Особенности течения и лечения бронхиальной астмы, сочетающейся с гипертонической болезнью

Материалы и методы исследования
Исследование проводилось на базе кафедры пульмонологии и отделения
пульмонологии Елизаветинской больницы г. Санкт-Петербурга.
Первым этапом было одномоментное когортное исследование пациентов:
группа 1 – больные бронхиальной астмой, сочетающейся с гипертонической
болезнью (n= 65), группа 2 – больные бронхиальной с нормальным уровнем
артериального давления (n= 65), группа 3 – больные с гипертонической болезнью
без бронхиальной астмы (n= 35) и группа 4 – здоровые люди (n= 52).
Второй этап исследования – проспективное исследование 20 больных БА
при сочетании с ГБ в течение 12-и недель лечения ингаляционным стероидом
будесонидом и длительно действующим β2-агонистом формотеролом
(Симбикорт Турбухалер) 160/4.5 мкг, 2 ингаляции 2 раза в день.
Пациенты включалисьвисследованиепослеподписанияими
информированного согласия.
Клиническая характеристика обследованных. В исследовании
участвовали 217 пациентов, средний возраст при этом составил 49 (34,5-63) лет,
из них 65 больных бронхиальной астмой, сочетающейся с ГБ, 65 больных БА с
нормальным уровнем артериального давления, 35 больных с ГБ без
бронхиальной астмы и 52 здоровых (группа контроля).
Диагностика БА, ее фенотипов и тяжести течения бронхиальной астмы
оценивались в соответствии с международным согласительным документам
(GINA, 2014-2020), в том числе классификации Адо А.Д. и Булатова П.К. (1969),
дополненными Федосеевым Г.Б. (1984).
Постановку диагноза ГБ, ее стадии и тяжести артериальной гипертензии
осуществляли на основании клинических рекомендаций по артериальной
гипертензии у взрослых (Артериальная гипертензия у взрослых 2020).
Таблица 1 – Группы обследуемых больных
Группы наблюденияКоличество, nСредний возраст, лет
Группа 1 (БА+ГБ)6556 (47-61)
Группа 2 (БА)6543 (36-55)
Группа 3 (ГБ без БА)3563 (55-68)
Контроль5257 (31-67)
Итого21753 (37-65)

Как видно из таблицы 1, у обследуемых больных первой группы (БА)
средний возраст составил 56 (47-61) лет, во второй группе (БА+ГБ) – 43 (36-55)
лет, в третьей группе (ГБ) – 63 (55-68) лет и в группе контроля – 57 (31-67) лет.
Таким образом, группы пациентов по возрасту были сопоставимы.
Клиническая характеристика пациентов с бронхиальной астмой,
сочетающейся c гипертонической болезнью. Основная характеристика
пациентов БА и сопутствующей ГБ представлена в таблице 2.
Таблица 2 – Характеристика пациентов с БА, сочетающейся с ГБ.
ПоказательБА+ГБ (n=65)

Пол, м/ж29/36
Возраст56 (47-61)
ИМТ (кг/м2)28,6 (25,7-31,02)
Длительность БА (годы)22 (13-31)
Возраст появления симптомов БА36 (21-41)
(годы)
Возраст появления симптомов ГБ41 (38-46)
Возраст установления диагноза ГБ48 (43-52)
Сроки постановки диагноза5 (4-6)
гипертонической болезни (годы)
Длительность ГБ (годы)7 (5-14)
ОФВ1 л (% от должного)75,3 (59,4-92,1)
Тяжесть течения БА
Легкая2 (1,54 %)
Средней тяжести56 (86,23 %)
Тяжелая7 (12,23 %)
Контроль БА
Контролируемая13 (20 %)
Частично контролируемая22 (34 %)
Неконтролируемая30 (46 %)
Фенотип БА
Аллергическая52 (79,54 %)
Неаллергическая13 (20,64 %)
Дозы ИГКС (мкг/сут)500 (250-500)

