,8±12,2; p < 0,01), итог (61,3±13,0 vs 54,1±11,9; p<0,01); а также меньшим пройденным рас- стоянием в тесте с 6-минутной нагрузкой (м) (235,5±84,8 vs 272,5±89,0; p < 0,05), в сравнении с респондентами, корректно применявшими устройства. Пациенты с наличием полипрагмазии так же чаще демонстрировали ошибки ингаляции по сравнению с больными без таковой: 79,3% vs 65,9%. Таблица 4 – Ошибки техники ингаляции пациентов ХОБЛ на момент госпитализации в стационар Ошибки техники ингаляцииКоличество (%) Не снимает крышку перед ингаляцией1 (0,7) Недостаточное усилие вдоха12 (8,6) Нет наклона головы так, чтобы подбородок был слегка приподнят вверх35 (25) Нет задержки дыхания4 (2,9) Не обхватывает плотно губами мундштук5 (3,6) Неправильная подготовка второй дозы, время или ингаляции65 (46,4) DPI: доза скомпрометирована после подготовки из-за встряхивания или 16 (11,4) опрокидывания Только DPI: ошибки твиста или скомпрометированная доза после подго- 3 (2,1) товки из-за удержания вниз Таким образом, выявлено, что частота обострений у больных ХОБЛ ассо- циирована со снижением функциональных параметров бронхиальной обструк- ции (ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ), снижением толерантности к физической нагрузке, снижением качества жизни, депрессией. Установлено, что у пациентов с ХОБЛ среди факторов риска обострений заболевания превалировали респираторные инфекции, коморбидные состояния, полипрагмазия, отсутствие адекватной ба- зисной терапии (избыточное назначение ИГКС, ошибки в использовании инга- ляционных устройств). Развитию респираторной инфекции у больных ХОБЛ, как правило, предшествовало избыточное назначение кортикостероидов в каче- стве базисной терапии (84,29% случаев). Данные пациенты более тяжело пере- носили обострение заболевания, что проявлялось низкими клинико- функциональными показателями, повышением интенсивности субъективно пе- реносимых симптомов болезни. Коморбидная патология наблюдалась у 30% у пациентов ХОБЛ. Интенсификация базисной терапии у данной группы пациен- тов не приводила к снижению частоты обострений заболевания, но являлась причиной одновременного назначения нескольких лекарственных средств, что приводило к полипрагмазии. Больные с полипрагмазией относились к старшей возрастной группе, демонстрировали более низкие показатели ФВД, высокие цифры СДЛА и высокие данные по общему и среднему количеству принимае- мых препаратов в связи с наличием сопутствующей патологии. Характеристика обострений ХОБЛ у пациентов с различными фено- типами заболевания. Все пациенты, включенные в исследование (140 чело- век), были разделены на 4 группы по фенотипам заболевания: бронхитический фенотип встречался у 24 (17,14%) пациента, эмфизематозный фенотип – 30 (21,44%) пациентов, астма-ХОБЛ фенотип – 43(30,71%) пациента, смешанный фенотип – 43(30,71%) пациента (Рисунок 2). Рисунок 2 – Распределение пациентов по фенотипам ХОБЛ Бронхитический фенотип ХОБЛ был представлен 24 (17,14%) пациента- ми. Средний возраст данной группы составил 62,79 года. Данный фенотип со- ставили больные ХОБЛ с большей долей ассоциированным с длительным ста- жем курения, характеризующимся хроническим