Особенности течения острой на фоне хронической печеночной недостаточности при циррозе печени

Материал и методы исследования

В исследование было включено 210 больных (133 мужчин и 77 женщин)
ЦП различной этиологии и степени тяжести, находившихся на обследовании и
лечении в клинике Института гастроэнтерологии за период с 2016 по 2018 го-
ды. ЦП диагностирован на основании совокупности клинических, лаборатор-
ных, сонографических, фиброскопических и эндоскопических показателей.
Длительность заболевания с момента установления диагноза составляла от 1
месяца до 12 лет. Возраст больных колебался от 17 до 65 лет (средний воз-
раст 46,75±1,15 лет). Большинство больных – 195 (92,9%) были трудоспособ-
ного возраста, что подчеркивает социально-экономическую значимость заболе-
ваний печени (табл. 1).
Таблица 1
Клиническая характеристика больных циррозом печени

КЦПДЦПОХПН
Характеристика
(n=16)(n=146)(n=48)
Возраст, лет43,19±3,0248,36±1,1245,56±1,92
Мужчины, (%)9 (56,2%)94 (64,4%)30 (62,5%)
Женщины, (%)7 (43,8%)52 (35,6%)18 (37,5%)
Этиология ЦП:
HBV10 (62,5%)95 (65,1%)27 (56,2%)
HBV+HDV54912
HBV+ HCV-41
HCV4 (25%)31 (21,2%)10 (20,1%)
Этанол1(6,2%)9 (6,1%)6 (10,4%)
ПБХ-2-
Неустановленная195
Использована классификация ХДЗП, основанная на итоговых рекомен-
дациях, разработанных Международной рабочей группой (IWP) и поддер-
жанных Всемирным конгрессом гастроэнтерологов (WCOG) в Лос-
Анджелесе в 1994 году (Ивашкин В.Т. и соавт., 2005). У 177 больных диагно-
стирован ЦП вирусной этиологии (из них 132 – HBV и 45 – HCV) и у 16 – ЦП
алкогольной этиологии. Аутоиммунная этиология ЦП – первичный билиар-
ный холангит (ПБХ) констатирована только у 2 больных. У 15 больных при-
чина развития ЦП не была установлена.
Больные были разделены на три группы: 1 – больные ЦП без декомпен-
сации (КЦП); 2 – больные ЦП с декомпенсацией, но без органной недостаточ-
ности (ДЦП); 3 – больные ЦП с ОХПН. Критериями исключения из данного
исследования явились: возраст моложе 16 лет, беременность, острая печеноч-
ная недостаточность у больных без ЦП, ГЦК и хроническое непечёночное за-
болевание.
Наблюдение больных продолжалось не менее 180 дней. При развитии
органной недостаточности больные второй группы переводились в третью
группу. Информация о смерти больного в течение 28 или 90 дней наблюде-
ния и причинах смерти была собрана для всех больных.
Пищеводное кровотечение диагностировано при наличии кровавой рво-
ты, мелены и эндоскопических признаков активного кровотечения. Спонтан-
ный бактериальный перитонит диагностирован на основании клинических
признаков перитонита и при наличии полиморфноядерных лейкоцитов (> 250
в 1 мл) или при бактериальном посеве асцитической жидкости (согласно ре-
комендации Международного Клуба Асцита). Гепаторенальный синдром
также был диагностирован согласно большим критериям, предложенным
Международным Клубом Асцита. Печеночная энцефалопатия подозревалась
при наличии признаков функционального поражения головного мозга. Пече-
ночная декомпенсация была определена как повышение баллов системы
Чайлд-Пью на 2 пункта. Для оценки функционального состояния печени и
выживаемости больных ЦП применяются прогностическая система Чайлд-
Пью (СЧП) и модель терминальной стадии болезни печени (MELD). Класс А
СЧП определен у 67, класс В – у 26 и класс С – у 82 больных ЦП.