Как видно из таблицы 2, средний возраст больных с сочетанной патологией
составлял 56 (47-61) лет, что подтверждает встречаемость коморбидности у
людей более старшего возраста. Среднее значение ИМТ у этих больных при
сочетании БА и ГБ составило 28,6 (25,7-31,02) кг/м2, что характеризует
избыточную массу тела.
Как видно, дебют ГБ наблюдался в более старшем (позднем) возрасте, по
сравнению с началом БА – 36 (21-41) лет. Средняя длительность течения ГБ при
сочетанной патологии короче (7 лет), чем БА (22 года). Таким образом, у
большинства обследованных вначале развивалась БА, а затем – ГБ. Возраст
появления симптомов ГБ в среднем составил 41 (38-46) лет, а возраст
установления диагноза ГБ – 48 (43-52) лет. Сроки постановки диагноза
гипертонической болезни в среднем составили 5 (4-6) лет.
У 2 (1,54%) больных с сочетанной патологией наблюдалось легкое течение
бронхиальной астмы, у 56 (86,23%) – средней тяжести течения и у 7 (12,23%) –
тяжелое течение. Таким образом, в этой группе больных преобладала
бронхиальная астма средней тяжести и тяжелого течения.
У 13 (20%) пациентов с БА и ГБ отмечалась контролируемая БА, у 22 (34%)
– частично контролируемая и у 30 (46%) – неконтролируемая БА. Это
свидетельствует о преобладании неконтролируемой БА у больных с сочетанной
У пациентов с БА и ГБ АГ Ι степени встречалась у 4 (6,15%), АГ ΙΙ степени
– у 22 (33,85%) и АГ ΙΙΙ степени – у 39 (60%). Из этого следует, что у большинства
пациентов с сочетанной патологией преобладала АГ ΙΙΙ степени.
С учетом уровня артериального давления, наличия факторов риска,
влияющих на прогноз, поражения органов-мишеней, ассоциированных с АГ, и
коморбидных состояний, пациенты были разделены по стадиям ГБ: стадия I -8
(12,31%), стадия II 0 46 (70,77%), стадия III -11 (16,92%). По степени
артериальной гипертензии 1 степень АГ – 4 (6,15%), 2 ст. АГ – 22 (33,85%), 3 ст.
АГ – 39 (60 %). Сердечно-сосудистый риск: I – 24 (37,85%), II – 29 (44,54%), III –
7 (11,31%), IV – 4 (6,3%). Наибольшая доля пациентов (70,7%) с сочетанной
патологией страдали ГБ II стадии.

Клиническая характеристика пациентов с бронхиальной астмой без ГБ

Таблица 3 – Характеристика пациентов с изолированной БА
ПоказательБА (n=65)

Пол, м/ж37/28
Возраст38 (31-50)
ИМТ (кг/м2)24,3 (21,7-27,4)
Возраст установления диагноза БА23 (13-34)
Длительность БА (годы)13 (6-20)
Тяжесть течения БА
Легкая22 (33,85%)
Средней тяжести41 (63,08%)
Тяжелая2 (3,08%)
Контроль БА
Контролируемая27 (41%)
Частично контролируемая29 (45%)
Неконтролируемая9 (14%)
Фенотип БА
Аллергическая53 (81,54%)
Неаллергическая12 (18,46 %)
Дозы ИГКС (мкг/сут)500 (250-500)

Таким образом, в этой группе пациентов преобладала БА легкой и средней
тяжести течения.У большинства больных (59%) отмечалась частично
контролируемая и неконтролируемая БА.

Клиническая характеристика больных с гипертонической болезнью.
Основная характеристика пациентов с гипертонической болезнью представлена
в таблице 4. Как видно, возраст дебюта появления симптомов гипертонической
болезни у пациентов с изолированной ГБ составляет 47 (44-54) лет, а возраст
установления диагноза ГБ в среднем – 48 (44-55) лет, что подтверждает
литературные данные (Vishram, J.K. et al., 2012).

Таблица 4 – Основная характеристика пациентов с изолированной ГБ
ПоказательГБ (n=35)

Пол, м/ж14/21
Возраст63 (55-68)
ИМТ (кг/м2)26,5 (24,8-27,7)
Возраст появления симптомов ГБ47 (44-54)
Возраст установления диагноза ГБ48 (44-55)
Сроки постановки диагноза1 (1-1)
гипертонической болезни
Длительность ГБ (годы)19 (10-20)
Стадии ГБ
I2 (5,71 %)
II25 (71,43 %)
III8 (22,86 %)
Степень артериальной гипертензии
12 (5,71 %)
211 (31,43 %)
322 (62,88 %)
Сердечно-сосудистый риск
I1 (2,86 %)
II19 (54,28 %)
III12 (34,28 %)
IV3 (8,58 %)
Лекарственные препараты дляИРА, иАПФ, ТД, АК.
лечения ГБ

Диагноз ГБ подтвержден данными анамнеза, клиники, функциональных
методов исследования в соответствии с клиническими рекомендациями
артериальной гипертензии у взрослых (2020). Больные с учетом уровня АД,
наличия факторов риска, влияющих на прогноз, поражение органов-мишеней,
ассоциированное с АГ и коморбидными состояниями, были разделены по
стадиям ГБ (таблица 4). У большинства больных диагностирована ГБ II стадии.