кашлем с выделением мокро- ты, с признаками бронхиолита и отсутствием признаков эмфиземы (по данным компьютерной томографии). Средний стаж болезни был более 6 лет, при этом основная часть больных – более 70% относилась к группе тяжелой и крайне тя- желой ХОБЛ, имеющих 2 и более обострений в год. Основной причиной обострения заболевания являлся простудный фактор. Обострения у 87,5% больных сопровождалось усилением кашля с увеличением объема выделяемой мокроты, появлением гнойной мокроты, лейкоцитозом, самыми высокими зна- чениями таких лабораторных показателей воспаления, как СРБ (15,44 (6,3 : 24,58) мг/л), фибриноген (4,16 (3,18 : 5,15) г/л) (Таблица 7). Средние функциональные показатели ПСВ, ОФВ1, ЖЕЛ, ОФВ1/ФЖЕЛ в этой группе указывали на тяжелую бронхиальную обструкцию: ФЖЕЛ – 57,1 (48,11 : 66,31)%, ОФВ1 – 42,21 (34,44 : 49,98)%, ОФВ1/ФЖЕЛ – 53,74 (49,58 : 58,04) % (Таблица 6). Более чем у половины больных бронхитического фенотипа нами была выявлена легочная гипертензия. Количество сопутствую- щих заболеваний у пациентов данной группы было более 4, что выше, чем в це- лом по всем пациентам (3,65). При этом общее число принимаемых препаратов составило 4,42 (3,6 : 5,23). Средний суммарный балл по шкале полипрагмазии составил 1,5 (0,88 : 2,12). Пациенты данного фенотипа реже всех демонстрировали ошибки при пользовании ингаляторов (58,33%), средний балл составил 0,92 (Таблица 5). Среднее значение САТ составило 22,5 (19,81 : 25,19) балла. При анализе результатов опросника госпиталя Святого Георгия выявлены высокие показатели выраженности симптомов болезни – 74,59 (68,76 : 80,43) и снижения активности больных –67,69 (59,20 : 76,17), при этом среднее значение влияния болезни было значительно ниже других показателей и составило 39,8 (Таблица 8). Несмотря на то, что суммарные баллы опросников у пациентов бронхи- тического фенотипа были высокими, обострения заболевания оказывали наименьшее влияние на качество их жизни. Таблица 5 – Клинические показатели различных фенотипов ХОБЛ Бронхитический ЭмфизематозныйАстма-ХОБЛСмешанный Показатель n = 24n = 30n = 43n = 43 62,7966,77*61,39*63,83 Возраст, годы (58,17 : 67,42) (63,53 : 70,01)(58,59 : 64,2)(60,71 : 66,96) Стаж болезни, годы6,75 (4,41 : 9,09)5,67 (4,22 : 7,11)5,42 (4,23 : 6,61)6,37 (4,8 : 7,94) 26,38*22,7*27,42*24,86 ИМТ, кг/м2 (23,9 : 28,85)(21,34 : 24,06)(25,26 : 29,57)(23,3 : 26,42) Проф. вредность, n (%)7 (29,17)10 (33,33)16 (37,21)16 (37,21) Курит, n (%)8 (33,33)11 (36,67)15 (34,88)17 (39,53) Бросили курить, n (%)11 (45,83)19 (63,33)17 (39,53)21 (48,84) Индекс пачка лет28,1341,3328,637,09 Увеличение количества 15 (62,5)18 (60)32 (74,42)36 (83,72) мокроты, n (% фенотипа) Гнойная мокрота, n (% 21* (87,5)20 (66,67)27* (62,79)33 (76,74) фенотипа) Легочная гипертензия, 13 (54,17%)16 (53,33%)10 (23,26%)19 (44,19%) n (% фенотипа) Отеки, n (% фенотипа)7 (29,17%)2 (8,33%)6 (13,95%)9 (37,5%) Количество сопутству- 4,1333,743,72 ющих заболеваний, n Общее количество при- 4,42 (3,6 : 5,23) 4,23 (3,64 : 4,83)3,88 (3,38 : 4,38)4,7 (4,11 : 5,29) нимаемых препаратов, n Ошибки техники ингаля- 0,92 (0,52 : 1,31) 1,17 (0,83 : 1,51)0,98 (0,76 : 1,19)1,02 (0,74 : 1,3) ции препаратов, n Число больных с ошиб- 14 (58,33)23 (76,67)34 (79,07)29 (67,44) ками ингаляции, n (%) Полипрагмазия, суммар- 1,5 (0,88 : 2,12) 1,43 (0,79 : 2,08)0,56 (0,19 : 0,92)1,7 (1,02 : 2,38) ный балл Длительность обостре-32,9634,7335,633,6 ния, сутки(23,99 : 41,83)(26,68 : 42,78)(30,76 : 39,55)(27,66 : 39,55) Длительность госпитали- 12 (11,04 : 12,96) 11,6 (10,57 : 12,63) 13,02 (11,5 : 14,55) 11,7 (10,89 : 12,5) зации, сутки Обострение ≥ 2 раз в год, 17 (70,83)19* (63,33)38* (88,37)37* (86,05) n (%) Примечание. *p < 0,05 30 человек составили группу больных с эмфизематозным фенотипом ХОБЛ. Данную группу лиц составили самые возрастные пациенты (средний возраст 66,77(63,53 : 70,01) г) с низким индексом массы тела (22,7(21,34 : 24,06)) и самым высоким индексом курящего человека (41,33 п/лет). Выявлено 100% курящих лиц в группе данного фенотипа, более 36% пациентов продол- жали курить. Стаж болезни составил менее 6 лет. Наличие профессиональной вредности (длительный контакт с выхлопными газами, дизельным топливом, строительной пылью, электросваркой, шлифовкой) констатировано у трети па- циентов. У пациентов с эмфизематозным фенотипом зарегистрированы редкие обострения ХОБЛ. При поступлении в стационар в связи с обострением ХОБЛ у двух больных наблюдались отеки нижних конечностей, что свидетельствова- ло и наличии сердечной недостаточности, а легочная гипертензия по данным ЭХО ДКГ была выявлена более чем у половины пациентов (СДЛА составило 31,03 мм рт. ст.) (Таблица 5). Лабораторные воспалительные маркеры (СРБ, фибриноген, лейкоциты крови) в отличие от пациентов с другими фенотипами, не превышали норму, несмотря на то, что доля пациентов с гнойной мокротой составила более 66% (Таблица 7). В данной группе мы наблюдали высокий процент (76,67%) пациентов с тяжелыми функциональными нарушениями, проявляющимися снижением основных функциональных показателей (ФЖЕЛ - 51,57 (44,28 : 58,85)%, ОФВ1 – 36,27 (30,51 : 42,08)%, ОФВ1/ФЖЕЛ – 46,77 (43,21 : 50,32)%) и с самыми редкими обострениями заболевания (63,33%) (Таблица 6). Таблица 6 – Функциональные показатели различных фенотипов ХОБЛ БронхитическийЭмфизематозныйАстма-ХОБЛСмешанный Показатель n = 24n = 30n = 43n = 43 ФЖЕЛ, л2,15 (1,71 : 2,58)1,94 (1,69 : 2,20)1,76 (1,53 : 1,99)1,89 (1,68 : 2,10) ФЖЕЛ, %57,21 (48,11 : 66,31) 51,57 (44,28 : 58,85) 48,79 (43,01 : 54,57) 49,74 (44,93 : 54,56) ОФВ1, л1,48 (1,21 : 1,74)1,9 (1,12 : 1,46)1,23 (1,10 : 1,36)1,07 (0,9 : 1,23) ОФВ1, %42,21 (34,44 : 49,98) 36,27 (30,51 : 42,08) 34,47 (30,72 : 38,21) 34,7 (29,91 : 39,48) Прирост ОФВ1, 17,67 (10,34 : 25,0)22,24 (13,74 : 30,74) 26,05* (17,79 : 34,3) 17,73* (13,05 : 22,4) % от исходного ОФВ1/ФЖЕЛ, % 53,74* (49,58 : 58,04) 46,77* (43,21 : 50,32)50,65 (47,8 : 53,5)48,21 (44,16 : 52,25) от должного ПСВ, % от долж- 38,83* (32,67 : 45)31,57 (26,56 : 36,57) 30,44* (26,61 : 34,27) 30,44* (26,61 : 34,27) ного СДЛА (по дан- ным ЭХО-КГ),33,21 (28,24 : 38,18) 31,03 (26,59 : 35,47) 28,42 (25,65 : 31,19) 32,95 (29,66 : 36,25) мм рт. ст. Фракция выброса (по данным ЭХО-57,83 (54,49 : 61,17) 58,77 (56,95 : 60,58) 59,89 (58,78 : 60,99) 57,44 (55,12 : 