Для диагностики органной недостаточности была использована шкала
CLIF-SOFA (sequential organ failure assessment). Шкала CLIF-SOFA состоит
из 6 компонентов (функция печени, почек, головного мозга, коагуляции,
циркуляции и лёгких), каждый из которых оценивается от 0 до 4 баллов. Чем
выше балл, тем более ухудшены функции органа. Суммарные оценки варьи-
руются от 0 до 24 и дают информацию об общей тяжести состояния больного
[Hernaez R., 2017]. Недостаточность печени диагностирована при уровне би-
лирубина более 205 мкмоль/л, недостаточность почек – при уровне креатини-
на более 177 мкмоль/л, недостаточность головного мозга – при печеночной
энцефалопатии III степени и более, недостаточность коагуляции – при МНО
более 2.5 или показателе тромбоцитов менее 20×109/L, недостаточность цир-
куляции – при среднем АД ниже 60 мм рт.ст., или при необходимости приме-
нения сосудосуживающих препаратов (допамин, адреналин, норадреналин),
недостаточность дыхания – при SpO2 менее 90. Больные в зависимости от ко-
личества органной недостаточности были разделены на 3 степени тяжести.
Наряду с общеклиническими, были использованы инструментальные,
биохимические и морфологические методы исследования. Для оценки функ-
ционального состояния печени определяли уровень общего билирубина и его
фракции, холестерина, альбумина, протромбинового индекса, активности
АсАТ, АлАТ общепринятыми методами.
Статистическую обработку материала проводили стандартными методами
вариационной статистики с помощью статистических пакетов программ
Microsoft Excel 7 и STATISTICA v 7.0 (StatSoft, США). Данные представлены в
виде Mm, где М – среднее значение величины, m – ее стандартная ошибка.
Для оценки достоверности различий между значениями использовали t – крите-
рий Стьюдента (с использованием формул для сравнения двух групп с попарно
независимыми или попарно зависимыми вариантами), для количественных по-
казателей с ненормальным распределением судили по непараметрическому
критерию Манна-Уитни (U-тест) и тесту Вилкоксона. Различия величин оцене-
ны как достоверные при уровне p0,05. Корреляционная зависимость определя-
лась методом Спирмена. Выживаемость больных анализировали с помощью
метода Каплана-Мейера, снижение относительного риска и 95% доверительные
интервалы рассчитывали с помощью модели регрессии Кокса.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Сравнительный анализ между группами больных с или без наличия
ОХПН не выявил значительных различий в возрасте, соотношении полов,
продолжительности заболевания, а при алкогольных поражениях печени – от
длительности злоупотребления алкоголем и характера употребляемых напит-
ков. У 16 больных ЦП был в стадии компенсации (КЦП), у 146 в стадии де-
компенсации (ДЦП). У 48 пациентов были зарегистрированы клинические
признаки ОХПН. Основными причинами развития ЦП во всех группах были
вирусный гепатит В: 62,5% больных КЦП, 65,1% больных с ДЦП и 56,2%
больных с ОХПН.
У почти половины больных ЦП с ОХПН отмечалась коинфекция
HBV+HDV. HCV как причина развития цирроза печени диагностирована в 25%
случаев при КЦП, в 21,2% случаях при ДЦП и 20,1% при ЦП с ОХПН. При
ОХПН чаще наблюдался алкогольный цирроз (10,4% против 6,1% при ДЦП).
ПБХ констатирован только у 2 больных ДЦП.
Таким образом, этиологический фактор ЦП не влияет на развитие
острой на фоне хронической печеночной недостаточности.
Предшествующая декомпенсация ЦП наблюдалась у 34,9% больных с
ДЦП и у 37,5% с ОХПН. Асцит при поступлении в клинику выявлен у 76,7%
больных с ДЦП и лишь у 33,3% больных с ОХПН.
Больные с ЦП в стадии компенсации жаловались на общую слабость,
недомагание, усталость, у некоторых наблюдалась желтушность склер и
кожных покровов. Гепатомегалия отмечена у 32%, спленомегалия у 78%
больных. Содержание гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в
периферической крови было в пределах нормальных величин. Концентрация
билирубина в сыворотке крови составила 32,35±8,60 ммоль/л, активность АсАТ
была повышена до 52,25±5,68, АлАТ – до 66,00±8,69 нномль/л/сек. Содержания
альбумина, креатинина, глюкозы, МНО и SPO имели небольшую тенденцию к
изменению. Счет Чайлд-Пью в среднем составил 5,88±0,29, а модель терми-
нальной стадии болезни печени 12,56±1,00.