Характеристика контрольной группы. Пациенты группы контроля были
сопоставимы по возрасту и полу с обследуемыми больными.

Методы исследования
Оценка качества жизни. КЖ больных проводилось с использованием анкеты
оценки качества жизни (Опросник SF-36), вопросника AQLQ, а также
специального вопросника St.GRQ).

Вопросник SF-36 был разработан профессорами John E. Ware и Cathy
Donald Sherbourne в 1992 году и предназначен для пациентов с возраста старше
14 лет. Данный вопросник состоит из 36 вопросов и включает 8 основных
параметров здоровья, к которым относятся: физическая активность (ФА),
ролевое функционирование, связано с физической активностью (Р), шкала боли
(Б), общее состояние здоровья (ОСЗ), шкала жизнеспособности (ЖС),
социальная активность (СА), ролевое функционирование, связанное с
состоянием эмоциональной сферы (РЭ) и психическое здоровье (ПЗ). Расчет
результата осуществляется при помощи 100-бальной шкалы в предназначенной
для этого компьютерной программе.
Вопросник для определения КЖ у пациентов с обострением БА (AQLQ)
был разработан профессором E. Juniper в 1993 году. Этот вопросник был
рекомендован для применения экспертами GINA (1995). Анкета состояла из 32
вопросов, объединённых в 4 раздела: симптомы астмы, активность, эмоции,
окружающая среда. В вопроснике рассчитывают суммарную оценку КЖ. Чем
выше баллы, тем лучше качество жизни больного. Оценка ответов на вопросы
осуществляется в баллах по шкале Ликерта от 1 (максимальное значение) до 7
(минимальное значение). Каждый раздел оценивается путем определения
среднего значения. Изменение баллов на 0,5 единицы по той или иной шкале
анкеты является наименьшим значимым изменением. Умеренными считаются
изменения, при котором различия в пределах 1 единицы, а значительными
изменениями считаются различия больше 1,5 единицы (Juniper E. F. at al., 1994).
Для оценки дыхательной функции больных БА также был использован
вопросник госпиталя Святого Георгия. Пациенты самостоятельно заполняли
анкету. Расчёт проводился с помощью компьютерной программы.
Максимальный бал 100 баллов, минимальный – 0 баллов. Чем больше количество
баллов, тем хуже состояние здоровья. Анкета состоит из 4 объединённых
параметров: симптомы, активность, влияние и суммарное количество
показателей.
Оценка контроля БА. Контроль БА оценивался на основании рекомендаций
GINA 2014 года и русскоязычных версий вопросников ACQ-5 [Juniper E.F. et al,
1999] и АСТ [Nathan R.A. et al, 2004].
Использовались следующие критерии оценки ACQ-5: 0-0,75 баллов –
контролируемая БА, 0,75-1,5 баллов – частично-контролируемая БА, более 1,5
баллов – неконтролируемая БА.
Оценка ACТ производилась следующим образом: 25 баллов –
контролируемая, от 20 до 24 баллов – частично-контролируемая, менее 20 баллов
– неконтролируемая БА.
Исследование функции внешнего дыхания. Поставленная цель и задачи
исследования предусматривали проведение всем пациентам спирометрии для
оценки показателей бронхиальной проходимости с тестом для определения
обратимости обструкции бронхов. Исследование функции легких проводилось
при помощи спирометра 2120 (Vitalograph, Великобритания) на базе кафедры
пульмонологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова. Для оценки обратимости
обструкции бронхов проводилась проба с бронхолитиком (сaльбутaмoл 400 мкг).
После выполнения исходной спирометрии (поток-объем форсированного
выдоха), пациенты получали 4 ингаляции сaльбутaмoла по 100 мкг.
Исследование повторялось через 15 минут. Проба считалась положительной при
величине прироста ОФВ1 по сравнению с

Оценка суточного мониторирования АД. С целью оценки параметров
суточного профиля АД, контроля безопасности ИГКС и ДДБА и эффективности
проводимой терапии, всем пациентам проводилось суточное мониторирование
артериального давления (СМАД). Рассчитывались нормативные значения
показателей СМАД для взрослых: среднее АД, мм рт. ст. (дневное время, ночное
время), индекс времени систолического АД, % (дневные и ночные часы), индекс
времени диастолического АД, % (дневное время, ночное время), вариабельность
САД, мм рт. ст., (дневное и ночное время), вариабельность ДАД, мм рт. ст.,
(дневное и ночное время), степень ночного снижения систолического и
диастолического АД (%), величина утреннего подъёма САД, мм рт. ст., величина
утреннего подъёма диастолического АД, мм рт. ст. Расчёт результатов
исследования суточного профиля артериального давления также проводился с
использованием нормативных индексов по общепринятым стандартам.