59,77) КГ), % Легочная гипер- 0,5 (0,28 : 0,72)0,47 (0,28 : 0,66)0,33 (0,18 : 0,47)0,53 (0,38 : 0,69) тензия (наличие) Примечание. *p < 0,05 Количество коморбидных заболеваний у больных с эмфизематозным ти- пом было ниже, чем у пациентов других фенотипов (3), а показатель полипраг- мазии, а напротив несколько выше средних значений (1,43 vs 1,26). Большое количество больных имело ошибки техники ингаляции (76,67%) и среднее ко- личество совершаемых ошибок(1,17(0,83 : 1,51) n), по отношению к другим фе- нотипам. Суммарные баллы опросников у пациентов эмфизематозного феноти- па были высокими. Среднее значение САТ составило 22,03 (20,09 : 23,98) бал- ла. По опроснику госпиталя Святого Георгия также выявлены высокие показа- тели выраженности симптомов болезни – 78,04(73,74 : 82,34) и снижения ак- тивности больных – 78,32 (71,88 : 84,76). Среднее значение влияния болезни составило 43,36 (39,46 : 47,26) балла (Таблица 8). Также у пациентов эмфизема- тозного фенотипа были выявлены симптомы депрессии легкой степени выра- женности, с превалированием ее соматических проявлений. Таблица 7 – Лабораторные показатели различных фенотипов ХОБЛ БронхитическийЭмфизематозныйАстма-ХОБЛСмешанный Показатель n = 24n = 30n = 43n = 43 Лейкоциты крови ×109 10,33* (9,1 : 11,6)8,9* (7,9 : 9,9)9,71 (8,83 : 10,59)9,89 (8,98 : 10,8) СРБ, мг/л15,44 (6,3 : 24,58)4,04 (0,003 : 8,08)9,41 (5,17 : 13,66)14,44 (5,12 : 23,76) Фибриноген, г/л4,16 (3,18 : 5,15)3,70 (3,10 : 4,18)3,61 (2,95 : 4,00)3,75 (2,80 : 4,40) 207,17*235,80*239,21*208,65* ЛДГ, Е/л (186,83 : 227,50)(216,12 : 255,48)(225,01 : 253,4)(193,1 : 224,21) Эозинофилы крови, %0,96 (0,47 : 1,45)1,01 (0,41 : 1,61)1,07 (0,58 : 1,57)1,43 (0,86 : 1,99) Примечание. *p < 0,05 Общее количество пациентов, составивших фенотип астма-ХОБЛ в нашем исследовании, было 43 человека. Данный фенотип был представлен пациентами, зачастую с атопией, отмечаемой с детства, клиническими симптомами астмы и ХОБЛ, с фиксированной обструкцией и положительным тестом с бронходилата- тором по данным ФВД. Это самая «молодая» группа пациентов, средний возраст больных – 61 год с небольшим стажем болезни (менее 5,5 лет), в сравнении с па- циентами других фенотипов. При данном фенотипе нами было отмечено раннее прогрессирование ХОБЛ и частые обострения заболевания (88% больных имели более 2 обострений ХОБЛ в год). При этом более трети пациентов указывали на наличие профессиональной вредности, 74% пациентов курили, из них 34% боль- ных продолжали курить (Таблица 5). Индекс пачка/лет составил 28,6. Следует отметить, что наиболее высокий индекс массы тела был выявлен нами у больных данного фенотипа (27,42 (25,26 : 29,57)). Обострения заболевания сопровожда- лись более высоким уровнем ЛДГ крови (239,21 (225,01 : 253,4)Е/л). При отсут- ствии мышечной дистрофии, как при эмфизематозном фенотипе, и высоким средним показателем mMRC (2,65 (2,45 : 2,85)) у данной категории больных этот факт можно объяснить интенсивным процессом гликолиза в условиях выражен- ной дыхательной недостаточности (Таблица 7). У больных с фенотипом астма- ХОБЛ реже наблюдалось развитие легочной гипертензии, среднее давление в ле- гочной артерии