Среди больных с декомпенсированным ЦП доминировали слабость,
нарушение стула, асцит, метеоризм, похудание, лихорадка и артралгия. Гепа-
томегалия наблюдалась в 33,6% случаев, диспепсия – у 64,9%, боли в животе
– у 64,2, асцит у 76,7% больных. Печеночная энцефалопатия диагностирова-
на у 44% больных. Среднее содержание эритроцитов в периферической кро-
ви было на 19%, лейкоцитов на 7% и тромбоцитов на 21% ниже, чем показа-
тели больных с компенсированным ЦП. Концентрация холестерина в сыво-
ротке крови в среднем была уменьшена до 3,42±0,22 ммоль/л, билирубина
была увеличена до 43,15±4,38 мкмоль/л, активность АсАТ была повышена до
47,91±2,94 нмоль/сек/л, АлАТ – до 63,07±5,04 нмоль/сек/л. Средний показа-
тель МНО у больных с декомпенсированным ЦП повышалось до 2,04±0,03
против 1,29±0,05 у больных компенсированным ЦП. Показатель СЧП у
больных с декомпенсированным ЦП равнялся 8,97±0,17, а MELD –
18,80±0,35, что было соответственно на 52,6% и 49,7% больше по сравнению
с данными больных компенсированным ЦП.
Больные ЦП с ОХПН жаловались на выраженную общую слабость, нару-
шение стула, метеоризм, лихорадку и артралгию. Гепатомегалия наблюда-
лась в 46,7% случаев, диспепсия – у 77,8%, боли в животе – у 38,2%. Пече-
ночная энцефалопатия диагностирована у 52% больных. Наблюдалась ане-
мия (среднее содержание эритроцитов в периферической крови 3,02±0,18
х1012/л), лейкоцитоз (9,48±1,14 х109/л) и тромбоцитопения (130,58±10,00
х109/л). Количество лейкоцитов в периферической крови у больных ЦП с
ОХПН было более чем в 2,2 раза больше, чем у больных декомпенсирован-
ным ЦП (рис.1).
Лейкоциты периферической крови
15
-5

Mean
-10Mean±SD
КЦПДЦПОХПНMean±1,96*SD

Рис. 1. Сравнительное содержание лейкоцитов у больных ЦП с ОХПН

Концентрация билирубина в сыворотке крови у больных ЦП с ОХПН была
в 3,5 раза, активность АлАТ на 57%, содержание креатинина на 56% и МНО на
19% больше по сравнению с показателями больных декомпенсированным ЦП.
Содержание SPO было 92,04±0,95 (всего на 5-6% меньше нормы).
Счет Чайлд-Пью у больных с ЦП с ОХПН был статистически достоверно
(P=0,000425) выше (соответственно на 72,4 и 13,4%) по сравнению с данными
больных КЦП и ДЦП (табл. 2).
У больных ЦП с ОХПН показатели модели терминальной стадии болез-
ни печени (MELD) (28,06±0,70) были статистически значимо повышены по
сравнению с показателями больных ДЦП (18,80±0.92).
Таблица 2
Сравнительные показатели счета Чайлд-Пью у больных ЦП
T-test for Independent Samples (Spreadsheet183) Счет Чайлд-Пью
Note: Variables were treated as independent samples
MeanMeant-valuedfpConfidence Confidence
Group 1 vs. Group 2 Group 1Group 2-95,000%+95,000%
ОХПН vs.КЦП10,16667 5,875000 9,481919 62 0,0000003,3869005,196433
ОХПН vs.ДЦП10,16667 8,965753 3,586819 192 0,0004250,5405301,861297

С СЧП следующие показатели имели достоверную (Р<0,05) положитель- ную корреляционную зависимость (табл. 3): содержание лейкоцитов в перифе- рической крови, концентрация билирубина, степень печеночной энцефалопа- тии, количество органной недостаточности, а отрицательную от концентрации альбумина и продолжительности жизни. MELD положительно и достоверно коррелировала с концентрацией билирубина, креатинина, МНО, количеством органной недостаточности (ОН) и СЧП. MELD имела отрицательную зависи- мость от возраста больных, частоты сердечных сокращений (ЧСС), содержания тромбоцитов в периферической крови и продолжительности жизни больных. Таблица 3 Корреляционная зависимость счета Чайлд-Пью и модели терминальной стадии бо- лезни печени (MELD) от клинико-биохимических показателей больных ЦП с ОХПН Correlations (Лист1 in ОХПН) Marked correlations are significant at p < ,05000 N=46 (Casewise deletion of missing data) VariableСЧПMELD Возраст-0,282281 -0,334390 