Определение уровня оксида азота выдыхаемого воздуха. Для реализации
поставленной цели и задач всем пациентам было проведено измерение NO в
выдыхаемом воздухе (FeNO). Исследование проводилось до выполнения
спирометрии с помощью хемилюминисцентного газоанализатора Logan 4100
(Великобритания). Для калибровки прибора использовался газ, содержащий 113
ppb NO. Оценка результатов производилась с помощью критериев ATS/ERS
интерпретации Taylor D.R at all. (2006).

Определение эозинофилов в периферической крови. Клинический анализ
крови у всех пациентов выполнялся по общепринятым методикам. Эозинофилы
в периферической крови исследовались на автоматическом гемоанализаторе.
Количество эозинофилов в крови 150 кл/мкл и более и FeNO≥ 20
рассматривалиcь в качестве маркеров Т2-эндотипа БА (GINA 2019).

Методы лечения
Для оценки влияния ингаляционных глюкокортикоидов и 2-агонистов
длительного действия на уровень АД у больных БА+ГБ на 2 этапе работы было
проведено проспективное исследование 20 больных БА в сочетании с
гипертонической болезнью в течение 12 недель лечения ингаляционным
стероидом и длительно действующим β2-агонистом: будесонид + формотерол
(Симбикорт Турбухалер) 160/4,5 мкг, 2 ингаляции 2 раза в сутки.
Методы статистического анализа. Для обработки результатов
исследования использовались современные методы статистического анализа
полученных данных. Клинические результаты, полученные в ходе работы,
обрабатывались с помощью программного обеспечения STATISTICA for
Windows (десятая версия, лицензия – BXXR310F964808FA-V). Дескриптивные
статистики количественных показателей производились по общепринятому
набору параметров: среднeе знaчение, дисперсия данных, медиана, максимум,
минимум и квартили. Качественные параметры определялись при помощи
абсолютных значений и процентных долей соответствующие задачам
исследования. Критерием статистической значимости полученных результатов
считался общепризнанный в медицине уровень Р <0,05. Достоверный вывод об отсутствии или наличии существенных различий были сформулированы при выявлении одинаковых результатов после применения всех критериев. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клинико-функциональная характеристика пациентов с бронхиальной астмой, сочетающейся c гипертонической болезнью Бронхиальная астма как мультифакторное заболевание с длительным течением, от которого страдают около 360 млн человек в мире, часто сочетается с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, в частности с ГБ (Доля Е. М. 2005, Stanojevic S., et al.2012). Нами проанализирован контроль (вопросники ACQ-5 и ACT) и тяжесть течения БА в зависимости от наличия у пациентов ГБ. Результаты представлены на рисунке 1. p<0,001 60%p<0,001p<0,001 50% 40% 30% 20%БА+ГББА БА+ГББА БА+ГББА 10% 0% ПОЛНЫЙЧАСТИЧНЫЙНЕТ КОНТРОЛЬКОНТРОЛЬКОНТРОЛЯ Рисунок 1 – Контроль БА в зависимости от сочетания с ГБ Из рисунка 1 видно, что у 48 % пациентов с сочетанной патологией (бронхиальная астма и гипертоническая болезнь n=65) отмечалась неконтролируемая бронхиальная астма, тогда как доля пациентов с неконтролируемой бронхиальной астмой в группе пациентов с изолированной БА составила всего лишь 14 %. Частота частично контролируемой БА у пациентов с сочетанной патологии составила 32%, а в группе пациентов с изолированной БА - 47%. Контролируемая БА при сочетанной патологии встречалась у 20% пациентов, а при изолированной БА - у 41%. Полученные данные свидетельствуют о том, что сопутствующая гипертоническая болезнь ухудшает контроль бронхиальной астмы. На рисунке 2 показана тяжесть течения БА у пациентов с сочетанной патологией (БА+ГБ, n=65) и изолированной БА (БА без ГБ, n=65). p<0,002 100% 90% 80% 70% p<0,001 60% 50% p<0,021 40% 30%БАБА+ГББА 20%БА+ГБ 10%БА+ГББА 0% БА легкогоБА