по данным ЭХО-КГ составило 28,42 (25,65 : 31,19)мм рт. ст. Больные демонстрировали относительно низкие показатели функции внешнего дыхания (ФЖЕЛ – 48,79 (43,01 : 54,57)%, ОФВ1 – 34,47 (30,72 : 38,21)%) и самый высокий показатель бронходилатационного теста (прирост ОФВ1 к исходному – 26,05 (17,79 : 34,3)%) (Таблица 6). Наименьший балл полипрагмазии (0,56 (0,19 : 0,92)) был зафиксирован у пациентов фенотипа астма-ХОБЛ. Почти 80% больных имели ошибки использования ингаляционных препаратов, демонстри- руя в среднем по 0,98 (0,76 : 1,19). Несмотря на то, что больные с фенотипом астма-ХОБЛ имели меньшее количество сопутствующей патологии и, соответ- ственно принимали меньшее количество лекарственных препаратов (3,88 (3,38 : 4,38)), качество их жизни было значительно ниже, чем у пациентов других фенотипов. Симптомы депрессии выявлялись в легкой степени и преимуще- ственно за счет соматических проявлений (Таблица 8). Таблица 8 – Данные опросников различных фенотипов ХОБЛ Бронхитический Эмфизематозный Астма-ХОБЛ Смешанный Показатель n = 24n = 30n = 43n = 43 2,382,602,652,67 mMRC, баллы (2,05 : 2,7)(2,35 : 2,85)(2,45 : 2,85)(2,44 : 2,9) 22,522,0322,8122,42 CAT, баллы (19,81 : 25,19) (20,09 : 23,98) (21,35 : 24,28) (21,59 : 25,24) 74,59*78,0481,70*82,50* SGRQ симптомы, баллы (68,76 : 80,43) (73,74 : 82,34)(78,5 : 84,9) (79,46 : 85,54) 67,6978,3275,7075,26 SGRQ активность, баллы (59,20 : 76,17) (71,88 : 84,76) (70,91 : 80,50) (69,89 : 80,63) 39,8043,3646,1645,59 SGRQ влияние, баллы (33,55 : 46,06) (39,46 : 47,26) (42,67 : 49,65) (41,12 : 50,08) 54,07*59,5361,06*60,19 SGRQ итог, баллы (47,94 : 60,2) (55,59 : 63,47) (57,63 : 64,49) (55,55 : 64,83) Шкала депрессии Бека, ко-4,674,604,234,35 гнитивные нарушения, баллы(3,22 : 6,11)(3,58 : 5,62)(3,48 : 4,99)(3,41 : 5,28) Шкала депрессии Бека, сома-5,926,036,056,33 тические нарушения, баллы(4,39 : 7,45)(5,02 : 7,05)(5,3 : 6,79)(5,42 : 7,23) Шкала депрессии Бека, итог,10,5810,6310,2810,67 баллы(7,95 : 13,22) (8,92 : 12,35) (8,94 : 11,61) (9,13 : 12,21) Примечание. *p < 0,05 Смешанный фенотип ХОБЛ составили 43 пациента в возрасте 63,83 (60,71 : 66,96) года. По итогам исследования, в группу смешанного фенотипа вошли больные, имеющие одновременно признаки и бронхитического и эмфи- зематозного фенотипа: наличие хронического бронхита с продуктивным кашлем, с признаками не доминирующих эмфизематозных изменений легких на РКТ. В данном фенотипе нами было зафиксировано 86% пациентов с высо- ким риском обострений, со средней длительностью обострения более 33 суток. Более трети пациентов(37%) указывали на наличие профессиональной вредно- сти (контакт со строительной и металлической пылью, электросваркой, шли- фовкой, промышленными аэрозолями). 