Давность-0,266438 -0,017551 Hb0,056475 -0,001837 Лейкоциты0,3681770,264279 Эритроциты0,0852260,116029 Тромбоциты-0,174436 -0,405848 Холестерин-0,1378240,017354 Билирубин0,5130470,624323 АСАТ0,1133430,179962 АЛАТ0,0860990,176276 Альбумин-0,422708 -0,077358 Креатинин0,1682760,520552 МНО0,2332240,491916 ПЭ0,6671040,247968 SPO-0,214027 -0,039237 ВРВП-0,081888 -0,099229 ЧСС0,019239 -0,294738 АД-0,236006 -0,070540 ИМТ-0,137791 -0,215193 Асцит0,0832720,092195 Продолжительность жизни, суток-0,426195 -0,481887 Органная недостаточность0,4543960,561221 СЧП1,0000000,551686 MELD0,5516861,000000 Количество органной недостаточности у больных ЦП с ОХПН досто- верно и положительно коррелировало от концентрации билирубина, креати- нина в сыворотке крови, степени ПЭ, СЧП и MELD (табл.4). Таблица 4 Корреляционная зависимость продолжительности жизни и количество органной недостаточности от клинико-биохимических показателей больных ЦП с ОХПН ПоказательПЖОН ОН-0,59821 Возраст0,115209-0,12264 Hb-0,06856-0,0308 Лейкоциты-0,347710,382797 Эритроциты-0,231550,246796 Тромбоциты0,115276-0,14187 Холестерин0,105477-0,03641 Билирубин-0,512050,508581 АсАТ-0,392690,2667 АлАТ-0,377320,243299 Альбумин0,082332-0,15583 Креатинин-0,214460,307288 МНО-0,048510,160898 ПЭ-0,391960,378297 SPO0,14946-0,26076 ВРВП0,037471-0,06114 ЧСС0,032766-0,09641 АД0,28539-0,42005 ИМТ0,0306450,017698 Асцит0,0515190,071634 СЧП-0,534790,459562 MELD-0,542430,515694 Примечание: ПЖ – продолжительность жизни, ОН – органная недостаточность. Наши исследования установили 28-дневную смертность у 4,8% больных с декомпенсированным ЦП без ОХПН и у 41,7% больных ЦП с ОХПН (табл. 5), что свидетельствует об ассоциации ОХПН с высокой краткосрочной смертностью. Таблица 5 Смертность больных циррозом печени ГруппаВсегоИз них умерли в течение суток больных286090120150180 КЦП16---122 ДЦП14671217233438 ОХПН48202224273032 Через 60 дней с момента диагностирования умерли 8,2% больных с деком- пенсированным ЦП и 45,8% больных с ОХПН. 90-дневная смертность больных ЦП с ОХПН составила 50% против 11,6% у больных ЦП без ОХПН. При даль- нейшем наблюдении смертность больных в обеих группах мало отличалась. Шестимесячная выживаемость больных при развитии острой декомпенсации с органной недостаточностью была всего 33,3%. Средняя продолжительность жизни больных с декомпенсированным ЦП составила 2,2±0,4 года, больных ЦП с ОХПН всего 136,65±18,96 дней. Продол- жительность жизни больных достоверно (P<0,05) и обратно коррелировала с содержанием лейкоцитов (r -0,34771), билирубина (r -0,51205), АсАТ (r - 0,39269), АлАТ (r -0,37732) в сыворотке крови и степенью печеночной энце- фалопатии (r -0,39196). Продолжительность жизни больных ЦП с ОХПН наиболее выраженную зависимостью имела от количеств органной недостаточности, счета Чайлд- Пью и модели терминальной стадии болезни печени – MELD. Продолжи- тельности жизни больных ЦП при наличии одной органной недостаточности в среднем составила 265,36±50,25 дней, при двух – 125,91±16,60 дней, а при трех и более органных недостаточностях – 61,08±26,61 дней. Связь между органной недостаточностью и 90-дневной смертностью больных ЦП с ОХПН представлена на рис. 2. В течение 3-х месячного наблюдения умерли 27,3% больных с одной, 52,1% больных с двумя и 76,9% больных с тремя и более органными недостаточностями. Рис. 2. 