среднейБА тяжелое течениястепени тяжеститечение Рисунок 2 – Тяжесть течения БА в зависимости от наличия ГБ Как видно из рисунка 2, у больных БА при сочетании с гипертонической болезнью отмечается преимущественно тяжелое течение бронхиальной астмы, в отличие от пациентов с изолированной бронхиальной астмой. У 2 % больных с сочетанной патологией отмечалось легкое течение БА, тогда как при изолированной БА доля пациентов с легким течением составила 33,9%. Бронхиальная астма средней тяжести течения в группе сочетанной патологии наблюдалась у 86% пациентов, а в группе с изолированной БА - у 63 %. Тяжелое течение бронхиальной астмы наблюдалось у 12% и 3% соответственно. Таким образом, сопутствующая ГБ способствует более тяжелому течению БА и ухудшению ее контроля. Маркеры воспаления дыхательных путей (оксид азота выдыхаемого воздуха, эозинофилы периферической крови) у пациентов БА и ГБ NO выдыхаемого воздуха и эозинофилы периферической крови и/или в мокроте являются маркерами эoзинoфильнoгo вoспaления дыхательных путей (Черняк Б.А. и др., 2016). Роль эозинофилов в механизме развития БА многообразна как при аллергическом, так и при неаллергическом воспаления дыхательных путей (Samitas K. 2011). Существует прямая связь между уровнем эозинофилов и тяжестью течения БА (Woodruff P.G. et al., 2001). Количество эозинофилов крови у обследуемых представлено на рисунке 3. Из рисунка 3 следует, что уровень эозинофилов в периферической крови у пациентов с сочетанной патологией (БА+ГБ) выше, чем у больных с изолированной БА, ГБ и в контрольной группе (рисунок 4). p<0,001 Эозинофилов в периферической крови, абсолютное число 614 (421-793 кл/мкл) p<0,001 p<0,001 322,6 (190-420,1 кл/мкл) 160 (70-236 кл/мкл) 91,4 (49,4-126,5 кл/мкл) БА+ГББАГБЗдоровые Рисунок 3 – Уровень эозинофилов периферической крови у пациентов обследованных групп Уровень эозинофилов периферической крови (абсолютное число) в обследованных группах оказался следующим: у пациентов с сочетанной патологией в среднем 614 кл/мкл, у пациентов с изолированной бронхиальной астмой - 322,6, у больных с ГБ – 160, у группы контроля – 91,4. Не менее важную роль в механизме развитии БА играет оксид азота, уровень которого в выдыхаемом воздухе у пациентов с бронхиальной астмой используются для определения активности эозинофильного воспаления дыхательных путей и эффективности терапии (Козырев А.Г. 2009, Smith A. D. 2005). p<0,001 48,8 (35,3-67,3) FENO, ppb p<0,001 p<0,001 21 (15,9-30,9) 11,3 (7-14,4) 8,4 (5,6-10,5) БА+ГББАГБЗдоровые Рисунок 4 – Уровень FeNO у пациентов обследованных групп Уровень FeNO в обследованных группах оказался следующим: у пациентов с сочетанной патологией - 48,8 ppb, у пациентов с изолированной бронхиальной астмой - 21 ppb, у больных с ГБ – 11,3 ppb, у группы контроля – 8,4 ppb (рисунок 5). Результаты исследования свидетельствуют о том, что уровень FeNO у пациентов с БА+ГБ выше, чем у больных с изолированной БА. Таким образом, у пациентов с БА и сопутствующей ГБ наблюдается более высокая активность эозинофильного воспаления дыхательных путей, чем у больных изолированной БА. Причина этого неясна. Возможно, что больные с сочетанный патологией не получают адекватное лечение бронхиальной астмы в связи с боязнью побочных эффектов. Результаты исследования свидетельствуют о том, что суточная доза ИГКС у больных с сочетанной патологией (1 группа - БА+ГБ) и у больных с изолированной БА (2 группа – БА без ГБ) составляла 500 (250-500) мкг/сут., несмотря на то что в группе с сочетанной патологией доля пациентов с неконтролируемой бронхиальной астмой составляла 46 %, а в группе изолированной БА - 14%. Другой возможной причиной может стать более низкая приверженность пациентов с сочетанной патологией к лечению из-за необходимости