88% лиц, принадлежащих к данному фенотипу, имели высокий стаж курения 37,09 пачка/лет, продолжали курить более 39% больных. У 83,72% пациентов обострение сопровождалось увеличе- нием количества мокроты, и у 76,74% больных мокрота была гнойной. Для па- циентов смешанного фенотипа было характерно повышение такого маркера воспаления как СРБ (14,44 (5,12 : 23,76)мг/л) и крайне низкие показатели функ- ции внешнего дыхания (ОФВ1 – 34,7 (29,91 : 39,48)%, ПСВ – 30,44 (26,61 : 34,27)%) (Таблицы 6, 7). При поступлении в стационар, легочная гипер- тензия была выявлена в 44% случаев, более чем у 20% наблюдались признаки декомпенсации ХСН. Кроме того, данная группа пациентов принимала наибольшее количество лекарственных препаратов (4,7 (4,11 : 5,29) n) и имела самый высокий балл по шкале полипрагмазии (1,7 (1,02 : 2,38)) (Таблица 5). Две трети пациентов данного фенотипа демонстрировали ошибки в использо- вании ингаляторов. Пациенты смешанного фенотипа отличались так же низки- ми показателями качества жизни по данным опросников: наивысший показа- тель mMRC (среднее значение 2,67), выраженность симптомов по опроснику госпиталя Святого Георгия (82,5) (Таблица 8). Выводы 1. Среди факторов риска развития обострения ХОБЛ при всех фенотипах заболевания респираторная инфекция нижних дыхательных путей составляет 53,5% случаев, включая развитие пневмонии (5%). Декомпенсация коморбид- ных заболеваний является причиной развития обострения ХОБЛ у 30% пациен- тов, в том числе декомпенсация хронической сердечной недостаточности – 20%, впервые возникшее нарушение сердечного ритма – 5,7%, сахарный диабет в стадии декомпенсации – 3,5%. 2. Неадекватная предшествующая терапия, независимо от фенотипа ХОБЛ, приводит к развитию обострения заболевания в 26,4% случаев и заклю- чается, прежде всего, в избыточном назначении ИГКС – в 15% случаев и в пол- ном отсутствии базисной терапии – у 11,4% больных. 71% пациентов ХОБЛ допускают критические ошибки в использовании индивидуальных ингаляцион- ных устройств. Наиболее часто (в 79,3% случаев) ошибки техники ингаляции демонстрируют пациенты с полипрагмазией, которая развивается у 41,4% больных. 3. У пациентов с бронхитическим фенотипом ХОБЛ в 87,5% случаев обострения заболевания характеризуются ярко выраженным интоксикацион- ным синдромом с появлением гнойной мокроты и высокими значениями лабо- раторных показателей активности воспаления (СРБ – 15,44 (6,3 : 24,58) мг/л, фибриноген – 4,16 (±1,37) г/л, лейкоциты крови – 10,33 (9,1 : 11,6)×109) При этом, функциональные показатели снижены умеренно (ОФВ1 – 42,21 (34,44 : 49,98)%, ОФВ1/ФЖЕЛ (53,74 (49,58 : 58,04)%), а обострения ХОБЛ у больных этого фенотипа оказывают наименьшее влияние на качество их жизни. 4. Эмфизематозный фенотип ХОБЛ характеризуется редкими обострени- ями заболеваниями, но проявляется тяжелыми вентиляционными (ОФВ 1 – 36,27 (30,51 : 42,08)%, ОФВ1/ФЖЕЛ – 46,77 (43,21 : 50,32)%) и гемодинамическими (СДЛА – 31,03 (26,59 : 35,47) мм рт. ст.) нарушениями, отсутствием лаборатор- ных маркеров активности воспаления и незначительными нарушениями каче- ства жизни. У 76,67% больных развитию обострения заболевания способствуют ошибки в технике ингаляций средств базисной терапии. 5. Фенотип астма-ХОБЛ характеризуется наиболее частыми обострениями ХОБЛ (у 88% пациентов), которые сопровождаются выраженными клиническими (mMRC 2,65 (2,45 : 2,85)) и вентиляционными нарушениями (ОФВ1 – 34,47 (30,72 : 38,21)%, ОФВ1/ФЖЕЛ – 50,65 (47,8 : 53,5)%) и низким качеством жизни (САТ – 22,81 (21,35 : 24,28), SGRQ итог – 61,06 (57,63 : 64,49) балл). При этом от- клонение от нормы гемодинамических параметров наблюдается редко – в 17,54% случаев и выражено незначительно (СДЛА – 28,42 (25,65 : 31,19) мм рт. ст.). 