90-дневная смертность больных и количество органной недостаточности при ЦП с ОХПН Таким образом, прогностическими факторами выживаемости больных ЦП с ОХПН являются: количество органной недостаточности, показатели CLIF-SOFA и модели терминальной стадии болезни печени, счет Чайлд-Пью, степень печеночной энцефалопатии, лейкоцитоз, гипербилирубинемия, гипер- креатининемия и повышение МНО. Провоцирующими факторами развития ОХПН у 13 больных была бак- териальная инфекция, у 4-х - острый вирусный гепатит, у 7 - злоупотребле- ние алкоголем, у 2-х - оперативное вмешательство, у 5 - варикозное кровоте- чение, у 2-х - парацентез без внутривенного введения альбумина и у 6-ти больных - печеночная энцефалопатия. У 9-ти (18,7%) больных провоцирую- щий фактор не выяснен. Значительная распространенность бактериальной инфекции в группе больных с ОХПН была связана с бактериальным перитонитом и пневмонией. Сепсис также чаще встречался при ОХПН, чем у больных с ДЦП. Провоци- рующий фактор вызывает острую декомпенсацию с развитием полиорганной недостаточности и высокой частотой краткосрочной смертности. Больные в зависимости от количества органной недостаточности были разделены на 3 группы в зависимости от степени тяжести заболевания (табл. 6). В первую группу (ОХПН I степени) включены больные только с почечной недостаточностью, или с недостаточностью одной печени, или коагуляции, или кровообращения или дыхания, у которых уровень креатинина в сыворотке составлял от 133 до 178 мкмоль/л и/или легкой или умеренной печеночной эн- цефалопатии, а также с одной мозговой недостаточностью, у которых уровень креатинина в сыворотке составлял от 133 до 178 мкмоль/л. Таблица 6 Клинические показатели больных циррозом печени в зависимости от степени ОХПН ПоказательОХПН (всеОХПН I сте-ОХПН II сте-ОХПН III больные)пенипенистепени Количество больных47112313 Возраст, лет45,5±1,9247,45±4,6245,74±2,8443,31±3,80 ИМТ26,77±0,6326,34±1,6226,70±0,8626,64±1,30 ЧСС88,19±1,3087,00±2,1490,52±1,8186,85±2,40 Среднее АД, мм рт.ст. Асцит78,54±2,0094,55±2,1871,96±2,2476,15±3,36 Предшествующая де-163 (27,3%)7 (30,4%)6 (46,2%) компенсация Кровотечение18 (37,5%)2 (18,2%)9 (39,1%)7 (53,4%) Энцефалопатия22 (45,8%)4 (36,4%)12 (52,2%)6 (46,2%) I степени41 (85,4%)8 (72,7%)21 (91,3%)12 (92,3%) II степени7322 III степени9252 IY степени203125 5-23 Во вторую группу (ОХПН II степени) входили больные с двумя видами ор- ганной недостаточности. Третью группу (ОХПН III степени) составили больные с 3 или более недостаточностями органов. Больных с одной органной недоста- точностью было 11, с двумя – 23, с тремя – 10 и с четырьмя – 3 больных. Средний возраст, пол и индекс массы тела больных во всех группах ма- ло отличались между собой. Среднее АД больных циррозом печени с ОХПН II и III степени было на 23,9% и 19,5% ниже, чем у больных ОХПН I степени (Р<0,05). При разделении больных по группам отмечалось прогрессивное увели- чение асцита в зависимости от тяжести течения ОХПН. У больных с ОХПН I степени асцит диагностирован в 27,3%, ОХПН II степени – в 30,4% и ОХПН III степени – в 46,2% случаев. Доля больных с предшествующей декомпенса- цией цирротического процесса также увеличивалась по мере нарастания тя- жести ОХПН. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода или кардиально- го отдела желудка отмечалось у 36,4% больных ЦП с ОХПН I степени, у 52,2% при ОХПН II степени и у 46,2% больных с ОХПН III степени и стати- стически достоверно не отличалось между группами. Печеночная энцефалопа- тия диагностирована у 91,3% и 92,3% больных ЦП с ОХПН II и III степени со- ответственно против 72,7% больных с ОХПН I степени. Энцефалопатия III степени наиболее чаще встречалась при ЦП с ОХПН II и III степени: у 52,2 и 38,5% больных соответственно. Печеночная кома развилась у 2 (8,7%) пациен- тов с ОХПН IIстепени и у 3 (23,1%) с ОХПН III степени. Снижение абсолютного количество эритроцитов в периферической кро- ви у всех больных ЦП с ОХПН статистически достоверно не отличалось между группами независимо от степени тяжести синдрома. Содержание лей- коцитов в периферической крови имело тенденцию к увеличению: чем тяже- лее степень ОХПН, тем больше лейкоцитоз. У больных ОХПН I степени среднее количество лейкоцитов было повышено на 47,6%, у больных с ОХПН II степени – на 74,2% и у больных ОХПН III степени – на 141,8% по сравнению со средним показателем нормальных величин. Количество тром- боцитов в периферической крови больных ЦП с ОХПН II и III степени было на 19,3 и 12,1% соответственно меньше, чем у больных с ОХПН I степени. Концентрация билирубина в сыворотке крови была повышена во всех группах больных и статистически достоверно отличалась при сравнении между группами. Данный показатель у больных ЦП с ОХПН I степени был выше верхнего показателя нормы в 2,8 раза, у больных с ОХПН II степени – в 6,6 раз и у больных ОХПН III степени – в 12,8 раза. Активность патологического процесса при ЦП также достоверно (Р<0,05) изменялась в зависимости от степени органной недостаточности. Если при ОХПН I степени концентрация АсАТ и АлАТ была выше верхнего показателя нормы на 38,6 и 106,4% соответственно, то при ОХПН II степени – на 63,5 и 165,0%, а при ОХПН III степени – на 127,1 и 256,7% соответственно. Содержание креатинина в сыворотке крови больных ЦП при ОХПН I степени было выше верхней величины нормы на 53,2%, при ОХПН II степе- ни – на 39,3% и при ОХПН III степени – на 79,9%. Показатели больных с ОХПН III степени были статистически достоверно выше по сравнению с по- казателями больных с ОХПН I и II степени (Р<0,05). МНО также значительно было повышено во всех группах больных ЦП: при ОХПН I степени – на 78,3%, при ОХПН II степени – на 110,8% и при ОХПН III степени на 109,2%. Средний показатель МНО у больных ЦП с ОХПН II и III степенях был стати- стически достоверно выше, чем при ОХПН I степени (Р<0,05). Сатурация кислородом артериальной крови (SpO2) во всех группах больных ЦП с ОХПН была меньше, чем у здоровых лиц. Показатели СЧП, MELD и шкалы CLIF-SOFA с нарастанием степени тяжести ОХПН имели тенденцию к возрастанию. Счет Чайлд-Пью при ОХПН I степени (8,91±0,51) был равен среднему показателю больных деком- пенсированным ЦП без ОХПН (8,97±0,17), а при ОХПН II и III степени был повышен всего на 15,4 и 22,6% соответственно. Показатель MELD у больных ЦП с ОХПН I степени был повышен на 30,6%, с ОХПН II степени – на 47,5% и с ОХПН III степени – на 66,9%, по сравнению с этим показателем у боль- ных декомпенсированным ЦП без ОХПН (8,97±0,17). Шкала CLIF-SOFA у больных ЦП с ОХПН II степени составила 11,43±0,67, что было на 12,9% больше, чем у больных ЦП с ОХПН I степени, а при ОХПН III степени на 8,1% больше, чем при ЦП с ОХПН II степени. Наиболее выражена зависи- мость продолжительности жизни больных ЦП от степени ОХПН. Продолжи- тельности жизни больных ЦП с ОХПН I степени в среднем составила 265,36±50,25 дней, ОХПН II степени – 125,91±16,60 дней, ОХПН III степени – 61,08±26,61 дней. Многофакторный корреляционный анализ клинико-биохимических пока- зателей больных ЦП с ОХПН I степени выявил положительную зависимость СЧП от количества лейкоцитов в периферической крови, содержания билиру- бина и степени печёночной энцефалопатии, а отрицательную - от содержания альбумина и SPO. Показатель MELD прямо корреллировал с содержанием билирубина, креатинина, МНО, SPO, а обратно - с активностью АлАТ, содержанием альбумина, степенью печеночной энцефалопатии и АД. Продол- жительность жизни больных ЦП с ОХПН I степени зависела от содержания би- лирубина, АлАТ, альбумина, SPO и степени печёночной энцефалопатии. У больных ЦП с ОХПН II степени СЧП сильно и положительно корре- лировал с содержанием лейкоцитов и степенью печёночной энцефалопатии, MELD с содержанием билирубина, креатинина, МНО. Продолжительность жизни больных обратно пропорционально зависела от содержания лейкоци- тов, билирубина, АлАТ, степени печеночной энцефалопатии, средних