применение несколько препаратов различных групп. Результат суточного мониторирования АД больных с бронхиальной астмой, сочетающейся c гипертонической болезнью Результаты исследования СМАД по показателям первого класса (среднеарифметические величины артериального давления в день, в ночь за сутки) у больных с сочетанной патологией приведены на таблице 7. Таблица 7 – Среднеарифметические величины артериального давления в день, в ночь за сутки ПоказателиБА+ГББАГБКонтрольнаяP группа Median,n=65n=65n=35n=52 Lower, Quartile. САДсут.152125138125p<0,001 мм рт. ст.(148-156)(120-(136-(121-127) 128)140) САДдень143129141126p<0,001 мм рт. ст.(141-(125-(139-(123-129) 144,2)130)143) САДночь130118127117p<0,001 мм рт. ст.(129-132)(116-(126-(115-118)p<0,001 118)130) ДАД сут.93778772p<0,001 мм рт. ст.(92-94)(72-77)(86-89)(70-77) ДАДдень93768773p<0,001 мм рт. ст.(91-94,5)(74-78)(86-89)(71-77) ДАДночь83667865p<0,001 мм рт. ст.(82-84)(62-69)(76-80)(62-68)p<0,01 Примечание: БА+ГБ vs БА, ГБ, здоровые.БА+ГБ vs ГБ Результаты исследования СМАД по показателям второго класса (показатели нагрузки давлением, показатели вариабельности АД) у пациентов с БА+ГБ приведены в таблице 8. Таблица 8 – Показатели нагрузки давлением, показатели вариабельности артериального давления, пульсовое артериальное давление ПоказателиБА+ГББАГБПЗЛP n=65n=65n=35n=52 ИВ САД24, %35,3202822p<0,001 33-37,419-2327-30(20-23)p<0,001 ИВ САДд50184218p<0,001 49-5116-1940-55(16-19) ИВ САДн329278p<0,001 30-387-1025,2-44(7-9) ИВ ДАД24, %37202921p<0,001 35-3918-2327-31(19-23,25) ИВ ДАДд45,51340,513p<0,001 45-46,612-1438-42(12-14) ИВ ДАДн41934,58p<0,001 39,9-42,57-9,130-35,6(7-9) ВАР САД2417,51315,513p<0,001 17-1811,1-1415,3-16,1(11-14) ВАР САДд181316,513,05p<0,003 17,2-18,912-14,416,1-16,9(11,55-14) ВАР САДн148128p<0,001 13,1-157-911,4-13,3(7-9,05) ВАР ДАД24161113,710,25p<0,001 15-16,910-11,113,1-14(8,45-11,25) ВАР ДАДд161114,410,5p<0,001 15-1710-1214,1-14,8(8,15-13) ВАР ДАДн13,51012,210p<0,001 13-149-1111,8-12,7(8,2-11) Примечание: БА+ГБ vs БА, здоровые,БА+ГБ vs ГБ. Результаты исследования СМАД по показателям третьего класса (величина утреннего подъема АД) у больных с сочетанной патологией приведены в таблице 9. Таблица 9 – Величина утреннего подъема АД ПоказателиБА+ГББАГБПЗЛУровень p n=65n=65n=35n=52 ВУП САД, мм.244362,833p<0,001 рт. ст 22,3-2733-4959,1-63,830-40 ВУП ДАД, мм.433347,525p<0,001 рт. ст 32-5030-4046-6024-26 p<0,001 БА+ГБ vs БА, ГБ, здоровые Таким образом, нами было выявлено, что у пациентов с сочетанной патологией среднеарифметические величины артериального давления днем и ночью в течение суток, показатели нагрузки давлением, вариабельности артериального давления были более высокими, чем у больных с изолированной БА, изолированной ГБ и здоровых. Это может быть связано с тем, что пациенты с сочетанной патологией не получают адекватную терапию АГ. Лишь 49,23 % больных с сочетанной патологией получали монотерапию (иАПФ, ТД, АК, БРА), несмотря на то что у 60% пациентов с сочетанной патологией встречалась АГ 3 степени. Оценка качества жизни у больных с БА, сочетающейся c ГБ БА снижает главные параметры КЖ, такие как физическая, психическая и социальная активность. Ограничения этих параметров нарастают по мере увеличения тяжести заболевания и при сочетании астмы с другими заболеваниями. В связи с этим качество жизни можно считать oдним из важных показателей, который требует отдельной оценки параллельно с показателями функциональной диагностики. На качество жизни пациентов с БА, помимо контроля БА, степени тяжести и длительность заболевания, может влиять наличие сопутствующих заболеваний, в частности ГБ. С целью оценки качества жизни больных БА используются следующие вопросники: SF-36 и AQLQ в том числе специальный вопросник SGRQ Для реализации целей и задач нами были использованы: вопросник SF-36, вопросник AQLQ и вопросник SGRQ. Результаты исследований представлены в таблице 10. Таблица 10 – Качество жизни пациентов в обследованных группах по результатам вопросника AQLQ ПоказательБАБА+ГБP n=65n=65 Симптомы, балл.4,83,9p<0,001 (4,2-5,9)(3,7-4,13) Активность, балл.4,63,8p<0,001 (4,1-6)(3,5-4) Эмоции, балл.5,13,93p<0,001 (4,3-6,1)(3,8-4,3) Окружающая среда, балл.54,01p<0,001 (4,28-5,9)(3,8-4,3) Суммарный показатель, балл.4,83,9p<0,001 (4,2-6,02)(3,7-4,1) p<0,001 БА+ГБ vs БА Из таблицы видно, что качество жизни больных БА с ГБ значительно ниже, чем у больных с изолированной БА. Для оценки качества жизни нами использовался также вопросник госпиталя Святого Георгия. Таблица 11 – Качество жизни пациентов в обследованных группах по результатам анкета госпиталя Святого Георгия ПоказательБАБА+ГБP n=65n=65 Симптомы, балл.54,4466,5p<0,001 (36-57,2)(64,14-69) Активность, балл.43,260,12p<0,001 (29,3-45,8)(57,01-61,11) Влияние, балл.33,948,1p<0,001 (19-35,5)(46-49,7) Общий показатель, балл.40,156,1p<0,001 (26,03-42,1)(55,01-57,07) p<0,001 БА+ГБ vs БА Из таблицы видно, что качество жизни пациентов с сочетанной патологией (БА+ГБ) значительно ниже, чем у больных с изолированной БА. Для оценки качества жизни как здоровых, так и больных БА и ГБ использовался также вопросник SF-36. В таблице 12 представлены результаты оценки качества жизни всех обследуемых больных. Таблица 12 – Качество жизни пациентов в обследованных группах (вопросник SF- 36) РазделыБА+ГББАГБКонтрольнаяP вопросникаn=65n=65группа (SF -36)n=65n=52 Физическое45656692p<0,001 функционирование(36-52)(54-71)(55-72)(81-96) (ФФ) Рольфизических37515683p<0,001 проблем(28-44)(45-57)(43-59)(79-90) (РФ) Интенсивность41516280p<0,001 боли (ИБ)(33-48)(37-58)(46-69)(77-89) Общеездоровье33454779p<0,001 (ОЗ)(28-37)(39-51)(38-53)(70-88) Жизнеспособность37475677p<0,001 (ЖЗ)(31-40)(41-56)(48-66)(74-90) Социальное36464788p<0,01 функционирование (29-45)(34-52)(35-56)(81-96) (СФ) Эмоциональное42535591p<0,001 состояние (ЭС)(31-46)(47-62)(46-60)(83-96-) Психическое39586194p<0,001 здоровье (ПЗ)(29-43)(46-65)(52-68)(88-97) Примечание: БА+ГБ vs БА, здоровые. Как видно из таблицы 12, все показатели качества жизни по вопроснику SF-36 у больных БА с ГБ существенно снижены, по сравнению с больными изолированной БА, ГБ, а также контрольной группой. Оценка влияния ингаляционных глюкокортикоидов и 2- агонистов длительного действия на уровень АД у больных БА и сопутствующей ГБ Второй этап исследования включал проспективное исследование 20 пациентов БА в сочетании с ГБ в течение 12 недель лечения ингаляционным стероидом и длительно действующим бета 2-агонистом: Будесонид + Формотерол (Симбикорт Турбухалер ПИ) 160 мкг/4,5 мкг, 2 ингаляции 2 раза в сутки. Следует подчеркнуть, что в процессе терапии комбинацией препаратов: Будесонид + Формотерол (ПИ) 160 мкг/4,5 мкг, 2 ингаляции 2 раза в сутки, отмечалось улучшение контроля БА. На рисунке 6 показана его динамика в процессе лечения. АСТ p<0,001 p<0,001 p<0,001 ТЕСТ ПО КОНТРОЛЮ НАД АСТМОЙ, БАЛЛ. 15 04812 недели лечения Рисунок 6 – Динамика АСТ теста у больных БА в процессе лечения комбинацией будесонид/формотерол Данные, представленные на рисунке 6, подтверждают положительное влияние лечения ингаляционным стероидом и длительно действующим 2- агонистом на уровень контроля БА, сочетающейся с ГБ. На рисунке 7 представлен уровень оксида азота (FeNO) выдыхаемого воздуха у пациентов с сочетанной патологией (БА+ГБ) в процессе лечения ингаляционным стероидом и длительно действующим 2-агонистом. FeNO 70p<0,001p<0,001p<0,001 FENO, ppb. 10 04812 0-4-8-12 недели лечения Рисунок 7 – Динамика оксида азота (FeNO) выдыхаемого воздуха у пациентов с БА и