6. Обострения ХОБЛ у пациентов со смешанным фенотипом заболевания в 86% случаев протекают длительно (33,6 (27,66 : 39,59)дней) и тяжело, что проявляется крайне выраженными клиническими (mMRC 2,67 (2,44 : 2,9) бал- ла), вентиляционными (ОФВ1 – 34,7 (29,91 : 39,48)%, ОФВ1/ФЖЕЛ – 48,21 (44,16 : 52,25)%) и гемодинамическими нарушениями (СДЛА – 32,95 (29,66 : 36,25) мм рт. ст.) и повышением лабораторных маркеров воспаления (СРБ – 14,44 (5,12 : 23,76) мг/л). Обострения заболевания оказывают наихудшее влияние на качество жизни и уровень депрессии данных пациентов (САТ – 22,42 (21,59 : 25,24) балла, SGRQ итог – 60,19 (55,55 : 64,83) баллов, шкала Бе- ка, итог – 10,67 (9,13 : 12,21)баллов). 7. Наиболее часто, с длительным течением, крайне тяжелыми клиниче- скими и вентиляционными отклонениями от нормы и низким качеством жизни характеризуется обострение ХОБЛ у пациентов смешанного и астма-ХОБЛ фе- нотипов. При этом в последнем фенотипе гемодинамические нарушения реги- стрируются редко (в 17,3% случаев). Развитие обострения при бронхитическом фенотипе ХОБЛ, в большинстве случаев, ассоциировано с респираторной ин- фекцией и характеризуется выраженным проявлением интоксикационного син- дрома, тогда как функциональные нарушения и качество жизни пациентов страдают незначительно. Наиболее редкие обострения наблюдаются при эмфи- зематозном фенотипе ХОБЛ, которые проявляются тяжелыми гемодинамиче- скими и функциональными нарушениями. Практические рекомендации 1. В комплекс мер по ранней диагностике ХОБЛ для стратификации рисков обострения заболевания рекомендовано определить принадлежность пациента к определенному фенотипу, для чего необходимо включить помимо рутинной спи- рометрии, выполнение компьютерной томографии органов грудной клетки. 2. Учитывая роль респираторной инфекции в риске развития обострения ХОБЛ необходимо усилить меры по ее профилактике за счет проведения ком- плексной вакцинации. 3. Не следует начинать базисную терапию ХОБЛ с назначения ИГКС, кроме пациентов с установленным астма – ХОБЛ фенотипом. Избегать назна- чения ИГКС пациентам, имеющих < 2 обострений в год, кроме тех, у кого аб- солютное количество эозинофилов крови > 300 кл/мкл. При назначении ИГКС
больным ХОБЛ следует учитывать пользу и риск возникновения побочных
действий, особенно у больных с повышенными факторами риска осложнений,
связанных с ИГКС.
3. При обострении ХОБЛ у больных с коморбидным фоном необходимо
сначала добиться компенсации сопутствующей патологии, а затем применить
рациональную терапию для купирования обострения основного заболевания во
избежание развития полипрагмазии.
4. Перед назначением лекарственной терапии обострения ХОБЛ необхо-
димо использовать стандартный опросник Индекса рациональности примене-
ния лекарственных средств.
5. В процессе лечения и наблюдения больных ХОБЛ, особенно с эмфизе-
матозным фенотипом заболевания, необходимо контролировать правильность
техники ингаляции при использовании и смене индивидуального ингаляцион-
ного устройства.