пока- зателей АД, СЧП и MELD, а прямо – от наличия асцита. При ЦП с ОХПН III степени корреляционный анализ показал наличие прямой зависимости СЧП от содержания лейкоцитов, билирубина, МНО и сте- пени печеночной энцефалопатии, обратной - от содержания альбумина и SpO2. MELD положительно коррелировала с содержанием билирубина, креатинина, МНО, степенью печеночной энцефалопатии, средними значениями АД и СЧП. Продолжительность жизни больных ЦП с ОХПН III степени зависит от содер- жания билирубина, степени печеночной энцефалопатии, ВРВП и асцита. Таким образом, возраст, пол и индекс массы тела больных не оказывают влияния на тяжесть течения ОХПН у больных ЦП. Среднее артериальное давление, степень печеночной энцефалопатии и наличие асцита прямо зави- сят от степени ОХПН и ухудшаются по мере нарастания тяжести процесса. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода или кардиаль- ного отдела желудка практически одинаково часто встречается при всех сте- пенях ОХПН. Тяжесть анемии, тромбоцитопении, гипохолестеринемии и ги- поальбуминемии у всех групп больных ЦП с ОХПН статистически достовер- но не отличалась между группами независимо от степени тяжести синдрома. Содержание лейкоцитов в периферической крови имело тенденцию к увели- чению: чем тяжелее степень ОХПН, тем больше лейкоцитоз. Гипербилирубинемия и активность патологического процесса при ЦП достоверно изменялись в зависимости от степени органной недостаточности. Содержания креатинина и МНО также значительно были повышены во всех группах больных ЦП. Показатели СЧП, MELD и шкалы CLIF-SOFA с нарастанием степени тя- жести ОХПН имели тенденцию к возрастанию. Наиболее выраженную зави- симость имела продолжительность жизни больных ЦП от степени ОХПН: чем больше степень ОХПН, тем меньше продолжительность жизни. Продолжи- тельность жизни больных ЦП с ОХПН всех степеней сильно коррелировала с содержанием билирубина, степенью печеночной энцефалопатии и асцитом. ВЫВОДЫ 1. Острая на фоне хронической печеночной недостаточности развива- ется на фоне компенсированного или декомпенсированного цирроза печени и её частота составляет 15,5% от всех госпитализированных больных. Частота развития острой на фоне хронической печеночной недостаточности не зави- сит от этиологии цирроза печени. 2. Основным провоцирующим фактором ОХПН у больных ЦП является присоединение бактериальной и вирусной инфекции, развитие печеночной энцефалопатии, кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и злоупотребления алкогольными напитками. 3. Прогностическими факторами выживаемости больных ЦП с ОХПН являются: количество органной недостаточности, показатели CLIF-SOFA и модели терминальной стадии болезни печени, счет Чайлд-Пью, степень пече- ночной энцефалопатии, снижение артериального давления, лейкоцитоз, гипер- билирубинемия, гиперкреатининемия и повышение МНО. 4. Смертность у больных ЦП с ОХПН в 8,7 раз выше, чем при отсут- ствии данного синдрома. Средняя продолжительность жизни больных ЦП с ОХПН была в 5,9 раза меньше, чем у больных ЦП без ОХПН. 5. Количество органной недостаточности (ренальная, пульмональная, кардиальная или мозговая) и степень её тяжести являются основными факто- рами, определяющими прогноз заболевания. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Разработан и внедрен в практику алгоритм диагностики и лечения ОХПН. 2. У всех больных ЦП, независимо от степени декомпенсации, необхо- димо диагностировать наличие ОХПН и установить провоцирующий фактор. 