сопутствующей ГБ в процессе лечения комбинацией будесонид/ формотерол Данные, представленные на рисунке 7, показывают, что уровень оксида азота (FeNO) улучшается преимущественно к 8 неделе лечения, в то время как контроль БА быстро улучшается к 4 неделе терапии. Это свидетельствует о положительном влиянии лечения будесонидом/формотеролом на уровень FeNO выдыхаемого воздуха у пациентов с БА и сопутствующей ГБ Нами был выявлен положительный эффект лечения ингаляционным стероидом и длительно действующим 2-агонистом на уровень эозинофилов в периферической крови (рисунок 8). Полученные данные свидетельствуют о снижении уровня эозинофилов в периферической крови преимущественно на 8 и 12 неделе терапии. По- видимому, это обусловлено способностью ИГКС снижать активность эозинофильного воспаления дыхательных путей и, опосредованно, эозинофилов крови. На рисунке 9 представлена динамика уровня АД у пациентов БА в сочетании с гипертонической болезнью на фоне терапии будесонид/формотерол. Эозинофилов в периферической крови,Эозинофилы крови p<0,04p<0,001p<0,001 абс. число. 300 04812 0недели лечения 8 Примечание: количество эозинофилов крови кл/мкл Рисунок 8 – Динамика эозинофилов в периферической крови у пациентов с БА и сопутствующей ГБ в процессе лечения комбинацией будесонид/формотерол p<0,001 АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ, ММ.РТ.СТ. p<0,001 04812 40недели лечения 04812 Среднее САД (сут), мм.рт.ст.Среднее ДАД (сут), мм.рт.ст. Рисунок 9 Среднесуточное артериальное давление в процессе 12 недель лечения комбинацией будесонид/ формотерол у больных БА и сопутствующей ГБ Как видно из рисунка 9, уровень артериального давления у больных БА в сочетании с гипертонической болезнью на фоне терапии будесонид + формотерол не имел тенденции к повышению. Полученные данные свидетельствуют о том, что комбинация будесонид/формотерол не оказывает отрицательного влияния на уровень АД, напротив, уровень АД снижается. Эти данные подтверждают отсутствие отрицательного влияния комбинации будесонида и формотерола на сердечно- сосудистую систему. ВЫВОДЫ 1.У пациентов с бронхиальной астмой с сопутствующей гипертонической болезнью наблюдается ухудшение контроля и более тяжелое течение заболевания по сравнению с больными с изолированной бронхиальной астмой. 2.При сочетании бронхиальной астмы и гипертонической болезни у пациентов отмечается более высокий уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе и эозинофилов периферической крови, чем у больных бронхиальной астмой с нормальным уровнем артериального давления. 3.Качество жизни больных бронхиальной астмой и гипертонической болезнью ниже, чем у пациентов с изолированной бронхиальной астмой. 4.В процессе лечения комбинацией будесонид/формотерол отмечается более медленное снижение маркеров эозинофильного воспаления дыхательных путей, чем улучшение контроля БА в сочетании с ГБ. 5.Регулярная терапия будесонидом и формотеролом в обычных терапевтических дозах не оказывает отрицательного влияния на уровень АД у больных БА с сопутствующей ГБ. Практические рекомендации 1.Уровни оксида азота выдыхаемого воздуха и эозинофилов периферической крови рекомендуются для мониторирования течения БА с сопутствующей гипертонической болезнью. 2.Ингаляционныеглюкокортикоидыи2-адреномиметики длительного действия в обычных терапевтических дозах могут быть использованы при лечении бронхиальной астмы, сочетающейся с гипертонической болезнью. Перспективы дальнейшей разработки темы Требуются дальнейшие исследования особенностей течения и лечения бронхиальной астмы в сочетании с гипертонической болезнью и различными формами ишемической болезни сердца, а также клинического значения маркеров эозинофильного воспаления дыхательных путей у пациентов этой группы.