3. При оценке прогноза у пациентов ЦП с ОХПН следует отметить, что это динамический синдром, который может улучшиться или ухудшиться во время госпитализации. Поэтому очень важно стратифицировать пациентов в соответ- ствии с прогностическими факторами, чтобы контролировать реакцию на лече- ние, направить на трансплантацию печени, госпитализировать в отделение ин- тенсивной терапии, а также иметь рациональную основу для определения бес- полезности дальнейшего ухода и лечения конкретного больного. CПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ Работы, опубликованные в изданиях, рекомендованных ВАК РФ 1. Абдуллоев М.Х., Авезов С.А., Одинаев Р.И. Острая на фоне хрониче- ской печеночной недостаточности: частота развития, провоцирующие факто- ры и клинико-биохимические особенности течения // Проблемы ГАЭЛ. – 2018. - №3. – С. 33-38. 2. Авезов С.А., Азимова С.М., Абдуллоев М.Х., Одинаев Р.И., Ганиев Б. Прогностические факторы выживаемости больных с острой на фоне хрониче- ской печеночной недостаточности // Вестник Академии медицинских наук Та- джикистана. – 2018. - №4 (28). – С. 401-407. 3. Авезов С.А., Азимова С.М., Абдуллоев М.Х., Одинаев Р.И. Выживае- мость больных острой на фоне хронической печеночной недостаточности при циррозе печени // Проблемы ГАЭЛ. – 2019. - №1. – С. 15-20. 4. Авезов С.А., Азимзода С.М., Абдуллоев М.Х. Продолжительность жизни при острой на фоне хронической печеночной недостаточности. //Клиническая медицина, 2020, №2. – С. 45-52. 5. Авезов С.А., Абдуллоев М.Х. Течение цирроза печени в зависимости от степени острой на фоне хронической печеночной недостаточности // Про- блемы ГАЭЛ. – 2021. - №1. – С. 13-20. Работы, опубликованные в других изданиях 1.Абдуллоев М.М., Авезов С.А., Бахтибеков А.М., Одинаев Р.И. – Значение гипонатриемии в развитии печеночной энцефалопатии у больных циррозом печени //Мат-лы научно-практической конф. Достижения Таджик- ской гастроэнтерологии. Душанбе, 2016 – С. 68-71. 2.Авезов С.А., Ганиев Б.И., Абдуллоев М.Х. – провоцирующие фак- торы развития острой на фоне хронической печеночной недостаточности //Мат-лы 23 Российской гастроэнтерологической недели Москва, 2017 г. 3.Авезов С.А., Азимзода С.М., Ганиев Б.И., Абдуллоев М.Х. Факторы прогнозирования жизни больных циррозом печени //Мат-лы 25 Российской гастроэнтерологической недели. Москва, 2019 г. 4.Абдуллоев М.М., Ганиев Б.И., Одинаев Р.И., Авезов С.А. Острая на фоне хронической печеночной недостаточности: частота развития, провоци- рующие факторы и клинико-биохимические особенности течения. //Мат-лы Республиканской научно-практический конференции «Ожирение и заболева- ния органов гепатобилиарной системы». Душанбе, 28 сентября 2019 г. 5.Абдуллоев М.Х., Одинаев Р.И., Ганиев Б.И., Авезов С.А. Выживае- мость и продолжительность жизни больных с острой на фоне хронической недостаточности. //Мат-лы Республиканской научно-практический конферен- ции «Ожирение и заболевания органов гепатобилиарной системы». Душанбе, 28 сентября 2019 г. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ АД – артериальное давление АлАТ – аланинаминотрансфераза АсАТ – аспартатаминотрансфераза ВРВП – варикозно-расширенные вены пищевода ГЦК – гепатоцеллюлярная карцинома ДЦП – декомпенсированный цирроз печени ИМТ – индекс массы тела КЦП – компенсированный цирроз печени МНО – международное нормализованное отношение ОД – острая декомпенсация ОН – органная недостаточность ОХПН – острая на фоне хронической печеночной недостаточности ПБХ – первичный билиарный холангит ПЖ – продолжительность жизни ПЭ – печеночная энцефалопатия СЧП – счет Чайлд-Пью ХДЗП – хроническое диффузное заболевание печени ЦП – цирроз печени ЧСС – частота сердечных сокращений CLIF-SOFA – Chronic Liver Failure - sequential organ failure assessment Hb – гемоглобин HBV – вирус гепатита В HDV – вирус гепатита D HСV – вирус гепатита С IWP – международная рабочая группа MELD – модель терминальной стадии заболевания печени SpO2 – сатурация кислорода WCOG – Всемирный конгресс гастроэнтерологов